Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kapnografija in njen klinični
pomen
11. Učna delavnica mehanske ventilacije
Ljubljana, 29.9.2017
Michael J. Gradišek, dr. med.
KO za anesteziologijo in perioperativno intenzivno terapijo
UKC Ljubljana
Ogljikov dioksid• Vsako minuto nastane v telesu okoli 200 ml CO2
(290 l/dan)
Ogljikov dioksid
• Izloča iz telesa z dihanjem
Kapnometrija in kapnografija
Kapnometrija Kapnografija
KapnometerNeposredno vzorčenje
(mainstream)
– Hiter odziv
– Poveča mrtvi prostor
– Ogrevani
– Ni za neintubirane
Posredno vzorčenje (sidestream)
– Neintubirani
– Ozka cevka
– Počasnejši in dušene spremembe
– Časovna zakasnitev
– Izguba plinov (low flow anestezija)
Časovni kapnogram
Kodali BS et al, Capnography during cardiopulmonary resuscitation: Current evidence and future directions, J Emerg Trauma Shock 2014
Klinična uporaba
• Najzaneslivejša metoda za potrditev lege sapnične cevke
• Neposreden pregled ob laringoskopiji enako zanesljiv
(izjema srčni zastoj)
Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005
Izjeme
• Lažno pozitivna kapnografija:– Prisotnost CO2 v želodcu:
• Predihavanje preko obrazne maske
• Gazirane pijače, antacidi
• Ponavadi nizek PetCO2, ki pada z vsakim izdihom, interpretiraj po 6 vdihu
• Lažno negativna kapnografija:– Pljučna bolezen z zelo
zmanjšano ventilacijo (hud bronhospazem)
– Zastoj dihanja
– Zamašena sapnična cevka
– Srčni zastoj
– Pljučna embolija
– Nedonošenčki, zlasti s cianotičnimi srčnimi napakami
Normalen kapnogram ne pomeni, da je dihalna pot zaščitena (supraglotična lega) oziroma je položaj sapnične cevke ustrezen (endobronhialna intubacija)
• Potrditev prehodnosti dihalne poti
• Potrditev predihavanja pljuč
• Sprememba položaja tubusa
http://what-when-how.com
Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005
• Neujemanje bolnika z ventilatorjem
• Predihavanje bolnika z obstruktivno pljučno boleznijo,
bronhospazem
Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005
http://what-when-how.com
Kardiopulmonalno oživljanje• Kapnografija je
pokazatelj:– Učinkovitosti
oživljanja
– Povrnitve spontanega krvnega obtoka
– Napovedni dejavnik uspešnosti oživljanja
www.ebmedicine.net
Transport
• Transport bolnikov, kjer je hiperkapnija
škodljiva:
– Poškodba glave
– Pljučna hipertenzija
Kapnografija
• Zgoden pokazatelj motenj predihavanja
(15s prej kot saturacija arterijske krvi)
• Zgoden znak nezavarovane dihalne poti
in respiratorne odpovedi
Volumetrična kapnografija
Bhalla AK et al, Monitoring Dead Space in Mechanically Ventilated Children: Volumetric Capnography Versus Time-Based
Capnography, Respir Care 2015
PaCO2 ≠ PetCO2
Kodali BS et al, Capnography during cardiopulmonary resuscitation: Current evidence and future directions, J Emerg Trauma Shock 2014
Vpliv ujemanja ventilacije in
perfuzije na CO2
Wahba et al, Misleading end-tidal CO 2 tensions, Can J Anaesth 1996
PaCO2 – PetCO2 gradient
Anderson CT et al, Carbon dioxide kinetics and capnography during critical care, Crit care 2000
Mrtvi prostor (MP)
• Anatomski MP (prevodne dihalne poti)
• Alveolni MP (neprekrvljeni/slabo prekrvljeni alveoli)
• Fiziološki MP = Anatomski MP + Alveolni MP
•Inštrumentalni MP
PaCO2 – PetCO2 gradient
• Odvisen od:
– alveolnega mrtvega prostora (V/Q = ∞)
– področij pljuč z visokim razmerjem V/Q
• Normalen PaCO2 – PetCO2 gradient = 2-5
mmHg
• Dobra korelacija med PaCO2 in PetCO2 v
odsotnosti pomembne pljučne patologije in
hemodinamskih sprememb
PaCO2 – PetCO2 gradient
• Poveča ob povečanju alveolnega MP:– Umetno predihavanje z visokimi tlaki v pljučih:
• Velik dihalni volumen
• Visok PEEP
– Zmanjšanje prekrvitve pljuč:
• zmanjšanje minutnega volumna srca
• pokončen položaj bolnika
– Zapora pljučnega žilja:
• pljučna embolija
• Odvisen od stanja dihalnega in srčnožilnega sistem
PetCO2 nezanesljiva zamenjava za PaCO2
Ali lahko izmerimo alveolni MP?
Cheifetz IM et al, Should Every Mechanically Ventilated Patient Be Monitored With Capnography From Intubation to Extubation?, Respir Care 2007
Prikaz koncentracije CO2 v
izdihanem zraku glede na volumen
izdihanega zraka.
• Dihalni volumen (VT)
• Anatomski mrtvi prostor (VDaw)
• Alveolni volumen (VTalv)
• Volumen izdihanega CO2 (VbrCO2)
Suarez-Sipmann F et al, Volumetric capnography: the time has come, Curr Opin Crit Care 2014
• VDBohr/VT=(PACO2 - PĒCO2)/PACO2• Odraža pravi fiziološki mrtvi prostor (samo alveole)
• VDEnghoff/VT = (PaCO2 - PĒCO2)/PaCO2• Odraža globalno učinkovitost izmenjave plinov (upošteva tudi
posledice šanta)
Tusman G et al, Rationale of Dead Space Measurement by Volumetric Capnography, Anesth Analg 2012
Fiziološki mrtvi prostor
(VDphy= VDaw + VDalv)
Vpliv PEEPa in pljučne prekrvitve
na VK
ARDS in merjenje VD/VT
• Zvišan VD/VT povezan z višjo umrljivostjo
• Za titriranje PEEPa in hemodinamsko
optimizacijo
• VD/VT dobro korelira s podajnostjo dihalnega
sistema in minutnim volumnom srca
(prepoznavanje prenapihnjenih pljuč)
• Spremembe VD/VT in PaCO2 zgodnejši
pokazatelj učinkovitosti obračanja na trebuh
• Vpliv različnih nastavitev ventilatorja na VD/VT
Kallet RH, Measuring dead space in acute lung injury, Minerva Anestsiol 2012)
Volumetrična kapnografija (VK)
• Bolezni pljuč vplivajo na VK:
– Cistična fibroza, bronhiektazije, KOPB,
pljučna fibroza, astma
Veronez et al, Volumetric capnography for the evaluation of chronic airways diseases, International Journal of COPD 2014
• Ugotavljanje pljučne embolije
Anderson JT et al, Bedside Noninvasive Detection of Acute Pulmonary Embolism in Critically Ill Surgical Patients, Arch Surg 1999
Hvala za pozornost!