Ökad arbetsförmåga genom modell med

rehabiliteringskoordinator Beskrivning av den modell med rehabiliteringskoordinator som

utvärderar effekter på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet för patienter med långvarig smärta och/eller lätt medelsvår psykisk

ohälsa i randomiserad kontrollerad studie i Stockholms läns landsting

Mars 2016

Forsknings- och utvecklingsstöd:

2

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning ............................................................................................................. 3

2 Bakgrund och utformning ........................................................................................... 5

2.1 Bakgrund 5

2.2 Målsättning 6

2.3 Målgrupp och utformning 6

3 Utvärderad modell med rehabiliteringskoordinator ....................................... 8

3.1 Den modell som utvärderas 8

3.2 Tidig identifiering av patienter med hög risk 9

3.3 Standardiserat stöd med fokus på arbetsförmåga 9

3.3.1 Kartläggning av nuläge 9

3.3.2 Bedömning och individuell plan för arbetsåtergång 10

3.3.3 Individanpassad coachning och koordinering 10

3.3.4 Strukturerad ledning och styrning 11

3.4 Regelbunden uppföljning av effekter 11

4 Effekter av stödet på arbetsförmåga, vård och livskvalitet ......................... 13

4.1 Förbättrad arbetsförmåga och ökad återgång i arbete 14

4.2 Patienter rapporterar en bättre livskvalitet 14

4.3 Viss ökning av vårdkonsumtion 15

4.4 Vårdpersonal upplever rehabiliteringskoordinatorn som stöd och avlastning

15

4.5 Patienter uppskattar det lösningsfokuserade stödet från

rehabiliteringskoordinatorn 16

4.6 Presentationer och publikationer 16

5 Slutsatser och samlade erfarenheter inför fortsatt arbete .......................... 18

Bilaga 1 Uppdragsbeskrivning Rehabiliteringskoordinator ............................ 19

3

1 Sammanfattning

Projektet Utvärdering och utveckling av koordinatorsfunktion för effektiv

rehabilitering inom Stockholms läns landsting genomförs sedan 2012 av Hälso- och

sjukvårdsförvaltningen (HSF) i samarbete med Health Navigator. Syftet är att

utvärdera effekterna av rehabiliteringskoordinering och utarbeta en evidensbaserad

modell för rehabiliteringskoordinering. Arbetet sker med vetenskaplig ansats genom

en randomiserad kontrollerad studie där effekter av den strukturerade modellen med

rehabiliteringskoordinator utvärderas med avseende på sjukskrivning,

vårdkonsumtion och livskvalitet.

Modellen består av tre huvudkomponenter (1) patienter med risk för

långtidssjukskrivning identifieras, (2) de patienter som identifieras ha hög och

förebyggbar risk erbjuds ett individuellt riktat stöd enligt en standardiserad modell

som utförs av specialutbildade rehabiliteringskoordinatorer i syfte att öka patientens

kunskap och motivation kopplat till rehabilitering och arbetsåtergång samt skapa

bättre koordination i patientens vård-/rehabiliteringskedja (3) Kontinuerlig

uppföljning av utfall med avseende på arbetsförmåga, vårdkonsumtion och

livskvalitet för att justera insats och säkerställa mest effektiva insats och resultat för

varje enskild patient.

Studien startade i januari 2013 och genomförs vid sju vårdcentraler i Stockholms läns

landsting och är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden. I mars 2016 är

totalt ca 940 studiedeltagare inkluderade i studien varav 632 ingår i deltagargrupp

och 308 ingår i en kontrollgrupp.

Resultat från aktuell interimsutvärdering (oktober 2015) sammanfattas nedan:

• Resultat från den senaste interimsutvärderingen omfattade 548 studiedeltagare

varav 379 erhåller stöd från rehabiliteringskoordinator

• Minskning i sjukskrivning observeras i högre grad hos de som erhåller

rehabiliteringskoordinator än kontrollgrupp (53 dagar snabbare motsvarande -

32%)

4

— En större minskning av den totala sjukskrivningsgraden i

interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen

— För de individer som avslutar sin sjukskrivning observeras en snabbare

återgång och lägre ersättning från Försäkringskassan för

interventionsgruppen

— Viss skillnad i effekt mellan sjukdomsgrupper och längd på sjukskrivning vid

inklusion observeras

• Patienter med reahbiliteringskoordintator har en något högre

öppenvårdskonsumtion jämfört med kontrollgrupp

• Patienter med rehabiliteringskoordinator förbättrar sin livskvalitet mätt med

SF36, jämfört med kontrollgrupp

• Sjukskrivande läkare rapporterar en ökad följsamhet till behandling och

minskning i administrativ belastning

• Både patienter och läkare uppskattar stödet

Sammantaget visar utvärderingen av modellen med rehabiliteringskoordinatorer

lovande preliminära resultat på återgång i arbete och livskvalitet samt en något ökad

öppenvårdskonsumtion. Viktiga komponenter för modellen i studien är:

Särskild utbildad rehabiliteringskoordinator

Tidig identifiering av patienter med risk för längre sjukskrivning, innehåll och

omfattning (grad av koordinering, coachning och samtalsfrekvens) av stödet

anpassas efter individens situation och förutsättningar

Genomgående fokus på arbetsförmåga

Nära samarbete med läkare och annan personal på vårdcentralen för att

fånga upp de verkliga orsakerna till sjukskrivning och enas om bästa möjliga

plan för rehabilitering och återgång i arbete

Tidigt i processen involvera och samarbeta med Försäkringskassan,

arbetsgivaren och ev. andra aktörer omkring patienten

Noggrant, patientnära management med daglig uppföljning och ledningsstöd

för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per

rehabiliteringskoordinator, och kontinuerlig förbättring av modellen

5

2 Bakgrund och utformning

2.1 Bakgrund Långvarig smärta och psykisk ohälsa är en nationell angelägenhet till följd av höga

ohälsotal, låg livskvalitet och stora kostnader kopplat till sjukskrivning och vård.

Personer med dessa diagnoser var målgruppen för den tidigare statliga

överenskommelsen ”Rehabiliteringsgarantin”. Enbart i Stockholms läns landsting

(SLL) fick mer än 152 000 personer en diagnos inom långvarig smärta eller

lätt/medelsvår psykisk ohälsa under 2010, motsvarande siffra för 2015 var 190 000

personer 1 . Den samlade årliga kostnaden 2 för Försäkringskassan och SLL för

målgruppen under 2010 var ca 8 miljarder kronor (53 000 kronor per patient och

år) 3 . Trots satsningar inom SLL för personer med långvarig smärta och/eller

lätt/medelsvår psykisk ohälsa behöver rehabiliteringsprocessen utvecklas. Det finns

behov av bättre metoder för att tidigt identifiera och erbjuda rätt stöd till patienten

med tydligt fokus på att öka arbetsförmåga samt förstärkta kontakter med

arbetsgivare och Försäkringskassa.

Internationella erfarenheter 456 talar för att individanpassade case management

program kan vara en framgångsrik modell. Exempelvis hade Bewley2 goda effekter på

återgång i arbete med en sådan modell, men resultaten avtog när pilotstudien

skalades upp. I Sverige finns goda erfarenheter av att använda en fysisk koordinator

för rehabiliteringsprocessen i primärvården, en insats som visat sig vara mycket

uppskattad av patienter och vårdgivare7. Idag saknas underlag kring verkliga effekter

av ett sådant stöd med avseende på arbetsförmåga, livskvalitet och vårdkonsumtion.

1 VAL2009-2010; OVR, SLV, ARV, KONVAL

2 Detta avser direkta kostnader för slutenvård och öppenvård inom SLL samt kostnader för sjukpenning

och sjuk-/aktivitetsersättning från Försäkringskassan för personer med diagnos inom psykisk ohälsa

och/eller långvarig smärta 3 VAL2009-2010; OVR, SLV, ARV, KONVAL.

4 Stamm T, Hill J..Musculoskelet. Care 2011; 9, 93-101. 5 Schandelmaier et al. PLOS ONE 2012;7,1-13 6 Bewley, H., R. Dorsett, and G. Haile. Research Report No. 435. 2007 7 SKL. 2011.”Rehabiliteringsgarantin, utveckling och planering i landstingen – rapport juni 2011”

6

Med bakgrund i detta startade SLL år 2012 ett utvecklingsprojekt med målsättningen

att utveckla en evidensbaserad modell med rehabiliteringskoordinator.

Utvecklingsarbetet sker med vetenskaplig ansats genom en randomiserad

kontrollerad studie där effekter av den strukturerade modellen med

rehabiliteringskoordinator utvärderas med avseende på sjukskrivning,

vårdkonsumtion och livskvalitet. Studien startade i januari 2013 och genomförs vid

sju vårdcentraler i Stockholms läns landsting och är godkänd av den regionala

etikprövningsnämnden.

2.2 Målsättning Utvecklingsarbetet leds av en styrgrupp med representanter från Hälso- och

sjukvårdförvaltningens avdelning för Närsjukvård i Stockholm läns landsting. Som

forsknings- och utvecklingsstöd för genomförande av studien har företaget Health

Navigagtor anlitats. De övergripande målsättningarna för utvecklingsarbetet med

rehabiliteringskoordinatorer är att:

öka arbetsförmåga för patienter med psykisk ohälsa och långvarig smärta

öka förståelse och egen ansvar hos patienten kring sin sjukdomssituation och

förmåga till återgång i arbete

utvärdera samlade effekter av funktionen avseende arbetsförmåga,

livskvalitet, vårdkonsumtion och nyttjande av socialförsäkring

utveckla en modell för funktion att koordinera effektiv sjukskrivning och

rehabilitering för individer med behov av detta

modellen ska bygga på existerande strukturer och vara långsiktigt hållbar

2.3 Målgrupp och utformning Målgruppen för studien är patienter med diagnoser inom den tidigare

Rehabiliteringsgarantin med risk för eller i tidig sjukskrivning. Patienter har

inkluderats från Hässelby vårdcentral, Rissne vårdcentral, Kronans vårdcentral,

Skärholmens vårdcentral, Bredängs vårdcentral, Liljeholmens vårdcentral och

Fruängens vårdcentral.

Vårdpersonal rekryterades och utbildades särskilt för studien inom bland annat

arbetsförmåga, samtalsmetodik, vård-/rehabiliteringsutbud samt regulatoriska krav

inom arbetsrätt och sjukförsäkring.

Ett urval av patienter med risk för långtidssjukskrivning vid aktuell vårdcentral

erbjuds att delta i det forskningsinriktade utvecklingsarbetet. De patienter som

tackar ja och gett sitt samtycke till att delta i studien randomiseras till antingen A)

ordinarie vård (kontrollgrupp) eller B) ordinarie vård + rehabiliteringskoordinator

7

(deltagargrupp). Båda gruppernas sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet

mäts vid upprepade tillfällen.

8

3 Utvärderad modell med rehabiliteringskoordinator

3.1 Den modell som utvärderas Modellen grundar sig på metodiken för Case- och disease management vilken syftar till

att identfiera och proaktivt stödja riskgrupper till bättre hälsa, livskvalitet samt förbättra

resursanvändande för dessa patienter. Modellen består av tre huvudkomponenter (1)

patienter med risk för långtidssjukskrivning identifieras, (2) de patienter som identifieras

ha hög och förebyggbar risk erbjuds ett individuellt riktat stöd enligt en standardiserad

modell som utförs av specialutbildade rehabiliteringskoordinatorer i syfte att öka

patientens kunskap och motivation kopplat till rehabilitering och arbetsåtergång samt

skapa bättre koordination i patientens vård-/rehabiliteringskedja (3) Kontinuerlig

uppföljning av utfall med avseende på arbetsförmåga, vårdkonsumtion och livskvalitet för

att justera insats och säkerställa mest effektiva insats och resultat för varje enskild

patient.

Figur 1. Modellen med rehabiliteringskoordinator

9

3.2 Tidig identifiering av patienter med hög risk Patienter med hög risk för långtidssjukskrivning identifieras automatiskt på

vårdcentralen utifrån underlag i sjukintyget alternativt genom remittering från

läkaren på vårdcentralen. För dessa patienter genomför rehabiliteringskoordinatorn

en kvalitativ screening utifrån uppgifter i sjukintyg och patientjournal i syfte att

bedöma riskfaktorer och rehabiliteringsplan. Patienter som bedöms ha en

förebyggbar risk för längre sjukskrivning erbjuds ett individanpassat stöd8.

3.3 Standardiserat stöd med fokus på arbetsförmåga Stödet från rehabiliteringskoordinatorn utgår från en noggrann kartläggning av

patientens nuvarande situation, med hänsyn till både medicinska behov och

utmaningar liksom kartläggning av nuvarande arbete och ev. tidigare sjukskrivning

samt framtagen rehabiliteringsplan. Därefter utarbetas en individuellt anpassad plan

för att stärka arbetsförmåga och skapa förutsättningar för en varaktig återgång i

arbete. Rehabiliteringskoordinatorn arbetar nära både patienten och läkaren på

vårdcentralen samt samverkar och koordinerar med arbetsgivare, försäkringskassa,

arbetsförmedling och andra vårdgivare utifrån den enskilde patientens behov. För att

stödet ska bli effektivt är det nödvändigt att rehabiliteringskoordinatorn har god

förmåga att se till hela individens resurser, behov och ev. hinder för att uppnå full

arbetsförmåga samt planera och prioritera såväl inom det enskilda patientfallet som

totala arbetsströmmar.

Figur 2. Citat från rehabiliteringskoordinator

3.3.1 Kartläggning av nuläge Stödet från rehabiliteringskoordinatorn inleds med en strukturerad kartläggnings-

intervju där rehabiliteringskoordinatorn tillsammans med patienten utreder

individens nuvarande och önskade arbetsförmåga, riskfaktorer för sjukskrivning

(exempelvis diagnos, sjukhistorik, arbetsuppgifter, upplevelse av arbetsplatsen,

familjesituation, levnadsvanor m.fl.) samt upprättar behandlings- och

8 I den randomiserade kontrollerade studien har detta erbjudande avsett medverkan i forskningsstudie

där två tredjedelar (interventionsgruppen) randomiserats att erhålla rehabiliteringskoordinator utöver

ordinarie vård och en tredjedel (kontrollgruppen) erhållit ordinarie vård.

10

rehabiliteringsplan. Nulägesbeskrivningen uppdateras sedan regelbundet under den

tid som stödet ges för att vara ett aktuellt stöd i planering och genomförande av

insatser för att stärka arbetsförmågan.

3.3.2 Bedömning och individuell plan för arbetsåtergång Utifrån nulägesbeskrivningen i kartläggningen gör rehabiliteringskoordinatorn i

samråd med patient (och ofta även läkare) en behovsbedömning och utformar en

individuell plan för att långsiktigt stärka patientens arbetsförmåga. I planen ingår

innehåll i det fortsatta stödet från rehabiliteringskoordinatorn, planering av fortsatta

vård- och rehabiliteringskontakter samt frekvens i kontakt.

3.3.3 Individanpassad coachning och koordinering Utifrån rehabiliteringskoordinatorns kartläggning och behovsbedömning

individanpassas stödet till patienten (Se Figur 3). För att stödet ska bli resurseffektivt

är det av vikt att stödets intensitet och innehåll anpassas så att

rehabiliteringskoordinatorn kan prioritera de patienter som har störst behov av stöd.

Patienter med mindre omfattande behov får exempelvis stöd att förtydliga och

förklara rehabiliteringsplanen med fokus på arbetsförmåga och följa upp att insatser

ges, samt att motivera patienten att genomföra behandling. För patienter som istället

har stora behov innefattar stödet från rehabiliteringskoordinatorn ofta både

avancerad coachning (exempelvis kvalificerade rådgivande samtal eller MI) och

koordinering, samordning och prioritering av insatser från flera aktörer (exempelvis

arbetsgivare, försäkringskassa, olika vårdgivare) utifrån arbetsförmågebedömning.

Figur 3. Rehabiliteringskoordinatorn anpassar grad av koordinering och coachning

11

3.3.4 Strukturerad ledning och styrning Den utvärderade modellen inkluderar ett noggrant, patientnära management.

Interventionen omfattar daglig uppföljning och ledningsstöd för att säkerställa

resurseffektiv insats per patient och per rehabiliteringskoordinator. Som stöd i

patientarbetet och prioriteringar har rehabiliteringskoordinatorerna tillgång till ett

särskilt beslutsstöd och ärendehanteringssystem som underlättar en riktad och

proaktiv insats utifrån patientens behov.

3.4 Regelbunden uppföljning av effekter Modellen inkluderar regelbunden uppföljning av effekter på sjukskrivning,

vårdkonsumtion och livskvalitet. Uppföljning görs dels för individuella patienter i

syfte att anpassa planering och insatser och dels för samtliga patienter i syfte att följa

upp totaleffekter och ge stöttning till enskilda koordinatorer i patientarbetet utifrån

aktuella resultat.

12

Exempel: Patient med behov av hög grad av koordinering, coachning och motivering

Resultat från kartläggning: Kvinna i 40-årsåldern som arbetat heltid som undersköterska i hemtjänsten Diagnos: utmattningssyndrom, depression och rygg-/nackvärk Vård-/rehabiliteringsplan: Inget bokat återbesök till sjukskrivande läkare. Remitterad

till samtalskontakt på vårdcentral, väntetid två månader. Rehabiliteringsplan saknas. Rehabiliteringskedja: Mycket låg kunskap om sjukförsäkring och rehabiliteringskedjan

fungerar. Ingen kontakt med arbetsgivare eller Försäkringskassa Upplevelse av arbetet: Patienten upplevde stora brister i organisation på

arbetsplatsen, extrem tidspress, låg bemanning och hög arbetsbelastning Levnadsvanor: Sömnproblem, svårigheter med rutiner kring mat och motion Planering utifrån behovsbedömning: Informera om sjukförsäkringen, rehabiliteringskedjan och ansvarsfördelning mellan

olika aktörer i rehabiliteringskedjan, inklusive patientens eget ansvar Säkerställa att det finns rehabiliteringsplan och uppföljning hos sjukskrivande läkare I samråd med läkare försöka återgå i arbete på halvtid efter en månad Påbörja samtalsstöd och boka tid till sjukgymnast för hjälp med nack-/ryggbesvären Etablera dagliga rutiner avseende sömn, matvanor och fysisk aktivitet Telefonkontakt med coachande och koordinerande innehåll 2-3 gånger per vecka

gång initialt, oftare vid behov och därefter glesa ut kontakt

Rehabilitering och återgång i arbete: Månad 1-3 Försök till återgång i arbete på halvtid genomfördes men försvårades av att

arbetsgivaren på eget initiativ lagt ett schema med monotona arbetsuppgifter vilket ledde till att kvinnan får ökade besvär med värk

Rehabiliteringskoordinatorn informerar arbetsgivaren om att återgång bör ske enligt ordinarie schema och arbetsuppgifter enligt sjukskrivande läkare

Arbetsgivaren gör ingen förändring och kvinnan blir ånyo heltidssjukskriven Rehabiliteringskoordinatorn bokar möte med läkaren för rehabiliteringsplanering

och därefter kontaktas Försäkringskassan för bokning av avstämningsmöte. På mötet deltar Försäkringskassan, läkare, kvinnan, arbetsgivare och rehabiliteringskoordinator

Tydlig rehabiliteringsplanering kommer på plats, med plan om successiv återgång i ordinarie arbete utan anpassningar av arbetsuppgifter

Rehabiliteringsplanen försvåras både av att kvinnan har svårt att hitta motivation i arbetet och av att arbetsgivaren har svårt att följa planering med regelbundna uppföljningsmöten

Månad 4-9: Två rehabmöten genomförs med arbetsgivaren, där rehabiliteringskoordinator,

kvinna och chef medverkar, vilket gör att återgång följer rehabiliteringsplanen Rehabiliteringskoordinatorn har många coachande och motiverande samtal med

kvinnan: diskussion om arbete, förhållningssätt till hur hemtjänstverksamheten fungerar, kvinnans egna tankar om annat arbete osv

Månad 10+: Kvinnan återgår i arbete och byter efter en tid arbete till en arbetsplats och uppgifter

där hon trivs bättre. Rehabiliteringskoordinatorn ger visst motiverande stöd på telefon utifrån behov.

13

4 Effekter av stödet på arbetsförmåga, vård och

livskvalitet

Studien omfattar sju vårdcentraler inom tre geografiska områden inom SLL. I mars

2016 var ca 940 studiedeltagare inkluderade, varav 632 ingår i deltagargrupp och

308 ingår i en kontrollgrupp. Den senaste utvärderingen av modellen med

rehabiliteringskoordinator (oktober 2015) omfattade 548 studiedeltagare varav ca

två tredjedelar erhåller stöd med rehabiliteringskoordinator. Studiedeltagarna har i

genomsnitt varit i studien knappt ett och ett halvt år. Studiepopulationen består till

två tredjedelar av kvinnor och har en medianålder på 46 år. Långvarig smärta och

psykisk ohälsa utgör de vanligaste diagnoserna och en tredjedel av studiedeltagarna

har diagnoser både inom smärta och psykisk ohälsa.

Figur 4. Beskrivning av interimutvärderingens omfattning och studiepopulation

14

4.1 Förbättrad arbetsförmåga och ökad återgång i arbete

Utvärderingen visar att de patienter som har stöd av rehabiliteringsskoordinator

återfår snabbare och i högre usträckning en högre arbetesförmåga jämfört med

kontrollgrupp. Sammantaget motsvarar effekten en månads mindre sjukskrivning

per patient och år för patienter med rehabiliteringskoordinator. Effekterna på

sjukskrivning är dock spridda och visar att en del patienter oavsett extra stöd av

rehabiliteringskoordinator återgår i arbete i tidigt skede på egen hand. Över tid

observeras dock att patienter med rehabiliteringskoordinator återgår i arbete i högre

utsträckning medan kontrollpatienter förblir i sjukskrivning.

Figur 5. Effekter på återgång i arbete (genomsnittlig sjukskrivningsgrad över tid)

4.2 Patienter rapporterar en bättre livskvalitet Både patienter med rehabiliteringskoordinator och patienter i kontrollgrupp

rapporterar en kraftigt förbättrad livskvalitet vid uppföljning jämfört med starten

(Figur 6). För patienter med rehabiliteringskoordinator observeras dock på totalen

en större förbättring av livskvaliteten, särskilt inom domäner som kopplas till

arbetsförmåga. Dit hör exempelvis fysisk och emotionell rollfunktion, två områden

som beskriver hur den fysiska respektive känslomässiga hälsan inverkar på förmågan

att utföra regelbunden aktivitet eller arbete.

15

Figur 6. Förbättring av egenrapporterad livskvalitet från inklusion till uppföljning,

mätt med SF36

4.3 Viss ökning av vårdkonsumtion De patienter som erhåller stöd av koordinator ökar sin vårdkonsumtion något jämfört

med kontrollgrupp. Ökningen gäller samtliga öppenvårdsbesök, dock endast

marginell ökning. Patienter med stöd av koordinator har i genomsnitt 24

öppenvårdsbesök per patient och år jämfört med kontrollgruppen som har 22

öppenvårdsbesök per patient och år.

Figur 7. Antal registrerade öppenvårdsbesök per patient och år

4.4 Vårdpersonal upplever rehabiliteringskoordinatorn som stöd och avlastning

Läkare och annan personal beskriver i enkäter och intervjuer stödet från

rehabiliteringskoordinatorn som en avlastning och kompetensförstärkning.

Rehabiliteringskoordinatorn upplevs förbättra samverkan med andra aktörer och

stöttar med att planera insatser utifrån att återställa patientens arbetsförmåga. De

uppger särskilt stöd kopplat till de icke-medicinska aspekterna av arbetsförmåga

5,2

5,7

+9%+7%

10,8

10,1

+10%

Intervention(n=295)

22,3

24,6

Kontroll(n=138)

4,0

+14%

3,5

4,1

3,5

+17%+9%

5,7

5,2

+7%

10,1

10,8Intervention

(n=295)24,6

+10%

Kontroll(n=138)

22,3

+14%

4,0

3,5

Antal öppenvårds-besök Läkare

SjukgymnastKiropraktorArbetsterapeut

KuratorPsykologPsykoterapeut

Andra besök (ssk, dietist m.fl.)

Antal öppenvårds-besök Läkare

SjukgymnastKiropraktorArbetsterapeut

KuratorPsykologPsykoterapeut

Andra besök (ssk, dietist m.fl.)

4,1

3,5

+17%

16

exempelvis arbetsuppgifter, anpassning av arbetsplatsen och kontakter med övriga

rehabiliteringsaktörer. Gällande coachning lyfter läkarna särskilt att patienten får

stöd och motivation till att fullfölja behandling. Interaktion och samverkan tidigt i

sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen lyfts fram som en viktig

framgångsfaktor av läkarna.

Figur 8. Citat från läkare som samarbetat med rehabiliteringskoordinator

4.5 Patienter uppskattar det lösningsfokuserade stödet från rehabiliteringskoordinatorn

Patienter som erhåller stöd av rehabiliteringskoordinator beskriver i enkäter och

intervjuer att de är nöjda med stödet. Många upplever det positivt att stödet är

oberoende och inte direkt kopplat till arbetsgivare, Försäkringskassa eller läkaren

utan är neutralt och utgår från patienten. Likaså stöd i planering av såväl

vårdkontakter som kontakt med arbetsgivaren och stöd för lösningar för att påbörja

arbetsåtergång. Slutligen beskriver flera patienter hur man fått stöd att ta egna

initiativ och se lösningar kopplade till att förstärka arbetsförmågan och hälsan.

Figur 9. Citat från djupintervjuer med slumpvist urval av patienter som haft stöd av

rehabiliteringskoordinator

4.6 Presentationer och publikationer Hittills har delresultaten av studien presenterats vid ett par nationella och

internationella konferenser bl.a. EUMASS (2014), IHI (Institute for Healthcare

Improvement) (2015), EULAR (2015) och Försäkringsmedicinska dagen (2015).

Delresultat har även varit varit del av samlade utvärderingar av

17

rehabiliteringskoordinatorer inom hälso- och sjukvården, bla rapporter från KI och

Västerbottens läns landsting. Utvecklingsprojektet har också uppmärksammats

nationellt av Socialdepartementet, Sveriges kommuner och landsting och andra

landsting inför utformning av funktion för rehabiliteringskoordinering inom hälso-

och sjukvården.

18

5 Slutsatser och samlade erfarenheter inför fortsatt

arbete

Sammantaget visar utvärderingen av modellen med rehabiliteringskoordinatorer

lovande preliminära resultat på återgång i arbete och livskvalitet samt en något ökad

öppenvårdskonsumtion. Viktiga komponenter för modellen i studien är:

Särskild utbildad rehabiliteringskoordinator

Tidig identifiering av patienter med risk för längre sjukskrivning, innehåll och

omfattning (grad av koordinering, coachning och samtalsfrekvens) av stödet

anpassas efter individens situation och förutsättningar

Genomgående fokus på arbetsförmåga

Nära samarbete med läkare och annan personal på vårdcentralen för att fånga

upp de verkliga orsakerna till sjukskrivning och enas om bästa möjliga plan för

rehabilitering och återgång i arbete

Tidigt i processen involvera och samarbeta med Försäkringskassan,

arbetsgivaren och ev. andra aktörer omkring patienten

Noggrant, patientnära management med daglig uppföljning och ledningsstöd för

att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per

rehabiliteringskoordinator och kontinuerlig förbättring av modellen

För att säkerställa kvarstående och långsiktiga effekter av stödet samt för att bättre

förstå effekter på återgång i arbete och förändringar i vårdkonsumtion kommer

studien att fortsätta men avtrappas under 2016. Målsättningen är att därefter att ta

till vara på så mycket lärdomar och erfarenheter som möjligt av den evidensbaserade

modellen och överföra till rehabiliteringskoordinatorer och läkare inom i ordinarie

vård. Fokus i de kommande utvärderingarna kommer att vara att ännu bättre förstå

de långsiktiga effekterna på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet, vilken

målgrupp som har nytta och effekt av rehabiliteringskoordinering samt hur

rehabiliteringskoordinatorn ska arbeta för att uppnå bästa möjliga resultat.

19

Bilaga 1 Uppdragsbeskrivning

Rehabiliteringskoordinator

Rehabiliteringskoordinatorerna arbetar enligt en standardiserad modell där

patienter som identifieras ha en förebyggbar risk för längre sjukskrivning erbjuds ett

individuellt stöd. Rollen som rehabiliteringskoordinator är en expertroll som arbetar

för att förstärka långsiktig arbetsförmåga och livskvalitet hos patienter som har en

förebyggbar risk för längre sjukskrivning samt ge stöd till vårdgivaren med att

hantera sjukskrivning och rehabilitering i enskilda fall. För att stödet ska bli effektivt

är det nödvändigt att rehabiliteringskoordinatorn har mycket god förmåga att se till

hela individens resurser, behov och ev. hinder för att uppnå full arbetsförmåga samt

planera och prioritera såväl i individuella patientärenden och totala arbetsströmmar.

Som stöd i arbetet har rehabiliteringskoordinatorerna tillgång till ett särskilt

beslutsstöd och ärendehanteringssystem. Interventionen omfattar daglig uppföljning

och ledningsstöd för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per

rehabiliteringskoordinator. Rehabiliteringskoordinatorsinterventionen så som den

hittills tillämpats i landstinget kräver en kombination av erfarna

rehabiliteringskoordinatorer som fokuserar på patientens resurser, adekvata

system- och beslutstöd samt ett noggrant rigoröst, patientnära management.

Kompetenskrav

Grundutbildning som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller

motsvarande exempelvis beteendevetare med arbetslivserfarenhet från

Försäkringskassa

Mångårig arbetslivserfarenhet av arbetsfokuserad rehabilitering inom hälso-

och sjukvård, företagshälsovård eller försäkringskassa

Mycket goda kunskaper inom planering, utredning och kartläggning,

samtalsmetodik, socialförsäkring och arbetsrätt samt vårdutbud (se figur 1)

20

Huvudsakliga arbetsuppgifter

Identifiera patienter med hög, förebyggbar risk för längre sjukskrivning innan

eller i samband med att sjukskrivning riskerar uppstå

Kontakta patienter och erbjuda stöd med rehabiliteringskoordinator

Kartlägga patientens arbets-/funktionsförmåga, arbete och arbetsuppgifter,

vård och omsorgsbehov

Upprätta behovsanpassad individuell planering för enskilda patienter

Erbjuda behovsanpassad arbetsfokuserad coachning med fokus på att

långsiktigt stärka patientens resurser och arbetsförmåga

Koordinera insatser till patienten och på patientens initiativ facilitera

avstämningsmöten och kontakter med andra aktörer

Stötta vårdcentralen kring sjukskrivningsfrågor och återgång i arbete

Stötta patienten och övriga aktörer i frågor som rör sjukförsäkringsprocessen,

regulatoriska aspekter och systemkännedom

Planera och prioritera eget arbete utifrån den samlade patientpopulationens

behov av insatser

Följa upp arbetet på ett strukturerat sätt och löpande revidera planering av

enskilda ärenden och övergripande arbetsströmmar

Dokumentera insatser och kontakter på ett strukturerat sätt

Figur 1. Rehabiliteringskoordinatorns kompetensområden

21

Figur 2. Översikt över rehabiliteringskoordinatorns arbetsuppgifter