Dokumentasi Kajian Awal Kematian IbuNama : Ny. ________( th) /Tn________ ( th)no. MR : MRS : tgl____________/jam_____Waktu kematian: tgl________/jam _____

Alamat :

DPJP :Diagnosis Rujukan Asal Rujukan Diagnosis Awal (RS)

Diagnosis dari perujuk(lingkari yang sesuai)

1. BPM 2. Bidan Desa3. RB4. Puskesmas5. RS6. Dokter Umum/Praktik7. Dokter spesialis 8. Dukun 9. Kader/MKIA

10. Datang sendiri / keluarga11. Lainnya________________00 Tidak ada data

Diagnosis saat pasien diterima di RS

Diagnosis Akhir (RS)

Diagnosis akhir setelah perawatan di RS

A. Kinerja RujukanJika bukan kasus rujukan lanjut ke penanganan emergensi

Bagian ini menjelaskan faktor-faktor dari kinerja rujukan yang dapat mempengaruhi keluaran dari penanganan kasus

1. Dirujuk didampingi oleh (petugas kesehatan) :(lingkari yg sesuai)

1. bidan 2. perawat 3. dokter4. tidak didampingi

0 Tidak ada data2. Tindakan stabilisasi yang diberikan

(lingkari yang sesuai)Poin penanganan ini terdiri dari penanganan umum dan khusus terkait kasus rujukan.Penanganan umum adalah penanganan minimal yang dapat diberikan dalam kondisi emergensi.Penanganan khusus adalah penangnanan yang lebih khusus sesuai dengan penyebab kedaruratan. Ketidak lengkapan dari setiap langkah penanganan khusus mengarahkan kepada upaya-upaya peningkatan kualitas pelayanan di masa yang akan datang.

Penanganan Umum1. Membebaskan jalan nafas2. Pemberian oksigen3. Pemasangan Infus 1 jalurPenanganan KhususSyok/HPP1. Posisi syok2. Pemberian Oksigen3. Infus jalur ke-24. Resusitasi cairan, sebutkan RL NaCL

__________ cc dalam _______jam5. Kompresi bimanual uterus6. Pemberian uterotonika

Oksitosin drip metyl ergometrin injeksi misoprostol rektal/sublingual

7. Kondom kateterPreeklampsia Berat/Eklampsia1. Pemberian anti hipertensi, sebutkan

___________2. Pemberian anti kejang MgSO4

Dosis awal dosis rumatan3. Pemberian anti kejang lain, sebutkan

___________

1

Prematuritas1. Pemberian antenatal kortikosteroid2. Pemberian tokolitik salbutamol nifedipin

Sepsis Maternal1. Pemberian Antibiotika, sebutkan

______________Lain-lain

sebutkan __________________________ __________________________________ 00 Tidak ada Data

3. Menggunakan lembar stabilisasi (pra rujukan)

Lembar stabilisasi adalah sebuah daftar tilik yang berfungsi sebagai alat bantu dalam pengambilan keputusan klinik/alat bantu kerja (jobaids)

1. YA2. TIDAK00 Tidak ada data

4. Komunikasi Pra Rujukan

Adalah setiap komunikasi yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Puskesmas/BPM kepada faskes tingkat lanjut/rujukan, lingkari cara komunikasi yang sesuai

1. YA, menggunakanHotline RS SMS SIJARI EMASHP petugas RS

2. TIDAK ADA00 Tidak ada data

B. Penanganan emergensi di RS

Bagian ini menjelaskan respon/penanganan kondisi emergensi di Rumah Sakit.Selain itu bagian ini juga memberikan gambaran tingkat keparahan pasien serta penanganan yang sesuai.

1. Apakah ibu datang dalam keadaan gawat darurat Adalah ibu yang mengalami kegawat daruratan sejak sebelum tiba di RS. Jika YA maka langsung jawab no.4Jika ibu tidak datang dalam keadaan darurat maka lanjutkan dengan pertanyaan berikut.

1. YA, langsung ke no.4jam _________2. TIDAK, lanjut ke no.2

2. Saat timbul kondisi gawat daruratadalah waktu antara timbulnya kondisi gawat darurat sejak ibu datang ke RS hingga timbulnya kondisi gawat darurat

____ jam setelah admisi

3. Tempat terjadi kondisi gawat darurat Adalah lokasi/ruang terjadinya gawat darurat. Lingkari yang sesuai

1. IGD 2. R Rawat 3. Kamar Bersalin 4. Kamar Operasi5. RR

6. HCU7. ICU8. Lainnya:

__________0 Tidak ada Data

4. Kondisi gawat darurat yg ditemukan 1. Penurunan 7. Ruptura Uteri

2

(lingkari yg sesuai)Adalah kondisi gawat darurat yg ditemukan, dapat lebih dari 1 (satu)

kesadaran 2. Apnu/arrest3. Perdarahan/

Syok4. Hipertensi 5. Sesak nafas6. Kejang

8. demam tinggi 9. Gawat janin

10. lain2, sebutkan _______________

00 Tidak ada data

5. Tanda Vital saat gawat darurat(lingkari yg sesuai)Jawab semua pertanyaan di kolom kanan, dan I kondisi yang sesuai. Apabila data yang diminta tidak ada maka beri keterangan TA = Tidak Ada

1. Keadaan Umum baik sedang lemah buruk2. Kesadaran compos mentis sopor koma3. tekanan darah ______/______ mmHg 4. nadi _______ kali/mnt

isi/tegangancukup kurang lemah5. RR _______ kali/mnt6. Suhu _______ ◦C

6. Mobilisasi tim emergensi apakah terjadi mobilisasi tim emergensi di RS dan berikan keterangan jika ditemukan hambatan2.

1. YA, hambatan: (sebutkan) ____________ __________________________________

2. TIDAK7. 00 Tidak ada data

7. Asesmen awal saat terjadi kondisi gawat darurat oleh: (jabatan tertinggi) Adalah petugas (jabatan tertinggi) yang pertama kali mengumpulkan semua informasi dan menegakkan diagnosis kerja

1. Bidan/perawat2. dokter umum3. dokter spesialis, sebutkan _______ 00 Tidak ada data

8. Tindakan awal untuk mengatasi kondisi gawat darurat di Rumah SakitPoin penanganan ini terdiri dari penanganan umum dan khusus terkait kasus rujukan yg dilakukan di Rumah Sakit.Penanganan umum adalah penanganan minimal yang dapat diberikan dalam kondisi emergensi.Penanganan khusus adalah penanganan yang lebih khusus sesuai dengan penyebab kedaruratan. Ketidak lengkapan dari setiap langkah penanganan khusus mengarahkan kepada upaya-upaya peningkatan kualitas pelayanan di masa yang akan datang.

Penanganan Umum1. Airway tidak ada masalahintubasi2. Breathing O2 nasal O2 sungkup ambu bag3. Circulation IV line tambahanresusitasi cairan

vena perifer vena sentral4. Resusitasi Jantung ParuPenanganan KhususSyok/HPP1. Posisi syok2. Resusitasi cairan, sebutkan RL NaCL

__________ cc dalam _______jam3. Kompresi bimanual uterus4. Pemberian uterotonika

Oksitosin drip metyl ergometrin injeksi misoprostol rektal/sublingual

5. Kondom kateter6. Pengambilan sampel darah7. Pemeriksaan cross matchPreeklampsia Berat/Eklampsia

1. Pemberian anti hipertensi, sebutkan

3

___________2. Pemberian anti kejang MgSO4Dosis awal dosis rumatan3. Pemberian anti kejang lain, sebutkan

___________Prematuritas1. Pemberian antenatal kortikosteroid2. Pemberian tokolitik salbutamol nifedipinSepsis Maternal1. Pemberian Antibiotika, sebutkan

______________2. Ekplorasi sumber infeksi3. Pengambilan sampel darah4. Pemeriksaan kultur darah urine lokia

dasar lukaLain-lain1. Pemberian diuretika2. Lain-lain __________________________

_________________________________ _________________________________

9. Adakah hambatan dalam melakukan tindakan awal untuk mengatasi kondisi gawat darurat?jelas

1. YA2. TIDAK, lanjut ke no 11.00 Tidak tahu

10. Hambatan dalam memberikan tindakan awal untuk mengatasi kondisi emergensiPilih/lingkari hal mana yang menjadi hambatan dalam upaya tindakan awal untuk mengsi kondisi emergensi

1. Terlambat/Tidak dikenali kondisi gawat darurat

2. Faktor pengetahuan petugas3. Faktor keterbatasan jumlah petugas4. Faktor peralatan5. Faktor bahan habis pakai/obat6. Faktor alur konsultasi/komunikasi7. Faktor peraturan/administrasi8. Faktor lain, sebutkan _______________

________________________________

11. Pengawasan selama kondisi emergensiAdalah bagaimana pengawasan dilakukan selama perawatan di Rumah Sakit. Jawab semua nomer dengan melingkari setiap hal yang bersesuaian.

1. Menggunakan lembar observasi Yatidak

2. Pengawasan tiap 15 menit atau kurang ya tidak

3. Dicatat tanda vital yatidak4. Dicatat Diuresis yatidak5. Dibuat balans cairan setiap 6 jam atau

kurang yatidak6. Dibuat analisis secara teratur setiap 8 jam

atau kurang yatidak00 Tidak ada data/keterangan

4

12. Adakah hambatan dalam observasiHambatan dalam observasi adalah jika observasi yang dilakuan tidak lengkap dan tidak terdokumentasi dengan baik.Tidak ada data/keterangan adalah jika tidak ditemukan dalam medikal rekord atau tidak diketahui dari investigasi yang dilakukan adanya hambatan dalam observasi

1. YA2. TIDAK, lanjut ke no 1400 Tidak ada data/keterangan

13. Hambatan dalam observasi Pilih/lingkari yang menyebabkan hambatan dalam observasi

1. Kekurangan lembar observasi2. terlalu banyak pasien3. petugas berkurang (cuti/absen dll)4. petugas tidak tahu tugasnya5. tidak ada supervisi6. kelalaian7. lain2_____________________________

_________________________________00 tidak ada data/keterangan

14. Adakah hambatan dalam kebutuhan akan pemeriksaan penunjang di RS?adalah hambatan dalam memenuhi kebutuhan akan pemeriksaan penunjang.Tidak ada data/keterangan adalah jika tidak ditemukan dalam medikal rekord atau tidak diketahui dari investigasi yang dilakukan adanya hambatan dalam kebutuhan akan pemeriksaan penunjang

1. YA2. TIDAK, lanjut ke no 1400 Tidak ada data

15. Macam hambatan dalam kebutuhan akan pemeriksaan penunjang di RSAdalah macam pemeriksaan penunjang yang tidak terpenuhi

1. Laboratorium darah2. Radiologi3. USG4. Lain2, sebutkan__________________ __________________________________ 00 Tidak ada data/keterangan

16. Penyebab hambatan dalam dalam kebutuhan akan pemeriksaan penunjang di RSPilih/lingkari yang menyebabkan hambatan dalam memenuhi kebutuhan akan pemeriksaan

1. Petugas terlambat meminta pemeriksaan penunjang

2. Sarana tidak tersedia3. Alat rusak4. Petugas tidak tersedia5. Komunikasi antar bagian tidak adekuat6. Tidak didanai oleh BPJS

5

penunjang 7. Lain2, sebutkan _________________ ______________________________

00 Tidak ada data/keterangan

17. Adakah hambatan dalam penyediaan darahAdalah hambatan dalam pengadaan darah ketika dibutuhkan. TIDAK BERHUBUNGAN adalah ketika kasus ini tidak membutuhkan transfusi darah

1. YA2. TIDAK, lanjut ke no 163. TIDAK BERHUBUNGAN, lanjut ke no

1600 Tidak ada data

18. Hambatan dalam penyediaan darahPilih/lingkari yang menyebabkan hambatan dalam memenuhi kebutuhan akan darah

1. Petugas terlambat mengajukan permintaan darah

2. Proses permintaan darah3. tidak tersedia golongan darah4. tidak tersedia jenis sediaan darah5. petugas Bank Darah tidak ada6. tidak ada Bank Darah7. lain2, sebutkan _________________

______________________________

19. Adakah hambatan dalam konsultasi dg SpOG saat terjadi kegawat daruratan Adalah hambatan yang ditemui saat harus menghubungi dokter spesialis Obgyn

1. YA2. TIDAK, lanjut ke no 223. TIDAK DIPERLUKAN, lanjut ke no 2200 Tidak ada data/keterangan

20. Konsultasi dg SpOG saat terjadi kegawat daruratan menggunakanadalah bagaimana metode konsultasi dengan dokter SpOG berjalan, lingkari yang sesuai

1. hadir2. telepon RS3. telepon genggam4. SMS00 Tidak ada data/keterangan

21. Hambatan konsultasi Pilih/lingkari yang menyebabkan hambatan dalam melakukan konsultasi dengan dokter SpOG

1. Terlambat konsultasi2. Faktor pengetahuan petugas3. Faktor alur konsultasi/komunikasi4. Faktor teknis (telepon rusak dll)5. Faktor individu6. Faktor lain, sebutkan _______________

________________________________

22. Adakah hambatan konsultasi dg Spesialis lain saat terjadi kegawat daruratanAdalah hambatan yang ditemui saat harus menghubungi

1. YA, sebutkan: Sp ________2. TIDAK, lanjut ke no 253. TIDAK DIPERLUKAN, lanjut ke no 2500 Tidak ada data/Keterangan

6

dokter spesialis lain23. Konsultasi dg Spesialis lain saat

terjadi kegawat daruratan menggunakan adalah bagaimana metode konsultasi dengan dokter spesialis lain berjalan, lingkari yang sesuai

1. hadir2. telepon RS3. telepon genggam4. SMS00 Tidak ada data/keterangan

24. Hambatan konsultasi Pilih/lingkari yang menyebabkan hambatan dalam melakukan konsultasi dengan dokter Spesialis lain

1. Terlambat konsultasi2. Faktor pengetahuan petugas3. Faktor alur konsultasi/komunikasi4. Faktor teknis (telepon rusak dll)5. Faktor individu6. Tidak tersedia tenaga ahli terkait7. Faktor lain, sebutkan _______________ ________________________________

25. Apakah membutuhkan rujukan ke luar RS?Adalah ketika ibu perlu dilakkukan rujukan ke luar RS

1. YA2. TIDAK, lanjut ke bagian C00 Tidak ada data/keterangan

26. Alasan membutuhkan rujukan ke luar RS Adalah alasan/indikasi dari rujukan tersebut, lingkari yang sesuai dan beri tanda √ pada pilihan yang bersesuaian

1. Tidak tersedia tenaga Ahli,terkait ObstetriNon Obstetri: __________

2. Tidak tersedia keahlian sub spesialistik terkait ObstetriNon Obstetri: ___________

3. obat-obatan 4. peralatan 5. ICU 6. administratif7. lain2, sebutkan _________________

______________________________ 00 Tidak ada data/keterangan

27. Dilakukan stabilisasi sebelum merujukAdalah tindakan stabilisasi yang dilakukan sebelum pasien dirujuk ke RS lain

YA TIDAK

28. Asesmen dan Keputusan merujuk dilakukan oleh: Adalah petugas (jabatan tertinggi) yang memutuskan untuk merujuk

1. dokter jaga/residen2. dokter SpOG3. dokter spesialis lain; ______________

_______________________________sebutkan

00 Tidak ada data/keterangan

7

C. Riwayat persalinan

Adalah riwayat persalinan, isilah dengan melingkari jawaban yg sesuai dan memberikan jawaban sesuai dengan keadaan

1. Tempat persalinan Rumah Rumah bidan Poskesdes Polindes Puskesmasditolong Dukun BPM Bidan Puskesmas dokter umum SpOG

2. mulai persalinan tgl_________jam_________3. Lama persalinanKala 1 _____ jam Kala 2 ______ jam Kala 3 ______jam Kala 4 _____ jam

4. Induksi persalinan 1. YA, ballon oksitosin misoprostol 2. TIDAK 00 Tidak ada data5. Jenis persalinan Spt VE FE sungsang SC belum dilahirkan6. Lahir bayi, BBL________ gram, AS _____/_____ lahir mati7. Robekan jalan lahir 1. YA, robekan perineum robelan portio ruptur uteri

2. TIDAK 00 Tidak ada data

8. Plasenta lahir spontan Manual Lengkap Tidak Lengkapbelum lahir

9. Terjadi perdarahan 1. YA, estimasi perdarahan ______ml2. TIDAK 00 TIDAK ADA DATA

Total Perdarahan ________ml

D. Tindakan Pembedahan

adalah semua tindakan pembedahan yang diperlukan oleh pasien – dimaksudkan untuk mengidentifikasi gap terkait pelaksanaan tindakan bedah dan komplikasi yang timbul

1. Membutuhkan tindakan operatif 1. YA2. TIDAK, lanjut ke bagian E

2. Waktu antara keputusan klinik – Tindakan

1. Keputusan Tindakan jam______2. Tindakan jam______00 Tidak ada data/keterangan

3. Adakah hambatan dengan Kamar Operasi?

1. YA2. TIDAK, lanjut ke 500 Tidak ada data/keterangan

4. Hambatan dengan Kamar Operasi terkait:

1. Petugas2. Peralatan3. Obat-obatan4. Menunggu Kamar Operasi (over load)5. Lain2, sebutkan __________________

_______________________________00 Tidak ada data/keterangan

5. Apakah terjadi komplikasi durante operasi

1. YA2. TIDAK, lanjut ke bagianE

6. Komplikasi durante operasi 1. perdarahan2. kejang3. perlukaan organ lain4. henti jantung/napas5. komplikasi anestesi6. lain-lain, sebutkan ______________

______________________________ 00 Tidak ada data/keterangan

7. Upaya menangani komplikasi durante operasi

1. Ditangani langsung oleh operator2. Ditangani langsung oleh Sp Anestesi

8

3. Ditangani dengan konsultasi sesama SpOG

4. Ditangani dengan konsultasi spesialis lain5. Membutuhkan perawatan intensif6. membutuhkan rujukan ke luar RS00 Tidak ada data/keterangan

8. Adakah hambatan dalam menangani komplikasi durante operasi?

1. YA2. TIDAK, lanjut ke Ejika terjadi komplikasi

tetapi dapat diatasi dengan baik

9. Hambatan penanganan komplikasiJika terdapat hambatan dalam penanganan komplikasi, identifikasi apa yang menjadi penyebab hambatan tsb

1. Keahlian, terkait Obstetri Non Obstetri: ________________(sebutkan) 2. Kurang tenaga3. obat-obatan 4. peralatan 5. ICU 6. lain2, sebutkan ________________

_____________________________ 00 Tidak ada data/keterangan

E. Pengawasan selama perawatan

Adalah kajian terhadap pengawasan pasien selama ditangani di fasilitas kesehatan – mencoba mengenali gap yang ada ketika terjadi pengawasan yang tidak adekuat

1. Tempat perawatan sebelum terjadi emergensi

1. di luar RS 2. R Rawat3. IGD 4. Kamar Operasi5. RR

6. Kamar Bersalin 7. HCU/ICU 8. lain2,

___________00 Tdk ada data

2. Petugas yang melakukan observasi langsungselama perawatan di no.1

1. mahasiswa Akbid/Akper 2. bidan/perawat3. mahasiswa kedokteran 4. dokter umum/PPDS0 Tidak ada data/keterangan

3. Supervisi petugas no.2 dilakukan oleh

1. bidan/perawat jaga2. dokter jaga3. konsulen jaga0 tidak tahu

4. Kualitas Observasi sebelum/sesaat sebelum terjadi emergensi

1. Menggunakan lembar observasi yang sesuai ya tidak

2. Menggunakan partograf ya tidak3. Dicatat tanda vitalya tidak4. Dicatat kemajuan persalinan

ya tidak5. Dibuat diuresis ya tidak6. Dicatat refleks patella ya tidak 7. Dibuat analisis secara teratur setiap 8 jam

atau kurang ya tidak

9

00 Tidak ada data/keterangan5. Adakah hambatan dalam observasi 1. YA

2. TIDAK, lanjut ke no 700 Tidak ada data/keterangan

6. Hambatan dalam observasi 1. Kekurangan lembar observasi2. terlalu banyak pasien3. petugas berkurang (cuti/absen dll)4. petugas tidak tahu tugasnya5. tidak ada supervisi6. kelalaian0 tidak ada data/keterangan

7. Temuan dalam monitoring dilaporkan kepada (atasan langsung)

1. bidan/perawat jaga2. dokter jaga3. dokter PPDS4. konsulen jaga5. tidak segera dilaporkan0 tidak ada data/keterangan

8. Respon time dari kejadian gawat darurat dan tindakan awal penanganan gawat darurat

Dikenali gawat darurat jam _______ Pengambilan Keputusan Klinik jam _______00 Tidak ada data/keterangan

9. Ada keterlambatan dalam melaporkan kondisi emergensi

1. YA2. TIDAK00 Tidak ada data/keterangan

F. KESIMPULAN SEMENTARAKesimpulan sementara penyebab kematian dibuat oleh pelapor dengan berkonsultasi dengan DPJP

□ Penyebab Obstetrik Primer ________________________________□ Penyebab Akhir Kematian ________________________________□ Faktor Penyumbang ________________________________

(atau yang ikut berperan) dalam kematian

Catatan Tambahan:(bila diperlukan tuliskan di halaman belakang)_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

MengetahuiTempat, tanggal – bulan - tahunDilaporkan oleh

(DPJP) (Bidan ketua tim jaga/dokter jaga/dr PPDS)

10

Rencana Pengkajian Level 1 2Tanggal :_______________ Tembusan:

1. Direktur2. Komite Medik3. Arsip PONEK

11