Latar Belakang

Skrining poada ca kolorektal terbukti dapat mempengaruhi angka kematian dari, ada dua cara yang

dapat dilakukan setelah skrining: deteksi dini kanker yang dapat disembuhkan dan pengangkatan

adenoma. Deteksi dini pada ca kolorektal terbukti berpengaruh terhadap angka kematian akibat

penyakit ini. Temuan tersering pada deteksi dini dengan cara endoskoipi adalah polip adenoma.

Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh National Polip Study (NPS) bahwa polipektomi

kolonoskopi dapat mengurangi angka kejadian kanker kolorektal. Pertanyaan penting yang muncul

adalah “apakah polipektomi kolonoskopi dapat mencegah kanker kolorektal pada orang orang yang

berpotensi menderita kanker kolorektal bahkan sampai meninggal?” untuk memperkirakan efek

kolonoskopik dan polipektomi adenomatosa terhadap angka kematian dari kanker kolorektal,

dilakukan pemeriksaan dalam studi kelompook selama periode pengawasan hingga 23 tahun post

polipektomi kolonoskopi.

Metode

Kami melakukan studi tindak lanjut jangka panjang dari kelompok NPS menggunakan Indeks

Kematian Nasional (NDI) untuk menentukan tingkat kematian di antara pasien dengan polip

adenomatosa yang telah dihapus, dibandingkan dengan angka kematian akibat kanker kolorektal

pada populasi umum dan di sebuah kelompok kontrol bersamaan internal pasien dengan polyps.6

nonadenomatous

NPS adalah sebuah penelitian surveilans postpolypectomy multicenter pasien dengan satu atau lebih

adenoma baru didiagnosis; melibatkan tujuh pusat klinis yang mewakili berbagai praktik endoskopi

(lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Pasien di acak,

percobaan terkontrol ditugaskan baik untuk pengawasan colonoscopy pada 1 dan 3 tahun setelah

polypectomy atau colonoscopy pengawasan pertama di 3 tahun; kedua kelompok yang ditawarkan

pengawasan colonoscopy pada 6 tahun.

Pasien

Semua pasien yang dirujuk untuk colonoscopy awal di tujuh pusat klinis antara November 1980 dan

Februari 1990 yang tidak memiliki keluarga atau sejarah pribadi poliposis familial atau penyakit

inflamasi usus atau riwayat pribadi polypectomy sebelum atau kanker kolorektal yang prospektif

dievaluasi untuk pendaftaran di acak, percobaan terkontrol interval pengawasan dan menjalani

colonoscopy.8,9 protokol yang ditentukan Pasien telah dirujuk untuk colonoscopy karena temuan

positif pada pemeriksaan barium enema (27%), sigmoidoskopi (15%), tes okultisme-darah fecal (11

%), atau tes lain (10%) atau karena gejala (32%) atau riwayat keluarga (5%) dari cancer.8 kolorektal

Semua polip diidentifikasi telah dihapus dan terpusat Ulasan menurut NPS criteria.7 patologis Pasien

diklasifikasikan di kolonoskopi awal sebagai memiliki polip adenomatosa atau hanya polip

nonadenomatous (yaitu, tag mukosa atau polip hiperplastik) oleh klasifikasi patologis di pusat klinis

Pasien dengan adenoma baru didiagnosa memenuhi syarat untuk, studi terkontrol acak jika mereka

menjalani kolonoskopi lengkap untuk sekum dengan penghapusan satu atau lebih adenoma dan jika

semua polip terdeteksi telah dihapus. Pasien tidak memenuhi syarat jika mereka tidak memiliki polip

atau memiliki kanker kolorektal kotor, penyakit radang usus, polip ganas (yaitu, polip dihapus pada

kolonoskopi yang tampaknya jinak pada endoskopi tapi yang diidentifikasi sebagai adenokarsinoma

invasif pada assessment10 patologis), atau polip sessile lebih besar dari 3 cm, atau jika kolonoskopi

tidak lengkap. Analisis saat kematian akibat kanker kolorektal termasuk semua pasien dengan

adenoma yang memenuhi syarat untuk uji coba secara acak dan semua pasien dengan hanya polip

nonadenomatous

Untuk membandingkan angka kematian diamati dalam kohort adenoma dengan tarif tepat cocok

pada populasi umum, digunakan kematian berbasis kejadian untuk menyesuaikan tarif populasi

umum sebagai pengecualian kami. Mortalitas berbasis kejadian, yang diperoleh dengan mengikuti

kembali kematian di National Cancer Institute Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER)

Program registry berbasis populasi untuk diagnosis mereka

(http://surveillance.cancer.gov/statistics/ibm) , memungkinkan kematian yang akan

dipertimbangkan oleh tanggal diagnosis. Pengecualikan kematian akibat kanker kolorektal dalam

database SIER yang terjadi dalam kasus-kasus yang didiagnosis sebelum tahun kalender pendaftaran

di NPS dan orang-orang yang didiagnosis dalam waktu 3 tahun setelah pendaftaran. 3-tahun jeda ini

adalah waktu yang sesuai dengan rata-rata waktu tinggal kanker, seperti yang diperkirakan dari

skrining studi yang menggunakan tes okultisme darah fecal. Periode di mana kanker dapat dideteksi

dengan tes skrining (misalnya, tes okultisme-darah fecal) sebelum memasuki fase klinis didefinisikan

sebagai time.13 tinggal kanker Selama masa penelitian-pendaftaran (dari tahun 1980 hingga 1990),

ada sebagian kecil orang yang menjalani skrining untuk kanker kolorektal, dengan skrining dilakukan

terutama dengan menggunakan tinja test.14,15 okultisme-darah guaiac Berdasarkan literatur yang

tersedia, kami memperkirakan waktu tinggal rata-rata untuk kanker kolorektal dari 3 tahun (kisaran,

2 sampai 5) .13,16-18

Kami menggunakan SIER * Stat dengan pendaftar SIER dari sembilan daerah (SEER9), 19 yang

mencakup data dari tahun 1975 ke depan, untuk analisis kematian berbasis kejadian dari kanker

kolorektal. Kami menggunakan Pusat Nasional untuk database Statistik Kesehatan untuk analisis

semua penyebab kematian di population.20 umum

Nonadenoma Cohort sebagai Internal serentak Kontrol

Pasien dirujuk untuk colonoscopy awal di pusat berpartisipasi dari tahun 1980 sampai 1990 yang

hanya polip nonadenomatous (termasuk tag mukosa) yang digunakan sebagai kelompok kontrol

bersamaan internal untuk cohort.6,8 adenoma Semua polip hiperplastik ditinjau pada tahun 2007

dan telah direklasifikasi dari dasar kriteria untuk polip pathway.

Tujuan Akhir

Untuk memastikan kematian dari kanker kolorektal, kita cocok dengan kohort pasien NPS dengan

catatan di NDI, registri dari semua kematian di Amerika Serikat, dari tahun 1980 hingga 2.003,22

catatan NPS yang cocok dengan data NDI berdasarkan nama, nomor Jaminan Sosial , tanggal lahir,

jenis kelamin, status perkawinan, negara kelahiran, dan negara tempat tinggal. Hanya catatan yang

mencakup informasi yang cukup - setidaknya pertama dan terakhir nama dan baik nomor Jaminan

Sosial atau bulan dan tahun kelahiran - yang cocok dengan data NDI (Gambar 1). Pengidentifikasi

dari tanggal lahir dan nomor Jaminan Sosial tidak dikumpulkan untuk pasien tanpa polip atau kanker

bruto; akibatnya, data pasien ini tidak dapat dicocokkan data NDI dan tidak termasuk dalam

penelitian ini. Selain itu, sejumlah kecil pasien di adenoma dan nonadenoma kohort memiliki

informasi yang cukup untuk memungkinkan pertandingan dengan registry NDI dan dikeluarkan dari

analisis.

Orang-tahun berisiko dihitung untuk setiap pasien dari tanggal kolonoskopi awal sampai kematian

atau tanggal terakhir dari tindak lanjut (31 Desember 2003), menurut catatan NDI dan dikategorikan

berdasarkan usia (dalam kelompok 5-tahun), jenis kelamin, ras, tahun kalender, dan kalender tahun

pendaftaran dalam penelitian. Data ini pada orang-tahun berisiko digunakan dalam hubungannya

dengan kematian berbasis kejadian dari kanker kolorektal pada populasi umum, menurut data

SEER9, untuk menentukan jumlah kematian akibat kanker kolorektal yang akan diharapkan dalam

kelompok adenoma jika kohort memiliki tingkat yang sama dari kematian sebagai yang di antara

anggota populasi umum dengan usia yang sama, jenis kelamin, ras, dan karakteristik kalender tahun

dan dengan penyesuaian untuk exclusions.

Jumlah tersebut diamati kematian diasumsikan mengikuti distribusi Poisson. Rasio kematian berbasis

kejadian standar berasal sebagai rasio diamati untuk kematian yang diharapkan dari kanker

kolorektal, dan 95% interval kepercayaan yang sebenarnya dihitung. Nilai P dua sisi dari 0,05 atau

kurang dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik. Penurunan persen dihitung sebagai

pelengkap dari rasio kematian yang standar dikalikan dengan 100. Hasilnya disajikan untuk seluruh

waktu tindak lanjut, untuk 10 tahun pertama (0-9,9 tahun), dan selama 10 tahun atau lebih dari

tindak up. Rasio kematian yang standar untuk semua penyebab kematian juga dihitung.

Uji Fisher digunakan untuk membandingkan angka kematian diamati dalam adenoma dan

nonadenoma kohort dalam 10 tahun pertama masa tindak lanjut. Kurva kematian kumulatif bersih

spesifik untuk kanker kolorektal berasal sebagai komplemen dari Kaplan-Meier kurva survival

kumulatif. Software SAS, versi 9.2 (SAS Institute), digunakan untuk analisis.

Keakuratan pertandingan NDI ke kohort NPS ditentukan dengan mengevaluasi sensitivitas dan

spesifisitas pertandingan di kelompok 1.418 pasien dengan polip adenomatosa yang terdaftar dan

diikuti langsung di uji coba secara acak pengawasan Kematian intervals.9 dipantau erat antara pasien

ini dari tahun 1980 hingga 1990. Analisis kematian ini menjabat sebagai penilaian terhadap

kelengkapan pertandingan kohort keseluruhan ke NDI untuk semua deaths.

HASIL

Kematian di Adenoma Cohort

Karakteristik dari 2.602 pasien dengan polip adenomatosa ditunjukkan pada Tabel 1. Pada adenoma

kohort acak, 81% dari pasien menjalani satu atau lebih surveilans colonoscopies.9 Ada 37.073 orang-

tahun berisiko dalam kelompok adenoma. Median masa tindak lanjut adalah 15,8 tahun, dengan

maksimal 23 tahun. Atas dasar pertandingan NDI, ada 1.246 kematian di antara 2.602 pasien (48%).

Semua penyebab kematian lebih rendah pada kelompok adenoma daripada di populasi umum,

cocok dengan usia, jenis kelamin, ras, dan tahun kalender berdasarkan data SIER (rasio kematian

standar, 0,85; interval kepercayaan 95% [CI], 0,81 untuk 0,90). The NDI cocok untuk 1.418 pasien di

acak, percobaan terkontrol memiliki sensitivitas 97,5%, 99,7% spesifisitas, dan 99,4% akurasi

keseluruhan dalam mengklasifikasikan kematian. Ada 12 kematian akibat kolorektal

Jika kanker kolorektal dibandingkan dengan angka kematian pada populasi umum

Kematian akibat Kanker Kolorektal di Adenoma Cohort, sebagai Dibandingkan dengan Insiden

Berbasis Kematian dari Kanker Kolorektal di Populasi Umum.

), Sesuai dengan diperkirakan pengurangan 53% kematian akibat kanker kolorektal. Penurunan

angka kematian selama 10 tahun pertama masa tindak lanjut (0-9,9 tahun) adalah sama dengan

yang selama 10 tahun atau lebih tindak lanjut (Tabel 3). Angka kematian kumulatif dalam kelompok

adenoma pada 20 tahun adalah 0,8%, dibandingkan dengan perkiraan 1,5% pada populasi umum

(berdasarkan data SEER9)

Kematian kumulatif dari kanker kolorektal pada Masyarakat Umum, sebagai Dibandingkan dengan

Adenoma dan Nonadenoma Kohort.

Analisis sensitivitas dari 2 tahun dan 5 tahun kali tinggal kanker menunjukkan penurunan angka

kematian akibat kanker kolorektal dari 56% (P = 0,003) dan 44% (P = 0,04), masing-masing, untuk

seluruh 23 tahun masa tindak lanjut. Pengurangan 51% angka kematian untuk periode tindak lanjut

dari 10 tahun atau lebih tidak terpengaruh dengan memvariasikan waktu tinggal.

Kematian di Nonadenoma Cohort

Dari 773 pasien di NPS dengan polip nonadenomatous, 278 (36%) memiliki polip hiperplastik; tidak

ada polip bergerigi dengan perubahan adenomatosa atau displasia dalam kelompok ini. Pasien-

pasien ini diikuti dengan total 12.090 orang-tahun, dengan tindak lanjut periode median 16,5 tahun.

Pasien dengan polip nonadenomatous serupa dengan yang dengan polip adenomatosa sehubungan

dengan ras dan jumlah kerabat tingkat pertama dengan kanker kolorektal. Namun, mereka lebih

muda dari kelompok adenoma (57 tahun vs 62 tahun, P <0,001) dan lebih mungkin perempuan (40%

vs 34%, P = 0,002) dan sesuai dengan risiko yang lebih rendah untuk kanker kolorektal (Tabel 1 ). Ada

satu kematian dari kanker kolorektal di 7,7 tahun. Dalam 10 tahun pertama setelah colonoscopy

awal, angka kematian diamati untuk kanker kolorektal dalam kelompok adenoma adalah mirip

dengan yang di kohort nonadenoma (0,19% dan 0,15%, masing-masing; risiko relatif untuk kelompok

adenoma, 1,2; 95% CI, 0,1-10,6; P = 1,0)

Pembahasan

Kami sebelumnya menemukan bahwa polypectomy mengurangi kejadian kanker kolorektal di NPS

cohort.5 Penelitian ini menunjukkan bahwa penghapusan adenoma secara signifikan mengurangi

risiko kematian akibat kanker kolorektal, dibandingkan dengan yang di populasi umum, dan dalam

10 tahun pertama setelah polypectomy, mengurangi risiko ke tingkat yang sama dengan yang di

kelompok kontrol bersamaan internal pasien tanpa adenoma.

Perbandingan kami dari kematian yang diamati dalam kohort adenoma dengan kematian diharapkan

pada populasi umum, berdasarkan data SIER yang spesifik untuk usia, jenis kelamin, ras, dan tahun

kalender, mungkin telah meremehkan penurunan angka kematian yang dapat dicapai dengan

polypectomy colonoscopic di skrining populasi. Karena semua pasien dalam kelompok adenoma

memiliki adenoma, termasuk 57,3% dengan adenoma maju, mereka mewakili kelompok berisiko

tinggi daripada population.25-27 umum

Perbandingan angka kematian pada kelompok adenoma dengan itu dalam kelompok kontrol

bersamaan pasien di NPS yang tidak memiliki polip adenomatosa didukung hasil perbandingan

dengan kematian diperkirakan di population.6 umum Pasien tanpa adenoma yang mirip dengan

mereka yang adenoma, kecuali untuk temuan di kolonoskopi awal. Kelompok tanpa adenoma

prekursor akan diharapkan memiliki angka kematian rendah dari kanker kolorektal, dan beberapa

penelitian juga telah menunjukkan bahwa pasien dengan tidak ada polip atau dengan polip

nonadenomatous memiliki tarif rendah neoplasia kolorektal setelah colonoscopy.28-31

Sebuah kelompok pasien dengan adenoma di antaranya polypectomy tidak dilakukan akan, tentu

saja, menjadi kelompok pembanding yang lebih bermakna untuk pasien di NPS dengan adenoma,

yang semuanya mengalami polypectomy, tapi seperti kelompok pembanding tidak akan menjadi

pilihan di kedua alasan etika atau klinis karena potensi dikenal untuk adenoma untuk maju ke

karsinoma. Kami membahas perbandingan ini menggunakan model microsimulation efek kematian

telah dengan adenoma tidak dihapus dan sejarah alam dari urutan adenoma-karsinoma telah

berlangsung tanpa intervensi. Model ini, model MISCAN-Colon dari Intervensi Kanker dan

Surveillance Modeling Jaringan (CISNET) (http://cisnet.cancer.gov/colorectal), menunjukkan

penurunan lebih besar dalam angka kematian dari polypectomy dari perbandingan dengan SIER yang

incidence- tingkat kematian berdasarkan

Meskipun NPS tidak membahas efektivitas screening colonoscopy pada populasi umum, temuan

kami memberikan perkiraan tidak langsung dari efek menghilangkan adenoma, yang merupakan

ukuran intervensi utama dalam screening colonoscopy. Studi dan komentar telah mengangkat isu-isu

mengenai besarnya pengaruh kolonoskopi pada kejadian dan kematian dari cancer.32-38 kolorektal

Sebuah studi terbaru dari Jerman menunjukkan efek besar colonoscopy pada kejadian cancer.39

kolorektal Dalam dua studi Kanada , 32,34 pengurangan angka kematian dari kolonoskopi dalam

praktek masyarakat adalah terbesar ketika kolonoskopi dilakukan oleh gastroenterologist34 dan

ketika pemeriksaan itu complete.32 Besarnya pengurangan angka kematian di antara pasien di NPS

setelah polypectomy mungkin karena tinggi -quality colonoscopy dilakukan oleh terlatih

gastroenterologists.40-45 masalah ini akan lebih tepat dipahami setelah selesai jangka panjang acak,

terkontrol dari screening colonoscopy pada populasi umum yang baru dimulai di Eropa Utara

(Initiative Nordic-Eropa Kanker kolorektal, jumlah ClinicalTrials.gov, NCT00883792), 46 di Spanyol

(nomor ClinicalTrials.gov, NCT00906997), dan oleh Administrasi Veteran di Amerika Serikat (nomor

ClinicalTrials.gov, NCT01239082); kejadian dan kematian titik akhir tidak akan tersedia untuk

setidaknya 10 tahun atau lebih.

Penelitian prospektif ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, sejumlah kecil endoscopists

dilatih melakukan kolonoskopi menurut sebuah protokol penelitian yang diperlukan pemeriksaan ke

sekum, persiapan yang memadai, pemeriksaan hati-hati dari usus besar, dan penghapusan semua

polip diidentifikasi, fitur yang konsisten dengan laporan kinerja berkualitas tinggi 0,40-42 Akibatnya,

pengamatan NPS mungkin tidak digeneralisasikan untuk menyajikan praktik masyarakat, yang

melaporkan tingkat kejadian kanker kolorektal setelah polypectomy yang lebih tinggi daripada yang

dilaporkan dalam NPS.47,48

Perbandingan dengan angka kematian akibat kanker kolorektal pada populasi umum, berdasarkan

data SIER, yang dibatasi oleh ketidakmampuan kita untuk menyesuaikan perbedaan antara kohort

NPS dan populasi umum faktor risiko, perilaku, akses ke perawatan kesehatan, atau kualitas

pelayanan kesehatan . Semua penyebab kematian lebih rendah untuk pasien yang terdaftar dalam

NPS daripada populasi umum; Perbedaan mungkin disebabkan akses yang lebih baik ke perawatan

medis (termasuk kolonoskopi) dalam studi NPS dan fakta bahwa pasien studi berada dalam

kesehatan yang cukup baik (terutama berkenaan dengan penyakit kardiovaskular) 49 telah dirujuk

untuk colonoscopy selama periode dari November 1980 sampai Februari 1990.

Perbandingan kami dari dua kohort NPS (pasien dengan dan mereka yang tidak adenoma) terbatas

dengan jumlah yang sangat kecil dari kematian akibat kanker kolorektal, yang tercermin oleh interval

kepercayaan yang luas, yang menunjukkan penurunan baik besar atau peningkatan besar dalam

risiko relatif kematian dari kanker kolorektal untuk pasien dengan adenoma, dibandingkan dengan

mereka yang hanya nonadenomas.

Sebuah batasan tambahan dari studi ini adalah bahwa hal itu tidak memperhitungkan potensi

perubahan gaya hidup dari waktu ke waktu. Setelah deteksi dan penghapusan adenoma, pasien

mungkin berhenti merokok, memodifikasi diet mereka, mengendalikan berat badan mereka,

meningkatkan aktivitas fisik mereka, dan mengambil multivitamin dan nonsteroid drugs15,50-53

antiinflamasi untuk mencegah kekambuhan adenoma dan mencegah kanker kolorektal.

Kematian yang terjadi selama penelitian dipastikan dengan menggunakan data dari NDI. Data ini

didasarkan pada informasi dari sertifikat kematian, yang tidak termasuk situs di colorectum kanker

aslinya. Akibatnya, tingkat kematian terkait dengan proksimal dan distal kanker tidak bisa

dibandingkan di study.24 ini

Akhirnya, 81% dari pasien dalam adenoma kohort acak menjalani kolonoskopi surveilans setelah

polypectomy.9 Akibatnya, efek polypectomy untuk pasien ini akan mencakup efek kolonoskopi

surveilans sebagai well.54

Kesimpulannya, kita sebelumnya melaporkan insiden lebih rendah dari perkiraan kanker kolorektal

pada pasien setelah penghapusan polip adenomatosa, 5 dan studi ini menunjukkan bahwa hasil

polypectomy di mengurangi kematian akibat kanker kolorektal. Temuan menunjukkan bahwa

gabungan adenoma diidentifikasi dan dihapus di kolonoskopi termasuk orang-orang yang secara

klinis penting, dengan potensi untuk berkembang menjadi kanker dan menyebabkan kematian.

Penurunan ditunjukkan dalam angka kematian dengan polypectomy colonoscopic merupakan

prasyarat penting untuk rekomendasi terus screening colonoscopy dalam praktek klinis sementara

kita menunggu hasil dari acak, percobaan dikontrol dari screening colonoscopy.