Upload
ella
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
1/12
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D.
Non-traumatic subarachnoid hemorrhage (perdarahan subarachnoid non-traumatik)
merupakan kondisi gawat darurat neurologis yang ditandai dengan ekstravasasi darah ke
rongga yang melapisi sistem saraf pusat yang biasanya berisi cairan serebrospinal. Penyebab
utama dari nontraumatic subarachnoid hemorrhage merupakan ruptur (sobeknya) aneurisa
intracranial, yang terhitung terjadi pada !" kasus dan mempunyai tingkat komplikasi serta
kematian yang tergolong tinggi. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (perdarahan
subaraknoid aneurism) , terjadi pada sekitar #!" kasus dan mempunyai prognsosis yang
lebih baik namun bisa menyebabkan komplikasi neurologis yang tidak khas. $injauan ini
akan menekankan pembahasan tentang aneursymal subarachnoid hemorrhage.
%ebanyak &'" dari penyintas (survivororang yang selamat) dari perdarahan subaraknoid
mengalami gangguan kognitif jangka panjang, dengan efek terhadpa status fungsional dan
kualitas hidup (uality of life). *angguan ini biasanya dihubungkan dengan beban tertentu
terhadap sumber pelayanan kesehatan, kebanyakan masalah ini dihubungkan dalam masalah
perawatan. Perdarahan subaraknoid mempunyai karakteristik demografs, faktor resiko, dan
pengobatan yang berbeda. +asus terhitung pada #-" dari semua kasus stroke dan mengenai
#.!!!-.!!! orang setiap tahunnya di /merika %erikat. $ingkat kejadian dari gangguan ini
tetap stabil hingga ! tahun terakhir, dan walaupun terdapat perbedaan di daerah lainnya,
peningkatan kejadian kasus di seluruh dunia mencapai !. kasustahun. 0esiko wanita
mengalami kasus ini .'1 lebih sering dibandingkan pria, dan resiko orang kulit hitam #.1
lebih tinggi dibandingkan orang berkulit putih. $ingkat case fatality rate untuk perdarahan
subarachnoid mencapai persen, dimana sekitar penyintas membutuhkan perawatan
jangka panjang. +ebanyakan kematian terjadi dalam waktu # minggu setelah ictus, dimana
!" kasus terjadi sebelum pasien mendapatkan perawatan medis dan #" terjadi dalamwaktu #& jam setelah kejadian. %ecara keseluruhan, perdarahan subaraknoid terhitung "
menyebabkan kematian dari seluruh stroke namun juga terhitung#2" dari semua kasus
mengancam nyawa setiap tahunnya pada pasien berusia kurang dari '.
+ebanyakan faktor yang dihubungkan dengan hasil yang buruk (poor outcome) adalah
tingkat kesadaran pasien pada saat datang, usia, dan jumlah perdarahan yang ditunjukkan
dalam pemeriksaan computed tomography (3$) kepala. 4eberapa sistem grading digunakan
untuk menilai gambaran klinis dan radiologis awal untuk perdarahan subaraknoid ($abel ).
5ua skala yang sering digunakan adalah skala 6unt dan 6ess serta 7orld 8ederation of
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
2/12
Neurological %urgeons. %kala kedua lebih sering digunakan karena penilaiannya dilakukan
berdasarkan skor *lasgow 3oma %cale (metode yang sangat tepat untuk memantau tingkat
kesadaran) dan tanda-tanda neurologis yang ada. %emakin tinggi skornya, semakin buruk
prognosis pasien. 9umlah perdarahan yang terliaht pada 3$ scan kepala dapat dipantau secara
mudah. Perdarahan subaraknoid yang tebal serta perdarahan ventricular hemorrhage dapat
dijadikan faktor prediktif untuk hasil prognosis pasien serta penilaian skor untuk 3$ kepala.
+ebanyakan faktor resiko yang bisa dimodifikasi (modifiable risk factor) termasuk
merokok, hipertensi, penggunaan kokain, dan alkohol berat. Pasien dengan riwayat keluarga
dekat yang mengalami perdarahan subaraknoid juga golongan resiko inggi. *angguan
jaringan penyambung yang diturunkan juga dihubungkan dengan terjadinya aneurisma dan
perdarahan subaraknoid termasuk polycystic kidney disease, :hlers-5anlos %yndrome ($ipe
;
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
3/12
yang sangat parah>), disertai nausea, muntah, nyeri leher, fotophobia, dan penurunan
kesadaran. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya perdarahan retinal, meningismus,
gangguan keasadaran, dan tanda neurologis yang terlokalisir. $emua lanjutan termasuk palsy
pada saraf ketiga (posterior communicating aneurysm), palsy saraf keenam (peningkatan
tekanan intrakranial), kelemahan ekstremitas inferior bilateral atau abulia (anterior
communicating aneurysm), dan kombinasi dari hemiparesis dan aphasia atau visuospatial
neglect (middle cerebralartery aneurysm). Perdarahan retinal harus dibedakan pada
perdarahan preretinal pada $erson syndrome, yang menunjukkan adanya gangguan pada
peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan resiko kematian.
5engan tidak adanya tanda dan gejala klasik, perdarahan subaraknoid bisa saja salah
didiagnosa. 8rekuensi kesalahan diagnosa bisa mencapai !" pada saat pasien pertama kali
mendatangi dokter. +eselahan diagnosis yang paling sering adalah migraine dan tension-type
headache. +egagalan untuk mendapatkan penelitian radiologis yang sesuai terhitung pada
2" kasus yang salah didiagnosa, dan kegagalan untuk melakukan atau memperbaiki hasil
dari hitung nilai punksi lumbal mencapai #". Pasien yang salah didiagnosa tidak terlalu
sakit dan mempunyai hasil pemeriksaan neurologis yang normal. Namun, apda beberapa
kasus, komplikasi neurologis terjadi di meudian hari, sekitar pada !" pasien, dimana pasien
ini mempunyai resiko tinggi yang berhubungan dengan kematian dan cacat. %akit kepala
merupakan gejala yang paling sering muncul pada lebih &!" pasien dan bisa memburuk
dalam waktu menit atau jam hal ini disebut sentinel atau thunderclap headache atau =warning
leaks>.
Pemantauan emergency untuk sentinel headache dibutuhkan pad apasien yang mungkin
saja akan mengalami peradarahan subaraknoik dalam waktu minggu ke depan. 5i banyak
instansi, tidak ada gambaran klinis yang bisa membedakan sentinel headache dari benign
headache. 4eberapa pasien mungkin tidak mengalami nyeri berat, atau gejala lainnya, seperti
kejang atau status konvulsif yang leibh sering. %emua pasien akan datang dengan nyeri
kepala pertama kali dan memburuk dapat menunjukkan adanya perdarahan subaraknoid,
sehingga dibutuhkan pemeriksaan 3$ scan kepala (*ambar ).
Penegakkan Diagnosis
3$ %can kepala merupakan pemeriksaan pertama yang harus dilakukan pada semua
pasien yang dicurigai mengalami perdarahan subaraknoid (*ambar ). *ambaran
karakteristik dari kasus ini adalah ekstravasasi darah yang hiperdens (*ambar #). +arena
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
4/12
gambaran pada 3$ scan dengan jumlah darah minimal bisa saja tidak terlihat, semua scan
harus dilakukan dengan potongan tipis dari bagian basis otak. 3$ scan yang berkualitas bagus
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
5/12
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
6/12
akan menampilkan perdarahan subaraknoid pada !!" kasus dalam waktu ?# jam setelah
onset gejala dan lebih dari @" kasus dalam waktu #& jam. 3$ scan kepala juga bsa
menunjukkan adanya hematoma intraparekinmal, hydrocephalus, dan edema cerebri, serta
dapat membantu untuk memperkirakan bagian ruptur aneurysma, terutama pad apasien
dengan aneurysma pada anterior cerebral atau anterior communicating arteries (*ambar #).
3$ %can kepala juga pemeriksaan yang sangat penting untuk meperkirakan adnaya cerebral
vasospasm dan prognosis pasien yang buruk. +arena adanya pengeluaran darah yang cepat,
keterlambatan 3$ scan dapat menyebabkan hasil pemeriksaan normal, sehinggasensitivitas
menurun hingga !" pada hari ketujuh.
Punksi lumbal harus dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami perdarahan
subaraknoid dan hasil 3$ scan yang negatif atau euivocal (*ambar ). 3airan serebrospinal
harus dikumpulkan dalam empat tabung yang berbeda, dimana penghitung sel darah merah
ditentukan pada tabung dan &. $emuan yang sesuai dengan perdarahan subaraknoid
termasuk peningkatan tekanan pada saat penusukan punksi, dan peningkatan hitung sel darah
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
7/12
merah yang tidak terlalu berbeda pada tabung sampai &, serta 1anthochromia (terjadi karena
pemecahan sel darah merah yang terlihat pada spectophotometry), yang membutuhkan waktu
sekitar # jam lebih hingga terlihat. Pada pasien dengan punksi lumbat diagnosis atau
euivocal, pemeriksaan radiologis, seperti 3$ angiography kepala atau cerebral angiography,
harus dilakukan sebagai tahap lanjut (*ambar dan #). 5igital subtraction cerebral
angiography dijadikan baku emas untuk deteksi dari aneurisma cerebral, namun 3$
angiography lebih sering digunakan karena sifatnya yang non-invasif dan tingkat sensitivitas
serta spesifisitas yang serupa dengan cerebral angiography.
5i semua instansi, pemantauan berkala untuk seluruh pemuluh darah cerebral harus
dilakukan, karena sekitar " biasanya mengalami multiple aneurysm. Pasien dengan hasil
pemeriksaan radiologis negatif harus melakukan pemeriksaan ulang setelah 2-& hari. 9ika
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
8/12
pemeriksaan kedua tidak menunjukkan aneurysa, magnetic resonance imaging (A0;) harus
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan malformasi vaskular pada otak, batang otak,
atau medulla spinalis. Pemeriksaan radiologis lain yang bisa digunakan termasuk A0; kepala
untuk menentukan ukuran dari aneurysma (terutama pada kasus thrombosis partial
aneurysma) dan three-dimensional digital-subtraction cerebral angiography (yang dapat
membantu untuk melihat morfologi aneurysm) (*ambar #3). %elain itu, pemeriksaan three-
dimensional 3$ angiography baru-baru ini bisa mengurangi kebutuhhan invasive cerebral
angiography dan resiko yang menyertainya.
Pengobatan
%emua pasien dengan perdarahan subaraknoid harus dipantau dan diobati pada bagian
gawat darurat dengan pengaturan jalan nafas serta fungsi cardiovaskular ($abel #). %etelah
stabilisasi awal, pasien harus dipindahkan ke pusat dengan bagian ekspertise neurovaskular
dan akhirnya akan dirawat di neurologic critical care unit untuk penanganan optimal. Pada
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
9/12
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
10/12
dipeaskan dari kawat. Aultiple coils dengan berbagai panjang dan diameter biasanya
dimasukkan ke dalam aneursyma untuk mengamankan sirkulasi (*ambar ).
;nternational %ubarachnoid /neurysm $rial (;%/$) memeriksa pasien dengan ruptur
aneurysm secara prospektif dan mempertimbangkan kegunaan dari endovascular coiling atau
microsurgical clipping. Penulis menemukan bahwa pada kelompok pasien ini, outcome yang
lebih baik, yang dijelaskan sebagai tingkat ketahanan dari gangguan selama satu tahun,
terlihat lebih tinggi pada pasien yang diobati dengna endovascular coiling dibandingkan
surgical clips. 0esiko terjadinya epilepsi lebih rendah pada pasien yang mendapatkan
endovascular coiling, namun resiko perdarahan ulang memang lebih tinggi. %elain itu, pada
pasien yang mendapatkan pemeriksaan lanjutan cerebral angiography, tingkat sumbatan total
aneursyma lebih hebat pada pasien dengan surgical clipping.
;%/$ merupakan penelitian yang melakukan validasiterhadap teknik endovascular coiling. Namun, banyak aneurysma yang tidak bisa diobati dengan microsurgical clipping
atau endovascular coiling. Pada kasus tertentu, beberapa faktor B seperti usia pasien dan
kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta lokasi, morfologi dan hubungan aneurysm
dengan pembuluh darah lainnya B harus dianalisa untuk nenetukan pengobatan yang sesuai.
Pada umumnya, pasien tua atau pasien dengan kondisi medis yang buruk lebih cocok untuk
mendapatkan terapi endovaskular coiling. /neurysma pada sirkulasi vertebrobasiler atau
aneurysma pada basis cranium, seperti paraophthalmic aneurysm, lebih mudah diatasi dengan
pendekatan endovascular. /neurysma coli yang luas (dengan rasio diametes leher terbesar
mencapai !.) biasanya tidak cocok untuk terapi endovascular coiling. /neurysm yang
dihubungkan dengan hematoma parenkim luas dan mempunyai cabang pembuluh darah dari
basis atau pusat lebih cocok untuk dioabti menggunakan microsurgical clipping. %elain itu,
untuk aneurysm yang disebabkan oleh efek massa lokal, terapi bedah terbukti lebih efisien.
+arena analisa kompleks terhadap variabel tertentu diantara pasien dan tipe aneurysma harus
dipastikan untuk menentukan pengobatan yang sesuai untuk setiap pasien, peneliti
menyarankan evaluasi dilakukan oleh dokter yang mempunyai pengetahuan khusus terhadap
bedah neurovascular, teknik endovascular, dan neurologic critical care.
Penanganan Komplikasi
+omplikasi Neurologis sering terjadi dan termasuk gejala vasospasm (&'" dari pasien),
hydrocephalus (#!"), dan perdarahan ulang (2"). Pasien dengan perdarahan ulang
mempunyai resiko tinggi untuk mengalami gangguan neurologis permanen dan tingkat
kematian sekitar !". Perdarahan ulang bisa dicegah dengan pengobatan awal, karena
kondisi ini lebih sering terjadi dalam beberapa hari awal (&" di hari pertama dan ." per
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
11/12
hari untuk dua minggu selanjutnya) 3erebral vasospasme lebih sering terjadi ($erjadi pada
# pasien) dibandingkan gejala vasospasm (dengan bukti klinis iskemia cerebral).
$ranscranial 5oppler ultrasonography dilakukan setiap hari atau setiap hari berikutnya untuk
memantau vasospasme, yang dijelaskan dengan tingkat velositas dari aliran darah cerebral
lebih dari #! cmdetik pada pembuluh darah besar. 5oppler ultrasonography mempunyai
sensitivitas yang serupa dengan cerebral angiography untuk deteksi penyempitan pembuluh
darah, terutama pada arteri cerebral media dan internal. %etelah adanya bukti gejala
vasopasme (dengan tanda neurologis fokal), pasien akan diobati denganhiervolemiadan
hipertensi terinduksi ($abel #). Pasien yang kondisinya tidak membaik setelah terapi medis
akan melakukan angiography cerebral emergency dan transluminal angioplasty atau infus
vasodilator jika terbukti adanya penyempitan pembuluh darah (*ambar #). Pemantauan
radiologis lainnya, termasuk A0; otak, juga harus dilakukan karena infark cerebral tidak
selalu menunjukkan tanda klinis yang khas. *ejala hydrocephalus yang disebabkan oleh
gangguan absorbsi cairan serebrospinal membutuhkan pengobatan dengan e1ternal
ventricular drainage temporer atau pemasangan shunt permanen. +ejang sering terjadi pada
pasien. 7alaupun efektifitas dari obat antikonvulsan profilaksis masih belum diuji secara
formal, efek potensial dari kejang bisa saja menyebabkan perdarahan ulang, sehingga
penggunaan anticonvulsant setidaknya minggu setelah perdarahan awal dianjurkan ($abel
#). Pasien dalam keadaan koma harus dipantau dengna electroencephalography, karena
frekuensi dari kejang non-convulsive terbilang tinggi, yaitu #!".
/danya komplikasi medis setelah perdarahan subaraknoid bisa meningkatkan
morbiditas, lamanya perawatan, dan mortalitas. +ebanyakan pasien mengalami komplikasi
medis, dimana lebih dari &!" kasus mengalaminya. +ebanyakan komplikasi medis termasuk
edema paru pada #" (baik cardiogenic ataupun neurogenik dengan acute respiratory distress
syndrome), aritmia jantung ", dan gangguan elektrolit pada #" pasien. 6iponaterima
dapat disebabkan oleh gangguan sekresi antidiuretik hormone (normal atau peningkatantekanan intravaskular) atau pembuangan garam cerebral (menurunkan volume intravaskular).
Pengobatan hiponaterima termasuk pembatasan cairan untuk kondisi penyerta dan pemberian
cairan agresif untuk penaganan selanjutnya. Pada umumnya, pasien harus tetap berada dalam
kondisi euvolimeik, karena hipovolemiadihubungkan dengan kejadian iskemia cerebral dan
perburukan outcome ($abel #).
Perawatan Jangka Panjang
4anyak pasien yang selamat dari perdarahan subaraknoik mengalami gangguan kronik.
Cebih dari !" penyintas melaporkan adanya masalah terkait ingatan, mood, atau fungsi
8/18/2019 Jurnal Aneurysm
12/12
neurofisiologis. 5efisit ini menyebabkan gangguan pada peran sosial, bahkan gangguan fisik
yang terlihat jelas. D sampai # penyintas bisa bekerja setelah penanganan tahun dari
perdarahan subaraknoik. Pemantauan fisik dan neurofisiologis yang rutin serta pengobatan
harus terus dilakukan ($abel #).