Upload
elaina
View
103
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kanser ve Kanser Dışı Ağrıda Spinal Opioid Uygulamaları. Prof. Dr. Ercan KURT. İntratekal Analjezi. 1898 August Bier 1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal 1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon tedavisinde intratekal morfin - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Prof. Dr. Ercan KURT
İntratekal Analjezi
1898 August Bier
1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal
1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon tedavisinde intratekal morfin
1940 Sürekli spinal analjezi uygulanmaya başlanmış
1973 Spinal kordda opiat reseptörlerinin bulunmasıyla
1979 Obstetrik analjezide
1981 İmplante edilebilir intratekal opioid uygulama
Hasta Seçimi
Kansere bağlı ağrı Kanser dışı ağrı
1. Failback surgery2. Phantom limp pain3. İskemik ağrı4. Pleksopati5. CRPS6. Radyoterapiye bağlı CRPS
AĞRI
Ağrı devam ediyor yada artıyor
Ağrı devam ediyor yada artıyor
Kanser Ağrısından Kurtulma
Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar1
Ciddi Ağrı için Opioid±Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar
2
Ciddi Ağrı için Opioid±Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar
3
Oral,Transdermal ve rektal ilaçlar %75-85
İntravenöz ve Subkutan İlaçlar%5-20
Epidural ve İntratekal Analjezikler %2-6
Sinir Blokları,Palyatif Cerrahi ve Ablatif Cerrahi%1-5
Antineoplastik Tedavi
Palyatif Radrasyon Tedavisi
Fiziksel Modaliteler
Fizikososyal Modaliteler
Adjuvan İlaçlar
İntratekal İlaç Uygulama Hasta seçimi - Kanser
Ağrısında
Konservatif tedaviler başarısız kaldığında Cerrahi söz konusu olmadığında Deneme sürecinde etkinliği kanıtlanmışsa Hastanın çevresindeki insanlar bu cihazları kullanabilecekse Aktif veya tedavi edilmemiş ek hastalık olmadığında Psikolojik testlerde uyum gözlendiğinde Aktif psikoz, şiddetli depresyon, deliryum, halüsinasyon
Kronik alkol ve ilaç kullanımı Ciddi kognitif bozuklukCiddi uyku bozukluğuAktif intihar teşebbüsü
Tıbbi kontrendikasyonlarKoagülopatiEnfeksiyon
İntratekal İlaç Dağıtım Sisteminde Hasta
SeçimiDikkat Edilecek Husus Hedef
İntraspinal Tedaviyi İnceleme İhtiyacı Öneren Klinik Senaryo
Toksisite ya da Bağımlılık Dozu azalt
Yeterli tıbbi tedaviyi tolere etmede yetersizlikYan etkilerden yada bağımlı olmaktan korkmaYüksek toksisite profiline sahip agresif kemoterapi rejimi almak
Hastalık yada tedaviye bağlı
iyileşme,kötüleşme,yada ciddi ağrı
Daha efektif tedavi
seçenekleri sağla
Oral rejimle ağrı iyileşmesiAnoreksi,barsak dismotilitesi,ve pseudo-obstruksiyona yada barsak obstruksiyonu ile sonuçlanan otonomik disfonksiyona neden olan visseral tümör varlığıCiddi nöropatik ağrı(pleksopati)Spinal kord paralizisinin olmaya yaklaşmasıAkut unstabil patolojik fraktürlerCerrahi,kemoterapi yada radrasyon tedavisine sekonder kompleks rejyonel ağrı sendromu
Refraktör Kanser Ağrısı
Yaşam Beklentisi
<3 ayYaşam Beklentisi
>3 ay
Epidural Kateter
(Tunelli epidural yada Epidural Port Kateter)
İntratekal kateter
(Tunelli kateter yada Port Kateter)
Tek Deneme İntratekal
İntratekal Kateter
Pompa İmlant Diğer Medikal Yöntemler
İSS Üç Dönem
Preimplantasyon Dönemi
İmplantasyon Dönemi
Postimplantasyon Dönemi
Preimplantasyon Dönemi
Otörler implante edilebilir pompa kullanmadan önce deneme dönemi
Hasta onamı, yakınları bilgilendirilmeli Morfin dozu titre edilir, ağrıda %50’lik azalma başarıdır Plasebo uygulamalar tartışmalıdır ve etik olarak uygun
görülmemektedir Bolus veya sürekli doz Kateter ucunun uygun dermatoma yakın olması Ne kadar süre, plasebo, hangi yol tartışmalı olup kişisel
tercihler ön plana çıkmaktadır
Ağrı Medikasyonunda Hedef Reseptörler
Lokal anestezikAntiaritmik(Mexiletine)Sodyum Kanal reseptörleri
AynıKlonidineAlfa-2 reseptörler
Sempatik ve Visseral Ağrı
Lokal anestezikAntiaritmik(Mexiletine)Sodyum Kanal Reseptörleri
AynıMetadone,KetaminNMDA
DroperidolHiçbiriDopaminerjik Reseptör
AynıKlonidineAlpha-2 Reseptörs
Baclofen,MidozolamAntikonvulsanlar,
Benzodiazepine,Tizanidine.GABA
Nöropatik Ağrı
AynıOpioidler(morfin,hidromorfon,
Fentanil, Metadon, Meperidin)Mu
Nosiseptif Ağrı
İntratekal ilaç Dağıtım sistemiOral MedikasyonHedef Reseptör
İmplantasyon Dönemi
Tüm tetkiklere bakılır İşlemden 30 dk önce ab profaksisi Sedasyon veya genel anestezi altında Cerrahi koşullara göre hazırlık Cerrahi ilkelere göre yıkanma ve giyinme Lokal infiltrasyon Epidural ise uygun dermatom İntratekal kateter ise L4-5 tercih edilir Touhy iğne çekilirken 2-0 ipekle purse string atılması
bazı otorlerce SSS kaçağını engellemek için önerilir
İmplantasyon Dönemi
Pompa yeri 12 kot altında batın bölgesinde fasya üzeri
Abdomenin sağ veya sol alt kadranına yerleştir iliak kanat ve kota yakın koyma Açılan poşun antibiyotikli solüsyonla yıkanması Mutlaka skopi kullanılmalı Tünel açılması Pompa için cep açılması Epidural kateterin kontrolü ve pompaya bağlanması
İntraspinal Kateter
İntraspinal kateterden serbest salınımda BOS gelmelidir
Kateterden radyopak verilerek değerlendirilmelidirSubduralEpiduralSubaraknoid
Postimplantasyon Dönemi
En az üç gün takip
Hasta ve yakınlarına port pompa sistemleri hakkında bilgi verilmeli
Porttan yapılacak enjeksiyon için enjektör hazırlama eğitimi
İletişimin sağlanacağı ağrı kliniği
İlaç Seçimi
İlacın titrasyonu gereklidir
Morfin hala en uygun kullanılan ilaç
Gerektiğinde takdirde klonidin, bupivakain opioidlerle birlikte ya da tek başına kullanılabilir
İnfüzyonda fentanil ve benzeri ilaçlar daha uygundur
Bolus injeksiyonda yüksek reseptör afinitesi nedeniyle morfin uygundur
Morfin Hidromorfon
Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain
Morfin(yada hidromorfon)+Klonidin
Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain+klonidine
Fentanil,Sulfentanil,Midozolam,baklofen
Neostigmin,Adenosin,Ketorolak
Ropivocain,Meperidin,Gabapentin,Buprenorfin,..
zikonotid
Sıra 1
Sıra 2
Sıra 3
Sıra 4
Sıra 5
Sıra 6
Nöropatik Ağrı
Sadece seçilmiş hastalar için
a
b
c
d
e
f
g
Ağrı Tedavisinde İntraspinal İlaç Kullanımı
İçin Rehber
Ziconotide
Ziconotide Infusion for Severe Chronic Pain: Case Series of Patients With Neuropathic Pain
Daniel P. Wermeling, Pharm.D.; Joseph R. Berger
Pharmacotherapy, 2006
Ziconotide
• Selektif, geri dnüşümlü N tipi Ca kanal blokeri
• Doz 2,5 – 25 mg• FDA onayı almış• Yan etkileri
– Konfüzyon– Konstipasyon– İdrar retansiyonu– Nistagmus– Ataksi– Konvusiyon
En İyi Uygulama Titrasyon Önerisi
Etkinliği titre etHer gün oranı %50-%100 arttır
VAS 7-10
Günde iki defa saatlik dozu %35-40 arttır
Günlük %25-%50 arttır(dikkatlice teröpatik
bolusları düşün)
VAS 5-6
Her gün saatlik dozu %10-%25 arttır
3-4 gün içinde dozu %10-%25 arttır
VAS 2-4
(eğer hasta azaltmaya istekli ve kabul edilemez fonksiyona
sahipse)
Eksternalİmplante edilebilirAğrı seviyesine göre
belirlenen opioid titrasyonu
Uzun Süreli Sağ Kalım Beklenelerde;
20.01-1.0Klonidine
382-30Bupivakain
305-10Hidromorfon
3015Morfin
Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç
İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları
Kısa Süreli Sağ Kalım Beklenelerde;
İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları
Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç
20.025-0.8Klonidin
20.001-0.5Sufentanil
200.01-5Fentanil
İkinci Sıra Medikasyonlar(2-4 medikasyonun Karışımı)
0.50.025-0.15Droperidol
383-50Bupivacain
1000.1-100Hidromorfon
500.1-50Morfin
İlk Sıra Medikasyonlar(1-3 medikasyon Karışımı)
10.025-0.25Droperidol
20.025-1.0Midozolam(sadece HCL formu)
20.025-1.0Ketamin
10030-85Tetracain
Dördüncü sıra medikasyonlar(3den fazla medikasyon)
10.01-0.15Fentanil
300.1-10Hidromorfon
300.1-15Morfin
İkinci Opioid
210-1.000Baclofen
Üçüncü Sıra Medikasyonlar (4-6 medikasyonun karışımı)
Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç
İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları
İLK SIRA
İKİNCİ SIRA
Morfin yada
hidromorfon
Nosiseptif
Morfin yada
Bupivakain ile
hidromorfon
Mikst
Bupivakain
Nöropatik
Morfin,Hidromorfon,
yada fentanil/sufentanil ile
bupivacain ve klonidin
Nosiseptif
Morfin,Hidromorfon,
yada fentanil/sufentanil ile
bupivacain ve klonidin
Mikst
Morfin,Hidromorfon,
yada fentanil/sufentanil ile
bupivacain
Nöropatik
KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 1
Opi
at to
lera
nsı b
ulan
tı iç
in d
rope
ridol
ekl
e
ÜÇÜNCÜSIRA
Morfin,Hidromorfon yada fentanil/sufentanil ile 2 ya da daha fazla adjuvan
Opiat+Lokal anestezik+Klonidin kullan ve;Spastisite,myoklanus yada nöropatik ağrı için baklofenNöropatik ağrı için BupivakainAdjuvan olarak ikinci opioid(hidrofilik/hipofilik)
DÖRDÜNCÜ SIRA
Morfin,Hidromorfon ya da fentanil/sufentanil ile 3 yada daha fazla adjuvan
Ek olarak ikinci sıra adjuvan ekle;Kord kompresyonunda nöropatik ağrı için KetaminNöropatikağrı için midozolamNöropatik ağrı için droperidol
KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 2
İSS İlaç Sistemleri
Perkütan epidural ve intraspinal kateterler
Subkütan yerleştirilmiş epidural ve intraspinal kateterler
Subkütan yerleştirilmiş portlara bağlı epidural ve intraspinal kateterler
Subkütan yerleştirilen mekanik pompalar
Subkütan yerleştirilen infüzyon pompaları
Eksternal pompalar
Epidural
Fibrozis
İnfeksiyon
İlacı uygulamada zorluk
Uygun dermatom
Dura delinmemesi
Başağrısı olmaması
Spinal sıvı kaçağı olmaması
Avantaj Dezavantaj
Spinal
Başağrısıİdrar retansiyonuBulantı kusmaSubaraknoid fistülMenenjit riski
Kateter tıkanma riski azİlacı uygulamak kolayDaha uzun süreli analjeziDaha düşük doz opioid kullanımıUygun dermatomDura delinmemesiBaşağrısı olmamasıSpinal sıvı kaçağı olmaması
Avantaj Dezavantaj
İlaç Seçimi
24 saat ya da daha uzun etkiye sahip olması
Yan etkilerin az olması
Uzun süreli kullanımda spinal kord üzerinde toksik etki meydana getirmemesi
Enjeksiyon sırasında ağrıya yol açmaması
Kontrendikasyonlar
Koagülasyon bozuklukları
Uygulama yerinde lokal enfeksiyon
Metabolik bozukluklar
Psikiyatrik hastalıklar
İlaç bağımlılığı
Davranış bozuklukları
İntraspinal OpioidlerinYan Etkisi
Kaşıntı
Bulantı kusma
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Solunum deprseyonu
Hormonal bozukluklar
Sedasyon ve kognitif semptomlar
İntratekal İlaç Uygulamayla İlişkili Yan Etkiler
SedasyonMidozolam
Anksiyete ve ajitasyonda artış, fasial flushingKetamin
Ekstraprimidal etkilerDroperidol
Ortostatik hipotansiyon, ödem, sedasyon,Klonidin
Denge kaybı, işitme problemleriBaklofen
Halsizlik, hipotansiyon, üriner retansionBupivacain
Bulantı, üriner retansiyon, sedasyon, ödem, konstipasyonOpioidler
Yan Etkilerİlaçlar
Komplikasyonlar
I. Farmakolojik II. Lokal ve sistemik ilaç toksisitesi ve bunlara ait yan
etkilerIII. Yanlış ilaç infüzyonu, ilacı etiketlememekIV. Diğer
Kateter ucunda inflamasyona bağlı kitleBağırsak ve mesane disfonksiyonuMyelopatiTransvers myelitKauda equina sendromuParalizi
Tolerans
İstenen etki için doz arttırılması gerekliliğinin ortaya çıkması şeklinde tanımlanabilir
Komplikasyonlar
İnfeksiyon Postspinal başağrısı BOS hygroma Kateter yerleşim yerinde BOS kaçağı KanamaAğrı ve rahatsızlık Pompanın yerinde seromaHematom
Kateterin kıvrılması Kateterin tıkanması Kateterin yerinden çıkması, bağlantının çıkması Programın hata vermesi Pompanın çalışmaması
Cerrahi Mekanik Sistem
Komplikasyonlar
ErkenCerrahi bölgede kanama, epidural hematom, infeksiyon, PSBA, pompa yerinde seroma GeçKateterin tıkanması, kıvrılması, yerinden çıkmasıİnfeksiyon, enjeksiyonda ağrı
Epidural hematom, abse, Epidural aralıkta fibrozisBOS sıvı kaçağıSubaraknoid fistülBOS higroma
Zamana bağlı komplikasyonlar
Kateter ile ilgili komplikasyonlar
Komplikasyonlar
Traumatic syrinx after implantation of an intrathecal catheter.
• Harney D, Victor R• Reg Anesth Pain Med. 2005 May-Jun;30(3):316-7;
Intrinsic spinal cord catheter placement: implications of new intractable pain in a patient with a spinal cord injury.
Huntoon MA, Hurdle MF,Marsh RW,Reeves RK. Anesth Analg. 2004 Dec;99(6):1763-5
Intratekal Granüloma
Intrathecal morphine therapy related granulomas: two case reports.
• Miele VJ,1989-2006 – 700 olguda 2 olgu• W V Med J. 2006 Sep-Oct;102(5):16-8.
Inflammatory mass lesions associated with intrathecal drug infusion catheters:
report and observations on 41 patients.Coffey RJ,
Neurosurgery. 2002 Jan;50(1):78-86
Intrathecal granuloma complicating chronic spinal infusion
of morphine. Report of three cases.Blount JP,
Neurosurgery. 2002 Jan;50(1):78-86
Myelopathy
Myelopathy as a complication of intrathecal drug infusion systems.
Knox S, Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):286-7
Transverse Myelitis
Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump catheter-related infection.
Where was the source of the infection?Datta S, Reg Anesth Pain Med. 2004 Sep-Oct;29(5):503-4
Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump
catheter-related infection.Ubogu EE
Reg Anesth Pain Med. 2003; 28(5):470-4.
Port Yerinin Hazırlanması
Tünel Açıcı
İntraspinal Kateter
Subkutan Mekanik Pompa
Subkütan Mekanik Pompa
Fabrika Ayarlı Akış Hızlı Pompası
Programlanabilen Pompa
Tamamen Programlanabilir Pompa
Sistemleri
Model 8611 ve 8615
İntraspinal Sistemler
Hastaya yarar görmeyeceği bir sistemin yerleştirilmesi BAŞARISIZ
Komplikasyonlar yararların önüne geçiyorsa GÜVENSİZ
Hastanın yaşam kalitesini düşürüyorsa İNSAFSIZ
Başka biçimde daha yararlı kullanılabilecek kaynakları harcıyorsa AKILSIZ
Daha basit yöntemlerle ağrı kontrol altına alınabiliyorsa GEREKSİZ
Sonuç
Uygun hasta seçimi
Yaşam kalitesinin artırılmasında
Kanser ve kanser dışı ağrıda çok iyi bir alternatif yöntem olarak intraspinal opioidler unutulmamalıdır
Prof. Dr. Ercan KURT