PERUBAHAN INDEKS TROMBOSIT SEBAGAI PENANDA PONTESIAL DARI

MALARIA BERAT DAN KOMPLIKASI MALARIA YANG DISEBABKAN OLEH

PLASMODIUM VIVAX, CROSS-SECTIONAL DESCRIPTIVE STUDY

Latar Belakang

Beberapa komplikasi klinis telah dijelaskan dalam malaria yang disebabkan oleh

Plasmodium vivax, termasuk anemia berat, malaria serebral, edema paru akut, dan kegagalan

multi-organ (1). Meskipun trombositopenia sering dilaporkan, kejadian perdarahan jarang

terjadi pada pasien malaria (2).

Perubahan jumlah trombosit selama malaria akut telah dilaporkan dalam literatur

medis, terutama pada infeksi Plasmodium falciparum; perubahan tersebut adalah penyebab

utama yang menjadi perhatian dokter karena kasus tersebut lebih mungkin untuk berkembang

menjadi kasus serius dan menyebabkan komplikasi [3,4]. Namun, banyak studi terbaru juga

menemukan trombositopenia terkait dengan P vivax [5-7]. Secara umum, mekanisme yang

mendasari trombositopenia di malaria adalah kerusakan perifer, sequestration berlebihan

trombosit di limpa, dan penggunaan berlebihan dari trombosit berhubungan dengan fenomena

DIC. Selain penurunan jumlah trombosit, penurunan fungsi trombosit juga terjadi, ini

umumnya dibuktikan dengan perubahan volume dan fitur lain dari trombosit [9]

Selain itu, di samping fungsinya dalam hemostasis, trombosit memainkan peran

penting dalam respon inflamasi [10]. Perubahan jumlah trombosit selama infeksi bakteri yang

dilaporkan berhubungan dengan peningkatan keparahan penyakit dan kematian [11].

Selanjutnya, aktivasi trombosit mengubah morfologi sel-sel ini, yang dapat dievaluasi

berdasarkan volume rata platelet (MPV) dan lebar distribusi platelet (PDW) [12]. Parameter

trombosit lain adalah plateletcrit (PCT), yang merupakan pengukuran yang dapat diandalkan

dari biomassa trombosit karena menggabungkan MPV dengan jumlah absolut trombosit [13].

MPV, PDW dan PCT dapat berubah pada pasien dengan penyakit kardiovaskular [13] dan

penyakit menular seperti tuberkulosis paru [14]. Semua indeks ini dianggap penanda aktivasi

trombosit [9,15] dan diubah dalam kondisi klinis yang berbeda [16-18]. Namun demikian,

sedikit yang diketahui tentang perubahan dalam indeks ini di malaria, terutama pada infeksi

dengan P. vivax.

Beberapa penelitian melaporkan MPV akan meningkat pada malaria [4,19,20].

Selanjutnya, untuk validitas temuan ini pada diagnosis malaria akut baru-baru ini diuji dalam

kasus suspek malaria di India [21]. Namun, hubungan antara peningkatan ini dan hasil klinis

infeksi malaria masih kontroversial [19,22]. Selanjutnya, tidak ada informasi yang tersedia

tentang hubungan antara perubahan PDW atau PCT dan tingkat keparahan malaria yang

disebabkan oleh P. vivax.

Studi sekarang bertujuan untuk menentukan frekuensi dan faktor yang terkait dengan

perubahan dalam indeks trombosit pada pasien dengan malaria yang disebabkan oleh P.

vivax, serta asosiasi mereka dengan indikator klinis dan laboratorium hasil malaria berat dan

komplikasi malaria yang muncul.

Metode

Ini merupakan penelitian deskriptif cross-sectional berdasarkan data klinis dan

laboratorium dari 186 pasien dengan malaria akut yang disebabkan oleh P. vivax yang

berobat Klinik Malaria di Rumah Sakit Universitas Federal University of Mato Grosso antara

tahun 2008 dan 2013. Data dikumpulkan melalui dua cara: pada bentuk standar dari 50 pasien

dan diambil dari catatan medis yang tersisa. Pasien dengan infeksi P.vivax diutamakan untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Semua pasien menjalani haemogram dan analisis biokimia

darah pada pertemuan pertama mereka. Malaria didiagnosis berdasarkan pemeriksaan

mikroskopis dari Giemsa-stained thick smears. Semua jumlah sel darah ditentukan dengan

menggunakan peralatan otomatis yang sama (Pentra 80, Horiba Medical, Montpellier,

Prancis), yang memberikan hasil mengenai MPV, PDW, dan PCT. Nilai normal untuk MPV,

PDW dan PCT disediakan untuk peralatan ini adalah 7,0/µm3 -10 5/µm3, 11% -18% dan

0,15% -0,50%, masing-masing.

Sampel darah digoncang secara terus menerus setelah pengumpulan. Untuk

menghindari gangguan pada parameter analisis, waktu antara pengumpulan sampel darah dan

penghitungan sel dipastikan lebih pendek dari 60 menit. Semua peserta menandatangani

informed consent dan menjalani evaluasi klinis secara rinci oleh tim dokter sebelum

berpartisipasi. Informasi tentang jumlah infeksi malaria sebelumnya dan waktu onset gejala

dikumpulkan dari semua pasien

Potensi malaria berat dan komplikasi malaria yang disebabkan oleh P. vivax

didefinisikan bila ditemukannya satu atau lebih dari tanda-tanda klasik yang digunakan

sebagai prediktor P. Falciparum berat yang direkomendasikan oleh WHO [23] atau

perubahan berikut di hematologi darah atau parameter biokimia pada saat pasien masuk: suhu

tubuh >41˚C, dispneu, hipotensi arteri, kadar kreatinin serum >1,5 mg/dL, hipoglikemia,

hiperbilirubinemia dan hemoglobin <7 g/dL atau hematokrit <20%. Selain itu, infeksi primer

dan laporan gejala yang berlangsung selama lebih dari tiga hari juga dianggap sebagai faktor

risiko potensial untuk berubah menjadi penyakit yang lebih parah.

Data dianalisis dengan software Stata versi 12. Mann-Whitney non-parametrik test

digunakan untuk menganalisis hubungan antara indeks trombosit dengan ada/tidak adanya

penanda untuk malaria berat atau komplikasi malaria yang disebabkan oleh P. vivax.

Spearman’s correlation coeffisients digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara indeks

platelet dan parasitemia. Multivariat logistic Regresion dibuat dengan masing-masing

parameter sebagai variabel dependen untuk menganalisis independensi hubungan antara

tingkat keparahan dan indeks trombosit. Untuk tujuan ini, MPV PDW, dan PCT di

kelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu diatas dan dibawah median. Alasan untuk

menggunakan pengelompokan ini karena nilai trombosit normal memilik rentang yang lebar.

Metode backward stepwise digunakan untuk memasukkan semua variabel yang dipelajari

dalam model. Tingkat signifikansi yang ditetapkan adalah p <0,05. Penelitian ini disetujui

oleh Komite Etika Penelitian Julio Muller University Hospital.

Hasil

Pasien penelitian memiliki usia median 37,5 tahun dan usia rata-rata (SD) 37,7 (14,7)

tahun, dan 145 pasien (78,0%) adalah laki-laki. Waktu yang belalu antara onset gejala dan

diagnosis malaria berkisar dari satu sampai 60 hari (rata-rata 5 hari), dengan rata-rata (SD)

7,1 (8,6) hari. Namun, malaria hanya didiagnosis setelah 96 jam (empat hari setelah onset

gejala) di 54,4% pasien. Pada saat diagnosis, 56,1% pasien mengalami demam. 21 pasien

(11,3%) memiliki setidaknya satu tanda bahaya malaria berat dan komplikasi malaria,

termasuk hiperpireksia, anemia berat, hipotensi arteri, dan peningkatan kreatinin serum. Rata-

rata tingkat parasitemia yang diamati pada 186 pasien adalah 7,256 (11,147) parasit per darah

mm3 (median= 4,186). Tidak ada pasien yang dilaporkan menggunakan obat-obatan dengan

potensi untuk mengganggu indeks trombosit (Tabel 1).

Evaluasi hematologis dari semua pasien menunjukkan rata-rata tingkat hemoglobin

12,9 (2,0) g/dL, rata-rata tingkat hematokrit 38,5% (5,5%), dan rata-rata jumlah leukosit

adalah 6.278 (6.323) leukosit/mm3. Rata-rata jumlah trombosit adalah 114.823 (76.761)

sel/mm3; 16,7 dan 60,7% dari pasien menunjukkan jumlah lebih sedikit dari 50.000/mm3 dan

antara 50.000/ mm3 dan 150.000/mm3. Rata-rata MPV adalah 9,3 (10)µm, rata-rata PDW

adalah 17,5% (3,36%), rata-rata PCT adalah 0,104% (0,066%). Semua parameter hematologi

darah dilakukan dengan peralatan otomatis yang sama.

Pada kasus yang berpotensi lebih serius, yaitu, pasien dengan infeksi primer,

menunjukkan nilai signifikan pada MPV dan PDW lebih tinggi (p = 0,0003 dan p = 0,0003)

dan tanda dari kegawatan (p = 0.042 dan p = 0,036). Sebaliknya, pasien dengan gejala 3 hari

atau lebih memiliki PCT yang lebih rendah (p = 0,045; Tabel 2). Sebuah korelasi negatif

yang lemah tapi signifikan secara statistik ditemukan antara parasitemia dan PCT (r = -0,28;

p= 0,0002). Namun, tidak ada korelasi yang signifikan diamati antara parasitemia dan MPV

atau PDW (Gambar 1).

Model disesuaikan untuk setiap parameter trombosit, yang dikategorikan sebagai

yang lebih tinggi atau lebih rendah dari median. Variabel menunjukkan hubungan yang

signifikan dalam analisis univariat termasuk usia dan jenis kelamin. Setelah penyesuaian,

infeksi primer dan adanya tanda-tanda bahaya untuk malaria berat secara independen

dihubungkan dengan MPV tertinggi. Sebaliknya, PDW dihubungkan dengan jumlah infeksi

malaria sebelumnya dan adanya tanda-tanda kegawatan. Hanya gejala dengan durasi

terpanjang dihubungkan dengan PCT terendah (Tabel 3)

Diskusi

Dalam penelitian ini, analisis indeks trombosit pada 186 pasien dengan malaria yang

disebabkan oleh P. vivax memperlihatkan frekuensi tinggi trombositopenia dan perubahan

pada MPV, PDW, dan PCT. Frekuensi tinggi dari tanda-tanda bahaya dari kasus malaria

berat dapat dijelaskan oleh fakta bahwa studi ini dilakukan di sebuah rumah sakit rujukan

untuk diagnosis malaria dan pengobatan.

MPV lebih tinggi dari nilai median pada 46,2% pasien, merupakan persentase yang

lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang terinfeksi dengan P. falciparum (25%) di Arab

Saudi [24] tetapi mirip dengan yang dilaporkan oleh Franklin et al. [6] dan Coelho et al. [20]

mengenai pasien yang terinfeksi P vivax di wilayah Amazon. Peningkatan MPV di malaria

telah diamati dalam penelitian lain [4,19]. Validitas yang digunakan seperti peningkatan

MPV dalam diagnosis kasus suspek malaria akut baru-baru ini diuji di India; penulis

menyimpulkan bahwa MPV melebihi 8 µm3 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas sebesar

70,8% dan 50,4% untuk diagnosis malaria[21].

Hal ini juga diketahui bahwa individu non-imun lebih rentan untuk berkembang

menjadi malaria berat. Selain itu, penundaan onset pengobatan malaria secara langsung

berhubungan dengan keparahan penyakit yang terjadi [23]. Dalam studi ini, perubahan indeks

trombosit didominasi pada pasien dengan indikator malaria berat yang disebabkan oleh P

vivax, seperti infeksi primer, durasi gejala lebih lama, dan adanya tanda-tanda klinis dan

indikator laboratorium malaria berat. Trombosit yang lebih besar memiliki metabolik dan

enzimatik yang lebih aktif dan memiliki peran yang lebih penting dalam proses inflamasi

[25]. Peningkatan MPV juga telah dijelaskan pada pasien dengan sepsis berat dan dijelaskan

oleh pengeluaran secara cepat volume besar trombosit dari limpa dan medula dalam

menanggapi peningkatan permintaan untuk sel-sel trombosit [16]. Bahkan, studi pada

manusia dan tikus menunjukkan bahwa trombosit besar secara fungsional lebih aktif dan

memiliki ambang batas lebih rendah untuk agregasi dan pelepasan aktivitas mereka [9,16].

Pada penyakit bakteri, peningkatan MPV berhubungan dengan infeksi invasif atau refrakter

terhadap pengobatan antimikroba [26]

Hal ini juga diketahui bahwa PDW berkorelasi segaris dengan MPV pada orang

normal [12]. Namun, tidak mungkin bahwa peningkatan PDW yang diamati dalam penelitian

ini adalah semata-mata konsekuensi dari peningkatan MPV. PDW dilaporkan sangat

heterogen bahkan dengan MPV normal dalam penyakit myeloproliferative [12], eklampsia

[27], sindrom koroner akut dan gagal jantung [28], mikro-oklusi pembuluh darah pada

penyakit sel sabit [29], dan bakteremia [9,16 ,26]. Hanya satu studi menyebutkan MPV di

malaria dan menyimpulkan bahwa parameter ini dapat dianggap sebagai prediktor infeksi

akut oleh P. falciparum [21]. Dalam semua studi ini, aktivasi trombosit dianggap mekanisme

utama menginduksi ketinggian MPV dan PDW

PCT dengan rata-rata rendah juga diverifikasi pada pasien dengan malaria akut

dalam penelitian ini. Namun, sedikit yang diketahui tentang PCT selama penelitian dari

berbagai penyakit. Demikian, PCT adalah parameter hematologi yang paling diabaikan dalam

praktek klinis dan salah satu yang paling sering dilaporkan dalam publikasi dalam literatur

biomedis. perubahan PCT diamati dalam beberapa kondisi klinis seperti koroner iskemia

[13], diabetes mellitus [30), TB paru [31], sleep apnea [32], dan IBD (33).

Preferensi P. vivax untuk menginfeksi hanya sel-sel muda dalam darah perifer

menghindari terjadinya tinggi kepadatan parasit di vivax [34]. Namun, kami menemukan

korelasi negatif antara tingkat parasitemia dan PCT. PCT adalah ukuran dari biomassa

platelet, temuan ini dapat menjelaskan trombositopenia yang bersama-sama, yang juga

diketahui berhubungan dengan trombositopenia yang terkait dengan infeksi P vivax [35,36].

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yang harus disebutkan. Pertama,

kondisi lain yang menyebabkan penurunan jumlah trombosit dan perubahan indeks trombosit

tidak sistematis diselidiki. Namun, perubahan pada parameter yang dipelajari sebagai bagian

dari evaluasi pasca pengobatan menunjukkan bahwa malaria merupakan penyebab paling

mungkin dari perubahan yang diamati.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa indeks trombosit telah

berubah selama infeksi akut dan gejala yang timbul oleh P. vivax. Peninggian dari MPV dan

PDW, dan pengurangan PCT diketahui sebagai faktor risiko potensial untuk perubahan

menjadi malaria berat, seperti infeksi primer, durasi gejala lebih lama, dan adanya tanda-

tanda bahaya klasik malaria berat dan komplikasi malaria P. falciparum. Oleh karena itu,

parameter ini dan indeks dapat berguna sebagai prediktor keparahan dalam pendekatan klinis

pasien dengan malaria yang disebabkan oleh P vivax. Namun demikian, studi dengan

metodologi yang tepat untuk mengukur hasil prognostik diperlukan untuk mengkonfirmasi

keberhasilan indeks ini dalam praktek klinis.