Qodri Santosa

Lab Ilmu Kesehatan AnakJurusan Kedokteran FKIK Unsoed/RSMS Purwokerto

Diabetes Insipidus (DI) :Adalah suatu penyakit dengan simptom

poliuria dan polidipsia.Secara klinis ditandai oleh poliuria dg urin yg

hipoosmolar ( encer )

Sangat jarang pada anak !!!Angka kejadian : 3 / 100.000 penduduk

Bag IKA FKUI/RSCM 6 kasus dlm 1997-2002 Bag IKA FK Undip/ Unsoed data ?

Mungkin jarang terdiagnosis !!!

Memahami DI :

Perlu memahami fisiologi “ keseimbangan cairan dan elektrolit “ hormonal !!!

Hormon/ mekanisme yg terlibat : Arginin Vasopresin ( AVP )Atrial Natriuretic peptide (ANP)Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron ( RAA )KatekolaminMekanisme Haus

Osmolalitas Plasma :Keseimbangan cairan dipertahankan

osmolalitas 280-295 mosm/LOsmolalitas plasma diatur :

1. Hormon Vasopresis ( Antidiuretic hormon=ADH )ADH berasal dr hipofisis posteriorEfek : vasokonstruksi (Vasopresin)Fungsi utama : mencegah sekresi cairan tubuh (anti

diuretik)2. Mekanisme Haus

menjamin asupan cairan yg adekuat

Keduanya optimal jk fs pencernaan & ginjal adekuat !!

Fs ginjal absorbsi tubulus proksimal nefron dan counter current multiplication medula.

Kerja sama AVP dan ginjal akan mempertahankan keseimbangan cairan tubuh. Defisiensi AVP diuresis bisa me ↑ 20 X Normal Aktifitas AVP pada ginjal akan terlihat pada osmolalitas urin

yang berfluktuasi antara 100 s.d. 1200.

Mekanisme hausDipicu oleh pe↑ osmolalitas plasma & pe↓ volume darah atau

tekanan darah.Rasa haus akan ditekan bila osmolalitasplasma me ↓ selanjutnya ginjal akan me↑ ekskresi urin.

Ambang rangsang mek haus ± lO mOsm/kg lebih tingg i (293 mOsm/kg) dari ambang pemicu sekresi AVP (280 mOsm/kg).

Kemoreseptor yg ada di orofarings dengan cepat akan menghambat sekresi AVP, setelah seseorang tersebut minum.

Pd defisiensi AVP mek haus mjd penting ok merupakan pertahanan tubuh untuk mencegah keadaan mjd lebih hiperosmolalitas

VasopressinEfek :

Vasokonstriksi Antidiuretik ( ADH = AVP )

Vasopressin adalah peptida yg dihasilkan oleh :neuron magnocellular di nukleus supraoptik dan

paraventrikular hipotalamus sbg Prahormon.Tempat lain : regio suprachiasma hipotalamus

Prohormon ini terdiri dari Vasopressin dg protein transportnya yi : neurophysin-II & suatu glikoprotein.

Delesi pada ekson ke-2 gen neurophysin-II akan mengakibatkan terhentinya proses translasi mRNA vasopresin .

Vasopresin disimpan di akson terminalis hipofisis posterior ( cukup utk kebutuhan basal 30-50 hari)

Kerja AVP dilakukan melalui reseptor-reseptor di membran plasma target cell. ( ginjal, hipofisis, pembuluh darah, trombosit, hati, gonad dan beberapa sel-sel tumor )

Tdpt 2 reseptor AVP , yakni V1R danV2R.Reseptor VlR terdapat di semua organ target di atas kecuali

ginjal. Hanya reseptor V2R, stl berikatan dengan reseptor

efek klinis berupa efek anti diuretik, efek vasokonstriksi, dan efek antikoagulan.

DI nefrogenik kongenital, reseptor ini tdk berfungsi !!!

Sekresi AVPSekresi AVP dipengaruhi oleh faktor osmotik dan non-

osmotik.1. Osmolalitas plasma

Pemicu utama sekresi Osmoreseptor di hipotalamus !! Peningkatan osmolalitas meningkatkan sekresi Vasopresin

(AVP) 2. Volume cairan tubuh

Baroreseptor (dirangsang oleh hipervolemia dan dihambat oleh hipovolemia) sekresi AVP melalui nervus IX dan X.

Baroresepror terdapat pada sinus karotid, arkus aorta, & atrium kiri.

3. Nausea menstimulasi AVP.4. Stres emosional meningkatkan sekresi AVP5. Obat-obatan. 6.Hormon :

Menghambat sekresi AVP antara lain ACTH dan ANP Defisiensi glukokortikoid akan meningkatkan AVP

7. Lainnya : Angiotensin-il, histamin, dopamin, bradikinin, dan asetilkolin

meningkatkan sekresi AVP; Hipokalemia dan hiperkalsemia hambat kerja AVP

Diabetes InsipidusDiabetes Insipidus (DI) (DI) vsvs Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (DM) ?? (DM) ??

DI should not be confused with diabetes mellitus (DM)

Gejala bisa sama : poliuria, plodipsi

Unrelated !!! ( Beda etiologi )

Glukosuria !!Terkait defisiensi atau insulin

resisten

Urin hipoosmolar (ENCER)Terkait defisiensi

vasopresin /AVP ( anti diuretik hormon )

Etiologi :

1. DI type Sentral (= Neurogenik ) Defisiensi AVP total / parsial. Poliuria timbul bila sekresi AVP menurun lebih dari75-80% Penyebab utama DI type sentral pada anak adalah :

Tumor otak (50%); Idiopatik (29%); Histiositosis-X (16%), Trauma kepala (7%), dan infeksi (2%).

DI kongenital pada anak jarang ditemukan.2. DI type Nefrogenik

Sensitivitas renal terhadap kerja AVP hilang atau berkurang.

3. Polidipsi Primer atau Psikogenik atau Dipsogenik

Diabetes lnsipidus Sentral :DI Sentral setiap kelompok usia,

Penyebab utama : Tumor sistim saraf pusat (paling sering kraniofaringioma) Pasca tindakan bedah saraf

DI kongenital jarang ditemukan,Penyebab antara lain :

DI familial, Sindrom DIDMOAD (Diabetes insipidus, diabetes

mellitus, optic atrophy, dan deafness), dan Kelainan struktural sistim saraf pusat (misalnya septo-

optik displasia dan anomali pembuluh darah seperti aneurisma dan trombosis).

DI familial diturunkan sec Autosomal resesif , X-Linked, autosomal dominan

Rao dkk mengemukakan DI tipe ini terjadi karena mutasi gen neurophysin II (kromosom 20p13).Mutasi ini menyebabkan degenerasi sistim

neurohipofisis sehingga terjadi defisiensi AVP

Gejala defisiensi AVP tidak timbul saat lahir tetapi muncul beberapa bulan /th kemudian. Gejala : perlahan (95%) dari ringan menjadi berat.

Penyakit ini berespons baik terhadap AVP

Manifestasi klinisGejala klinis DI sentral adalah poliuria,

hiperosmolalitas plasma dan polidipsia. Diagnosis poliuria pada anak adalah bila volume urin

>75 ml/kg/hari atau >4 ml/kg/jam atau >2liter/m2/hari. Urin yang encer ditandai dengan osmolalitas urin <300

mosm/kg H2O dan BJ urin < 1,010. Gejala poliuria dan polidipsia seringkali terjadi secara

tiba-tiba, walaupun etiologinya sudah berlangsung lama.

Diferensial diagnosis (DD/) poliuria perlu dilakukan secara klinis karena tata laksana yang sangat berbeda (Tabel3).

Polidipsi primer Yg terjadi adalah :

Peningkatan asupan cairan disertai peningkatan ringan jumlah cairan tubuh penurunan osmolalitas plasma dan natrium.

Penurunan osmolalitas plasma hambat sekresi AVP diuresis meningkat.

Konsumsi air yang berlebihan penurunan nafsu makan sehingga timbul gangguan pertumbuhan.

DI pada NeonatusPd neonatus DI merupakan masalah yang serius !!

Dehidrasi kronik + hipernatremia rasa haus, lemas, dan insomnia.

Komplikasi panjang panjang : Gangguan pertumbuhan, Malnutrisi berat, Retardasi psikomotor, Demam, dan Hematoma subdural

Bentuk yang lebih ringan secara klinis tidak muncul dan lebih sering muncul pada usia balita, dengan keluhan utama enuresis.

DiagnosisDiagnosis DI sentral Diagnosis DI sentral ditegakkan : adanya bukti

ketidakmampuan produksi AVP pada kondisi meningkatnya osmolalitas plasma !!!

1.Pertama : membuktikan adanya poliuria dengan osmolalitas urin rendah.

2.Kedua , lakukan langkah diferensiasi : DI sentral ? DI nefrogenik ? Polidipsia primer ? Cara membedakan :

1. Water Defrivation Test ( Uji Haus )2. Uji Pitresin3. Uji Larutan Salin hipertonik4. Kadar AVP plasma.

3.Ketiga (bila diagnosis DI sentral telah ditegakkan) : Evaluasi daerah hipotalamus dan hipofisis

posterior CT scan dan/ MRI SSP neoplasma atau kell anatomis

lainnya

Anamnesis DI :Riw trauma kepala atau operasi daerah SSP

Tindakan invasif pada daerah suprrasellar , prosedur trans-sphenoidal atau hipofisektomi merupakan faktor risik DI sentral permanen

Gejala2 neurologis : iritabel, kejang, demam, letargi, nausea, muntah, kejang otot, perubahan status mental, gelisah .

Penyakit sistemik lainnya seperti histiositosisPemakaian obat-obatan seperti karbimazoleGejala &tanda defisiensi hipofisis anterior :

hipogonad, hipotiroid dan insufisiensi adrenal (anoreksia, penurunan BB, lemah, hipotensi )

Pemeriksaan penunjang : Urinalisis membedakan dengan DM

Osmolalitas urin: dianggap rendah bila <300 mOsm/kgH2O

BJ urin dianggap encer bila < 1,010Elektrolit urin terutama natriurn dan kalium

Elektrolit serum meliputi natrium, kalium dan kalsiumFungsi ginjalPencitraan :

Kepala pada DI sentral dan USG ginjal DD/ penyebab anatomis (ginjal polikistik)

Atas indikasi: hormon hipofisis anterior, Pemeriksaan molekuler (pada DI familial: gen AQP2 dan

reseptor AVPR2)Plasma AVP tidak secara rutin diperiksa karena

variasi inter dan intra-assay yang lebar.

Uji hausPenampungan urin selama 24 jam kuantitas urin dan

osmolalitas BJ Urin pertama pagi hari menunjukkan kapasitas

pemekatan urin maksimal secara kasar. Uji haus kemudian dilakukan untuk melihat kemampuan

pemekatan urin ginjal. Uji haus lebih baik pagi cegah komplikaasi dehidrasi.

Peningkatan osmolalitas plasma lebih dari 10 mOsm/kgH2O di atas nilai normal disertai BJ urin kurang dari 1,010 setelah uji haus dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis DI

Pada kead ini kadar AVP dapat diukur secara langsung maupun tidak langsung (dengan melihat osmolalitas urin maksimal).

Uji pitressinSetelah terbukti adanya DI pada uji hauslakukan uji

pittressin untuk membedakan ketiga jenis DI. Berikan DDAVP (1-desamino-B-D-arginin vasopressin) :

5 mcg secara intranasal untuk neonatus, 10 mcg untuk bayi, dan 20 mcg untuk anak.

Bila anak juga menderita rinitis atau sinusitis, DDAVP dapat diberikan intravena dengan 1/10 dosis intranasal.

Hasil : Jk osmolalitas urin meningkat > 450 mOsm/kgH2O atau

meningkat >20 0% dibanding basal DI sentral.Osmolalitas urin < 200 mOsm/kg DI tipe nefrogenik

Osmolalitas serum rendah + urin hipoosmolar Polidipsi psikogenik.

Osmolalitas serum tinggi + kadar gula darah dan ureum normal Defisiensi atau insensitivitas terhadap vasopressin.

Respons normal terhadap uji pitresin adalah:Osmolalitas urin >450 mOsm/kg.Rasio osmolalitas urin/serum > 1,5.Rasio osmolalitas urin/serum meningkat lebih

> 1,0 dibanding data awal

Tata laksanaRawat lnapRawat lnap

Pastikan asupan cairan per oral adekuat.Apabila ditemukan dehidrasi rehidrasi

Perhatikan kadar narrium serum, BILA > 150 mEq/L rehidrasi secara lambat dalam waktu 48 jarn.

Apabila hipernatremia berat ( > 170 mEq/L) ICU Penurunan kadar Na: tidak boleh melebihi 17

mEq/L per hari (0,5 mEq/jam) cegah kerusakan permanen SSP

HipernatremiaHipernatremia sedang (kadar natrium serum 150 mEq& - 169

mEq/L) Oral: gunakan cairan rehidrasi oral melalui NGT

Pengaturan jumlah cairan harus dilakukan secara ketat. Beberapa cairan rehidrasi oral mengandung natrium sekirar 45-90

mEq/L yang kesemuanya hipotonik sehingga pengawasannya harus ketat. Apabila terjadi penurunan kadar natrium serum yang terlalu cepat

sebaiknya kecepatan diperlambat atau ganti ke cairan intravena. Intravena: Gunakan cairan D5:NaCl 0,45% atau D5:NaClO,9%.

Tambahkan kebutuhan rumatan kalium apabila diuresis sudah normal. Kebutuhan cairan (X mL) = cairan rumatan + (Volume kehilangan cairan/

2) Kecepatan pemberian cairan (ml/jam)= X mL/ 24 jam Pada kasus hipernatremia kronik (hipernatremia lebih dari 5 hari),

koreksi natrium dilakukan lebih lambat lagi. Lakukan balans cairan dan monitor elektrolit setiap jam. Periksa kadar serum kalsium dan gula darah karena hipernatremia dapat

disertai hipokalsemia dan hipoglikemia. Lakukan koreksi secara bersamaan bila ditemukan hipokalsemia

dan/atau hipoglikemiaHipernatremia berat (> 170 mEqA) Pindahkan pasien ke ICU.

DDAVP (Desamino-D -arginine vasopressin)

Terapi pilihan untuk DI sentral Merupakan analog kerja panjang dari hormon AVP

dengan efek vasopresor yang rendah dan lebih tahan terhadap degradasi dibandingkan hormon asli.

Preparat ini tersedia dalam bentuk sediaan :Oral (200 μg) Intravena ( 4 μg/ mL) danNasal spray pilihan utama

Dosis 2,5 μg s.d. 70 μg setiap 17-74 jam.Titrasi dosis perlu dilakukan secara bertahap dan

berikanlah kesempatan untuk terjadinya diuresis yang adekuat sebelum memberikan dosis berikut. Cara ini diperlukan untuk menghindari terjadinya fluid overload).

Obat-obatan lain

Pengobatan oral pada DI sentral :Chlorpropamide menurunkan poliuriaClofibrate mengurangi poliuriadiuretik thiazide

Diuretik hidroklortiazid dengan dosis 2-3 mg/kg/hari dalam dosis terbagi dapat mengurangi diuresis sebanyak 50% atau lebih apabila disertai dengan restriksi garam.

Terima kasih