Juvenile Reumatoid Arthritis

7/18/2019 Juvenile Reumatoid Arthritis

http://slidepdf.com/reader/full/juvenile-reumatoid-arthritis-5695f33124f7e 1/48

Disusun oleh : Winda Nurmalasari (406148026)

Pembimbing : dr. Dewi Murniai! "#$

Juvenile Reumatoid Arthritis



Pembahasan

Definisi Epidemiologi Etiologi Patofisiologi

Manifestasi klinis Pemeriksaan fisis Pemeriksaan penunjang Diagnosis

Diagnosis banding Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis



De%nisi

ARJ : adanya tanda objektif arthritis padasedikitnya satu sendi yang berlangsung lebih dari minggu pada anak usia kurang dari ! tahun"

Dikenal juga sebagai #till$s disease" Arthritis : pembengkakan pada sendi atau

ditemukannya dua atau lebih tanda berikut :› keterbatasan gerak

› adanya nyeri tekan% nyeri saat bergerak

› sendi terasa hangat"

ARJ merupakan penyakit autoimun multisistem yangterdiri dari beberapa kelompok penyakit denganperbedaan klinik dan derajat penyakit"



&#idemiologi

Penyakit ini terdapat pada semua ras dan areageografik% namun insidensnya di seluruh duniaberbeda&beda"

'nsidens artritis kronik bervariasi antara (

sampai () per !))")))% sedangkan prevalensinyaberkisar antar ! sampai !*) per !))")))"

Artritis kronik pada anak biasanya bermulasebelum usia ! tahun" +amun% dapat lebih a,al%dengan frekuensi tertinggi antara usia !&- tahun"

Jenis kelamin perempuan lebih sering terkenadaripada laki&laki dan rasio tergantung pula pada

tipe onset"



&iologi

#ampai saat ini penyebab ARJ masih belumdiketahui dan diakui pula bah,a ARJ sebetulnyamerupakan sekumpulan penyakit yang tidakhomogen"

.erdapat banyak sekali faktor etiologi yang dapatmenyebabkan gejala klinis ARJ dengan berbagaifaktor penyebab seperti :› 'nfeksi

› Autoimun

› .rauma

› #tress

› /aktor imunogenetik"



Paogenesis

.anda adanya respon imun yaitu ditemukannyaautoantibodi pada pasien ARJ"

/aktor autoantibodi tersebut antara lain :

› antibodi A+A› faktor rheumatoid

› antibody heat sho0k protein

› peran 12A juga sangat besar dalam patogenesis

ARJ" 12A&DR3 tipe poliartikuler 12A&DR* dan 12A&DR4 pausiartikuler 12A&5(6 keduanya



Paogenesis

#itokin juga memegang peran dalampathogenesis ARJ"

Ada ( tipe sel . yang dikeluarkan :

› #el . tipe ! lebih banyak melepaskan '2&(% '/+&7dan .+/&8

› .ipe ( sitokin yang dilepaskan '2&3% '2&*% '2&% '2&!) dan '2&!-"

#itokin ini mempengaruhi keseimbangan responselular dan humoral"



Paogenesis

Kemokin diduga ikut berperan karenamerupakan faktor penentu migrasi subtipe sel."

Reseptor kemokin yang bertanggungja,abterhadap klonasi sel . yaitu :› 99R-% 99R3% 99R4 yang bertanggungja,ab sel

proliferasi tipe ("

› 99R- dan 99R* dominan pada ekspresi sel . tipe !"› 99R3 dan 99R( bertanggungja,ab terhadap kedua

tipe sel ."



Paogenesis ' ase $W$

Kerusakan mikrovaskuler serta proliferasisinovia sembab pada sinovia proliferasisel sinovia mengisi rongga sendi"

#el radang yang dominan pada tahap a,aladalah netrofil% setelah itu limfosit% makrofagdan sel plasma"

Pada tahap ini sel plasma memproduksiterutama 'g< dan sedikit 'gM% yang bertindaksebagai faktor rheumatoid yaitu 'gM anti 'g<"



Paogenesis ' ase $W$

Reaksi antigen&antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen denganakibat timbulnya bahan&bahan biologis aktif yangmenimbulkan reaksi inflamasi"

'nflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin% reaksiseluler% yang menimbulkan proliferasi dankerusakan sinovia"

#itokin yang paling berperan adalah '2&!4%

bersamasitokin yang lain '2&!(% '2&!* menyebabkan respons.h! berlanjut terus menerus% akibatnya produksimonokin dan kerusakan karena inflamasi berlanjut"



Paogenesis ' ase *+,N-*

Mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkanrespons imun seluler"

Kelainan yang khas adalah kerusakan tulang ra,an ligamen%tendon% kemudian tulang"

Kerusakan ini disebabkan oleh produk en=im% pembentukan jaringan granulasi" #el limfosit% makrofag% dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin%

kolagenase% prostaglandin dan plasminogen yang mengaktifkansystem kalokrein dan kinin&bradikinin"

Prosraglandin E( >P<E(? merupakan mediator inflamasi dariderivat asam arakidonat% menyebabkan nyeri dan kerusakan

jaringan" Produk&produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut

seperti yang terlihat pada Artritis Reumatoid kronik"



Paogenesis ' ase *+,N-*

#el limfosit% makrofag% dan sinovia dapatmengeluarkan sitokin% kolagenase% prostaglandindan plasminogen yang mengaktifkan system

kalokrein dan kinin&bradikinin" Prosraglandin E( >P<E(? merupakan mediator

inflamasi dari derivat asam arakidonat%menyebabkan nyeri dan kerusakan jaringan"

Produk&produk ini akan menyebabkan kerusakanlebih lanjut seperti yang terlihat pada ArtritisReumatoid kronik"





Maniesasi /linis

<ejala klinis utama yang terlihat se0ara obyektifadalah artritis% dimana sendi yang terkenateraba hangat dan biasanya tidak terlihateritema"

#e0ara klinis artritis ditentukan denganmenemukan salah satu dari gejala pembengkakanatau efusi sendi@ atau dengan menemukan paling

sedikit ( gejala inflamasi sendi :› gerakan sendi yang terbatas

› nyeri atau sakit pada pergerakan

› panas"



Pembengkakan disebabkan oleh edema

jaringan lunak periartikular% efusi intra&artikular% atau dari hipertofi membransinovial"

Rasa nyeri atau sakit sendi padapergerakan biasanya tidak begitumenonjol% namun gerakan aktif atau

pasif tertentu% terutama gerakan yangekstrim% dapat memi0u nyeri"



Pada anak ke0il yang lebih jelas adalah

kekakuan sendi pada pergerakan terutamapada pagi hari" <ejala lain yang dapat mun0ul antara lain

anoreksia% penurunan berat badan% gejalagastrointestinal dan gagal tumbuh"

Kelelahan >fatigue? dapat mun0ul pada tipepoliartritis dan sistemik% ditandai dengan

peningkatan kebutuhan tidur% merasalemas dan iritabilitas"



Artritis Sistemik

Ditandai dengan : Anak mendadak sakit berat Dia,ali panas tinggi mendadak dan pun0aknya disore

hari% selanjutnya kembali normal keesokan harinya" Kadang disertai ber0ak kemerahan seperti ,arnadaging ikan salmon% ber0ak ditemukan padaekstremitas dan badan" #ifat ber0ak biasanyaberkelompok% berbentuk makula atau pruritus%ber0ak menghilang bila panas turun"

Pada pemeriksaaan patologi anatomi ber0ak hanyadidapatkan edema dan infiltrasi periartrikuler"



<ejala lainnya : kelelahan% iritatif% nyeri otot dan

hepetosplenomegali" Pada beberapa pasienditemukan serositis atau perikarditis"

Arthritis mungkin terus dapat berlangsungbebrapa minggu atau bulan% sehingga diagnosis

sangat sulit" #endi yang terkena lutut dan pergelangan kaki"

.emporomandibula dan jari tangan dapat terkena%tapi jarang"

Pada hasil laboratorium ditemukan lekositosis>lekosit diatas ()"))) mm-?% anemia non hemolitik

yang berat% 2ED meningkat% tes A+A negative dankadar feritin yang tinggi% trombosit meningkat"



Oligoarthritis atau Pausiartrikular

'nsidennya -* dari ARJ" Ditandai denganarthritis pada !&3 sendi tanpa gejala sistemik"

Pada 3)&6) mempunyai tes A+A positif%

lebih sering pada anak perempuan berumur !&- tahun" Dan sering dengan komplikasi uveitiskronik% unilateral atau bilateral"

#endi yang sering terkena sendi lutut%

pergelangan kaki% siku dan jari tangan"



Dikelompokan menjadi :

Persisten : arthritis tidak bertambahmeskipun telah lebih dari bulan" Eksten : arthritis semakin meluas setelah

bulan"



Poliarthritis

'nsidennya sekitar -)&3) dari ARJ" 6* menyerangperempuan"

<ambaran artritisnya mirip arthritis rheumatoid pada de,asa" Pada umur sekitar !(&! tahun% biasanya disertai gejala

sistemik yang ringan" Reumatoid faktor bisa positif atau negatif" <ejala lainnya lemah% demam% anemia dan penurunan berat

badan" Bveitis sangat jarang pada kelompok ini" Arthritis bersifat simetris% baik pada sendi ke0il maupun

besar" .etapi dapat dia,ali dengan arthritis yang terjadihanya pada beberapa sendi dan setelah beberapa bulan terjadipoliarthritis"

#endi servikal 9!&( sering terkena dan dapat menimbulkansubluksasi"



Entesitis yang terkait denganarthritis

1anya !*&() dari ARJ yang menyerang anakberumur 4 tahundenagn 12A 5(6 positif"

Artritis asimetris dan menyerang sendi besar"

Keluhan yang paling sering dijumpai yaitunyeri pinggang khususnya pagi hari% kesulitanduduk maupun berdiri lama% jarang sekalitidur nyenyak"

Didapatkan entesitis pada patella ataukalkaneus"



Karakteristik artritis kronik menurut tipe onset penyakit

Karakteristik Poliartritis Oligoartritis SistemikPersentase kasus -) ) !)

Sendi terlibat C * 3 ariasi

Usia onset #eluruh masa anak&anak%

pun0ak usia !&- tahun

A,al masa anak&anak% pun0ak

usia !&( tahun

#eluruh masa anak&anak%

tidak ada pun0ak

Rasio jenis kelamin (laki :

perempuan)

!:- !:* !:!

Keterlibatan sistemik Penyakit sistemik sedang .idak ada penyakit sistemik%

penyebab utama morbiditas

adalah uveitis

Penyakit sistemik

sering self&limited % sebagian

mengalami kronik artritis

destruktif

Adanya uveitis kronik * *&!* Jarang

Frekuensi seropositi

Faktor reumatoid

Antibodi antinu!lear

!)>meningkat dengan usia

3)&*)

Jarang

6*&4*

Jarang

!)

Prognosis #edang 5aik% ke0uali untuk

penglihatan

5uruk



Pemeri/saan %sis

#endi teraba hangat% biasanya tidak terlihateritem

Pembengkakan atau efusi sendi

<erakan sendi yang terbatas



.ipe a,itan poliarthritis : arthritis lebih

dari 3 sendi% mengenai sendi jari dansimetris% dapat juga mengenai sendi lutut%pergelangan kaki dan siku

.ipe a,itan oligoarthritis : ditemukan pada

!&3 sendi% sendi besar lebih seringditemukan% biasanya daerah tungkai

.ipe a,itan sistemik : suhu tubuh C-F) 9%

tanda arthritis% disertai kelainan sistemiklain seperti ruam rheumatoid sertakelainan vis0eral >hepatospelomegali%serositis% limpadenopati?



Pemeri/saan #enunang ab

5iasanya ditemukan anemia ringan% 1b antara 6&!) gGdl "ekositosis yang didominasi netrofil" #rombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan

sistemik% seringkali dipakai sebagai petanda reaktifasi

penyakit" Peningkatan "$% dan &RP% gammaglobulin dipakai sebagai

tanda penyakit yang aktif" Faktor Reumatoid lebih sering pada de,asa dibanding

pada anak" 5ila positif % sering kali pada ARJ poliartritis%anak yang lebih besar% nodul subkutan% erosi tulang ataukeadaan umum yang buruk"

Anti'u!lear Antibody (AA) lebih sering dijumpai padaARJ" Kekerapannya lebih tinggi pada penderita ,anita

muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis"



Pemeri/saan #enunang +adiologi

Kelainan radiologik yang terlihat pada sendibiasanya adalah pembengkakan jaringan lunaksekitar sendi% pelebaran ruang sendi%

osteoporosis% dan kelainan yang agak jarangseperti formasi tulang baru periostal" Pada tingkat lebih lanjut >biasanya lebih dari

( tahun? dapat terlihat erosi tulang

persendian dan penyempitan daerah tulangra,an"

Ankilosis dapat ditemukan terutama di daerahsendi karpal dan tarsal"



+adiologi ,ligoarhriis

Erosi tulang pada fase lanjut Penge0ilan diameter tulang panjang Atrofi jaringan lunak regional sekunder



+adiologi ' $+ "isemi/

.ulang panjang yang memendek% melengkung%dan melebar

Metafisis mengembang

/ragmentasi iregular epifisis pada masa a,alsakit yang kemudian se0ara bertahapbergabung ke dalam metafisis"



Pen3iraan lainna

Skintigrai menunjukkan keadaan hemodinamikdan aktivitas metabolik di tulang dan sendi

US dapat mengetahui keadaan 0airan intra&

artrikular% terutama pada sendi&sendi yangsusah dilakukan pemeriksaan 0airan se0araklinis% seperti pinggul dan bahu" Juga dapatmenilai efusi atau sinovitis dengan menilai

penebalan membran sinovial dari sendi yangmeradang% bursa dan pembungkus tendon" *R+ dapat digunakan untuk menilai aspek

inflamasi dan destruktif dari penyakit artritis"



Diagnosis

Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenilmenurut Ameri0an 9ollege of Rheumatology >A9R? : Bsia penderita kurang dari ! tahun" Artritis pada satu sendi atau lebih >ditandai

pembengkakanGefusi sendi atau terdapat (Glebihgejala : kekakuan sendi% nyeriGsakit padapergerakan% suhu daerah sendi naik?"

2ama sakit lebih dari minggu"

.ipe a,itan penyakit dalam masa bulan terdiridari :› Poliartritis >* sendi atau lebih?

› Hligoartritis >3 sendi atau lebih?

›

Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten



Diagnosis banding

'nfeksi : bakteri% virus Postinfeksi streptokokus .rauma

Kelainan hematologi : leukemia% hemophilia Penyakit kolagen



Penaala/sanaan

Dasar pengobatan ARJ adalah suportif .ujuan pengobatan :

› mengontrol nyeri

›

menjaga kekuatan dan fungsi otot serta rentanggerakan >range of motion?

› mengatasi komplikasi sistemik

› memfasilitasi perkembangan dan pertumbuhan

yang normal"



Tujuan terapi artritis kronik

#egera• Meredakan gejala

• Mengembalikan fungsi

•

Men0egah deformitas

• Mengontrol inflamasi

Jangka panjang

•

Minimalisasi efek samping pengobatan

• Meningkatkan proses tumbuh kembang

• Rehabilitasi

• Edukasi



Anti-infamasi non steroid (AINS

Mempunyai efek antipiretik% analgesik dan

antiinflamasi serta aman untuk penggunaan jangka

panjang pada anak"

Hbat ini menghambat sintesis prostaglandin" #ebagian besar anak dengan tipe oligoartritis

mempunyai respons baik terhadap pengobatan A'+#

tanpa memerlukan tambahan obat lini kedua"



$-N"

aproksen efektif dalam tatalaksana inflamasi sendidengan dosis !*&() mgGkg55Ghari yang diberikan(IGhari bersama makanan" Efek samping :ketidaknyamanan epigastrik dan pseudoporfiria

kutaneus yang ditandai dengan erupi bulosa pada,ajah% tangan dan meninggalkan jaringan parut"

+buproen merupkan antiinflamasi derajat sedangdan mempunyai toleransi yang baik pada dosis -*

mgGkg55Ghari% dibagi dalam -&3 dosis dan diberikanbersama makanan"



$nalgei/

Asetaminoen dalam (&- kali pemberian dapatbermanfaat untuk mengontrol nyeri atau demamterutama pada penyakit sistemik" .idak bolehdiberikan untuk ,aktu lama karena dapat

menimbulkan kelainan ginjal"



-munosu#resan *etotreksat mempunyai onset kerja 0epat% efektif% toksisitas yang

masih dapat diterima Merupakan obat lini kedua dalam artritis kronik" Keunggulan penggunaan obat ini adalah efektif dengan dosis relatif

rendah% pemberian oral dan dosis satu kali per minggu" 'ndikasinya : poliartritis berat% oligoartritis yang agresif atau gejala

sistemik yang tidak membaik dengan A'+#% hidroksiklorokuin% ataugaram emas"

Dosis inisial * mgGm(Gminggu dapat dinaikkan menjadi !)mgGm(Gminggu bila respons tidak adekuat setelah 4 minggu pemberian>dosis maksimum -) mgGm(?"

2ama pengobatan yang dianggap adekuat adalah bulan" Asam olat ! mgGhari sering diberikan bersama metotreksat untuk

mengurangi toksisitas mukosa gastrointestinal" Anak&anak dengan poliartritis berat yang tidak berespons dengan

metotreksat oral dapat digantikan dengan intramuskular atau

subkutan"



*ori/oseroid

Penggunaan kortikosteroid tunggal tidak dianjurkan untukmenekan inflamasi sendi

Dosis rendah dapat digunakan pada anak dengan poliartritisberat yang tidak berespons dengan terapi lain" Dosis rendahprednison >)%!&)%( mgGkg55?"

Bntuk gejala penyakit sistemik berat yang tak terkontroldiberikan prednison )%(*&! mgGkg55Ghari dosis tunggal>maksimum 3) mg? atau dosis terbagi pada keadaan yang lebihberat"

5ila terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan perlahan danprednison dihentikan"

Efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian jangka panjangantara lain sindrom 9ushing% penekanan pertumbuhan% fraktur%katarak% gejala gastrointestinal dan defisiensi glukokortikoid"



*ori/oseroid

#riamsinolon ,eksasetonid merupakan obat pilihandengan dosis ()&3) mg untuk sendi besar"

Perlu diingat bah,a pemberian kortikosteroid%,alaupun dengan dosis tinggi% tidak akan

memperpendek aktivitas penyakit% men0egahkomplikasi ekstraartikular% atau mengubah hasilakhir"

Jadi lebih baik membatasi pemakaian kortikosteroid

untuk menghindari efek toksik obat tersebut"



O!at antireumatik kerja lam!at

Hbat golongan ini hanya diberikan untuk poliartritisprogresif yang tidak menunjukkan perbaikan dengan A'+#"

-idroksiklorokuin dapat bermanfat sebagai obat tambahanA'+# untuk anak besar dengan dosis a,al &6mgGkg55Ghari% dan setelah 4 minggu diturunkan menjadi *mgGkg55Ghari"

Pemberian hidroksiklorokuin harus didahului denganpemeriksan mata% khususnya keadaan retina% lapang pandangdan ,arna"

Hleh karena itu% penggunaan obat ini jarang diberikan padaanak diba,ah usia 3&6 tahun karena adanya kesulitan tindaklanjut pada pemeriksaan mata"

5ila setelah bulan pengobatan tidak diperoleh perbaikanmaka hidroksiklorokuin harus dihentikan"



O!at antireumatik kerja lam!at

Sulasala.in tidak diberikan pada anak denganhipersensitivitas terhadap sulfa atau salisilat dan penurunanfungsi ginjal dan hati"

Dosis dimulai dengan *)) mgGhari diberikan bersamamakanan >untuk anak yang lebih ke0il !(%* mgGkg55?" Dosisdinaikkan sampai *) mgGkg55Ghari >maksimum ( g?"

Monitor dilakukan melalui pemeriksaan hematologi danfungsi hati"

#ulfasala=in dapat diberikan sebagai langkah sementara

sebelum menambah obat kedua selain A'+#% sepertimetroteksat"

#ulfasala=in kadang&kadang diberikan sebagai antiinflamasilini kedua pada anak dengan tipe poliartritis atauoligoartritis persisten"



"#$AI"s E%ek Samping Pemanta

uan-idroksiklorokuin Retinopati 9ek Hphtalmologi

Prednison <angguan pertumbuhan% penekanan poros 1PA Kadar 9ortisol

aram emas #upresi sumum tulang 9ek 1ematologi

Penisilamin 2upus Eritematosus medikamentosa% #indroma

nefrotik

1ematologi

Suasala.in +ausea vomiting% 1emolitik anemi% supresi sumsum

tulang

1ematologi

*etotreksat #upresi sumsum tulang% hepatotoksik 1ematologi% 2/.

Sikloosamid #upresi susum tulang 1ematologi

A.atioprin #upresi sumsum tulang% hepatotoksik 1ematologi% 2/.



*om#li/asi

Komplikasi ARJ terpenting adalah gangguan pertumbuhan danperkembangan akibat penutupan epifisis dini seperti yangsering terjadi pada mandibula% metakarpal% dan metatarsal"

Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi sepertiankilosis% luksasi% atau fraktur" Komplikasi ini biasanyaberhubungan dengan berat dan lamanya sakit% tetapi dapatpula akibat efek pengobatan steroid"

Arthritis tipe onset sistemik mempunyai komplikasi berupaanemia hemolitik dan perikarditis"

Hligoartritis mempunyai komplikasi uveitis yang seringasimtomatik" Komplikasi yang lain adalah vaskulitis% ensefalitis" Amiloidosis

sekunder dapat terjadi ,alaupun jarang dan dapat fatalkarena gagal ginjal"



Prognosis

/aktor yang merupakan indikator buruknya prognosis : .ipe sistemik yang aktif pada bulan pertama Poliarthritis Perempuan

/aktor rheumatoid positif Kaku sendi yang persisten .enosinovitis +odul subkutan

.es A+A positif Arthritis pada jari tangan dan kaki pada a,al penyakit Erosi yang progresif Pausiartikuler tipe ekstem

Tipe Onset Su!tipe Klinis Prognosis



Tipe Onset Su!tipe Klinis PrognosisPoliartritis R/

A+A

#eronegatif

anita

Bsia lebih tua

.anganGpergelangan

Erosi sendi

+odul

+on remisi

anita

Bsia muda

L

5uruk

5aik

.idak tentu

Oligoartritis A+A

R/

12A&5(6

#eronegatif

anita

Bsia muda

Bveitis

Poliartritis

Erosi

+on Remisi

2aki&laki

L

#angat baik

Kurang baik

5uruk

5aik

5aik



*esim#ulan

Arthritis rheumatoid juvenil >ARJ? merupakan penyakit arthritiskronis pada anak&anak umur diba,ah ! tahun" Penyakit iniditandai dengan peradangan pada sinovium dan pada tipe tertentudisertai gejala sistemik" ARJ dikenal juga sebagai #till$s disease"

ARJ sering memberikan dampak buruk pada anak&anak berupa

ke0a0atan atau gangguan psikososial" Bntuk itu ARJ memerlukanpenanganan yang serius"

.erdapat banyak sekali faktor etiologi yang dapat menyebabkangejala klinis ARJ dengan berbagai faktor penyebab sepertiinfeksi% autoimun% trauma% stress% serta faktor imunogenetik"

Dasar pengobatan ARJ adalah suportif% bukan kuratif" .ujuanpengobatan adalah mengontrol nyeri% menjaga kekuatan danfungsi otot serta rentang gerakan >range of motion? % mengatasikomplikasi sistemik% memfasilitasi perkembangan danpertumbuhan yang normal"



Daar #usa/a

https:GG0hildrenallergy0lini0",ordpress"0omG())FG)*G!6Gartritis&reumatoid&juvenilG

Antonius 1% 5adriul 1% #etyo 1% +ikmah #%

Ellen P% Eva D" Pedoman Pelayanan Medis" Jilid''" 'DA'" Jakarta : ()!) Aru % 5ambang #% 'drus Al,i% Mar0ellus #%

#iti #etiati" 5uku Ajar 'lmu Penyakit Dalam"

Jilid '''" Edisi " Jakarta : ())F

https://childrenallergyclinic.wordpress.com/2009/05/17/artritis-reumatoid-juvenil/




Documents

Juvenile Reumatoid Arthritis