KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

Journal Reading

TERAPI ASAM URAT MENINGKATKAN HASIL KLINIS PADA WANITA DENGAN

STROKE ISKEMIK AKUT

TERAPI ASAM URAT MENINGKATKAN HASIL KLINIS PADA WANITA DENGAN

STROKE ISKEMIK AKUT

Latar belakang and tujuan

Tidak diketahui apakah perempuan dan laki-laki dengan stroke iskemik akut merespon sama

pada rejimen antioksidan diberikan dalam kombinasi dengan trombolisis. Di sini, kami

meneliti efek independen dari seks pada respon terhadap terapi asam urat (UA) pada pasien

dengan stroke akut yang diobati dengan alteplase.

Metode

Dalam Khasiat Studi Gabungan Pengobatan Dengan Asam Urat dan rtPA pada penelitian

Stroke Iskemik Akut (URICO-ICTUS) , 206 perempuan dan 205 laki-laki secara acak

diberikan UA 1000 mg atau plasebo. Dalam analisis ulang penelitian, hasil utama adalah

tingkat hasil yang sangat baik pada 90 hari (dimodifikasi Rankin Scale, 0-1, atau 2, jika nilai

premorbid dari 2) pada wanita dan laki-laki menggunakan model regresi disesuaikan untuk

perancu yang berhubungan dengan seks. Interaksi tingkat UA dengan pengobatan pada

pertumbuhan infark dinilai pada pasien tertentu.

Hasil

Hasil yang sangant baik terjadi di 47 dari 111 (42%) wanita yang diobati dengan UA, dan 28

dari 95 (29%) diobati dengan plasebo, dan di 36 dari 100 (36%) laki-laki diobati dengan UA

dan 38 dari 105 (34%) diobati dengan plasebo. Pengobatan dan seks berinteraksi secara

signifikan dengan hasil yang sangat baik ( P= 0,045). Dengan demikian, terapi UA dua kali

lipat efek plasebo untuk mencapai yang sangat baik hasil pada wanita (rasio odd [95%

confidence interval], 2,088 [1,050-4,150]; P= 0,036), tetapi tidak pada pria (rasio odd [95%

interval kepercayaan], 0,999 [0,516-1,934]; P = 0,997). Interaksi antara pengobatan dan

tingkat UA serum ( P <0,001) atau allantoin / UA ratio ( P <0,001) pada infark pertumbuhan

yang signifikan hanya pada wanita.

Kesimpulan

Pada wanita dengan stroke iskemik akut diobati dengan alteplase, administrasi UA

mengurangi pertumbuhan infark pada pasien tertentu dan lebih baik daripada plasebo untuk

mencapai hasil yang sangat baik.

Otak iskemik sangat rentan terhadap stres oksidatif akibat konsumsi yang tinggi

oksigen, konten yang kaya zat besi dan lipid tak jenuh, dan kapasitas antioxidan yang

rendah.1 Asam urat (UA) adalah produk akhir dari metabolisme purin dan senyawa

antioksidan kuat.2 Beberapa Efek termasuk pemulungan radikal hidroksil, hidrogen

peroksida, dan peroxynitrite, penindasan reaksi Fenton, dan keterbatasan peroksidasi lipid

dan kerusakan yang disebabkan radikal bebas untuk DNA.3,4 Studi sebelumnya menunjukkan

bahwa UA dilindungi neuron berbudaya terhadap kematian eksitotoksik,5 meningkatkan hasil

fungsional, dan mengurangi jumlah kerusakan otak dalam model eksperimental intraluminal,

atau tromboemboli iskemia otak sementara di rodents.6 laki-laki Dari catatan, pembentukan

UA pada manusia disertai dengan munculnya radikal bebas, 7,8 yang dapat menurunkan

molekul untuk allantoin melalui mekanisme nonenzimatik.9 Dengan demikian, allantoin yang

dihasilkan / UA (AL / UA) rasio dianggap sebagai penanda diandalkan oksidatif stres beban

pada pasien dengan berbagai conditions.10,11 Baru-baru ini, tinjauan sistematis dan meta-

analisis dari 8131 pasien dengan stroke iskemik akut menunjukkan bahwa endog serum enous

tingkat UA memiliki efek perlindungan pada saraf hasil sebagai pasien dengan hasil yang

baik memiliki tinggi tingkat UA serum dibandingkan dengan hasil yang buruk di follow-up.12

Di tempat tidur sisi, Khasiat Studi Gabungan Pengobatan Dengan Asam Urat dan rtPA di

Stroke Iskemik Akut (URICO-ICTUS) percobaan baru-baru ini menyarankan bahwa

penambahan UA terapi trombolitik pada pasien dengan stroke iskemik akut meningkatkan

tingkat hasil yang sangat baik dibandingkan dengan plasebo pada wanita, tapi tidak pada

pria.13 Namun, sidang URICO-ICTUS tidak mengevaluasi apakah keberhasilan yang lebih

besar dari terapi UA diamati pada wanita bisa dihasilkan dari pembaur yang tidak dilaporkan

termasuk efek jenis kelamin pada patofisiologi stroke.14 Pada tahap awal evaluasi terapi saraf

dianjurkan untuk memperoleh bukti efek biologis pengobatan di bawah investigation.15

biomarker ini dapat mencakup efek obat dalam circulatinglevels molekul, seperti biomarker

stres oksidatif, atau di perubahan longitudinal pada volume infark antara kelompok terapi.

Pertumbuhan infark telah terkait dengan hasil klinis yang relevan dan dapat menangkap efek

terapi saraf, meskipun validasi lebih lanjut diperlukan untuk digunakan sebagai ukuran

pengganti dari titik akhir klinis.16 Di sini, kita reanalyzed data URICO-ICTUS untuk menguji

pengaruh independen seks dalam respon klinis terhadap terapi UA. Selain itu, kami

menganalisis efek terapi pada sirkulasi penanda stres oksidatif dan pertumbuhan infark.

METODE

Metodologi URICO-ICTUS telah dijelaskan secara rinci sebelumnya.13,17 Singkatnya, sidang telah disetujui oleh dewan review kelembagaan lokal, dan izin tertulis

diperoleh dari pasien atau dari pengganti diterima secara hukum. URICO-ICTUS adalah

diawasi oleh dewan pemantauan keamanan data, dan itu terdaftar ClinicalTrials.gov

(NCT00860366).

URICO-ICTUS Studi Hipotesis Primer dan Populasi Pasien

Hipotesis utama dari percobaan URICO-ICTUS adalah bahwa pengobatan dengan UA 1000

mg akan meningkatkan tingkat hasil yang sangat baik di 90 hari dibandingkan dengan

plasebo pada pasien dengan stroke iskemik akut diobati dengan alteplase dalam 4,5 jam dari

onset gejala. Hasil yang sangat baik didefinisikan sebagai Skala Rankin dimodifikasi (mRS)

dari 0 ke 1, pada pasien dengan mRS premorbid skor <2, atau mRS dari 2, pada pasien

dengan mRS premorbid skor sama dengan 2. kriteria tambahan adalah usia

≥18 tahun, National Institutes dasar dari Skala Stroke Kesehatan (NIHSS)> 6 dan <25, dan

premorbid mRS dari <2. Kriteria eksklusi adalah sejarah arthritis gout atau nefropati, asupan

terbaru dari allopurinol atau lithium, atau kadar kreatinin serum> 1,5 mg / dL.

Studi Desain dan Perilaku

URICO-ICTUS adalah multicenter, double-blind, fase 2b / 3 percobaan, di mana 421 pasien

secara acak dialokasikan (1: 1) untuk menerima UA atau plasebo infus intravena dalam 90

menit selama infus alteplase. Dari mereka, 411 akhirnya dimasukkan dalam populasi target

penelitian. Enam pasien dengan meniru stroke dan 4 pasien yang tidak memulai pengobatan

eksperimental dikeluarkan mengikuti rekomendasi dari Konferensi Internasional tentang

Harmonisasi Topic E9 (CPMP / ICH / 363/96), Konferensi Internasional tentang

HarmonisationTopic E9 guidelines.18 Para pasien studi memiliki non-kontras computed

tomography pada awal dan pada 36 jam dan mengaku menjadi unit-unit khusus stroke.

Tanda-tanda vital dan tekanan darah dipantau setidaknya selama 24 jam, status neurologis

dinilai dengan NIHSS setiap 4 sampai 8 jam selama hari-hari rawat inap, dan hasil fungsional

dinilai dengan mRS pada 90 hari oleh ahli saraf stroke yang bersertifikat. Stroke kualifikasi

subtipe didefinisikan sebagai berikut Pengadilan Org 10 172 di Akut kriteria Stroke

Pengobatan sebagai aterosklerosis besar-arteri, kardioembolism, oklusi pembuluh kecil,

stroke sebab bertekad lainnya, dan stroke dari cause.19 ditentukan Vascular faktor risiko yang

didefinisikan menurut definisi biasa, seperti sebelumnya dilaporkan.13

Khasiat Hasil

Ukuran hasil utama dari analisis ulang saat ini Data URICO-ICTUS adalah tingkat hasil yang

sangat baik di 90 hari dalam analisis terpisah untuk perempuan dan laki-laki. Analisis

sekunder termasuk korelasi pada wanita dan laki-laki antara UA serum dan rasio AL / UA

dengan pertumbuhan infark yang diukur dengan menggunakan pencitraan otak multimodal.

Advanced Brain Imaging dan Serum Biomarker

Pencitraan otak multimodal dilakukan di 46 peserta mengakui ke 1 lokasi penelitian

prespecified, dan sampel darah seri dikumpulkan di 43 pasien (sampel tidak tersedia dalam 3

mata pelajaran untuk alasan teknis). Protokol pencitraan otak canggih termasuk penilaian

parameter berikut: (1) Alberta Stroke Program Awal CT Score (ASPEK) dari dasar non-

kontras computed tomography20; (2) volume jaringan nonviable pada dihitung perfusi

tomografi pada akhir alteplase 21; (3) volume infark pada difusi-tertimbang otak pencitraan

pencitraan resonansi magnetik pada 72 jam 22; (4) patensi arteri pada dihitung angiografi

tomografi, MR angiography, atau pengurangan angiografi digital pada akhir trombolisis, dan

pada 72 jam; dan (5) nilai jaminan atas dihitung angiografi tomografi (Metode dalam online-

satunya Tambahan Data) .23 Pertumbuhan infark didefinisikan pada pencitraan otak sebagai

perbedaan antara 72-jam difusi-tertimbang volume yang pencitraan infark dan volume

jaringan dasar nonviable pada dihitung perfusi tomografi. Serum UA dan allantoin diukur

dalam sampel darah yang dikumpulkan sebelum pengobatan awal, pada 6 sampai 12 jam,

pada 48 jam, dan pada 90 days.24 The AL / UA rasio dan perubahan persen serum UA dari

nilai-nilai dasar yang juga dihitung (Metode di online-satunya Tambahan Data). Pencitraan

dan biomarker Data pendukung dianalisis oleh peneliti buta untuk informasi klinis.

Metode Statistik

Populasi sasaran URICO-ICTUS dibagi menjadi wanita dan pria. Fitur dasar demografi,

faktor risiko, temuan biologi dasar, subtipe stroke, tentu saja neurologis, dan temuan

radiologi dibandingkan antara 2 kelompok seks. Variabel kontinyu dilaporkan sebagai mean

± SD atau median dengan rentang interkuartil dan dibandingkan dengan uji t Student, 1-way

ANOVA, ANCOVA, Mann-Whitney, atau Kruskal-Wallis tes yang sesuai. Korelasi dinilai

dengan Pearson atau Spearman koefisien, dan variabel kategori dibandingkan dengan χ2 dan

tes Fisher. Sebuah interaksi pengobatan seks pada hasil primer dinilai dalam model

disesuaikan untuk menunda pengobatan dan faktor sidang stratifikasi (lokasi penelitian dan

dasar NIHSS skor). Setelah itu, hasil yang sangat baik diperkirakan secara individual pada

wanita dan laki-laki menggunakan model regresi terpisah biner logistik disesuaikan variabel

yang terkait dengan seks dan hasil dalam analisis univariat dengan nilai P <0,10. Variabel ini

adalah usia, mRS premorbid, skor NIHSS pada pengacakan, stroke subtipe, riwayat

hipertensi, dislipidemia, penyakit arteri koroner, merokok, konsumsi alkohol, dan kreatinin

pada masuk. Analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS Versi 19,0 dan tingkat

signifikansi didirikan pada tingkat 0,05 (2-sided).

HASIL

Karakteristik utama dari Perempuan dan Laki-laki dalam Percobaan URICO-ICTUS

Dalam studi ini, 206 perempuan dan 205 laki-laki memiliki perbedaan yang

signifikan dalam demografi, faktor risiko, subtipe stroke, dan keparahan klinis pada awal

(Table1). Pada 90 hari, 75 (36,4%) perempuan dan 74 (36,1%) laki-laki mencapai hasil yang

sangat baik (P = 0,301).

UA Terapi lebih efektif pada wanita

Baik hasil pada 90 hari meningkat pada wanita yang diobati dengan UA dibandingkan

dengan laki-laki diobati dengan UA (Table1). Interaksi antara perlakuan (UA atau plasebo)

dan seks memiliki efek yang signifikan pada tingkat hasil yang sangat baik (P = 0,045),

menunjukkan bahwa efek terapi pada hasil berbeda menurut jenis kelamin. Oleh karena itu,

model prediksi multivariat dibangun untuk menilai efek terapi pada pria dan wanita secara

terpisah. Dengan demikian, dalam model regresi logistik diskrit disesuaikan variabel yang

terkait dengan seks dan hasil dalam analisis univariat, terapi UA lebih efektif daripada

plasebo pada wanita (rasio odd [95% confidence interval], 2,088 [1,050-4,150]; P = 0,036),

tapi tidak pada pria (rasio odd [interval kepercayaan 95%], 0,999 [0,516-1,934]; P = 0,997).

The NIHSS skor di studi onset adalah satu-satunya faktor tambahan yang independen terkait

dengan hasil yang sangat baik di 90 hari pada wanita (rasio odd [95% confidence interval],

0,844 [0,790-0,902]; P <0,001), dan laki-laki (rasio odd [95 % confidence interval], 0,821

[0,762-0,886]; P <0,001], dalam model multivariat.

Serum Biomarker Dan Jenis Kelamin

UA dan allantoin yang sangat berkorelasi dalam serum pada awal (r = 0,619; P

<0,001), pada 6 sampai 12 jam (r = 0,769; P <0,001), pada 48 jam (r = 0,422; P = 0,014), dan

pada 90 hari (r = 0,681; P <0,001). Pengobatan dan seks memiliki interaksi yang signifikan

dengan tingkat UA pada 6 sampai 12 jam (P = 0,026), allantoin serum pada 6 sampai 12 jam

(P = 0,029) dan pada 48 jam (P = 0,023), dan rasio AL / UA di 6 sampai 12 jam (P = 0,034)

dan pada 48 jam (P = 0,028), masing-masing. Interaksi tetap signifikan setelah penyesuaian

untuk tingkat kreatinin.

Pada pasien yang tidak diobati, serum UA menurun pada 6 sampai 12 jam (P =

0,298), 48 jam (P = 0.010), dan 90 hari (P = 0.030) setelah onset stroke, dan tingkat UA

serum lebih rendah pada wanita dibandingkan pada pria (Gambar 1A). Setelah terapi UA

kedua kelompok seks meningkat kadar serum UA pada 6 sampai 12 jam (P <0,001;

Figure1B). Serum allantoin tidak berubah dari waktu ke waktu pada kelompok plasebo dan

perempuan memiliki tingkat yang lebih rendah dibandingkan laki-laki pada 6 sampai 12 jam

(P <0.040), dan 48 jam (P = 0,006), tetapi tidak pada 90 hari (P = 0,163; Figure1C) .

Perempuan dan laki-laki menunjukkan peningkatan yang signifikan pada tingkat allantoin

pada 6 sampai 12 jam (P <0,001), 48 jam (P <0,001), dan pada 90 hari (P = 0,012) terapi UA

(Figure1D). AL / UA rasio tidak berbeda secara signifikan antara perempuan dan laki-laki

pada kelompok plasebo, tetapi perempuan memiliki lebih besar rasio AL / UA dibandingkan

laki-laki pada 6 sampai 12 jam terapi UA (P = 0,021; Gambar 2)

Pertumbuhan Infark dan Jenis Kelamin

Pencitraan otak canggih dilakukan dalam kelompok 46 pasien (25 perempuan dan 21

laki-laki) yang menunjukkan temuan klinis serupa pada awal bila dibandingkan dengan

seluruh penduduk termasuk dalam persidangan URICO-ICTUS (data tidak ditampilkan). Di

kelompok ini, perempuan dan laki-laki juga memiliki parameter pencitraan otak yang sama

pada awal dan pada follow-up (Tabel 2), dan tidak ada interaksi yang signifikan antara usia

dan jenis kelamin yang berkaitan dengan pertumbuhan infark (P = 0,177).

Interaksi antara pengobatan dan seks berkaitan dengan pertumbuhan infark tidak

signifikan (P = 0,973). Namun, terapi UA adalah lebih baik daripada plasebo untuk

mengurangi pertumbuhan infark pada wanita (Mann-Whitney, P = 0,012), dan tidak pada pria

(Mann-Whitney, (P = 0,605;. Gambar 3) Sejalan dengan itu, ada interaksi yang signifikan

antara pengobatan . dan tingkat UA pada pertumbuhan infark pada wanita (P <0,001), tetapi

tidak pada pria (P = 0,184) Selanjutnya, pertumbuhan infark menurun pada wanita dengan

tinggi AL / UA rasio pada 6 sampai 12 jam setelah pengobatan UA (Pearson r = - 0,849; P =

0,004), tetapi korelasi ini tidak signifikan pada pria (Pearson r = -0,268; P = 0,426).

DISKUSI

Titik akhir primer dari analisis ulang ini data URICO-ICTUS menunjukkan bahwa

dibandingkan dengan terapi UA plasebo dua kali lipat tingkat hasil yang sangat baik setelah

stroke iskemik akut pada wanita tapi tidak pada pria. Yang penting, kami mengidentifikasi

interaksi yang signifikan antara perlakuan (UA atau plasebo) dan seks pada tingkat hasil yang

sangat baik dan menegaskan bahwa temuan ini juga signifikan dalam model multivariat yang

menyumbang perbedaan diamati antara perempuan dan laki-laki di studi awal di demografi,

risiko faktor, keparahan awal stroke, dan kadar kreatinin.

Dalam studi tersebut, kami tidak menemukan tingkat yang berbeda dari rekanalisasi

kapal setelah trombolisis antara perempuan dan laki-laki seperti sebelumnya disarankan

dalam beberapa tapi tidak semua cohorts.28,29 Selanjutnya, efek terapi UA pada hasil

fungsional dinilai dalam model disesuaikan subtipe stroke, usia, tingkat keparahan awal

stroke, dan efek variabel faktor risiko. Oleh karena itu, masuk akal untuk berpikir bahwa

respon klinis terhadap terapi UA yang tinggi pada wanita dibandingkan dengan yang

pada laki-laki dan bahwa efek dari obat eksperimental tidak bias oleh kerentanan tergantung

seks untuk terapi trombolitik atau efek yang tidak seimbang dari variabel klinis.

Interaksi antara pengobatan dan seks pada pertumbuhan infark tidak memiliki

kekuatan statistik yang cukup namun demikian studi ini menemukan bahwa pertumbuhan

infark menurun pada wanita yang diobati dengan UA, tapi tidak pada pria. Selain itu, terapi

UA dan tingkat UA serum aktual pada pasien yang diobati memiliki interaksi yang signifikan

dengan pertumbuhan infark pada wanita tapi tidak pada pria. Perempuan, tapi tidak laki-laki,

juga menunjukkan pertumbuhan infark berkurang sehubungan dengan tinggi AL / UA rasio

menunjukkan degradasi nonenzimatik lebih besar dari UA. Secara keseluruhan, temuan ini

didukung bahwa terapi UA mengurangi pertumbuhan infark lebih efektif pada wanita

dibandingkan pada pria, meskipun penelitian lebih lanjut akan diperlukan untuk

mengkonfirmasi hasil ini di kohort pencitraan yang lebih besar.

Perjalanan waktu UA dan allantoin dalam serum mengungkapkan perbedaan jenis

kelamin yang memberi petunjuk tambahan untuk memahami kemanjuran relatif terapi UA

pada wanita dan laki-laki. Wanita memiliki tingkat UA serum lebih rendah daripada laki-laki,

sesuai dengan aslinya URICO-ICTUS data13 dan series.30 deskriptif sebelumnya Kami

sekarang melaporkan bahwa perempuan juga memiliki tingkat allantoin serum yang lebih

rendah, tetapi menarik wanita juga memiliki lebih besar rasio AL / UA daripada laki-laki

selama perjalanan waktu yang konsisten dengan paruh eliminasi terapi UA (44 jam) .24

Meskipun temuan ini tidak sebenarnya membuktikan bahwa pembentukan radikal bebas in

vivo meningkat pada wanita dibandingkan dengan pada pria, hasil penelitian menunjukkan

bahwa perempuan lebih terkena efek radikal bebas, seperti produksi allantoin pada manusia

hanya hasil dari oksidasi radikal-dimediasi bebas UA. 9-11 demikian, kami juga berpendapat

bahwa perempuan memperoleh manfaat klinis yang lebih besar setelah UA pengisian

daripada pria karena mereka berada dalam kebutuhan yang lebih besar dari antioksidan

sebagai hasil dari tingkat yang lebih rendah konstitusional UA. Kami juga percaya bahwa

kapasitas antioksidan yang lebih rendah UA-dimediasi pada wanita bisa menjadi mekanisme

yang mungkin berkontribusi untuk menjelaskan saja lebih menyenangkan stroke dijelaskan

pada wanita dibandingkan pada men.14,31

Hal ini semakin diakui bahwa stroke adalah penyakit seksual dimorfik baik

eksperimental dan klinis, meskipun perbedaan jenis kelamin ini masih kurang understood.32

Data eksperimental menunjukkan adanya jalur tergantung seks kematian sel setelah stroke

iskemik. 33 Yaitu, pada laki-laki, kematian sel dipicu oleh poli (ADP-ribosa) polimerase

aktivasi dan translokasi nuklir faktor apoptosis-inducing, 34 sedangkan aktivasi caspase adalah

jalur utama yang terlibat dalam wanita setelah otak eksperimental ischemia.33 UA adalah

pemulung yang mendasar dari peroxynitrite dan baik dijelaskan bahwa apoptosis merupakan

konsekuensi khas rendah sampai sedang konsentrasi peroxynitrite, 4 sedangkan paparan sel

untuk konsentrasi yang lebih tinggi dari oksidan yang telah dikaitkan dengan necrosis.35

Mengingat temuan kami, dapat berspekulasi bahwa Mekanisme tergantung seks kematian sel

dan interaksi mereka dengan kapasitas antioksidan yang terlibat dalam respon klinis

bermanfaat untuk terapi UA diamati pada wanita dibandingkan dengan laki-laki, tetapi

kemungkinan ini membutuhkan study.Limitations lanjut dari penelitian ini adalah kohort

kecil pasien yang memiliki data imaging otak multimodal untuk mengevaluasi jalannya

infark, atau sampel serum dikumpulkan untuk evaluasi status redoks menggunakan baterai

yang lebih besar dari oksidatif atau senyawa antioksidan selain UA dan allantoin. Namun,

harus ditekankan bahwa UA adalah antioksidan ekstraseluler yang paling kuat dalam plasma

manusia, 36 dan AL / UA Rasio dianggap sebagai marker9-11 oksidatif yang berguna Atau,

biomarker stres oksidatif lainnya telah menunjukkan value.37 lebih terbatas poin kuat dari

penelitian ini adalah acak, desain buta ganda, dan bahwa langkah-langkah hati-hati diambil

untuk meminimalkan risiko Bias termasuk penilaian seks dalam model multivariat

disesuaikan untuk pembaur yang relevan. Meskipun tes tambahan dilakukan dalam kelompok

kecil individu, penelitian menunjukkan bahwa pasien ini mewakili seluruh penelitian kohort.

Kesimpulannya, analisis ulang eksplorasi ini sidang URICO-ICTUS menyoroti nilai klinis

administrasi UA pada wanita dengan stroke iskemik akut yang menerima trombolisis dalam

4,5 jam dari onset klinis. Mengingat implikasi praktis utama yang dapat diperoleh di bidang

stroke iskemik akut, studi konfirmasi lebih besar akan sangat diperlukan untuk

mengkonfirmasi hasil ini menggembirakan.

Sumber Pendanaan

The URICO-ICTUS percobaan ini didanai oleh Institut Kesehatan Carlos III (ISCIII) dari

Departemen Spanyol Kesehatan (Hibah No EC07 / 90.276), oleh Menteri Spanyol Ekonomi

dan Kompetensi (RETICS-INVICTUS R012 / 0014), dan oleh dana pribadi dari Fundación

Dokter Melchor Colet. Obat dalam penelitian ini disediakan oleh GRIFOLS, Barcelona,

Spanyol. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dukungan dari Kementerian Spanyol

Ekonomi dan Daya Saing untuk hibah untuk Dr Amaro (PI13 / 01268, didanai sebagai bagian

dari Rencana Nacional R + D + I dan dibiayai oleh ISCIII-Subdirección Umum de

Evaluación dan oleh Fondo de Europeo Desarrollo Regional).