Juknis SIHA 1.7

8/15/2019 Juknis SIHA 1.7

1/229


2/229


3/229


4/229


5/229

[1]

Petunjuk teknisPengisian Formulir Pencatatan danPelaporan Program Pengendalian

HIV AIDS dan IMS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2015


6/229

[i]


7/229

[ii]

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... vi

DAFTAR ISI ........................................................................................................ viDAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ............................................................... vi

DAFTAR KONTRIBUTOR .............................................................................. ix

PENDAHULUAN .......................................................................................... 1

FORMULIR PENCATATAN ................................................................................................................ 1

FORMULIR PELAPORAN ................................................................................................................... 1

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................... 5

LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) ...................................................... 5

HA-UPK-1 ................................................................................................. 5

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ................................................................ 8

PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV.......................................................... 8

a. Pekerja seks (PS) ....................................................................................................................... 10

PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 23

LAPORAN BULANAN ................................................................................... 23 PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV......................................................... 23

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 29

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 29

HA-UPK-2 ................................................................................................ 29

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 32

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ..................................................................... 32

a. Wanita Pekerja Seks (WPS) ................................................................................................. 34


LAPORAN BULANAN ................................................................................... 46

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 46

FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 50

PENJANGKAUAN ........................................................................................ 50

HA-UPK/LSM-3 ......................................................................................... 50


LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 53


8/229

[iii]

DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 53

HA-UPK-4 ................................................................................................ 53

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 56

LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 56

DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 56

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARIIBU KE ANAK (PPIA) .................................................................................. 62

FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 66

UJI SARING DARAH DONOR ....................................................................... 66

HA-UPK/UTD-5 ......................................................................................... 66


LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ........................................................ 68

HA-UPK-6 ................................................................................................ 68

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 70


PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 73

KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ......................... 73

PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 75 LAPORAN BULANAN ................................................................................... 75



PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 76

HA-UPK-7 ................................................................................................ 76

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON(PTRM) .................................................................................................... 78

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPIRUMATAN METADON (PTRM) ...................................................................... 81

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATANMETADON (PTRM) ..................................................................................... 83


LAPORAN BULANAN ................................................................................... 85

PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 85


LAYANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (PDP) ............................. 86

FORMULIR LAPORAN BULANAN ................................................................ 116


9/229

[iv]

PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 116

(LBPHA) LEMBAR 1 .................................................................................. 116

HA-UPK-8A ............................................................................................. 116

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ................................................ 122

PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA) ...................................... 122

FORMULIR .............................................................................................. 150

LAPORAN BULANAN ................................................................................. 150

PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 150

(LBPHA) LEMBAR 2 .................................................................................. 150

HA-UPK-8B ............................................................................................. 150

FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 155

KOHORT MENGENAI DAMPAK ................................................................... 155 PENGOBATAN ARV .................................................................................. 155

HA-UPK-9 .............................................................................................. 155

PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 157

LAPORAN KOHORT .................................................................................. 157

DAMPAK PENGOBATAN ARV ..................................................................... 157

FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 162

KOLABORASI TB-HIV ............................................................................... 162

HA-UPK-9A ............................................................................................. 162

FORMULIR .............................................................................................. 167

PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 167

ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 167

HA-UPK-10 ............................................................................................. 167

FORMULIR .............................................................................................. 168 ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 168

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................. 169

ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 169

a. Pekerja Seks (PS) ................................................................................................................... 170

PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 173

LAPORAN BULANAN ................................................................................. 173

ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 173 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................ 174

SURVEILANS KASUS AIDS ........................................................................ 174


10/229

[v]

HA-UPK-11 ............................................................................................. 174

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR .......................................................................................... 176

SURVEILANS KASUS AIDS ......................................................................................................... 176

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................. 187 SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS (SSH) ......................................... 187

HA-UPK-11A ........................................................................................... 187

PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01 .......................................................... 189

FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ..................... 189

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02. ......................................... 193

DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ................................ 193

FORMULIR .............................................................................................. 196

PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 196

SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH ........................................................... 196

HA-UPK-12 ............................................................................................. 196

FORMULIR PENCATATAN ......................................................................... 197

SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM) ................................................. 197

Laporan SDM lembar 1 ............................................................................ 198 Laporan SDM lembar 2 ............................................................................ 199

FORMULIR PELAPORAN ............................................................................ 200

ALAT DAN BAHAN ................................................................................... 200

HA-UPK-13 ............................................................................................. 200


11/229

[vi]

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome , kumpulan gejala danpenyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.

ART Antiretroviral Therapy , pengobatan menggunakan antiretroviral(ARV) pada ODHA.

ARV Antiretroviral , obat antiretroviral, obat yang digunakan untukmenekan virus pada ODHA.

HIV Human Immunodeficiency Viru s, virus penyebab AIDSIDU Injecting Drug User , lihat PenasunIMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STIKTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela

disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntarycounseling and testing .

LASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalahuntuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhesecara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyu

ODHA orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living withHIV/AIDS (PLWHA)

PPS pria penjaja seksPenasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDUPMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission , pencegahan penularan

dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dariibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif

melalui strategi 4 prongPPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis PITC Profider Initiated Testing and CounselingPPT periodic presumptive treatment , pengobatan presumtif secara

periodik, salah satu strategi pendekatan pengobatan komprehensifpada seluruh kelompok populasi berisiko untuk menurunkanprevalensi IMS secara cepat.

PS Penjaja SeksRR Repeat Reactie Risti Risiko TinggiSDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDMSIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMSTB Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC.UPK Unit Pelayanan KesehatanVCT voluntary counseling and testing , lihat KTSWPS Wanita Penjaja SeksWBP Warga Binaan Permasyarakatan


12/229

[vii]

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome , kumpulan gejala danpenyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.

ART Antiretroviral Therapy , pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV)pada ODHA.

ASI Air Susu Ibu ARV Antiretroviral , obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan

virus pada ODHA.CD4 CD4 adalah reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu misalnya

limfosit. Jumlah CD4 + ( Helper ) T Lymphocyte dalam plasma adalahpetunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV/AIDS

DOTS Directly Observed Treatment Shortcourse = Cara pengobatan TB jangka pendek dengan pengawasan langsung

DTA Duh Tubuh AnusDTM Duh Tubuh MataDTU Duh Tubuh UretraELISA Enzyme linked immunosorbent assayFasyankes Fasilitas Pelayanan KesehatanHIV Human Immunodeficiency Viru s, virus penyebab AIDSIDU Injecting Drug User , lihat PenasunIO Infeksi oportunistik = OI = Opportunistic Infection

IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STIIPT Isoniazid Preventive Therapy = Pengobatan pencegahan INH KB Keluarga BerencanaKTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela

disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counselingand testing .

KTP Kartu Tanda PendudukLASS Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upa

untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhentimenggunakan Napza secara suntik menggunakan alat suntik barusetiap melakukan penyuntikan.

LSL Laki-laki Seks dengan Laki-laki adalah laki-laki yang suka melakukanseks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengansesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seksbaik dengan laki-laki maupun dengan wanita).

LSM Lembaga Swadaya MasyarakatMRS Masuk rumah sakit untuk rawat inapNAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainNIK Nomor Induk KependudukanODHA Orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with

HIV/AIDS (PLWHA)PASI Pengganti Air Susu Ibu, biasanya susu formulaPCP Pnemocystis carinii pneumonia atau pneumonia pneumocystis cariniiPCR Polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi) : metode

pemeriksaan mikrobiologi dengan menggandakan RNA atau DNA


13/229

[viii]

PDP Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHAPGL Limfadenopati generalisata persistenPPS Pria penjaja seksPS Pekerja seks adalah orang yang menjajakan seks, baik langsung

maupun tidak langsungPenasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDUPMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission , pencegahan penularan dari

ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu keanak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melaluistrategi 4 prong

PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis PITC Profider Initiated Testing and Counseling lihat TIPK RPR R apid P lasma R eagin/rapid test , salah satu cara pemeriksaan serologis

untuk sifilis RR Repeated Reaction, hasil positif setelah diulangi dengan reagen rapid

diagnostic test yang sama

Risti Risiko Tinggi = kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi HIVRK Rujuk keluarRM Rujuk masukSDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDMSIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMSTB Tuberkulosis, tuberculosis, adalah penyakit menular langsung yang

disebabkann oleh kuman TB.TIPK (Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling)

adalah tes HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untukkepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif daripemberi pelayanan kesehatan

TP Rapid Treponema palidum TPHA/ TP-PA

Treponema Pallidum Haemagglutination/ Treponema pallidum particleagglutination assay

UPK Unit Pelayanan KesehatanUTD Unit Transfusi DarahVCT Voluntary counseling and testing , lihat KTSVDRL Veneral Disease Research Laboratory, salah satu cara pemeriksaan

serologis untuk sifilis Viral load Beban virus yang setara dengan jumlah virus dalam darah yang dapat

diukur dengan alat bantu tertentu (antara lain PCR)

Waria Wanita pria adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitassebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanitaWindowPeriod

Periode jendela, periode 3 bulan pertama pasca infeksi HIV dimanapemeriksaan terhadap antibodi HIV masih negatif meskipun jumlahHIV dalam darah sudah cukup banyak dan mampu menularkan

WPS Wanita Penjaja SeksWBP Warga Binaan Permasyarakatan


14/229

[ix]

DAFTAR KONTRIBUTOR

Pengarah : dr. Sigit Priohutomo, MPH

Penanggung Jawab : dr. Siti Nadia Tarmizi. M. EpidKoordinator : dr. Fatcha Nuraliyah, MKM

Tim Penyusun dr. Endang Budihastuti Victoria Indrawati, SKM, M.Sc Ari Wulan Sari, SKM, MPH Viny Sutriani, S.Psi,MPH Rizky Hasby, SKM Sugeng Wiyana, SKM, MPH Bayu Taruno, SKM Imam Maulana, SKM Sujai Fitri Amalia Yulia Rachma, SKM Eva Musdalifah, SKM Fetty Wijayanti, SKM, MKM Rachma Febriana, SKM dr. Hariadi Wisnu Wardana dr. Helen Dewi Prameswari, MARS dr. Trijoko Yudopuspito, MScPH dr. Bayu Yuniarti, M.Kes Nurjannah, SKM, M.Kes dr. Indri Oktaria Sukma Putri dr. Nurhalina Afriana, M.Epid dr. Yulia Zubair, M.Epid

dr. Ahmad Taufik dr. Edy Lamanepa,MPH dr. Janto Lingga, Sp.P Dimas Budi Wicaksono, SKM dr. Nurcholis Majid dr. Atiek Anartatiek,MPH

Arief Budiman , ST dr. Kemmy Amperawati dr. Yati Suparyati dr. Sri Pandam Pulungsih, M.Sc dr. Carmelia Basri, M.Epid Eti Supriati, Amd Melly Chandra Chaniago, SKM Triwulan Dwiyogo, ST Bayu Nugroho, ST

Elizabeth, SKM, MKM Gusti Arsana, Amd Syarief, Amd

Editor Victoria Indrawati, SKM, M.Sc Eva Musdalifah, SKM


15/229


16/229

[xi]

52 Syarif Hidayatullah PKM53 Intiq Fathonah Pandan Sari PKM Taman Sari54 Sudarsono RSUP Fatmawati55 Candra Riawan PKM Cempaka Putih56 Nurdin Supriatna PKM Tanah Abang57 Sofyan Hidayat PKM Cakung

58 Richard Parmonangon PKM Kemayoran59 Rachmawati PKM Johar Baru60 Nani Suryani PKM Kampung Bali61 Yunita Anggraini PKM Kalideres62 Lena Sari Dewi RSUD Pasar Rebo63 Dadi Setiadi PKM Tambora64 Ninda Prastya Ningsih PKM Pasar Rebo65 Endah SF Rutan Klas II a Jaktim66 Syahrir Aprizal Rs Persahabatan67 Odih Hermawan PKM Pasar Minggu68 Ruswandi PKM Gropet

69 Aminilia RS Duren Sawit70 Rusdi H PKM Dursa71 P.Zega PKM Kelapa Gading72 Tarti Anah RS Marinir

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU

NO NAMA UNIT KERJA1 Santi Zen, SKM Dinas Kesehatan Kota Dumai2 Ns. Daniel Siahaan, S.Kep RSUD Dumai3

Hendra Mahendra, Amd. Farm RSUD Dumai4 Joko Sujarno, AMKL Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir5 Meria, SKM RSUD DR RM Pratomo6 Maria Susanti, S.Farm. Apt RSUD DR RM Pratomo7 Abdul Mutalib, SKM Dinas Kesehatan Kab. Bengkalis8 Sri Hastuti RSUD Mandau9 Dini Akbara RSUD Mandau

10 Yusmarudin, AMK Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir11 Syaifullah, AMK RSUD Puri Husada12 Rasyidah RSUD Puri Husada

13 Hidayat Mardianto, SKM Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru14 Firly Arisandi, AMK Puskesmas Rumbai Pesisir15 Budi Kesuma, AMK Puskesmas Tenayan Raya16 Butet Nora Ahmad Puskesmas Tenayan Raya17 Tugiman, AMKL Puskesmas Tenayan Raya18 Yesi Mardi, AMK Puskesmas Muara Fajar19 Fitra Susika, Amd. Kep Puskesmas Harapan Raya20 Rini Mulia Sari, S.Kep Puskesmas Limapuluh21 Ade Norma Wirdayati, S.Farm Puskesmas Rejosari22 Gilang Putri Astrini, Amd.Keb Puskesmas Melur23 Fitrah Qalbina, AMK Puskesmas Payung Sekaki24 Dayana, AMK Puskesmas Garuda25 Detra Deni, AMK Puskesmas RI Sidomulyo26 Ratna Fury Sizka, AMK Puskesmas Simpang Tiga


17/229

[xii]

27 Dwi Fatma Rahayu, AMK Puskesmas Sidomulyo28 Nadira, M.Kes Puskesmas Senapelan29 Sastri Rosa, S.Si. Apt RSUD Arifin Achmad30 Okmi Fidriani, S.Psi RSUD Arifin Achmad31 Nazri Harpaini, SP RSUD Arifin Achmad

32 Fitri Yenis, AR. Amd RSJ Tampan33 Lasmini RSJ Tampan34 Erni Putrianis, AMK RSJ Tampan35 Ns. Dewi Susanna Ginting, S.Kep RS Santa Maria

36 Ameliana Damaiyanti Sinaga,S.Farm., Apt RS Santa Maria

37 Sri Agustini, SKM Dinas Kesehatan Prov Riau38 Ns. Rajunitrigo, S.Kep Dinas Kesehatan Prov Riau

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT

NO N A M A UNIT KERJA1 Dra. Evie E. Rondonuwu, SH, M.Kes Dinkes Prov. Sulut2 Oksye Umboh, S.Kep Dinkes Prov. Sulut3 Lulut Habtari, SKM Dinkes Prov. Sulut4 Dr. Joy Zeekeon, M.Kes Dinkes Kota Manado5 Selfia Repi Dinkes Kota Manado6 Ni Made Mariani, S.Kep, Ns Dinkes Kota Bitung7 Ellen Timmerman, S.Kep, Ns Dinkes kota Tomohon8 Chyntia Bikanaung RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou9 Linda Manaopo RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou

10 Rosalina Pangkey RS AD Teling11 Cheni Rumimper RS AD Teling12 Lenda Wowor RSU. Prof. V.L Ratumbuysang13 Julita Temponbuka RSU. Prof. V.L Ratumbuysang14 Dorthea Parapaga RSUD Manembo-Nembo Bitung15 Maya Y. Katiandagho, S.Fam RSUD Manembo-Nembo Bitung16 Berty Korompis RSU. Bethesda Tomohon17 Hetty Tulandi RSU. Bethesda Tomohon18 Marthen Timbuleng RSU. Pancaran Kasih19 Gebby L. Poluan PKM. Bitung Barat20 Redla Salindeho Klinik IMS YBHK21 I Wayan Sudarsana Klinik IMS Bougenvile22 Malvin Pandeiroth Klinik IMS Bethesda23 Indriyani Karatu PKM. Sario24 Roy Johanis PKM. Bahu25 Deyfi Pantow PKM. Teling Atas26 Rizky Rahman PKM. Tikala Baru27 Ns. Ramlan Abbas, S.Kep PKM. Tuminting28 Jecklin L. Larenggam PKM. Bailang29 Ivonne Laoh PKM. Minanga30 Christy E. Taweru, Amd.Keb, SST PKM. Paniki Bawah31 Tommy Ratag PKM. Tongkaina

32 Laura A. Bakkara, S.Kep PKM. Ranomut33 Silvia Sengkey PKM. Wenang34 Kartini Sartono PKM. Wawonasa35 Siti P.J.P Basirun PKM. Ranotana Weru36 Evy S. Bukarakombang PKM. Bengkol


18/229

[xiii]

37 Angela R. Napituplulu, S.Kep, NS PKM. Kombos38 Michael V. Kalangi, AMK PKM. Kakaskasen39 Fitria Y.Y Telah, Amd. Kep PKM. Matani

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATENG

NO N A M A UNIT KERJA

1 Anggun Dessita W Monev Kota Semarang

2 Sari Carut Anggraeni Puskesmas Mangkang

3 Sri Khariyuskhayati Pusk. Mangkang

4 Rida Indriyani Puskesmas Pandanaran

5 dr. Fina L.R Puskesmas Poncol

6 Wahyu Sulistyo Pusk. Gunungpati

7 V. Rina Dewi N RS ST Elisabhet

8 Prapti Handayani RS ST Elisabhet9 Etik Indarti RR RSUD Kota Semarang

10 Anni Surayya RR RSUD Kota Semarang

11 Suwarti, AMD RSUP dr. Kariadi

12 Nad Wulandari, SKM BKPM Wil Semarang

13 Ika Rahayu RSUD Tugurejo

14 Adharuddin, SKM RSUD Tugurejo

15 Yanis Andriani RS Panti Wilasa Citarum Semarang

16 Ziadah Mustafa RS Sultan Agung Semarang

17 Eni Suprihatin RS Sultan Agung Semarang

18 Eva Anggraeni RSUP dr. Kariadi

19 Ngahoe Katharina H RS Bhakti Wiratamtama KotaSemarang20 Sri Ekowati DKK Kabupaten Semarang

21 Harleen Idha P Puskesmas Bergas

22 Tri Wahyu Widodo Puskesmas Bawen

23 Lilik Ari P, S Kep RSUD Ungaran

24 Isminingsih RSUD Ambarawa

25 Christina Dwi Kurniawati RSUD Ambarawa

26 Furi Hanifah RR Pusk. Duren

27 is Sri Sukowati, S.Kep RSUD Ungaran28 Agyl Syahriyar Soufian, SKM DKK Kabupaten Kendal

29 Dewi Kurnia S Puskesmas Rowosari

30 Teguh Tri Wismaningsih Puskesmas Kaliwungu

31 Wiwik Fitriana RR CST RSI Kendal

32 Muthomimah Imanti RR VCT RSI Kendal

33 Jamilatun RR VCT RSUD Kendal

34 Ema Widiarti RR VCT RSUD Kendal

35 Sri Mulyani DKKota Surakarta

36 CH Rahayu Sumarningsih Puskesmas Sangkrah

37 Agustin Puskesmas Manahan

38 Dyah Poerwohastoeti, S.Farm, Msi, Apt RSU Dr. Moewardi, Surakarta

39 Sri Mulatsih RSU Dr. Moewardi, Surakarta


19/229

[xiv]

40 Ike Dewi S RS Dr. Oen Surakarta

41 Dewi Setyowati RSUD Kota Surakarta

42 Patriawati Narendra DKK Kabupaten Tegal

43 Bambang Sutoro Puskemas Lebaksiu

44 Eko Nugroho HP Puskesmas Margasari

45 Akhmad Hadi Sulthoni RSUD Soeselo, Kab. Tegal46 Beini Subekti RSUD Suradadi, Kab. Tegal

47 ST Risya Alifyanti Puskesmas Adiwerna

48 Dekasih Nur Puskesmas Bangun Galih

49 Lina Munadhiroh DKK Batang

50 Haris Nurudin RR Pusk. Gringsing

51 Umi Susanti RR Pusk. Subah

52 Dwi Bagus Pambudi RS QIM

53 Assti Rahmawati RR RS QIM

54 Siti Yulia RSUD Batang

55 M Fajeri RSUD Batang

56 Cahyaningrum K Oktanti DKK Cilacap

57 Nampi Hartini, Amd PKM Sidareja

58 Ratna Prihatini Perawat Pelaksana

59 Viranita N RSUD Majenang

60 Desilia Evi S RSUD Majenang

61 Eni Widhiyaastuti RSUD Cilacap

62 Atiyah RSUD Cilacap

63 Maryati DKKabupaten Kebumen

64 Anitha Nugraheni Puskesmas Kebumen65 Novi Prasetyorini Puskesmas Gombong

66 Evi Kurniawati RSUD dr. Soedirman Kebumen

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI NTB

NO N A M A UNIT KERJA1 UKI KUSWADI PKBI NTB2 MARDYANTI PUSKESMAS KARANG PULE3 HIPZUL KHAER PUSKESMAS CAKRANEGARA4 BAIQ HARTIKA DEWI PUSKESMAS KARANG TALIWANG5 FATMAWATI PUSKESMAS PAGESANGAN6 ANWAR DINAS KESEHATAN PROV. NTB7 DIAH MEGASARI PUSKESMAS PAGESANGAN8 I KADEK MULYAWAN DINAS KESAHATAN KOTA MATAR9 HENDA APRIYANTI DINAS KESAHATAN KOTA MATAR

10 DIAN YARDINIMEDIAST PKM AMPENAN11 NI WAYAN ARTINI PKM AMPENAN12 NILA IMTIHANI PKM DASAN AGUNG13 M. ROSYIDI HILMAN PKM DASAN AGUNG14 EKI RATNA WAHYUNI RSUD KOTA MATARAM15 FAFIR RAHMAN RSUD KOTA MATARAM

16 SITI NUR ANGGRAENI RSUD PROVINSI NTB17 SUDIRMAN VCT RSJP NTB18 HJ. SITI RAHMAH VCT RSJP NTB19 EVA SUSANTI VCT RSJP NTB20 YULIANA PUSKESMAS PEJERUK


20/229

[xv]

21 EVA DEWI KARTINI PUSKESMAS SELAPARANG22 SITI SUMARYANI PUSKESMAS TANJUNG KARANG23 EKI SUSANTI PUSKESMAS MATARAM24 SUMARMI PUSKESMAS DASAN CERMEN25 RENY BUNJAMIN GF AIDS NTB26 HURNAIN AKMAL DIKES PROV NTB

27 JANIL ALI SOBRI GF AIDS NTB28 DIDI FIRMANSYAH GF AIDS NTB

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SUMUT

NO N A M A UNIT KERJA1 Arwan Nofri, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara2 Andi Ilham Lubis, SKM, MKM Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara3 dr.Sri Mahdalena Lubis Dinas Kesehatan Kota Medan4 Ferry Setyawan Dinas Kesehatan Kota Medan5 Purwantari Klinik Veteran

6 Evy Ohara,SKM PKM Bestari7 Sri Diana Lubis PKM Padang Bulan8 Rohmian Sipayung PKM Teladan9 Siti Nurjayani Siagian,S.Kep PKM Hevetia

10 Benhard Robin B Purba RSUP H. Adam Malik11 Indriana RSUP H. Adam Malik12 Rena Nainggolan RSU. Prinngadi13 Mimi Maulidina Siregar RSU. Prinngadi14 Elvi RS. Haji15 Reni Utami RS. Haji16 Ismaini RS. Bhayangkara

17 Risma Siagian RS. Bhayangkara18 Samaria br Brahmana,SKM RS. Kesdam19 Sabarita br Perangin Angin RS. Kesdam20 Siti Aisah Osro,SKM Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang21 Dedi Chandra,SKM Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang22 Datkita br Pinem PKM Tanjung Morawa23 Siti Nurhayati Barus PKM Bandar Khalifah

24 Margareth FriesdaSirait,S.Kep,NERS PKM Bandar Baru

25 Khoirunnisa Siregar RSUD. Deli Serdang26 Juniardi Faisal,S.Si,Apt RSUD. Deli Serdang27 Lasma Erlita Sitorus,SKM Dinas Kesehatan Kota Binjai28 Grace Simbolon PKM Rambung29 Ayusta Dharma,S.Kep,Ners RSUD. Djoelham30 Diana Rotua Aritonang RSUD. Djoelham31 Emmania Hosiana Simanjuntak Dinkes Kab. Simalungun32 Tresia B Silalahi,SH RSUD. Djasamen33 Hekdin Sipayung RSUD. Djasamen

34 dr.Raja Lontung MahmudRitonga Dinkes. Kab. Labuhan Batu

35 Ervina Sari,ST Dinkes. Kab. Labuhan Batu36 Siti Saadah PKM Kota Rantau Prapat37 Sofiah Putri Hasibuan PKM Lingga Liga

38 Niarsih PKM Negeri Lama39 Yuri Herianti Siregar,AmKeb PKM Janji40 Anggiat Simanjuntak RSUD. Kota Rantau Prapat41 Julizar Effendi RSUD. Kota Rantau Prapat


21/229


22/229

[xvii]

45 MASNIA RS. PUPUK KALTIM BONTANG46 SURIYANI MANSYUR RS. PUPUK KALTIM BONTANG47 YUSUF VENSA HAMDAN DINKES BONTANG48 DONNI ARISANDY DINKES BONTANG49 RULIYAH EMI SARI DEWI DINKES KAB.PASIR50 IKA NURMALA RSUD.PANGLIMA SEBAYA KAB PASIR

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALBAR

NO N A M A UNIT KERJA1 Saparudin Dinkes Kab Ketapang2 Sumadi PKM Suka Bagun Ketapang3 Heida RSUD Agoes Jam Ketapang4 Rini Sri Lestari Dinkes Kab Mempawah5 dr. Fitria Suryandari PKM Sui Pinyuh Mempawah6 Cempaka Candra Sari RSUD Rubini Mempawah7 Daman S Dinkes Kota Singkawang

8 Ridwansyah RSUD Abdul Aziz Singkawang9 Suriadi PKM Singkawang Tengah

10 Yuyun Wahyuni Dinkes Kab Sambas11 Rusmawati PKM Sekura Sambas12 Apriyani RSUD Pemangkat Sambas13 Irmina, SKM Dinkes Kab Landak14 Asmaranto RSUD Landak15 Magdalena Dinkes Kab Sanggau16 Christianus Septiardi PKM Sanggau Kapuas17 Petrus Hendri RSUD Sanggau18 Sofyan Waldi Dinkes Sintang

19 Fitriana, Amd.Kep RSUD Ade Mjoen Sintang20 Tuti Suwarni PKM Komyos Sudarso Pontianak21 Apri Astuti PKM Alianyang Pontianak22 Tetty Simanjuntak PKM Gg.Sehat Pontianak23 Sarwini, SKM Balai Pengobatan Paru Pontianak24 Mirna Eka Ardiati PKM Khatulistiwa Pontianak25 Sumiati VCT 52 PTK Pontianak26 Rudi Anshari Dinkes Prov kalbar27 Nana Marfoni Dinkes Kota Pontianak28 Asnani RSUD Dr. Soedarso Pontianak29 Emma Yohana, SKM RSJ Daerah Sui Bangkong Pontianak30 Ignatius Basno RS Santo Antonius Pontianak

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATIM

NO N A M A UNIT KERJA1 Purwanti H RSU Dr.Soetomo Surabaya2 Eko Wahyu Utomo RSU Dr.Soetomo Surabaya3 Ranti Martha Apriani, Apt RS Dr.Soewandhi Surabaya4 Sulistyowati, Amd RS Dr.Soewandhi Surabaya5 Drs. Wisnu Prabowo, Apt RS Paru Surabaya6 Yesika Catur K RS Paru Surabaya7 Amitasari D, M.Si, Apt RSAL Dr.Ramelan Surabaya8 Ratna Indradewa RS Dr. Ramelan Surabaya9 Rosda Febriana, S.Farm,Apt RS BDH Surabaya

10 Puji Pangesti, Amd, PK RS BDH Surabaya11 Dwi Fitriani, S.Farm, Apt RS Bhayangkara Surabaya


23/229

[xviii]

12 Nur Qoimah, SKM RS Bhayangkara Surabaya13 Indah Mubarrokah Puskesmas Perak Timur Surabaya14 Sa'dania, Amd.Keb Puskesmas Dupak Surabaya15 Yuliani Puskesmas Sememi Surabaya16 Rahadian W Puskesmas Putat Jaya Surabaya17 M.Nauval Rizza Puskesmas Jagir Surabaya

18 Chusnul Chotimah Puskesmas Kedurus Surabaya19 Andik Santoso Dinkes Kota Malang20 Vina Risnawati, S.Farm, Apt RSSaiful Anwar Malang21 Aditya Mayang P, SE RSSaiful Anwar Malang22 Wara Rejeki, S.Si, Apt RS Unisma Malang23 Fery Arianto, Amd.Kep RS Unisma Malang24 Dra. Endang Mulyati A, Apt RST Soepraoen Malang25 Abd.Mannan H Z RST Soepraoen Malang26 Yuni Diahningsih, SST Pukesmas Dinoyo Malang27 Muklas Dinkes Kab.Malang28 Rudi Gunawan RS Kanjuruhan Malang

29 Mutilah RS Kanjuruhan Malang30 Dwi Indrasari M, SE Pusk. Sumber Pucung Mlg31 Siti Khotimah, SKM Dinkes Kab.Tulungagung32 Siti Masruroh RS Dr.Iskak Tulungagung33 Moch. Affandy T G RS Dr.Iskak Tulungagung

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BALI

NO N A M A UNIT KERJA

1 Ni Kadek Dwi Oktarina, SKM Yayasan Kerti Praja

2

I Desak Made Detrich Mahayani,

A.Md.Keb PKBI Daerah Bali3 Ni Putu Elly Listari, A.Md. Kep UPT. Puskesmas Kuta I4 Ni Putu Eka Purnama Dewi,SKM Dinas Kesehatan Badung5 Luh Putu Ari Lestari, A.Md. Kep Bali Medika Clinic6 Ni Wayan Mahendri,A.Md.Keb UPT. Kesmas Ubud II7 Diah Juliartami A.B.P, A.Md.Keb Puskesmas II Denpasar Selatan

8L.G. WiniKhrisnayanthi,A.Md.Keb Puskesmas II Denpasar Barat

9 I Kadek Wiradana Puskesmas I Dentim

10Ns. Gusti Ayu KrismaYuntari,S.Kep RSUD Sanjiwani Gianyar

11 Gusti Ayu Ketut Sri Witari Dinkes Kota Denpasar

12 Ni Kadek Widiantari,SE VCT RS Sanglah13 AA Made Wirayanthi Puskesmas II Denpasar Utara14 Ketut Ariningsih RSUD Kabupaten Buleleng15 Luh Made Dharma Suaryani RSUD Kab. Buleleng

16Sang Made GedeDwitayana,S.Kep Dinkes Klungkung

17 Ni Made Merta Asih, S.Sos BRSU Tabanan18 Ni Komang Agustini, A.Md.Kep RSU Negara19 Putu Yopi Perdana Putra Puskesmas Kuta Selatan20 I Nyoman Suamba Pusk. Tegalalang I Gianyar21 I Putu Suwarna Pusk. Gerokgak II

22 Arnoldina Rika, SE,M.Si Dinkes Bangli23 I Made Arya Sumantika, S.Psi VCT RSU Bangli24 I Made Maba,SKM Dinkes Gianyar25 Ni Putu Adi Adnyani Puskesmas Kediri I Tabanan26 Gusti Ayu Dewi Widiantari,SKM Dinkes Kab. Tabanan


24/229

[xix]

27 I Ketut Buana Yasa RSUD Badung28 I Putu Agus Mariana Putra Dinkes Kab. Jembrana29 I Putu Indrawan,S.Sos Dinkes Kab. Buleleng30 Ni Made Sulistiyani Dinkes Kab. Karangasem31 Ni Kadek Suliastini RSUD Karangasem32 Ni Ketut Aci Suastini Pusk. Sawan I

33 Luh Putu Musnitarini, SKM,MPH Dinkes Prov. Bali34 Ni Luh Kadek Sri Sastra Dewi,SE Dinkes Prov. Bali35 I Gusti Ayu Ketut Yuniarti, SE,Ak Dinkes Prov. Bali36 dr. Gde Agus Suryadinata Dinkes Prov. Bali

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULSEL

NO N A M A UNIT KERJA1 Elia Nofian, SKM Dinkes Kota Pare-Pare2 Mappibaung, S.Kep Dinkes Kab. Jeneponto3 Margaretha RSLB

4 Mutmainnah RSUD kota Makassar5 Hj. Yunni RSUD Makassar6 Fredy RS Elim Rantepao7 Nirmaningsih Dahlan Admin RS LB8 Suwanty Suhaib Jumpandang Baru9 Muh. Nashrullah Ilham PKM Makkasau

10 Petrus Sandji PKM Maccini Sawah11 St. Rabiah PKM Antang12 Hasdi PKM Lakessi Pare-Pare13 Nuryadin. T RS Nemal Sidrap14 Ilyas Agus RS Nedrapmal Si

15 Mustari Laise RS A. makkasau Pare-Pare16 Iman syah Hazil Narra PKM Madising na mario17 Sufriati, SKM Dinkes Kab. Sidrap18 Irmawati Dinkes Sulsel19 Mulyani PKM Baraya20 Husniah PKM Cendrawasih21 Besse Safariana, SKM PKM Sudiang22 Sunarni, Amd. Keb PKM Dahlia23 Mahadir Muhammad, SKM PKM Lumpue24 Masdiana PKM Bira25 Reski Paulana Sain RSUD jeneponto26 Sutiany Suhaib PKM Jongaya27 Inci radindang PKM Andalas (Farmasi)28 Abdul Rauf PKM Andalas29 Riska Amelia RS Bhayangkara Makassar30 Asriani. SF RS Sinjai31 Musdika Indrayani. M RSUD Jeneponto32 Saribunga PKM Batua33 Nurfatmah Aziz BBKPM34 Zizka BBKPM35 Arvinayanthi PKM Lapdde Pare-pare36 Suhartini Irayansyah. N PKM Cempae Pare-pare37 Ihdah Novita Amir PKM Lompoe Pare-pare38 A. Tessi Oja RSWS Makassar39 Herawati Arifin RSWS Makassar40 Abd. Halik. H RSWS Makassar41 St. Nurhaedah RSKD Prov. Sulsel


25/229

[xx]

42 Y. D. Yosita RSUD Sawerigading Palopo43 Burhan Bangkasi RS TK II Pelamonia44 Adalfika. M RS. Pelamonia45 Muhammad Sabir Dinkes Kab Pinrang46 Harfinti Firman Dinkes Kota Makassar47 Handayani Dinkes Kab. Bulukumba

48 Theresia. GP RS Bhayangkara49 Nurhayatin PKM Kassi-kassi50 Linda Wilo PKM Makkasau51 Latifah R. Paturangi PKM Jongaya52 Desi Rosmalah Jati PKM Jongaya53 Kartika. S PKM Kassi-kassi54 Rasmah,SKM,M.kes Dinkes Sulsel55 Arwanto RSUD A. Makkasau Pare-pare

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BANTEN

NO N A M A UNIT KERJA1 Ade Listiyani Dinkes Kab. Pandeglang2 Nana Sukana, SKM Puskesmas DTP Serang Kota3 Isti Suharyati Siloam Hospital Lippo Village4 Herlika RSUD Berkah Kab. Pandeglang5 Robby Afwan Fauzan, S.I Kom, M.Si RSUD Adjidarmo Kab. Lebak6 Eko Darmawan, ST Dinkes Kab. Tangerang7 Hilda Mardhotillah Dinkes Prov. Banten8 dr. Widya Sistha Prima, Mars Dinkes Kab. Tangerang9 Ana Hadiana PKM Ciruas

10 H. Andriansyah,S.I Kom, S. Kep Dinkes Kab. Serang

11 Agustin Dwi Hartini Rekam Medis (RSU Tangsel)12 Ria Kardika Rakhmawati, S. Gz Kota Tangerang13 Sri Mulyani RS Qadr Tangerang14 Dedeh Gilang Nugraha, SKM Dinas Kesehatan Kota Serang15 Anita Sari RSU. dr. Drajat Prawiranegara16 Andi Irawan Dinkes Prov. Banten17 Tri Handayani RS. Usada Insani18 Lita Fitriana Dinkes Kota Cilegon19 Novita Rahayu RSUD Cilegon20 Endang Susanti PKM Pulomerak21 Evy Nurhayati Utami RS. Krakatau Medika22 Herdy Dinkes Kota Tangsel23 dr. Masitoh PKM Cibodasari24 Rizkiawan Dinkes Kota Cilegon25 Erna Yuliana PKM Kosambi26 Hj. Ernawati Dinas Kesehatan Kota Tangerang27 Lenny Fariddah, SKM Dinkes Lebak28 Asmawati, SKM Dinkes Prov. Banten


26/229

[1]

PENDAHULUAN

Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMSyang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatanserta pelaporan standar. Pada buku petunjuk teknis pencatatan dan pelaporanini, akan dijelaskan formulir-formulir pencatatan serta formulir pelaporanprogram pengendalian HIV AIDS & IMS. Formulir-formulir tersebut pentingdijelaskan secara jelas dan lengkap yang meliputi penjelasan setiap variabelserta cara pengisian dalam formulir pencatatan serta penjelasan definisioperasional setiap variabel pada formulir pelaporan serta penjelasan bagimanasetiap varibel yang ada itu diperoleh. Formulir pencatatan individu pasien diisipada tingkat pelayanan, informasi yang telah dicatat tersebut merupakan acuandalam pengisian formulir pelaporan. Formulir pelaporan ini dikirimkan olehlayanan secara berjenjang setiap bulannya ke tingkat kabupaten/kota , provinsiserta pusat. Formulir-formulir standar ini digunakan sebagai acuan penyusunanaplikasi pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMSberbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sistim Informasi HIV AIDS &IMS)

Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagisecara manual mengirimkan laporan program yang telah dilakukan. Semua dataindividu yang telah diinput pada aplikasi SIHA, akan secara otomatismenghasilkan laporan bulanan program serta sudah terkirim baik pada tingkatkabupaten/kota, provinsi dan pusat.

FORMULIR PENCATATAN

Formulir yang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalahsebagai berikut :

1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)2. Formulir layanan infeksi menular seksual (IMS)3. Formulir layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA)4. Formulir 01. data dasar peserta layanan alat suntik steril (LASS)5. Formulir 02. kunjungan harian layanan alat suntik steril (LASS)6. Formulir data dasar metadon7. Formulir kunjungan harian peserta metadon8. Formulir ikhtisar perawatan HIV dan ART9. Formulir surveilans AIDS10. Formulir data dasar sero surveilans11. Formulir individu sero surveilans

FORMULIR PELAPORAN

Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan,triwulan, dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota(HA-Kab/Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagaiberikut :


27/229

[2]

No. Kode dan Jenis Pelaporan

1 HA-UPK-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)

HA-Kab/Kota-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)

HA-Prov-1 Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)2 HA-UPK-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)

HA-Kab/Kota-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)

HA-Prov-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)

3 HA-UPK/LSM-3 Laporan Bulanan Penjangkauan

HA-Kab/Kota-3 Laporan Bulanan Penjangkauan

HA-Prov-3 Laporan Bulanan Penjangkauan

4 HA-UPK-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibuke Anak (PPIA)

HA-Kab/Kota-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibuke Anak (PPIA)

HA-Prov-4 Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibuke Anak (PPIA)

5 HA-UPK/UTD-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD

HA-Kab/Kota-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD

HA-Prov-5 Laporan Bulanan Darah Donor UTD

6 HA-UPK-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril(LASS)

HA-Kab/Kota-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril(LASS)

HA-Prov-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril(LASS)

Laporan kohort 6 bulan Pengguna Narkotika Suntik(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril(LASS)

7 HA-UPK-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)yang Mengikuti Layanan Metadon

HA-Kab/Kota-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)yang Mengikuti Layanan Metadon

HA-Prov-7 Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)yang Mengikuti Layanan Metadon

8 HA-UPK-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)

HA-Kab/Kota-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)

HA-Prov-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)

HA-UPK-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)


28/229

[3]

HA-Kab/Kota-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)

HA-Prov-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)

9 HA-UPK-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV

HA-Kab/Kota-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARVHA-Prov-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV

HA-UPK-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV

HA-Kab/Kota-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV

HA-Prov-9A Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV

10 HA-UPK-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan

HA-Kab/Kota-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan

HA-Prov-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan

11 HA-UPK-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS

HA-Kab/Kota-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS

HA-Prov-11 Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS

HA-UPK-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis

HA-Kab/Kota-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis

HA-Prov-11A Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis

12 HA-UPK-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HA-UPK-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih

HA-Kab/Kota-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HA-Kab/Kota-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih

HA-Prov-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HA-Kab/Kota-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih

13 HA-UPK-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat

HA-Kab/Kota-13 Laporan Triwulan Bahan dan AlatHA-Prov-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat


29/229

[4]

Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat layanan/fasyankes Sampai Dihasilkannya formulirpeLaporan

Internet

PasienPasiendiperiksa

Data Pasiendicatat pada

form

Data Pasien diinputkedalam sistem

Pembuatan laporanbulanan / triwulanan

Laporan dikirim kedinas kesehatan

kabupaten

Laporan dikirim kedinas kesehatan

Propinsi

Laporan dikirimsecara online

kedalam sistem

Laporan dikirim kePusat

Pusat Data dan Informasi


30/229


31/229

[6]


32/229

[7]


33/229

[8]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIRPELAYANAN KONSELING DAN TES HIV

No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medisyang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak adakebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomorrekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi.

No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuaipetunjuk berikut:

4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien,diutamakan nama sesuai KTP (Catatan:

jika nama hanya terdiri dari 3 huruf

maka digit ke-empat ditulis angka nol)contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO,HASAN HASA

2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiranklien. Jika klien tidak tahu/lupa tahunkelahirannya, hitung tahun lahirnyaberdasarkan umur yg diakui klien(ataupun kita perkirakan sendiriumurnya)

2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien.Jika klien tidak tahu/lupa bulankelahirannya, tulis "01"

2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien.Jika klien tidak tahu/lupa tanggalkelahirannya, tulis "01"

Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggallahir : 28

- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertamasama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor

register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkanhuruf “A”, “B”, dst

Contoh : DANU870212, DANU870212 A, DANU870212 B, dst

NIK Nomor Induk KependudukanTulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tandapenduduk (KTP)

DATA KLIENNama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP)

Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnyasesuai dengan domisili saat ini untuk mempermudahkegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkanditambahkan informasi no telp klien .


34/229

[9]

Provinsi Diisi dengan provinsi asal klien Kota / Kabupaten Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Nama Ibu Kandung Diisi dengan nama ibu kandung klienJenis Kelamin Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien

Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelaminLaki-laki Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin

PerempuanStatus Perkawinan Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikatpada ikatan pernikahan yang sah menurut aturanNegara dan agama.

Contreng (√) Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belumpernah terikat pada ikatan pernikahan yang sahmenurut aturan Negara dan agama.

Contreng (√) Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putusdari ikatan pernikahan yang sah menurut aturanNegara dan Agama dengan keduannya masih hidupsaat bercerai.

Contreng (√) Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putusdari ikatan pernikahan yang sah menurut aturanNegara dan Agama karena salah satu pasanganmeninggal dunia.

Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tandapengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan

pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digitbulan, dan 4 digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirmaka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudiangunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir,

Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakanasumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetapmenggunakan 1 januari sebagai adjusment.

Status kehamilan(khusus klien

perempuan )

Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien Contreng (√) Lingkaran "Trimester I" bila kehamilan

berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga Contreng (√) Lingkaran "Trimester II" bila kehamilan

berumur antara bulan keempat hingga bulan keenam Contreng (√) Lingkaran "Trimester III" bila kehamilan

berumur antara bulan ketujuh hingga bulan kesembilan Contreng (√) Lingkaran "Tidak Hamil" bila klien telah

memeriksakan status kehamilannya dan dinyatakannegatif.

Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" bila klien belummemeriksakan status kehamilannya

Umur anak terakhir(khusus klienperempuan )

Diisi umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien, Isikandalam satuan tahun.

Jumlah anakkandung

Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien denganpasangan seksnya.


35/229

[10]

Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien

Contreng (√) Lingkaran "Tidak Pernah Sekolah" bilaklien tidak pernah mengenyam pendidikan formal.

Contreng (√) Lingkaran "SD/Sederajat" bila klienpernah mengenyam/lulus pendidikan SD/sederajat. Contreng (√) Lingkaran "SMP/Sederajat" bila klien

pernah mengenyam/lulus pendidikan SMP/sederajat. Contreng (√) Lingkaran "SMA/Sederajat" bila klien

pernah mengenyam/lulus pendidikan SMA/sederajat. Contreng (√) Lingkaran "Akademi/Perguruan

Tinggi/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/luluspendidikan Akademi/Perguruan Tinggi/sederajat.

Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatatpendidikannya SD.

Pekerjaan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Tidakbekerja ” apabila klien

berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapatmenghasilkan uang)

Contreng (√) Lingkaran “bekerja ” apabila klienberstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkanuang) kemudian tuliskan jenis pekerjaan klien.

Kelompok Risiko Contreng ( ) Lingkaran jawaban yang sesuai dengan pilihan

yang tersedia dan satu klien hanya terisi pada satukelompok risiko yang paling dominan .a. Pekerja seks (PS), berdasarkan jenisnya dibagi menjadidua

PS Langsung : adalah pekerja seks laki-laki/ perempuanyang menjajakan seks dan tanpa mempunyaiprofesi/pekerjaan lain. Biasanya ditandai dengan lokasikerja di lokalisasi/resosialisasi maupun di jalanan.

PS Tidak Langsung : adalah laki-laki/ perempuan yangberprofesi ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburanseperti bar, diskotek, karaoke, pub, warung minum,

warung remang-remang, panti pijat, dll dan jugamelakukan transaksi seksual.

b. Pelanggan PS : adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggiyang menjadi pelanggan

c . Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisikmenunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikismerasa sebagai wanitad. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadiberisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggimeliputi:

Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung Pasangan Pria Berisiko Tinggi


36/229

[11]

Pasangan Pria Pekerja Seks Pasangan LSL. Pasangan waria Pasangan penasun.

e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas

f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seksdengan sesama Laki-laki (LSL): adalah laki-laki yangmelakukan seks anal (receptif/dianal maupunpenetratif/menganal) dengan sesama lak-laki. meskipunberperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-lakimaupun dengan wanita)

g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasukdalam kategori tersebut diatas

Status Kunjungan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien

datang ke layanan atas inisiatif sendiri. Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang

ke layanan karena dirujuk Catatan :Klien KT yang merupakan hasil dari layanan mobile statuskunjungannya adalah “dirujuk”

Status Rujukan Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien

datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempatklien bekerja, baik formal maupun informal.

Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila kliendatang ke layanan karena dirujuk oleh kelompokdukungan.

Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila kliendatang ke layanan karena dirujuk oleh pasangan(suami/pacar) klien.

Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang kelayanan karena dirujuk oleh kader.

Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang kelayanan karena dirujuk oleh LSM dan mobile klinikyang diprakarsai oleh LSM

Contreng (√) Lingkaran “Lain-lain” apabila kliendatangke layanan karena dirujuk oleh selain pilihan di atas,misal dokter praktik swasta atau fasyankes lainnya.

Catatan :Jika klien KT merupakan hasil layanan mobile bersamadinkes, lapas, rutan atau provider lainnya pilih status rujukan“lain-lain”


37/229

[12]

PASANGAN KLIENJika klienperempuan Klienpunya pasangan

tetap?

Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai

pasangan tetap.

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien tidakmempunyai pasangan tetap.

Catatan: Pasangan tetap adalah baik yang menikah maupuntidak

Jika klien laki-lakiPunya pasanganperempuan?

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai

pasangan seks perempuan. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien tidak

mempunyai pasangan seks perempuan. Apakah pasanganhamil?

Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai

pasangan perempuan dan pasangan perempuannyatelah memeriksakan kehamilan serta hasilnya positif.

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klienmempunyai pasangan perempuan dan pasanganperempuannya telah memeriksakan kehamilan sertahasilnya negatif.

Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" apabila klienmempunyai pasangan perempuan dan belummemeriksakan status kehamilannya

Tanggal Lahirpasangan(Khusus klien yangmemiliki pasangan )

Tulis tanggal lahir pasangan klien berdasarkan dengan kartutanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan denganpengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digitbulan, dan 4 digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirmaka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudiangunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir.

Status HIV PasanganKlien(Khusus klien yang

memiliki pasangan )

Isikan status HIV pasangan sesuai jawaban klien. Nomor “1” apabila klien mempunyai pasangan dan

pasangan telah tes HIV serta hasilnya positif.

Nomor “2” apabila klien mempunyai pasangan danpasangan telah tes HIV serta hasilnya negatif atauindeterminate.

Nomor “3” apabila klien mempunyai pasangan danpasangan belum pernah tes HIV atau pasangan telahtes HIV akan tetapi tidak mengetahui hasilnya.

Tanggal Test Terakhirpasangan(Khusus klien yangmemiliki pasangan )

Tulis tanggal tes HIV terakhir pasangan klien berdasarkan jawaban klien apabila pasangan klien pernah melakukan tesHIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal testerakhir maka gunakan lama waktu tes (bulan atau tahun)sebagai patokan pengisian, kemudian gunakan tanggal 1untuk lama waktu tes dalam bulan dan 1 januari untuk lama


38/229

[13]

waktu tes dalam tahun sebagai adjusment tanggal testerakhir.

POPULASI KHUSUS

Klien WBP (WargaBinaanPemasyarakatan)

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” Apabila klien adalahpenghuni Lembaga Pemasyarakatan atau RumahTahanan.

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” Apabila klien bukanpenghuni Lembaga Pemasyarakatan atau RumahTahanan.

KONSELING PRA TESTanggal konselingprates HIV

Tuliskan tanggal sesuai saat klien datang ke klinik untukkonseling pra tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2digit bulan, dan 4 digit tahun.

Status klien Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran“Baru” Klien yang baru pertama kali mengunjungi layananKT (belum pernah berkunjung di layanan KT lain).

Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layananini maupun di layanan lain dalam waktu lebih dari 3bulan (setelah masa jendela/ window periode ) danhasilnya non reaktif/Indetermine Klien yang

melakukan kunjungan lanjutan di layanan yangsama dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan,tidak perlu mengisi status klien baru atau lamakarena status klein hanya di isi pada saat pertamakali berkunjung.

Contreng (√) Lingkaran “Lama”

Klien pernah mengunjungi layanan KT baik dilayanan ini maupun di layanan lain dalam waktu

kurang dari 3 bulan, yang hasilnya belumdiketah ui

Jika pasien yang datang sudah diketahui hasilnya HIVpositif maka boleh dilakukan tes dan dicatat tapi tidakboleh dilaporkan.

Alasan Tes HIV(boleh diisi lebihdari satu )

Contreng (√) Lingkaran latar belakang klien mengikutiKTS.Keterangan dapat ditulis sesuai dengan penjelasanklien kenapa perlu mengikuti KTS berdasarkan pilihan

Ingin tahu saja, cukup jelas Untuk bekerja, cukup jelas Merasa berisiko, apabila pasien merasa dirinya

memiliki risiko penularan HIV Mumpung gratis, cukup jelas


39/229

[14]

Ada gejala tertentu, apabila pasien merasa dirinyamemiliki gejala yang mengarah ke penyakit HIV/AIDS

Tes ulang (window period), apabila pasien dimintamelakukan tes ulang karena penegakan diagnosis

belum bisa dilakukan pada tes sebelumnya Akan menikah, cukup jelas Lainnya : ............................

Mengetahui AdanyaTes Dari

Contreng (√) Lingkaran sumber informasi klien terhadapkeberadaan layanan tes HIV ( pilih yang paling dominan )

Brosur koran TV Petugas Kesehatan Teman Petugas Outreach Poster Lay Konselor Lainnya

Pernah Tes HIVSebelumnya?

Contreng ( )Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah

melakukan Tes HIV. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah

melakukan Tes HIV.

Jika Klien menjawab ya , dilanjutkan ke pertanyaan:a. Dimana : Tuliskan Nama Layanan atau Kabupaten/Kota

tempat melakukan tes HIV sebelumnyab. kapan : Tuliskan lama periode waktu tes HIV itu

dilaksanakan (bisa dalam harian, bulanan atau tahunan).misalnya 3 bulan yang lalu dituliskan 03 kemudian coretketerangan waktu yang tidak sesuai : Hr/Bln/Thn

c. Hasil : Con treng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Non-Reaktif” jika hasil

tesnya negatif atau indeterminate. Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika hasil tesnya

positif.Contreng (√) Lingkaran “Tidak Tahu” jika hasil tesnya tidakdiketahui.

KAJIAN TINGKAT RISIKO Hubungan SeksVaginal Berisiko

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah

melakukan seks vaginal berisiko. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah

melakukan seks vaginal berisiko.

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan terakhir melakukan seksvaginal berisiko. Anal Seks Berisiko Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernahmelakukan seks anal berisiko.


40/229

[15]

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernahmelakukan seks anal berisiko.

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan terakhir melakukan seks

anal berisiko.Bergantian PeralatanSuntik

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah

melakukan berbagi alat suntik. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah

melakukan berbagi alat suntik.

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan terakhir melakukanberbagi alat suntik.

Transfusi Darah Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan

tertular HIV melalui transfusi darah. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien diperkirakan

tidak tertular HIV melalui transfusi darah.

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan klien diperkirakan tertularHIV melalui transfusi darah.

Transmisi Ibu Ke Anak

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan

tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien diperkirakan

tidak tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak. Jika jawaban “Ya” maka isi kapan klien diperkirakan tertularHIV melalui transmisi ibu ke anak.

Lainnya Contreng (√) Lingkaran “lainnya” jika klien diperkirakanterpapar risiko selain yang disebut di atas.Isikan kajian risiko yang dimaksud dan kapan kliendiperkirakan terakhir terpapar risiko tersebut.

Periode Jendela Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan

sedang berada pada periode jendela.

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika kliendiperkirakantidak berada pada periode jendela.

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan klien diperkirakan sedangberada pada periode jendela.

Kesediaan untuk tes Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pada hari

bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tesHIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagaisyarat dari tindakan medis yang akan dilakukanterkait dengan pengambilan darah.

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidakbersedia.

Tanggal PemberianInformasi HIV

Tuliskan tanggal sesuai saat petugas kesehatan terlatihmelakukan pemberian informasi singkat mengenai HIV


41/229

[16]

kepada pasien yang diduga terinfeksi HIV. Isikan sesuaiformat 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.

Tanggal pemberian informasi sama dengan tanggal di

tawarkan tes HIVPenyakit TerkaitPasien (boleh diisilebih dari satu)

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban pasien Contreng (√) Lingkaran “TB” apabila pasien datang

dengan gejala TB. Contreng (√) Lingkaran “Diare” apabila pasien datang

dengan gejala Diare. Contreng (√) Lingkaran “kandidiasis oralesovagial”

apabila pasien datang dengan gejala Kandidiasisoralesovagial.

Contreng (√) Lingkaran “Dermatitis” apabila pasiendatang dengan gejala Dermatitis.

Contreng (√) Lingkaran “LGV” apabila pasien datangdengan gejala LGV.

Contreng (√) Lingkaran “PCP” apabila pasien datangdengan gejala PCP.

Contreng (√) Lingkaran “Herpes” apabila pasiendatang dengan gejala Herpes.

Contreng (√) Lingkaran “Toksoplasmosis” apabilapasien datang dengan gejala Toksoplasmosis.

Contreng (√) Lingkaran “Wasting Syndrome” apabilapasien datang dengan gejala Wasting syndrome.

Contreng (√) Lingkaran “Sifilis” apabila pasien datangdengan gejala Sifilis Contreng (√) Lingkaran“IMS Lainnya” apabila pasien

datang dengan gejala IMS lainnya. bila jawaban iniyang dipilih maka tuliskan jenis IMS yang dideritapasien.

Contreng (√) Lingkaran “Hepatitis” apabila pasiendatang dengan gejala Hepatitis.

Contreng (√) Lingkaran “Lainnya” apabila pasiendatang dengan gejala lainnya. bila jawaban ini yangdipilih maka tuliskan gejala lainnya yang dideritapasien.

Kesediaan untuk tes Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban pasien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika pasien pada hari

bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tesHIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagaisyarat dari tindakan medis yang akan dilakukanterkait dengan pengambilan darah.

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika pasien tidakbersedia.

TES HIV

Tanggal Tes HIV Diisi dengan tanggal dilaksanakannya tes HIV. Isikan sesuaiformat 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.Jenis Tes HIV Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran “Rapid Tes” jika tes yangdigunakan dengan menggunakan rapid tes


42/229

[17]

dengan 3 reagen. Contreng (√) Lingkaran “Elisa” jika tes yang

dilakukan menggunakan metode elisa.Hasil Tes R1 Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan

rapid tes 1 . Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R1non-reaktif.

Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R1reaktif.

Cantumkan nama reagen yang digunakan padapemeriksaan pertama.

Hasil Tes R2 Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakanrapid tes 2 . Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R2non-reaktif.

Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R2reaktif.

Cantumkan nama reagen yang digunakan padapemeriksaan kedua.

Hasil Tes R3 Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakanrapid tes 3 . Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R3non-reaktif.

Con treng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R3reaktif.

Cantumkan nama reagen yang digunakan padapemeriksaan ketiga.

Kesimpulan hasil tesHIV

Kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaanlaboratorium.

Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R1,R2 dan R3 semuanya negatif atau hasil tes elisanegatif.

Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R1, R2dan R3 semuanya positif atau hasil tes elisapositif.

Contreng (√) Lingkaran “Indeterminate” jika tesR1, R2 dan R3 tidak semuanya positif.

Nomor RegistrasiNasional PDP (diisibila hasil tes HIVpositif)

Bila Rumah Sakit layanan ARV tuliskan nomor registrasinasional sebanyak 7 angka untuk kode RS dan 4 angkanomor urut kunjungan, Misalnya : RS Cipto Mangunkusumonomor registrasi nasional: 3173014, nomor urut kunjungan0001, jadi pasien X di RS Cipto Mangunkusumo mempunyaiNo.Reg : 31773014-0001

Bila Puskesmas layanan ARV tuliskan nomor registrasinasional sebanyak 11 angka untuk kode Puskesmas dan 4angka nomor urut kunjungan, Misalnya : PKM KecamatanPasar Rebo nomor registrasi nasional: P3172010101,


43/229

[18]

nomor urut 0001, jadi pasien X di PKM Pasar Rebomempunyai No.Reg : P3172010101-0001

Bila Klinik layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional

sebanyak 12 angka untuk kode Klinik dan 4 angka nomorurut kunjungan, Misalnya : klinik Angsa Merah nomorregistrasi nasional: K3173001, nomor urut 0001, jadi pasienX di Klinik Angsa Merah mempunyai No.Reg : K3173001-0001

Tuliskan tanggal masuk PDP 2 digit tanggal 2 digit bulan dan2 digit tahun

Tindak Lanjut ( TIPK) Bila bila konseling dan tes dilakukan dengan pendekatanTIPK, Contreng (√) Lingkaran tindak lanjut, tindak lanjutdapat berupa,:

Rujuk konseling, bila klien dianjurkan dirujukkonseling,dan isikan jenis konselingnya

Rujuk ke, bila klien dianjurkan dirujuk ke layananmanapun, dan isikan jenis layanannya

Rujuk ke PDP dan PPIA, bila klien dianjurkan dirujukke layanan PDP dan PPIA

Jawaban boleh lebih dari satuBagaimana statusHIV pasangan ODHA?

Diisi dengan status HIV pasangan ODHA Contreng ( √) lingkaran sesuai jawaban klien “negatif”

jika klien mempunyai pasangan dengan status HIVnegatif

Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “positif” jika klien mempunyai pasangan klien dengan statusHIV positif.

Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “TidakTahu” jika klien mempunyai pasangan klien denganstatus HIV yang tidak diketahui.

KONSELING PASCA TES Tanggal Konseling

PascaTes

Diisi dengan tanggal klien datang keklinik untuk konseling

pasca tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digitbulan, dan 4 digit tahun.Terima Hasil Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien.

Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien menerima hasiltes saat membuka hasil bersamakonselornya/petugas TIPK terlatih .

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidakmenerima hasil tes saat membuka hasil bersamakonselornya/ petugas TIPK terlatih .

Kaji Gejala TB Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Kaji Gejala TByang dimaksud adalah hanya menanyakan gejala TB(assesment ) dengan menanyakan 5 pertanyaan tanda dangejala TB pada Klien HIV positif:

1. Batuk selama 2-3 minggu atau lebih


44/229

[19]

2. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

3. Keringat malam tanpa aktivitas

4. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

5. Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuranlebih dari 2 cm

Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika kaji gejala TBdilakukan, termasuk menanyakan apakah klien dalampengobatan TB

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika kaji gejala TBtidak dilakukan

Jumlah Kondom yang

Diberikan

Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien.

Tindaklanjut ( KTS )(Boleh diisi lebihdari satu )

Contreng (√) Lingkaran tindak lanjut apabila hasillaboratorium sudah dibuka dengan klien, tindaklanjut dapatberupa:

Datang kembali untuk tes ulang karena masa jendela, jelas

Rujuk ke layanan PDP Rujuk ke layanan PTRM, bila klien membutuhkan

perawatan Methadon karena faktor resikonya Rujuk ke layanan IMS, bila klien/pasien membutuhkan

penanganan IMS Rujuk ke layanan PPIA, bila klien membutuhkan

layanan PPIA Rujuk ke layanan Rehab, bila klien dianjurkan dirujuk

kesarana rehabilitasi Rujuk ke layanan LASS, bila klien memerlukan

layanan LASS Rujuk ke layanan TB, bila klien membutuhkan

perawatan TB Rujuk ke Profesional, bila klien memerlukan ke

layanan spesialisasi

Rujuk ke petugas pendukung.o Contreng (√) Lingkaran “Komunitas”, jika klien

dirujuk ke manajer kasuso Contreng (√) Lingkaran “LSM”, jika klien dirujuk

ke LSM, dan isikan nama LSM tersebuto Contreng (√) Lingkaran “Kader”, jika klien

dirujuk ke kader Rujuk untuk konseling

o Contreng (√) Lingkaran “Pasangan”, jika kliendirujuk untuk konseling pasangan

o Contreng (√) Lingkaran “Keluarga”, jika kliendirujuk untuk konseling keluarga

o Contreng (√) Lingkaran “Pencegahan positip”, jika klien dirujuk untuk konseling pencegahanpositip


45/229

[20]

o Contreng (√) Lingkaran “Kepatuhan minumobat”, jika klien dirujuk untuk konselingkepatuhan minum obat

o Contreng (√) Lingkaran “Paliatif”?, jika klien

dirujuk untuk konseling paliatifo Contreng (√) Lingkaran “lain-lain”, jika kliendirujuk untuk konseling selain yang sudahdisebutkan diatas

Nama Konselor /Petugas kesehatan

Diisi dengan nama petugas yang memberikan konseling/pemberian informasi.

Status Layanan Contreng (√) Lingkaran yang sesuai Contreng (√) Lingkaran “Rumah Sakit” jika kegiatan

Konseling dan Tes HIV dilakukan di rumah sakit. Contreng (√) Lingkaran “Puskesmas” jika kegiatan

konseling dan tes HIV di lakukan dipuskesmas Contreng (√) Lingkaran “Klinik” jika kegiatan konseling

dan tes HIV di lakukan di klinik termasuk Lapas,Rutan, Balai Pengobatan, dokter praktik swasta, danfasilitas pelayanan kesehatan dasar lainnya.

Jenis Pelayanan Contreng (√) Lingkaran yang sesuai Contreng (√) Lingkaran “Menetap ” jika kegiatan

konseling dan tes HIV dilakukan di rumah sakit,puskesmas maupun klinik.

Contreng (√) Lingkaran “Bergerak” jika kegiatankonseling dan tes HIV dilakukan dalam kegiatan diluargedung.


46/229

[21]


47/229

[22]


48/229

[23]

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN BULANANPELAYANAN KONSELING DAN TES HIV

No Variabel Cara pengisian / algoritma penarikan laporan padaaplikasi SIHA

LAPORAN KONSELING DAN TES HIV SUKARELA (KTS)

Unit Pelayanan Kesehatan(UPK)

Jelas

Kabupaten/Kota Jelas

Provinsi Jelas

Bulan Jelas

Tahun Jelas

1 Jumlah orang yangberkunjung bulan ini

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konselingpratest = bulan laporan atau tanggal konseling pascates =bulan laporan atau tanggal tes HIV = bulanlaporan umur, jenis kelamin, kelompok resikomenyesuaikan.

2 Jumlah orang yang baruberkunjung bulan ini

Diambil dari jumlah orang yang tanggal konseling pretes = bulan laporan dan status pasien = baru. Umur,

jenis kelamin, kelompok resiko menyesuaikan.

3 Jumlah orang yang baruberkunjung bulan ini yangdirujuk oleh LSM

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konselingpra tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM danstatus klien=baru. Umur, jenis kelamin dan kelompokresiko menyesuaikan.

4 Jumlah orang yang diberipra tes konseling

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konselingprates = bulan laporan dan tanggal konseling pra tesdiisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resikomenyesuaikan.

5 Jumlah orang yang ditesHIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi dantanggal tes HIV diisi. Umur, jenis kelamin dankelompok resiko menyesuaikan.


49/229


50/229

[25]

13 Jumlah bumil HIV positifyang dirujuk ke PDP dan

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konselingpasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =reaktif dan jenis kelamin =perempuan dan tindaklanjut = ke PDP dan PPIA dan (statuskehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimesterII atau status kehamilan=trimester III ). Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

14 Jumlah orang HIV positifdikaji gejala TB

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konselingpasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =reaktif dan dikaji gejala TB = ya. Umur, jenis kelamindan kelompok resiko menyesuaikan.

15 Jumlah kondom yangdiberikan ke klien

Diambil dari jumlah kondom yang dibagikan padatanggal kunjungan = bulan laporan . Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

16 Jumlah orang yang diberipasca tes konseling danmenerima hasil yangdirujuk oleh LSM

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konselingpasca tes = bulan laporan dan status rujukan = LSMdan menerima hasil=‟ya‟. Umur , jenis kelamin dankelompok resiko menyesuaikan.

LAPORANLAYANAN TES HIV BERDASARKAN INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)1 Jumlah orang yang

ditawarkan tes HIVDiambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =bulan laporan dan tanggal pemberian informasi diisi.Umur, jenis kelamin dan kelompok resikomenyesuaikan.

2 Jumlah orang yang di tesHIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan tanggal tes HIV diisi. Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

3 Jumlah orang yangmenerima hasil tes

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan terima hasil = ya. Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

4 Jumlah orang yang HIVpositif

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif.Umur, jenis kelamin dan kelompok resikomenyesuaikan.


51/229

[26]

5 Jumlah orang yang dirujukke konseling lanjutan

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =bulan laporan dan tindak lanjut diisi. Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

6 Jumlah orang yang HIVpositif dirujuk ke PDP

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=bulan laporan dan tgl rujuk PDP diisi dan hasil tes HIV= reaktif . Umur, jenis kelamin dan kelompok resikomenyesuaikan.

7 Jumlah orang yang HIVpositif di kaji gejala TB

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan kaji TB=ya dan kesimpulan hasil tes= reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resikomenyesuaikan.

8 Jumlah ibu hamil yangditawarkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberianinformasi diisi . Umur, jenis kelamin dan kelompokresiko menyesuaikan.

9 Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan menerimahasil

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan tanggal tes HIV diisi danmenerima hasil=‟ya‟. Umur, jenis kelamin dankelompok resiko menyesuaikan.

10 Jumlah ibu hamil yang HIVpositif dan menerima hasil

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan kesimpulan hasil

tes=reaktif dan menerima hasil=‟ya‟. Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

11 Jumlah bumil yangmengetahui status HIVpasangannya

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=bulan laporan dan status pasangan = reaktif ataustatus pasangan = non reaktif dan (statuskehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimesterII atau status kehamilan=trimester III ) . Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.


52/229

[27]

12 Jumlah bumil TB yangditawarkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberianinformasi diisi dan penyakit terkait pasien =TB . Umur,

jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

13 Jumlah bumil TB yangdites HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan penyakit terkaitpasien=TB. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko

menyesuaikan.14 Jumlah bumil TB yang HIV

PositifDiambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan penyakit terkaitpasien=TB dan kesimpulan hasil tes= reaktif. Umur,


15 Jumlah bumil Sifilis yangditawarkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan penyakit terkaitpasien=sifilis dan tanggal pemberian informasi diisi.Umur, informasi diisi. Umur, jenis kelamin dankelompok resiko menyesuaikan.

16 Jumlah ibu hamil sifilisyang di tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan penyakit terkaitpasien=sifilis . Umur, jenis kelamin dan kelompokresiko menyesuaikan.

17 Jumlah ibu hamil sifilisyang HIV positif

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan penyakit terkaitpasien=sifilis dan kesimpulan hasil tes=reaktif. Umur,



53/229

[28]

18 Jumlah bumil HIV positifyang dirujuk ke PDP danPPIA

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I ataustatus kehamilan=trimester II atau statuskehamilan=trimester III ) dan tindak lanjut =dirujuk kePDP dan PPIA dan hasil tes HIV=reaktif . Umur, jeniskelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

19 Jumlah kondom yangdiberikan ke klien

Diambil dari jumlah kondom dengan tanggal tes HIV =bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompokresiko menyesuaikan.


54/229

[29]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORANLAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

HA-UPK-2


55/229

[30]


56/229

[31]


57/229

[32]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang

berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkaitnomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkanrekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapatdisamakan dengan nomer registrasi.Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga,maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikankode pembeda di belakangnya menggunakan huruf.Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst

No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuaipetunjuk berikut:

4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien,diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jikanama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol)contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO,HASAN HASA

2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien.Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya,hitung tahun lahirnya berdasarkan umur ygdiakui klien (ataupun kita perkirakan sendiriumurnya)

2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klientidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"

2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jikaklien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis"01"

Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28

- Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama samadan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orangyg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

Contoh : DANU870212, DANU870212 A, DANU870212 B, dstNIK Nomor Induk Kependudukan

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk(KTP)

DATA KLIENNama Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP)Nama ibukandung

Disi dengan nama ibu kandung klien


58/229

[33]

Alamat Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan RukunWarga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengandomisili klien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebihlanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien .

Kota /Kabupaten

Diisi dengan kabupaten/kota asal klien

Propinsi Diisi dengan provinsi asal klien Tanggal lahir Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal

yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikansesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir makagunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakantanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidakdapat menyebutkan umur maka gunakan asumsi umur pendapat kitadan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.

Jenis Kelamin Contreng ( )Lingkaran sesuai jawaban klien Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin

Perempuan

StatusPerkawinan

Dipilih salah satu dari status perkawinan saat klien mendaftar padalayanan IMS. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan.

Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurutaturan Negara dan agama.

Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yangsyah menurut aturan Negara dan agama.

Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturanNegara dan Agama dan keduanya masih hidup saat bercerai.

Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturanNegara dan Agama dikarenakan salah satu pasangan meninggal.

PendidikanTerakhir

Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.

Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang pendidikanformal.

SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikansekolah dasar atau yang sederajat.

SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang pendidikansekolah menengah pertama atau yang sederajat.

SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan


59/229

[34]

sekolah menengah atas atau yang sederajat.

Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat.

Pekerjaan Contreng ( ) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Tidakbekerja ” apabila klien berstatus

tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang) Contreng (√) Lingkaran “bekerja ” apabila klien berstatus

memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudiantuliskan pekerjaan klien.

Kelompok Risiko Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan . Beri tanda

(contreng) pada pilihan.a. Wanita Pekerja Seks (WPS), : adalah perempuan yangmenjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung..b. Pria Pekerja Seks (PPS), : adalah pria yang menjajakan seks.c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisikmenunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasasebagai wanita d. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang sukamelakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal)dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual(melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).

e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelasf. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menj

Documents

Juknis SIHA 1.7