1

Antihipertensi

Nafrialdi

2

Mekanisme Pengaturan Tekanan Darah

Kontraktilitas miokard

Volume darah

Tekanan Darah

Curah Jantung

Resistensi Perifer

Frekuensi Isi sekuncup Tonus pb. darah

Elastisitas pb. darah

Parasimpatis Simpatis SRAA Faktor Lokal

3

Parasimpatis: Frek. Jantung Curah jantung TD

Simpatis: Frekuensi jantung Kontraktilitas TD Tonus pb.darah

SRAA: Volume darah TD Tonus pb. darah

Faktor lokal: Vasodilator: EDRF, Prostasiklin (PGI2) TD Vasokostriktor: Ang. II, Endotelin TD

4

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH

(JNC VII, 2003)

Kategori Diastol (mmHg)

Sistol(mmHg)

Normal < 80 < 120Prehipertensi 80-89 120-139Hipertensi

Derajat 1 90-99 140-159 Derajad 2 > 100 > 160

5

Faktor Risiko Kardiovaskuler

Unmodifiable Modifiable

Usia Merokok, inaktivitas, alkohol

Jender: pria, wanita menopause

DM, dislipidemia

Genetik Berat badan, stress

6

Target Organ Damage

Jantung gagal jantung, hipertropi ventrikel, angina, infark

Otak: stroke Ginjal: nefropati Pembuluh darah: sklerosis Mata: retinopati

7

8

9

Non Pharmacologic Treatment

Modifikasi gaya hidup Turunkan BB (jika BB lebih) Kurangi alkohol Berhenti merokok Aktivitas fisik teratur Hindari stres Kurangi asupan garam

10

Obat Anti Hipertensi First line: 5 groups

Diuretics Beta blockers ACE-inhibitors Ang II receptor blockers (ARB) Ca antagonist

Second line: 4 groups Alpha blockers (First lie pd JNC VI) Adrenergic neuron inhibitors Central 2- agonist Direct vasodilator

11

I. DIURETIK

Mekanisme kerja: Diuresis, natriuresis volume darah

curah jantung Na+ dlm serum & otot polos pb darah

resistensi vaskuler 3 kelompok duretik:

I.a. Golongan Tiazid I.b. Diuretik Kuat I.c. Diuretik Hemat Kalium

12

I.a. GOLONGAN TIAZID

Hidroklortiazid (HCT), Bendroflumetiazid, Klortalidon , Indapamid

Mula kerja 2-3 hari Efek maksimum 2-4 minggu Pilihan utama pada HT ringan-sedang, dan

HT dengan aktivitas renin rendah (usia lanjut)

Kurang efektif pada gangguan fungsi ginjal Dalam kombinasi dengan AH lain:

Mencegah retensi cairan oleh AH lain Meningkatkan efek AH lain Bila menggunakan > 2 antihipertensi, salah

satunya dianjurkan diuretik

13

Efek samping

Hipokalemia toksisitas digitalis Hiponatremia, hipomagnesemia Hiperurisemia hati-hati pada artritis gout Hiperglikemia, hiperkolesterlemia tidak ideal

untuk DM dan dislipidemia Hiperkalsemia memperlambat proses

osteoporosis Gangguang fungsi seksual

Kontraindikasi: gagal ginjal Interaksi: AINS (antiinflamasi non steroid)

mengurangi efek antihipertensi

14

I.b. Diuretik Kuat (loop diuretic) FUROSEMID

Kerja cepat Efektif untuk HT dengan gangguan fungsi

ginjal, Pilihan utama untuk hipertensi dengan

gagal jantung Efek samping:

mirip tiazid, kecuali hipokalsemia

15

I.c. Diuretik Hemat Kalium (Potassium sparing diuretics)

Spironolakton, Triamteren, Amilorid Diuretik lemah Umumnya perlu kombinasi dengan diuretik lain Mengurangi risiko hipokalemia oleh diuretik

lain Dapat menimbulkan hiperkalemia:

Pada gagal ginjal Dalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINS

Spironolakton: antgonis aldosteron terpilih untuk hiper aldosteronisme primer,

dan juga sekunder

16

II. Beta-Blocker

Mekanisme: menghambat reseptor 1 Di jantung curah jantung Di sel juxtaglomeruler sekresi renin

Penggunaan: HT ringan-sedang HT dengan penyakit jantung koroner HT dengan aritmia supraventrikel HT hiperdinamik (takikardi)

17

Efek samping

Bronkospasme, bradikardi Impotensi Gangguan sirkulasi perifer Memperburuk profil lipid, masking

hypoglicemia Perburukan fungsi ginjal

Kontraindikasi Asma bronkial, PPOK Peny. Vaskuler perifer Blok AV derajad 2-3, Sick sinus syndrome

18

III. ACE-inhibitor dan ARB

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

AT1 receptor AT2 receptor

•Vasoconstriction

•Aldosterone secretion

•Vascular/cardiac remodelling

•Sympathetic stimulation

Bradykinin

Inactive peptide

ACE

•Vasodilatation

•Nitric oxide secretion

•Anti remodelling

ACE-inhibitor

ARB

19

Penggunaan ACE-I AH tahap I untuk HT ringan, sedang dan berat HT dengan gagal jantung Krisis hipertensi Terpilih utk HT dg DM, dislipidemia, nefropati DM Pemberian kronik: kardioprotektif, vaskuloprotektif

Efek samping: Batuk kering (10-20%) Angioudem, skin rash, gangguan pengecapan Hipotensi (first dose phenomen) Hiperkalemia:

Pd gangguan ginjal Pd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINS

Embriotoksik

20

Kontraindikasi Wanita hamil, menyusui gagal ginjal

pd anak Stenosis A. renalis bilateral

(stenosis unilateral pd single {functional} kidney)

21

Sediaan Prodrug Metabolit aktif

Metabolisme di hati

Eliminasi Pemberian

Kaptopril Tidak - + Ginjal 2-3 x sehari

Lisinopril Tidak - - Ginjal 1x sehari

Perindopril Ya Perindoprilat + Ginjal 1x sehari

Enalapril Ya Enalaprilat + Ginjal 1-2 x sehari

Ramipril Ya Ramiprilat + Ginjal 1-2 x sehari

Quinapril Ya Quinaprilat + Ginjal 1-2 x sehari

Silazapril Ya Silazaprilat + Ginjal 1x sehari

Benazepril Ya Benazeprilat + Ginjal 1-2x sehari

Fosinopril ya Fosinoprilat + Ginjal + bilier

1x sehari

22

IV. Antagonis Angotensin(Ang. Receptor Blocker, ARB)

Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan

Mekanisme: Menghambat reseptor Ang II secara kompetitif.

Efek: Hambatan efek Ang II (mirip efek ACE-I) Vasodilatasi TD Aldosteron Mencegah hipertrofi vaskuler dan miokard Menghambat aktivasi simpatis oleh Ang II

23

Efek samping ACE-I, kecuali: Tidak menimbulkan batuk Tidak menimbulkan angio-udem

Indikasi dan kontraindikasi = ACE-I Posisi ARB:

Terapi alternatif bila tidak toleran thd ACE-I Terapi adjuvan bila ACE-I tidak memadai

24

V. Antagonis Kalsium Mekanisme: menghambat Ca++ influx ke dalam sel

pembuluh darah vasodilatasi miokard inotropik (-) Konduksi AV dromotropik (-)

Golongan Dihidropiridin (DHP): (nifedipin, amlodipin, nicardipin, felodipin, lasidipin,

nitrendipin, …) Vaskulo selektif efek vasodilatasi dominan, efek

pd jantung minimal Golongan Difenilalkilamin: - verapamil

Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung Golongan Benzotiazepin: - diltiazem

Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung

25

Farmakokinetik:

Nifedipin: Absorpsi oral cepat TD cepat T1/2 pendek perlu pemberian 3-4 x sehari

Amlodipin: Absorpsi lambat TD pelan-pelan T1/2 panjang pemberian 1 x sehari

Bioavailabilitas bervariasi (metabolisme lintas pertama): semua golongan.

Metabolisme hepar >90%: semua golongan Ekskresi ginjal minimal aman untuk ggn

fungsi ginjal

26

INDIKASI Antihpertensi: Dihidropiridin, verapamil Krisis hipertensi: nifedipin (sublingual), nicardipin iv Anti angina: verapamil, diltiazem, nifedipin (short

acting) Anti aritmia: verapamil, diltiazemCatatan: Nifedipin short acting tidak dianjurkan untuk

hipertensi, kecuali krisis hipertensi

EFEK SAMPING Nifedipin:

Hipotensi, takikardi risiko iskemi mokard dan serebral

Sakit kepala, muka merah Udem perifer

Verapamil, diltiazem: Bradikardi, konstipasi

27

I. blockerPrazosin, terazosin, bunazosin, doxazosin

Hambatan reseptor -1 vasodilatasi Memperbaiki profil lipid, Mengurangi resistensi insulin Tidak berinteraksi dengan AINS Hampir tidak ada kontraindikasi Tapi: Jangka panjang ternyata tidak memperbaiki

morbiditas dan mortalitasPENGGUNAAN Hipertrofi prostat jinak (dengan atau tanpa HT) Hipertensi ringan dan sedang Hipertensi dg DM /dislipidemia Hipertensi dg gangguan sirkulasi perifer, perokok

Second line drugs

28

EFEK SAMPING

Hipotensi ortostatik (sering dg Prazosin: fenomena dosis pertama)

Mulai dengan dosis rendah, sebelum tidur Peningkatan dosis bertahap Takikardi Sakit kepala Udem perifer

Prazosin, terazosin, bunazosin: T1/2 pendek pemberian 2-3 x sehari

Doksazosin: T1/2 panjang 1 x sehari

29

Second line drugs II. PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK

(Reserpin, Guanetidin) Mekanisme:

Reserpin: menghambat transport NE ke dalam vesikel saraf

Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel- - deplesi vesicle TD Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT: Efektif, relatif aman, murah untuk pasien

ekonomi lemah Efek samping:

Sedasi, depresi Kongesti nasal Ulkus peptikum

30

III. Central -agonist(metildopa, Klonidin, guanfasin)

sympathetic outflow curah jantung Metildopa:

menghambat sintesis katekolamin (false substrate)

terpilih untuk HT pada kehamilan Klonidin:

Central 2-agonist Efek samping:

Mulut kering, sedasi, pusing Gangguan fungsi seksual Retensi cairan kombinasi dengan diuretik Reaksi putus obat dapat terjadi krisis hipertensi

Interaksi: antidepresan trisiklik, simpatomimetik amin efek

berkurang

31

IV. VASODILATOR LANGSUNG Hidralazin: Mekanisme ?

HT emergensi HT pada glomerulonefritis HT pada eklampsia

Minoksidil & Diazoksid: Potassium channel opener HT maligna HT dengan penyakit ginal (GNA, GNK) Hypertensive encephalopathy

Efek samping Hidralazin: lupus like syndrome, takikardi, retensi

cairan, angina pektoris Minoksidil: hirsutisme penyubur rambut Diazoksid: hiperglikemia digunakan pd insulinoma

32

Antihipertensi pada keadaan khusus

Kehamilan Metildopa: Obat terpilih Beta bloker: atenolol, metoprolol, labetalol (aman

dan efektif pada kehamilan tua) Antagonis kalsium: sinergisme dengan MgSO4 Hidralazin: obat parenteral terpilih ACE-I dan ARB: Kontra indikasi

33

Antihipertensi pada keadaan khusus

Krisis hipertensi Obat oral: kaptopril, nifedipin Obat parenteral: klonidin, nitrogliserin, hidralazin,

furosemid

Gagal ginjal Antagonis kalsium, furosemid, klonidin, alfa bloker,

hidralazin, nitrogliserin aman ACE-I /ARB KI bila hiperkalemia, stop bila

kreatinin makin B-bloker cendrung menurunkan fungsi ginjal

34

Antihipertensi pada keadaan khusus

Sirosis hati Antagonis kalsium: tidak dianjurkan

Asma Beta-bloker: kontraindikasi

DM/dislipidemia Pilihan : ACE-I /ARB B-bloker, tiazid (kecuali indapamid): kurang baik Ca-antagonis. -bloker, klonidin: aman

35