MUDr. Anton Turčan

KAIM FNsP J. A. Reimana Prešov

CEEA Košice 26.11.2014

Obsah prednášky Endokrinná chirurgia

Fyziológia a ochorenia štítnej žľazy, prištítnychteliesok a nadobličiek

Anestéziologické špecifiká pri operáciách:

štítnej žľazy

prištítnych teliesok

nadobličiek

Endokrinná chirurgia štítna žľaza

prištítne telieska

nadobličky

v širšom zmysle: hypofýza, ováriá, testes, pankreas

Fyziológia štítnej žľazy T3 (20%) je 4x účinnejší ako T4

(80%) a má kratší biologický polčas

T3 vzniká z T4 pôsobením enzýmu dejodinázy

T3 a T4 pôsobia cez jadrové receptory

Účinky T3 a T4 ↑ bazálneho metabolizmu, ↑ VO2

↑ syntézy bielkovín aktiváciou RNA polymerázy

↑ glukoneogenézy a glykogenolýzy potencovaním β-adrenergných účinkov katecholamínov

↑ lipolýzy a odbúravania cholesterolu

pozitívny inotropný účinok ↑ počtu β-receptorov myokardu→ ↑ sTK a ↓ dTK

Účinky T3 a T4 stimulácia produkcie

myelínu

stimulácia tvorby neurotransmiterov

stimulácia rastu axónov

rast kostí do dĺžky

↑ hladiny serotonínu v mozgovej kôre

Transport lipofilnýchT3 a T4 v plazme

Typ transportu podiel

väzba na thyroxine-binding globuline (TBG) 70%

Väzba na transtyretín alebo "thyroxine-binding prealbumín" (TTR alebo TBPA)

10-15%

väzba na albumín 15-20%

voľný T4 (fT4) 0.03%

voľný T3 (fT3) 0.3%

Koncentrácie hormónov ŠŽ a TSHHormón Koncentrácia v krvi

TSH 0,5 – 6 µU/ml

fT4 7 – 18 ng/l (9 – 22 pmol/l)

T3 0,8 – 1,8 ng/l (1,2 – 3 nmol/l)

kalcitonín 0,1 µg/l

Indikácie na operáciu štítnej žľazy1. karcinóm štítnej žľazy

2. hypertyreóza rezistentná na medikamentóznu liečbu solitárny uzol

toxická multinodózna struma

výrazný exoftalmus

3. struma s obštrukčnými symptómami

4. kozmetické dôvody

Predoperačné vyšetrenie anamnéza

cielene pátrať po symptómoch dysfunkcie alebo zväčšenia štítnej žľazy

fyzikálne vyšetrenie zistiť objektívne príznaky hypo-/hypertyreózy veľkosť strumy

vyšetrenie dýchacích ciest

pomocné vyšetrenia rtg (CT, MRI) hladina hormónov

Klinický obraz hypertyreózy asymptomatický

podráždenosť

↑ potenie

tachykardia, palpitácie

tras rúk

úzkosť

insomnia

stenčenie kože, jemné a krehké vlasy

svalová slabosť (stehná, ramená)

chudnutie

hypomenoreaa oligomenorea

Klinický obraz hypotyreózy asymptomatický priebeh

často

únava

pocit chladu

↓ pamäť a ↓ schopnosť koncentrácie

bradykardia

zápcha

priberanie

dyspnoe

hypermenorea

suchá koža, chladná periféria

opuch končatín/výpotky

Klinický obraz dysfunkcie ŠŽ

Predoperačná príprava pacient má byť eutyreoidný

v deň operácie užiť tyreostatickú, resp. substitučnú liečbu nie karbimazol – ↑prekrvenie žľazy

premedikácia benzodiazepíny – nie pri predpokladaných obtiažnych

DC

anticholinergiká vhodné pri inhalačnom úvode, fibroskopii

Liečba dysfunkcie ŠŽHYPERTYREÓZA

karbimazol (Carbimazol)

propylthiouracil (Propycil)

Lugolov roztok (I2+KI)

propranolol (neselektívny β-blokátor) u nás dostupný

Trimepranol

HYPOTYREÓZA

tyroxín (Euthyrox, L-tyroxín)

liotyronín (T3)

Úvod a vedenie anestézie preferuje sa celková doplňovaná anestézia

inhalačná pri hypotyreóze redukcia dávok anestetík, opioidov a svalových relaxanciíí

TIVA svalová relaxácia sa nepodáva v prípade monitorovania n. laryngeus reccurens

predpokladať obtiažnu intubáciu

poloha supinačná oči zalepiť dlhšie infúzne prepojky

analgézia a prevencia PONV paracetamol, metamizol, NSAID dexametazón+ondansetron

Obtiažne DC vyskytujú sa zriedkavo

vždy byť pripravený tubusy, odsávačka, LMA, vodiče, koniotomický set nedepolarizujúce relaxans podať až po overení manuálnej

ventilácie

možnosti pri predpokladaných obtiažnych dýchacích cestách: inhalačný úvod fibroskopická intubácia v sedácii tracheostómia v lokálnej anestézii

Vyvedenie z anestézie minimalizovať pohyby

hlavou pred extubáciou

extubácia buď po nadobudnutí vedomia,

alebo v hlbokej anestézii

test opuchu DC sfúknuť balónik a sledovať

unikanie dýchacích plynov

opuch znižujú kortikoidy

Manžment pooperačných komplikácií krvácanie

ihneď reintubovať +chirurgická revízia

opuch hrtana kortikoidy, inhalácia O2, adrenalín inhalačne

pri neúspechu reintubácia

paréza n. larygeus reccurens pri obojstrannej paréze okamžite reintubovať a trachestómia

hypokalciémia

Hypokalciémia kalcium rutinne skontrolovať 24 hod po TTE

kontrola ihneď pri príznakoch hypokalciémie

parestézie, Chvostek, Trousseau, porucha vedomia, arytmie

pri kalciémii <2 mmol/l doplnenie kalcia i. v., 10% Cagluconicum 10 ml i.v. počas 3 min + vit. D

kalciémiu ďalej sledovať á 4 hod

Manažment pooperačných komplikácií tracheomalácia

reintubovať tracheostómia

myxedémová kóma hypotermia, hypoventilácia, bradykardia, hypotenzia,

hyponatriémia somnolencia – kóma, mortalita 20% liečba: rehydratácia, podpora obehu, UPV, suplementácia

hormónov ŠŽ levothyroxin 200 – 400 µg i. v., HCT 100 mg i. v.

tyreoidálna búrka

Tyreoidálna búrka vystupňovaná hypertyreóza (tyreotoxikóza)

život ohrozujúci stav

mortalita cca 20 – 30%

hypertermický syndróm (TT aj > 40°C)

chladenie, hydratácia, β-blokátory, tyreostatiká, dantrolen

Príčiny stridoru v pooperačnom období

krvácanie a narastajúci hematóm

opuch hrtanu

tracheomalácia

obojstranná paréza n. laryngeus reccurens

Záver najdôležitejším aspektom prípravy pacienta na operáciu ŠŽ je

zabezpečiť eutyreoidný status

pri týchto operáciách počítať s možnosťou obtiažnychdýchacích ciest a pripraviť si pomôcky a plán

pri chirurgickom monitorovaní n. laryngeus reccurens je potrebné udržiavať anestéziu bez svalovej relaxácie

medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí krvácanie –ihneď reintubovať a chirurgicky revidovať

najnebezpečnejšími komplikáciami sú myxedémová kóma a tyreotoxická kríza

Prištítne telieska objavil študent medicíny Švéd I.V. Sändstrom

v r. 1880

Prištítne telieska tvar šošovice

φ5 mm

hmotnosť cca 35 mg

počet zvyčajne 4

tkanivo makroskopicky žltohnedé

Fyziológia parathormón (PTH)je najdôležitejší regulátor kalciémie

normálna hladina kalcia 2,12 – 2,65 mmol/l klinicky dôležité je ionizované: 1,0 – 1,25 mmol/l

parathormón uvoľňuje kalcium z kostí, podporuje jeho vstrebávanie v čreve a znižuje vylučovanie obličkami

pôsobí cez membránové receptory spojené s GS-proteínom PTH1R (osteoblasty, obličky) a PTH2R (mozog, placenta,

testes)

Hyperparatyreóza

primárna

príčiny: adenóm, hyperplázia,

karcinóm

diagnostika: hyperkalciémia, hypofosfatémia,

↑PTH

sekundárna

príčiny: CHRI, rachitída,

osteomalácia

diagnostika: normo- alebo

hypokalciémia, hyperfosfatémia

terciárna

príčiny: CHRI, stavy po

transplantácii obličky

diagnostika: hyperkalciémia, hypofosfatémia,

↑PTH

Ektopická hypeparatyreóza ektopická tvorba PTH-like petptidu

klinikcký obraz ako primárna hyperparatyreóza

karcinómy:

prsník

pľúca

pankreas

obličky

Klinický obraz primárnej hyperparatyreózy

asymptomatická

únava, poruchy psychiky, polydipsia

artériová hypertenzia,

arytmie, anémia

peptický vred, pankreatitída

(bolesti brucha)

nefrokalcinóza,

močové kamene polyúria

osteoporóza, myopatia

Hyperkalciémia normálna hladina Ca= 2.1 – 2.6 mmol/l

ľahká hyperkalciémia = 2.7 – 2.9 mmol/l

stredne ťažká hyperkalciémia = 3.0 – 3.4 mmol/l

ťažká hyperkalciémia >3.4 mmol/l

život ohrozujúca ≥4,5 mmol/l

Manažment hyperkalciémie rehydratácia i. v.: F1/ 4-6 l/24 hod, 1 l podať v priebehu prvej

hodiny

bisfofonáty: pamidronát 60 mg+F1/1 500 ml počas 4 hodín

kalcitonín 3- 4 j./kg i.v., následne 4j./kg s.c. á 12 hod

furosemid 40 mg á 4 hod i. v.

hydrokortizón 200 – 400 mg i. v. účinkuje len pri malignitách

hemodialýza

Liečba hyperparatyreózy primárna hyperparatyreóza

väčšinou chirurgická

možnosti vizualizácie telieska metylénová modrá, scintigrafia 99Tc, usg

sekundárna hyperparatyreóza zriedka chirurgická

pooperačne komplikované sy hladných kostí

terciárna hyperparatyreóza zriedkavo chrirurgická

Operačné techniky adenóm

exstirpácia

hyperplázia subtotálna paratyreoidektómia totálna paratyreoidektómiá +

autotransplantácia telieska na predlaktie

karcinóm bloková krčná disekcia

sekundárna hyperparatyreóza –totálna paratyreoidektómia

Príprava pacienta a vedenie anestézie

cieľom je predoperačná kalciémia <3 mmol/l, euvolémia, kardiálna kompenzácia a liečba obličkového poškodenia

bilaterálna krčná explorácia vyžaduje celkovú anestéziu OTI ev. LMA

poloha supinačná ako pri tyreoidektómii

monitorovať diurézu

zdržanie hľadanie telieska rýchla biopsia odber na PTH

Vedenie anestézie sevofluran

obmedzené použitie pri obličkovom zlyhávaní potreba anestetík znížená u somnolentných pacientov

svalové relaxanciá nepredvídateľná odpoveď - slabosť proximálnych svalových

skupín verzus hyperkalciémia používať relaxometriu

metylénová modrá toxická pri dávke >5 mg/kg skresľuje pulznú oximetriu

Pooperačné komplikácie krvácanie

očakávať zvýšené pri obličkovom zlyhaní

paréza nervus laryngeus reccurens

opuch hrtana

syndróm hladných kostí redistribúcia Ca a Mg do kostí => hypokalciémia a

hypomageziémia kontrolovať Ca a Mg 6 a 24 hod po operácii suplementácia Ca a Mg, α-kalcidiol

Záver PTH je najdôležitejší regulátor kalciémie a fosfatémie

najčastejším dôvodom na operáciu je adenóm jedného telieska

pred operáciou zabezpečiť kalciémiu < 3 mmol/l a kardiálnu kompenzáciu a optimalizáciu obličkových funkcií

pri operáciách indikovaných pre sekundárnu hyperparatyreózu sú pacienti ohrození všetkými komplikáciami ako pri chronickom zlyhaní obličiek

mnemotechnicky nádor 10%

10% bilaterálne

10% malígny

10% extraadrenálne (paraganglióm)

10% familárny

10% detskí pacienti

Fyziológia nadobličiek

Epidemiológia a patofyziológia mortalita bez prípravy 40%

ide o intraadrenálny paraganglióm icidencia 1: 300 000

0,1% hypertonikov má feochromocytóm

nadmerná produkcia katecholamínov (ale aj iných substancií) a ich metabolitov NA> A >dopamín

Klinický obraz 5 P

90%

80%

70%65%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

hypertenzia cefalea potenie palpitácie bledosť

podiel pacientov

Laboratórna diagnostika metabolity metanefrín a normetanefrín

krv a moč

senzitivita 100% a špecificita 90%

vyšetrenie kyseliny vanilmandľovej

moč

senzitivita len 64%

metabolity katecholamínov sa uvoľňujú kontinuálne

Zobrazovacie vyšetrenia usg brucha

natívne CT ak ide o náhodný nález

označenie incidentalóm kontrastné CT je pri f.

kontraindikované

MRI

scintigrafia 131I-MIBG výhodné v zobrazení

extraadrenálnych tumorov

Látky spúšťajúce vyplavenie katecholamínov

lieky na chudnutie

tricyklické antidepresíva inhibítory spätného vychytávania NA

inhibítory MAO

haloperidol, droperidol

histamín

Predoperačné vyšetrenia EKG a ECHO

krvný obraz

renálne parametre

ióny

glykémia

Farmakologická príprava pravidlo: najprv α, potom β blokáda

trvá minimálne 10 dní pred plánovanou operáciou

α-sympatikolytiká: fenoxybenzamín, prazosín, doxazosín, urapidil

blokátory Ca-kanálov: amlodipín, nifedipín, nikaardipín, verapamil

β-sympatikolytiká: metoprolol, atenolol, propranolol

metyrozín

Roizenove kritériá1. počas hospitalizácie TK < 160/90 mmHg 24 hodín

pred operáciou

2. TK > 80/45 mmHg pri ortostatickom teste

3. žiadne ST a T zmeny týždeň pred operáciou

4. <5 komorových extrasystol za minútu

Možnosti chirurga transabdominálny prístup

thorakoabdominálny

posteriórny

retroperitoneálny

laparoskopický

Intraoperačné monitorovanie artériový krvný tlak

centrálny žilový tlak

semiinvazívne monitorovanie hemodynamiky

pľúcnicový katéter selektívne vytláčaný semiinvazívnym monitorovaním hemodynamiky

transezofageálna ECHOkg pri itrakardiálnom tumore, katecholamínovej

kardiomyopatii, závažnom srdcovom zlyhávaní

Úvod a vedenie anestézie mať nachystané vazoaktívne lieky: vazopresory (fenylefrín, noradrenalín) ,

antihypertenzíva s krátkym účinkom(nitroprussid, nitráty, nikardipín)

úvod do anestézie ketamín je kontraindikovaný

udržiavanie anestézie nepoužívať halotan (senzibilizácia myokardu) a desfluran (sympatomimetický

účinok)

opioidy nepoužívať morfín (histamín vyplavuje katecholamíny)

svalové relaxanciá nepoužívať atrakúrium a cisatrakúrium

Pooperačná starostlivosť od podviazania adrenálnej vény sa môže vyvinúť

hypotenzia zabezpečiť euvolémiu a použiť fenylefrín alebo NA (nie

efedrín a adrenalín) – zvyčajne sa do 24 hod pacient obehovo stabilizuje

analgézia systémová (opioid+neopioidné analfetikum) alebo regionálna (epidurálny katéter)

prevencia PONV nepoužívať metoklopramid, droperidol výhodná kombinácia dexametazón a setrón

Záver pred zavedením prípravy bola perioperačná mortalita pacientov s

feochromocytómom cca 40%, v súčasnosti 2%

najdôležitejším liekom zostávajú α blokátory (na Slovensku doxazosínKamiren, Cardura) ev. v kombinácii s blokátormi Ca kanálov s prípravou minimálne 10 dní

pri operáciách nepoužívať látky uvoľňujúce histamín

mať nachystané vazoaktívne lieky s krátkou dobou účinku

medzi možné príčiny hypotenzie patrí pretrvávanie účinku antihypertenzív a hypovolémia

najrizikovejšie obdobia sú úvod do anestézie, kapnoperitoneum, manipulácia s tumorom

Literatúra Adams L., Davis S.: Anaesthesia for Thyroid Surgery. Anaestehsia Tutorial of the Week 162. 2009 Allman K.G., Wilson I.H.: Oxford Handbook of Anaesthesia. 2011, Chapter 22. Batchelor A.:

Endocrine Surgery, s.580 - 589 Bajwa S.J.S, Sehgal V.: Anesthetic management of primary hyperparathyroidism: A role rarely noticed

and appreciated so far. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013, 17(2): s. 235 – 239 Chen, H. et al: The North American Neuoendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the

Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors. 2010, 13(6): s. 775 – 783 Johnston I.G., Sasidharan P.: Parathyroid Physiology and Anaesthesia. Anaesthesia Tutorial of the

Week 142, 2009 Kosmálová V.: Feochromocytóm. Vaskulárna medicína, 2013. 5(2): s. 70 – 73 Malthora S., Sodhi V.: Anaesthesia for thyroid and parathyroid surgery. Contin Educ Anaesth Crit

Care Pain,2007, 7 (2): s. 55-58 Norton J.A. et al.: Surgery: basic science and clinical evidence. Springer, 2008, 1186 s., ISBN 978-0-387-

30800-5 Pandit J.J. et al.: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic

review of complications. British Journal of Anaesthesia 2007, 99(2): s. 159 – 169 Roizen M.F. et al.: A prospective randomized trial of four anesthetic techniqes for resection of

pheochromocytoma. Circulation IV, 1982, 57 (3A) Tauzin-Fin P. et al.: Effect of perioperative α 1 block on haeamodynamic control during laparoscopic

surgery for pheochromocytoma. British Journal of Anaesthesia. 2004, 92 (4), s. 512 – 517 Woodrum D.T.: Anesthetic Managment of Pheochromocytoma. World Journal of Endocrine Surgery.

2010, 2(3): s. 111 – 117