Proteinuria pada AnakProteinuria umum terjadi pada anak-anak dan dapat mewakili kondisi jinak atau penyakit ginjal yang serius yang mendasari atau gangguan sistemik. Proteinuria dapat terjadi sekunder untuk glomerulus atau disfungsi tubular. Meskipun tes ekskresi 24 jam protein urin biasanya dianjurkan, namun mungkin tidak praktis pada anak-anak. Tes urine pertama pagi untuk protein/ kreatinin rasio dapat berguna dalam situasi ini. Proteinuria biasanya jinak, dalam bentuk proteinuria sementara atau ortostatik. Proteinuria persisten dapat berhubungan dengan penyakit ginjal yang lebih serius. Gambaran klinis dari sejarah, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium membantu menentukan penyebab proteinuria. Pengobatan harus diarahkan pada penyebab yang mendasari. Pasien dengan sedimen aktif kemih, hematuria gigih dan kotor, hipertensi, hypocomplementemia, insufisiensi ginjal dengan laju filtrasi glomerulus depresi, atau tanda-tanda dan gejala sugestif penyakit vaskulitis mungkin memerlukan biopsi ginjal dan rujukan ke nephrologist pediatrik.

Kehadiran protein dalam urin merupakan temuan laboratorium umum pada anak-anak. Meskipun proteinuria biasanya jinak, kondisi ini bisa menjadi penanda untuk penyakit ginjal yang serius yang mendasari atau gangguan sistemik. Ketika proteinuria berdampingan dengan hematuria, secara klinis kemungkinan penyakit ginjal yg signifikan menjadi lebih tinggi. Tantangan untuk perawatan primer dokter adalah untuk memisahkan bentuk jinak proteinuria dari orang-orang dengan kondisi klinis yang signifikan.

EpidemiologiProteinuria hadir di tes urin rutin hingga 10 persen anak usia sekolah, meskipun hal ini menurun hingga 0,1 persen pada diulang testing. Sebuah studi termasuk skrining massal anak-anak usia sekolah di Asia mengungkapkan mirip findings. Prevalensi meningkat dengan usia, puncak selama masa remaja, dan lebih tinggi pada perempuan.

Mekanisme ProteinuriaHambatan glomerulus memiliki tiga lapisan (endotelium fenestrated, membran basal, dan podocytes), membentuk baik filter. Ukuran-selektif dan elektrostatik Hambatan elektrostatik terdiri dari sialoproteins bermuatan negatif dan proteoglikan. Kebanyakan protein, seperti imunoglobulin G dan M, yang terlalu besar (lebih dari 100 kDa) untuk melewati glomerulus yangpenghalang. Beberapa memiliki muatan atau konformasi yang mencegah mereka dari melintasi filter. Setidaknya satu setengah dari protein dalam urin normal protein Tamm-Horsfall, yang diterjemahkan ke anggota badan naik tebal loop dari Henle. Protein tersisa disaring protein plasma ukuran molekul yang berbeda, termasuk sebagian besar rendah berat molekul protein (kurang dari40 kDa), seperti transferin, microglobulins, dan menengah berukuran albumin. Protein terfiltrasi di glomerulus diserap dalam tubulus proksimal.Diafragma celah antara podocytes baru-baru ini ditemukan. Diafragma celah ini berkontribusi pada efek penghalang. Mutasi dari diafragma celah dapat mengganggu fungsi normal dan menyebabkan proteinuria.Mekanisme proteinuria dapat dikategorikan sebagai glomerular, tubular, sekretorik, atau melimpah; glomerulus dan tubular adalah mekanisme utama dalam children. Proteinuria dapat terjadi akibat peningkatan permeabilitas glomerulus akibat kerusakan integritas filter glomerulus. Proteinuria juga dapat terjadi jika berkurangnya jumlah berfungsi nefron menyebabkan peningkatan difusi protein di seluruh glomeruli yang tersisa. Proteinuria tubular terjadi bila ada peningkatan ekskresi normal disaring protein molekul rendah berat badan karena gangguan reabsorpsi oleh proksimal tubulus. Sekretorik hasil proteinuria dari oversecretion protein tertentu dalam tubulus, terutama oversecretion dari Tamm-Horsfall protein dalam nefritis interstitial.Proteinuria overflow terjadi ketika konsentrasi plasma protein molekul rendah-berat melebihi kapasitas tubulus untuk menyerap protein disaring. Contohnya termasuk hemoglobinuria di hemolisis intravaskular dan mioglobinuria di rhabdomyolysis.Pengukuran ProteinuriaKANTOR PENGUJIANTes dipstick urin menggunakan metode kolorimetri biru tetrabromophenol, yang merupakan metode skrining yang paling banyak digunakan. Intensitas perubahan warna dari kuning menjadi biru dan berkorelasi dengan jumlah protein dalam urin: jejak (10 mg per dL), 1+ (30 mg per dL), 2 + (100 mg per dL), 3 + (300 mg per dL), dan 4 + (1.000 mg per dL atau lebih). Sebuah pembacaan 1+ atau lebih dianggap normal. Tes dipstick terutama mendeteksi albuminuria, dengan spesifisitas dan sensitivitas lebih dari 99 persen, tetapi tidak sensitif untuk protein lainnya. Tes dipstick dapat menghasilkan hasil positif palsu untuk proteinuria dengan urin alkali (pH lebih besar dari 8), urine terkonsentrasi (berat jenis lebih besar dari 1.030), hematuria gross, piuria, bakteriuria, perendaman berkepanjangan strip reagen dalam urin, penempatan reagen mengupas secara langsung dalam aliran urin, dan adanya phenazopyridine atau amonium kuaterner senyawa dalam urin. Negatif palsu hasil dapat terjadi dengan air kencing asam(PH kurang dari 4,5), encer urin (berat jenis kurang dari 1.010), dan adanya protein selain albumin dalam urin.Metode asam sulfosalicylic, atau turbidimetri, mendeteksi segala bentuk protein dan umumnya digunakan sebagai tes tambahan ketika kehadiran molekul rendah berat badan atau lainnya protein dicurigai namun tidak terdeteksi oleh tes dipstick. Dalam metode asam sulfosalicylic, tiga tetes larutan asam sulfosalicylic 20% ditambahkan ke 5 ml urin. Tergantung pada jumlah protein diendapkan, berbagai kelas kekeruhan dari minimal (jejak) ke flokulasi berat (4 +) dicatat.KUANTITATIF LABORATORIUM PENGUJIANTes lini pertama adalah 24 jam urin kuantitatif ekskresi protein. Pada anak-anak, jumlah ekskresi protein urin bervariasi berdasarkan usia dan ukuran tubuh. Jumlah normal adalah kurang dari 4 mg per m2 per jam atau 100 mg per m2 per day. Namun, pengukuran kuantitatif ini tidak praktis pada anak-anak, terutama jika mereka incontinent. Juga, ia memiliki waktu tunda yang melekat, sering sulit untuk mendapatkan dalam pengaturan rawat jalan, dan tunduk pada kesalahan koleksi.Protein urin / kreatinin rasio tunggal void (UPR / Cr) dihitung dalam miligram protein per miligram kreatinin adalah metode yang mudah untuk memperkirakan ekskresi protein urin tanpa urin 24 jam. Beberapa studi telah menemukan bahwa 24 jam uji protein urin berkorelasi baik dengan UPR / Cr. Mengalikan UPR / Cr sebesar 0,63 dapat memberikan perkiraan jumlah total protein (g per m2 per hari) dalam urin. Sekresi tubular meningkat kreatinin dengan adanya penurunan yang signifikan dalam laju filtrasi glomerulus, dan ini mungkin menyebabkan UPR / Cr.18 artifisial rendah Namun demikian, UPR / Cr berguna untuk mengikuti tren di proteinuria. Dimana, pertama-pagi sampel urine optimal untuk menentukan UPR / Cr karena tidak termasuk efek postural pada komponen protein.Etiologi Etiologi proteinuria pada anak-anak beragam (Tabel 12,19,21,22), tapi skema klasifikasi berdasarkan waktu klinis dan frekuensi masalah dapat membantu mempersempit diagnosis banding. Bentuk ortostatik dan transien jinak dan lebih umum. Proteinuria persisten dapat berhubungan dengan penyakit ginjal yang mendasari dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut.Proteinuria TransienTransient (fungsional) proteinuria bersifat sementara dan membersihkan ketika faktor menghasut menyetor atau dihapus. Proteinuria transien dapat terjadi dengan demam, berolahraga, stres, atau exposure. Keadaan ini juga bisa disebabkan oleh perubahan hemodinamik dalam aliran darah glomerulus.Proteinuria OrtostatikProteinuria ortostatik tidak jarang pada anak-anak, terutama selama masa remaja. Diagnosis disarankan dengan ekskresi protein normal (yaitu, hasil uji dipstick negatif atau UPR / Cr 0,2 atau kurang) di tempat, pertama-pagi sampel urin setelah anak telah terlentang untuk sepanjang malam, tetapi meningkatkan ekskresi protein (yaitu , hasil tes dipstick positif atau UPR / Cr lebih besar dari 0,2) setidaknya 4-6 jam setelah anak telah upright. Penyebab proteinuria ortostatik tidak jelas; Namun diduga, karena kompresi anatomi vena ginjal kiri. Studi jangka panjang dengan tindak lanjut antara 20 sampai 50 tahun telah menunjukkan kursus jinak. Proteinuria PersistenProteinuria persisten dapat glomerulus atau tubulointerstitial berasal. Dalam keduakategori, penyebab bisa primer, berasal intrinsik dari jaringan ginjal; atau sekunder, terutama disebabkan oleh penyakit sistemik. Ketika proteinuria dikaitkan dengan hematuria, disfungsi ginjal, dan hipertensi, penyakit ginjal yang signifikan mungkin ada.Penyakit glomerular lebih umum daripada penyakit tubulointerstitial. Albumin dan immunoglobulin G dalam urin adalah indikator yang biasa untuk penyakit glomerular. Penyakit glomerular dapat memiliki fitur nefrotik dan / atau nefritis, dan membuat perbedaan antara fitur ini dapat membantu mempersempit diagnosis banding. Sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria berat (lebih dari 1 g per m2 per hari atau UPR / Cr lebih besar dari 2,0), edema, hipoalbuminemia (kurang dari 25 g per L), dan hiperlipidemia. Fitur nephritic termasuk hematuria; hipertensi; oliguria; dan sedimen urin yang aktif, seperti sel-sel darah merah, sel darah putih, dan gips selular.Penyakit tubulointerstitial adalah penyebab kurang umum proteinuria dan biasanya melibatkan protein molekul rendah-berat. Proteinuria berhubungan dengan gangguan tubular ginjal umumnya ringan. Proteinuria tubular jarang menyajikan dilema diagnostik karena penyakit yang mendasarinya biasanya terdeteksi sebelum proteinuria.Nefritis interstitial mencakup berbagai proses patologis yang terlibat dalam perkembangan penyakit ginjal yang paling, dan merupakan jalur akhir yang umum untuk semua bentuk stadium akhir penyakit ginjal.Evaluasi diagnosticProteinuria sering temuan insidental pada tes dipstik urin atau urinalisis. Anak asimtomatik dengan proteinuria biasanya memiliki tipe sementara atau ortostatik. Jika tes dipstick urin menunjukkan jumlah jejak protein, pengujian harus diulang dengan pertama-pagi urin. Jika tes pertama-pagi menunjukkan jejak atau jumlah negatif protein, ulangi pertama-pagiTes yang dilakukan dalam satu tahun juga harus considered.2 Pada anak-anak dengan hasil tes dipstick urine dari 1+ atau lebih, tempat, tes urine pertama pagi untuk UPR / Cr dan urine dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan. Jika UPR / Cr adalah 0,2 atau kurang (0,5 atau kurang untuk anak-anak enam sampai 24 bulan usia) dan hasil urine normal, diagnosis proteinuria sementara atau ortostatik harus dipertimbangkan. Sebuah ulangi tes dipstick pertama pagi dalam satu tahun harus dipertimbangkan. Jika UPR / Cr lebih besar dari 0,2 (lebih besar dari 0,5 untuk anak-anak enam sampai 24 bulan usia), atau jika hasil urinalisis abnormal (misalnya, hematuria, leukocyturia, sedimen urin aktif), proteinuria persisten atau proteinuria signifikansi klinis lebih mungkin.Sebuah UPR / Cr lebih besar dari 2,0 dikaitkan dengan sindrom nefrotik, dan evaluasi lebih lanjut dengan sejarah, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan darah tambahan penting

Sejarah dan Pemeriksaan FisikKarena diagnosis banding luas proteinuria pada anak-anak, gejala dan tanda-tanda dapat bervariasi. Fitur umum dari penyakit ginjal termasuk gagal tumbuh, hipertensi, dan edema (yaitu, periorbital, presacral, genital, atau pergelangan kaki). Tuli terkait atau gangguan penglihatan menunjukkan nefritis herediter. Tabel 2 daftar fitur klinis yang dapat memberikan petunjuk penyebab proteinuria persisten.TES LABORATORIUMHitung darah lengkap dan elektrolit serum, nitrogen urea darah, dan pengukuran kreatinin serum harus dipertimbangkan saat yang tepat jika penyakit ginjal dicurigai. Sebuah peningkatan dalam nitrogen urea darah atau kreatinin serum menunjukkan gangguan fungsi ginjal. Kerja darah tambahan harus dipesan ketika ditunjukkan oleh sejarah, pemeriksaan fisik, atau hasil laboratorium awal (Tabel 2). Hematuria mungkin menjadi sekunder untuk infeksi saluran kemih sederhana, tetapi juga dapat disebabkan oleh penyakit ginjal yang lebih serius.STUDI PENCITRAANUltrasonografi dari saluran kemih adalah tepat, tes skrining non-invasif untuk kelainan anatomi dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan disease. Ginjal kronis Scan asam dimercaptosuccinic adalah studi yang lebih disukai untuk mendeteksi bekas luka ginjal.BIOPSI GINJAL Biopsi ginjal tidak secara rutin ditunjukkan dalam proteinuria kerja-up. Biopsi harus dipertimbangkan ketika proteinuria disertai dengan sedimen aktif kemih, hematuria gigih dan kotor, hipertensi, hypocomplementemia, insufisiensi ginjal dengan laju filtrasi glomerulus depresi (kurang dari 60 mL per menit per 1,73 m2 selama lebih dari tiga bulan), atau tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan vaskulitis disease.A biopsi ginjal juga harus dipertimbangkan pada pasien tertentu dengan sindrom nefrotik yang berhubungan dengan usia lanjut onset atau unresponsiveness terhadap pengobatan kortikosteroid.PengelolaanKeluarga dapat diyakinkan jika proteinuria yang bersifat sementara atau ortostatik, dan anak tanpa gejala, tidak memiliki hematuria terkait, dan memiliki tekanan darah normal dan laju filtrasi glomerulus. Regular tindak lanjut ini penting, namun, selama proteinuria signifikan tetap ada. Meskipun tidak ada pedoman formal untuk monitoring, anak dengan proteinuria persisten harus awalnya menerima pemeriksaan fisik, pengukuran tekanan darah, urine, dan tes darah untuk tingkat nitrogen kreatinin dan urea setiap enam sampai 12 months.Tidak ada batasan khusus tentang diet atau aktivitas fisik. Setelah anak stabil, tindak lanjut bisa tahunan. Pengobatan proteinuria persisten harus diarahkan pada penyebab yang mendasari. Pasien dengan sindrom nefrotik idiopatik harus menerima percobaan prednisone (2 mg per kg per hari, atau 60 mg per m2 per hari sampai maksimal 80 mg per hari) dalam hingga tiga dosis terbagi selama empat sampai enam minggu, diikuti dengan pengobatan pada hari alternatif selama 4-6 minggu.Jika terapi steroid gagal atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi, terapi lini kedua (misalnya, siklofosfamid, klorambusil [Leukeran], siklosporin [Sandimmune]) mungkin diperlukan. Pada pasien dengan disfungsi ginjal, sebuah ajuvan angiotensin-convertinginhibitor enzim dan / atau penghambat reseptor angiotensin-II dapat digunakan untuk mengurangi proteinuria dan memperlambat kemajuan penyakit ginjal. Rujukan ke nephrologist pediatrik mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif atau pertimbangan biopsi ginjal.