•Juni 2001 gavs uppdraget till de regionala medicinska sektorsråden om vertikala prioriteringar

•"Uppdrag Granskning” - Revidering av sektorsrådens vertikala prioriteringsunderlag gavs 2003-10-15. Slutfört 2004-02-28

•Förslag till inriktningsdokument- Principer för prioriteringsarbetet i regionen- från vertikala till horisontella prioriteringar:

Remiss till hälso- och sjukvårdsnämnder, övriga sjukvårdsnämnder och kommittéer, regionala patient-/handikapp-/pensionärsorganisationer och synpunkter från förvaltningschefer och sektorsråden inlämnades 2004-06-14

•Inlämning av särskilt uppdrag kring strukturarbetet 2004-01-15Inlämning av reviderad vertikal prioritering enligtprioriteringsuppdraget2004-02-29•lämning av ST-uppdraget del 2 (underlag för strategi och fortsatt strukturplanering) 2004-05-15•Inlämning av särskilt uppdrag kring strukturarbetet2004-01-15

•Inlämning av reviderad vertikal prioritering enligtprioriteringsuppdraget2004-02-29

•Inlämning av ST-uppdraget del 2 (underlag för strategioch fortsatt strukturplanering) 2004-05-15

•Regiongemensamma indikationer för de vanligaste diagnosgrupperna 2004-12-01 inom allmän-kirurgi,urologi, ortopedi, gynekologi, ögonsjukvård, hjärtsjukvård, hörselrehab

•Allmän översyn av vårdprogram, riktlinjer, pm etc inom varje sektorsråd 2004

Uppdragsplan 2004 för medicinska sektorsråden

Identifierar befolkningens behov av hälsovård och sjukvård

Behovs- och resurs-prioritering

Ansvarig:Hälso- och sjukvårdsnämnder

Beslut om regiongemensamma prioriteringarHorisontell prioritering

Ansvarig:Hälso- och sjukvårdsutskottet

Föreslår prioriteringar inom respektive verksamhet

Vertikal medicinskprioritering

Ansvarig:De medicinska sektorsråden

Västra Götaladsregionens modell för regiongemensamma prioriteringar

Uppgifts- och ansvarsfördelning i prioriteringsarbetet

Eti

sk b

e dö

mn

ing

Etisk

bed

öm

nin

gEtisk bedömning

Prioriteringsbeslut

1995 Vårdens svåra val -

Slutbetänkandet av Prioriteringsutredningen

1996/1997 Regeringspropositionen och

Riksdagens betänkande

1997 Tillägg till paragraf 2 i Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen paragraf 2

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen.

Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården

Varje patient - som vänder sig till hälso- och sjukvården skall om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd

Den etiska plattformen

Människovärdesprincipen - allas lika värde

Behovs-/solidaritetsprincipen - resurserna satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst

Kostnadseffektivitetsprincipen - rimlig relation mellan kostnader och effekt

Vad pågår i omvärlden?Internationellt

Norge, Nederländerna, Nya Zeeland, Storbritannien

Nationellt

- Socialstyrelsen

- Svenska Läkaresällskapet

- Prioriteringscentrum, Linköping

Landsting med generella prioriteringsprocesser

- Landstinget i Östergötland

- Västra Götalandsregionen

Prioriteringar tydliggör olika patientgruppers vårdbehov och identifierar meningsfull vård men löser inte alla resursproblem

Det krävs även andra metoder för effektivisering:

• Strukturarbete

• Intern verksamhetsutveckling

• Systematisk kvalitetsutveckling inom alla verksamheter

• Processeffektivitet inom systemets alla delar

• Ett ekonomistyrningssystem som stödjer processer, prioriteringar.

Ansvar och roller i prioriteringsarbetet (förslag)

Regionstyrelsen-/fullmäktige - beslut av principiell regionövergripande natur

Hälso- och sjukvårdsutskottet - bereda ärenden om regiongemensamma prioriteringar

Hälso- och sjukvårdsnämnderna - identifiera behov, fördela resurser, beställa vård - föra dialogen med befolkningen

De medicinska sektorsråden - utarbetar och underhåller prioriteringsunderlag

Medicinskt ansvariga chefer - ansvarar för resursfördelning och effektiv användning och att prioriteringarna efterlevs

Den behandlande läkaren - är medicinskt ansvarig för enskilda patienter

Övriga vårdgivare - svarar för tillämpningen

Hälso- och sjukvårdsadministratörer - utarbetar underlag för politiska beslut och att besluten verkställs

Medborgaren och patienten - kontaktar vården vid nytillkomna besvär eller tillståndet förändras.

Prioriteringsunderlagen avser GRUPPER av patienter. I det enskilda fallet kan man behöva göra avsteg från angelägenhetsgraderingen

Alla patienter ska ha möjlighet att få en medicinsk bedömning vid varje nytt oroande symtom (sjukvårdsupplysning, primärvård, akutmottagning)

Prioriteringsgrupp I• Vård av livshotande akuta sjukdomar• Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till för tidig död• Vård av svåra kroniska sjukdomar• Palliativ vård och vård i livets slutskede• Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp II• Prevention• Habilitering/rehabilitering

Prioriteringsgrupp III• Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Prioriteringsgrupp IV• Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

1. omedelbart livshot

2. risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, invaliditet och outhärdlig situation

3. risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet

4. risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå

5. risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet

6. risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet

7. sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet

8. möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet

9. risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta

10. ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet

Prioriteringsgrupper enligt Riksdagens beslut.

Angelägenhetsgrad.Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför:

BEDÖMNINGSVARIABLER

Grupp Behandlingseffekt Nytta av åtgärd A Sjuklighet - död kan förhindras Är nödvändig för diagnos/behandling B Tillståndet kan botas Har avgörande betydelse C Sjuklighet påverkas mycket, Har stort värde för diagnos/möjlighet till behandling överlevnaden förlängs D Sjukligheten påverkas Är av visst värde för diagnos/möjlighet till behandling i viss utsträckning E Ingen effekt Är ej användbar för diagnostik vid det aktuella tillståndet F Risk för försämring Är ej användbar för diagnostik vid det aktuella tillståndet och

medför dessutom risk för försämring

Åtgärdens effekt/nytta.

ÅTGÄRDSPRIORITERING

Grad av Typ av underlag Metodens status i vetenskaplig (studiedesign, kvalitet, entydighet) dagsläget dokumentation Ingen Enstaka fallbeskrivningar Rent experimentell metod

Ringa Fallserier vid olika centra och/eller enstaka Något mer utprövat. Flera större, bättre studier kontrollerade studier eller enstaka RCT *) behövs, helst randomiserade med motsägelsefulla resultat

Viss Flera kontrollerade studier eller enstaka På väg in mot rutinsjukvård, ytterligare mindre RCT med entydiga resultat eller oberoende RCT och mer entydiga större RCT med divergerande resultat resultat behövs

God Två eller flera oberoende relevanta RCT Dags för tillämpning i rutinsjukvård med skärpt med statistiskt signifikanta och entydiga observans om metodens kostnader står i resultat eller meta analyser med entydiga rimlig proportion till den medicinska nyttan resultat

Evidens - vetenskapliga belägg för effekt.

Låg < 100 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår(inklusive kostnadsbesparande)

Måttlig 100 000 - 500 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår

Hög 500 000 - 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår

Mycket hög > 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår

Ej bedömningsbar

Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) alternativt vunnet levnadsår.

Risk med åtgärd

I de fall det kan finnas risk med åtgärden anges detta enligt följande;Stor risk. Måttlig risk. Liten risk. Om möjligt anges andelen riskpatienter, ex vis <5%.

ÅTGÄRDSPRIORITERING, forts

Indikation Åtgärd Prio Prio Väntetid Vård- Väntetid Effekt/ EvidensI-IV l - l0 mottagn nivå op Nytta

veckor veckor

Gallvägscancer Operation I 2 2 L, R 2 A, BGallsten med symtom Lap/Öppen op III 5 12 L 12 B utan symtom Expektans IV 8 26 L

Obesitas BMI >40 alt Operation I 5 26 L, R 26 C BMI >35+ass sjukdMjukdelsöverskott Invalidiserande Operation III 5 26 L, R 52 D kosmetisk Operation IV 9 D

Klimakteriebesvär svåra besvär Med.behandl III 3 2 P B God måttl besvär Med behandl III 6 6 P B God lätta besvär Med behandl IV 8 12 P D God Exspektans 12 P D

Exempel från prioriteringsunderlagen

Åtgärder förtillståndet

Angelägenhets-grad efterpatientenstillstånd12345678910

Ej kostnadseffektiva åtgärder

Åtgärdenseffekt/nytta

Ingen effektLiten nytta

Stor risk

Patientavgifter

Egenavgifter

Prioritering, ransonering, omfördelning

Indikationer

Alternativa användningsområden för sektorsrådens vertikala prioriteringsunderlag

Verksamhetsnivå

Komplettering vid budget-fördelning mellan mottagning - medicinsk service - operation/ behandling - rehabilitering och prevention Beslutsstöd - Verksamhetsplan.

Omfördelning

Stöd vid dialog med patienter/anhöriga

Tydligt uppdrag

Verktyg/stöd för personalen vid tidbokning

Sjukhus-/motsvarande ledningsnivå

Komplettering vid budget-fördelning mellan kliniker Beslutsstöd - Verksamhetsplanering

Omfördelning

Stöd i beslutsfattande

Enhetliga villkor

Enhetlig värderingsskala

Politisk nivå

Komplettering vid resurs-fördelning mellan sjukdoms-grupper efter behov Beslutsstöd - Styrning (Horisontella prioriteringar)

Omfördelning

Gränsdragning för det offentliga åtagandet

Upphandling, avtal med offentliga och privata vårdgivare

Enhetlig värderingsskala

Verksamhetsnivå

Vägledning för läkarna i mötet med patient

Vid bedömning av nya eller ersättning av behandlings-metoder

Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer

Jämförelser med andra kliniker

Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl förbättringar som försämringar

Sjukhus-/motsvarande ledningsnivå

Vid introduktion/bedömningav nya behandlingsmetoder eller ersättning av behandlingsmetoder

Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer

Jämförelser med andra sjukhus

Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl för-bättringar som försämringar

Politisk nivå

Stöd för politiker i befolkningsdialogen

Vid introduktion/bedömningav nya behandlingsmetoder eller ersättning av behandlingsmetoder (helheten)

Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer inom välfärdstjänstområdet

Jämförelser med andra landsting

Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl för- bättringar som försämringar

”Prioriteringsråd” - forum för regiongemensamma prioriteringar

Ett regiongemensamt prioriteringsråd föreslås - som beredningsorgan för hälso- och sjukvårdsutskottet. Representanter från förvaltningar och beställare inklusive medicinska rådgivare

”Prioriteringsrådet” har att

•identifiera medicinskt meningsfull vård• identifiera ej kostnadseffektiva åtgärder,• identifiera ev indikationsförändringar,• samarbete med regionala läkemedelsrådet för god hushållning av läkemedel• ge förslag till avgränsning av det offentliga åtagandet• beskriva konsekvenser av prioriteringseffekter• identifiera ”få/små” patientgrupper som inte kräver kompetens överallt

InternmedicinAllmänmedicin Barn OrtopediÖgon

Diabetes i prioriteringsprocessen -horisontellt i den vertikala processen

Prioritering i vårdprocessen