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junho/2011Valdiro J. Cardoso Jr
Insuficiência Cardíaca
Congestiva
DEFINIÇÃO
Estado fisiopatológico no qual o coração não consegue bombear sanguesuficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou só o fazatravés de elevadas pressões de enchimento. Braunwald E.
Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por anormalidades da função ventricular esquerda e da regulação neuro-hormonal acompanhadas de intolerância ao esforço, retenção hídrica e redução da longevidade. Parcker M.
IC é uma condição clínica considerada como via final comum de todas as doenças cardiovasculares e associada a piora da capacidade funcional, diminuição da qualidade de vida e aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Tratado de Cardiologia-SOCESP 2006
EPIDEMIOLOGIA
Brasil fonte : Ministério da Saúde 2007 DCV - 3° causa de internação hospitalar pelo SUS ICC - 1° causa de internação cardiovascular Janeiro-Dezembro/2007 : 1.156.136 internações por DCV Óbitos : 6% dos óbitos no SUS e 32% das DCV
Número de internações por ICC e óbitos no SUS entre 2000-2007
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Doença miocárdica primária ou secundária
Insuficiência coronariana
Hipertensão arterial
Cardiomiopatia dilatada e hipertrófica idiopáticas
Cardiomiopatia restritiva e doenças infiltrativas
Cardiopatia alcoólica
Miocardite Doença valvar Doença congênita Doença pericárdica Arritmias – taqui e bradiarritmias Drogas de efeito inotrópico negativo
FISIOPATOLOGIA
Lesão MiocárdicaEstresse Mecânico
AtivaçãoNeurohormonal
Remodelamento
CitocinasPró-inflmatórias
Disfunção Endotelial
SRAACatecolaminasVasopressina
EndotelinaBNP, ANP
Proteínas anormais↓ prod. Energia
FibroseIsquemiaApoptose
↓ NO↓ Bradicinina
↑ Radicais livres
TNF αInterleucina 1Interleucina 6Interferon γ
Miopatia periférica Anemia
Disfunção ventricular esquerda
equilíbrio desequilíbrio
Previne Insuficiência Cardíaca Progressão da Insuficiência Cardíaca
Sistemas vasodilatadoresnatriuréticos e antimitogênicos
peptídeo natriurético atrial e cerebral prostaciclinas óxido nítrico fatores relaxantes derivados do endotélio antioxidantes
Sistemas vasoconstritores,antinatriuréticos e mitogênicos
catecolaminas angiotensinas aldosterona citocinas endotelinas radicais livres
Dilatação ventricular esquerdaStress parietal do VEHipertrofia dos miócitosMorte celularDesorganização da estruturada matriz
FATORES PRECIPTANTES
Gravidez Uso de drogas de efeito
inotrópico negativo ou retentoras de sal
Uso de bebida alcoólica Ingestão abusiva de sal Desenvolvimento de uma
segunda forma de doença cardíaca
Surgimento de outra doença não relacionada
Suspensão inapropriada da terapêuticaBradi ou taquiarritmiasInfecção sistêmicaEmbolia pulmonarSobrecarga física, mental ou ambientalAnemiaHipertireoidismo
QUADRO CLÍNICO - SINTOMATOLOGIA
Cefaléia, tonturas, insônia ou sonolência, memória, síncope,
atenção e da capacidade de raciocínio,
Dor abdominal, diarréia e/ou constipação, hiporexia, plenitude pós-prandial
Edema de mmii e/ou anasarca Sinais de falência ventricular
direita: Turgência jugular, hepatomegalia congestiva, ascite
Alteração da função hepática com icterícia, alt. da coagulação e enzimas elevadas
Dispnéia progressiva aos esforçosDispnéia de decúbito e ortopnéiaDispnéia paroxística noturna Congestão pulmonar e edema agudoDerrame pleural Baixa perfusão periféricaFadiga, fraqueza e cansaço crônicoPalpitações, dor precordial típica ou não Oligúria e nictúria
QUADRO CLÍNICO – EXAME FÍSICO
Aparência geral – caquexia, anasarca Taquicardia,cianose, diaforese Palidez cutânea e extremidades frias Taquipnéia e respiração de Cheyne-Stokes Crepitações pulmonares (estertores) Ictus globoso e desviado para esquerda, ritmo de
galope (B3), hiperfonese de P2, sopros diversos Edema periférico Sinais de derrame pleural, pericárdico e/ou ascite Aumento do volume hepático
PROGNÓSTICO
0
20
40
60
80
100
Mortalidade em 05 anos(%)
I II III IVClasse Funcional
Prognóstico relacionado à severidade da insuficiência cardíaca
Mortalidade da ICC é maior que em alguns casos de câncer
Taxa de mortalidade por ICC nos EUA em 2002 por idade, raça e sexo
Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto
Estágio Descrição Fatores Etiológicos
A
Paciente de alto risco
Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela
presença de condições clínicas associadas ao
desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes
não apresentam nenhuma alteração funcional ou
estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas
cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas
HAS, ICo, diabete melito,
histórico de cardiotoxicidade,
tratamento por droga ou abuso
de álcool; histórico pessoal de
febre reumática; histórico
familiar de cardiomiopatia.
B
disfunção VE assintomática
C
IC sintomática
Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural
sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram
sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.
Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC
associados com cardiopatia estrutural subjacente.
Hipertrofia ventricular esquerda
ou fibrose; dilatação ventricular
esquerda ou hipocontratilidade;
valvulopatia ou IAM
Dispnéia ou fadiga por disfunção
sistólica do VE; pacientes
assintomáticos sob tratamento
para prevenção de IC.
D
IC refratária
Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas
acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica
máxima, e que requerem intervenções especializadas.
Pacientes: hospitalizados por IC
ou que não podem receber
alta; esperando transplante; em
casa sob tratamento de suporte
IV ou sob circulação assistida;
em unidade especial para
manejo da IC.
Escalada da doença
Fatores prognósticos adversos
Graus II-IV da NYHACapacidade reduzida para exercícios (VO2 máx. < 10 ml/Kg/min)Presença de ritmo de galope (B3)Causa da ICC é a doença arterial coronarianaCardiomegalia no Rx de tórax ( índice CT>0,55)Bloqueio do ramo esquerdo ao ECG de repouso[Na+] plamático < 130 mmol/litroNoradrenalina plasmática elevadaAngiotensina II plasmática elevadaTaquicardia ventricular, batimentos ventriculares polimóficos Níveis de Hb < 13 mg/dl ou > 17 mg/dl Presença de insuficiência renal crônica
Peptídeo natriurético cerebral - BNP
AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA
Bioquímica Eletrólitos séricos : Na, K, Ca, Mg Função hepática : AST, ALT, bilirrubinas, albumina, TAP Função renal : uréia, creatinina Função tireoidiana : T3, T4, TSH HemogramaRadiografia torácicaÍndice cardiotorácico aumentado, sinais de crescimento de câmarase proeminências vasculares, congestão vascular e inversão datrama, infiltrado intersticial e alveolar, “cisurites” , linhas B de
Kerley,derrame pleural .EletrocardiogramaAvalia ritmo, sobrecarga de câmaras, áreas de infarto,bloqueios de ramo e bloqueios atrioventriculares.EcocardiogramaDilatação de câmaras, função ventricular, lesões valvares.
AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA
Holter (ECG de 24 horas)Avaliação de arritmias e identificação de bloqueios que ocorrem deforma intermitente.CinecoronariografiaAvalia anatomia coronariana, lesões valvares, função ventricular.Finalidade diagnóstica e terapêutica. Teste de esforço
Avaliação da real capacidade funcional e do consumo de O2,
planejamento da atividade física, indicação de transplante.
Teste de caminhada de 6 minutos
Serve para inferir sobre prognóstico e capacidade física.
Medicina nuclear
Avaliação de isquemia, necrose, viabilidade muscular, processo
inflamatório e função ventricular.
Fluxograma de diagnóstico de IC crônica
As metas terapêuticas visam redução de sintomas,melhora da qualidade de vida, prevenção da progressão da síndrome e melhora dos índices de sobrevida.
Deve-se iniciar a terapêutica o mais precoce possível,identificando-se e
corrigindo os fatores causais e desencadeantes do processo.
Levar em conta a natureza da condição de base, o tempo de progressão, presença de doença associada, idade, ocupação, personalidade, estilo de vida, estrutura familiar, capacidade de motivação e cooperação por parte do doente.
O transcorrer da doença raramente é tranqüilo, sendo pontuado por uma série de intercursos que levam à descompensação e internações cada vez mais frequentes.
Tratamento da insuficiência cardíaca
Tratamento não farmacológico da ICC
ExercíciosPacientes devem manter-se ativos; apenas os com ICC aguda devem repousar. O exercício até o ponto de dispnéia leve é benéfico, mas esportes prolongados, exaustivos ou de competição devem ser evitados.
TabagismoPacientes devem ser encorajados a parar de fumar.
ÁlcoolPacientes devem suspender o uso de álcool de forma rotineira, estando permitido ingestão de pequenas quantidades de forma ocasional.
DietaAlimentação saudável, rica em fibras e perder peso deve ser orientado.
Sal e águaDeve-se restringir o máximo de sódio possível e evitar a ingestão excessiva de líquidos.
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Assintomático e classe I – IECA ou ant. recep. AT II, ß bloqueador(?)
Classe II – ß bloqueador obrigatório e espironolactona (?)
Digital e diurético são opcionais. Classe III - Espironolactona obrigatória
Digital e diuréticos estão indicados Classe IV – suplementação com drogas inotrópico
positivas intravenosas Drogas antiarrítmicas e anticoagulantes em qualquer fase
quando necessárias.
Tratamento farmacológico - reduzir mortalidade Inibidores da ECA e Bloqueadores dos receptores da angiotensina IIEfeito de classe e dose dependenteMelhoram a função ventricular e reduzem o tamanho do ventrículoDevem ser usados em todas as classes funcionaisAo BRA II devem ser usados como alternativa aos IECAAssociação de BRA II com IECA não é melhor que cada um deles isoladamenteGrau I nível A
Beta bloqueadoresReduzem sintomas e diminuem internaçõesMelhoram a função e reduzem o tamanho do ventrículoNão há efeito de classe (carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol)Podem ser usados a partir da classe funcional I até IVGrau I nível A
EspironolactonaEstabilizam e reduzem a fibrose miocárdicaDiminuem o número de internações por descompensaçãoDevem ser usados em classe funcional III e IVGrau I nível B
DigitalMelhora de sintomas e classe funcionalReduz internaçõesNão alteram a mortalidadeSua retirada piora sintomasUsar quando FE<40% ou sintomas persistentes com medicação otimizada
Diuréticos – tiazídicos e de alçaReduzem sintomas e diminuem internaçõesNão alteram mortalidadeDevem ser usados para controle de sintomas congestivos
NitratosGrande benefício nos pacientes com coronariopatiaMelhoram os sintomas de dispnéia e anginososAssociados a hidralazina tem efeitos semelhantes aos IECA (Grau I nível A)
Tratamento farmacológico - reduzir sintomas
Tratamento farmacológico adjuvante
Bloqueadores dos canais de calcioSão inotrópicos e cronotrópicos negativosVia de regra não devem ser usados na IC (Grau III nível A)Exceção feita aos diidropiridínicos de ultima geração como anlodipina
Inotrópicos não-digitálicosSão usados como “ponte” para a estabilização clínicaSão injetáveis e usados em fases avançadas da ICUso prolongado aumenta mortalidade
Tratamento alternativo
Marcapasso com estimulação multifocal – ressincronização cardíaca
Tratamento cirúrgico :CardiomioplastiaVentriculectomia – reconstrução geométrica do VECorreção da insuficiência mitralTransplante cardíaco
Dispositivo de auxílio à circulação – bomba artificial
Marcapasso com estimulaçãomultifocal (biventricular)
Ventriculectomia
Bomba artificial – “biopump”
Curva de sobrevida após transplante cardíaco segundo registro da ISHLT (em azul) e da diretriz da SBC (em vermelho)