Karaciğer NakliGüncel YaklaşımlarGüncel Yaklaşımlar

Dr Sezai YILMAZ

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

MALATYA

Karaciğer Nakli – Malatya Deneyimi

ABD Karaciğer Nakli Verileri - 2007

ABD Karaciğer Nakli Verileri - 2008

ABD Karaciğer Nakli Verileri - 2009

• Yüksek volümde karaciğer nakli yapan merkezlerin sonuçları daha iyidir

N Eng J Med 1999; 341; 2049

Liver Transpl 2008; 14: 1347

Liver Transpl 2009; 15: 776

Am J Transplant 2009; 9: 309

Canlı Vericili Karaciğer Nakli Avantajları

• Tx öncesi bekleme periyodu kısa

• Elektif cerrahi (günler, haftalar önceden planlanır)

• Alıcılar daha iyi hazırlanır (sepsis, HCV, HBV)

• Greftin soğuk iskemi zamanı kısa (1 h vs 6-12 h)

• Sağlıklı ve genç donörden alınan hepatik greft daha kaliteli olacaktır

Canlı Vericili Karaciğer Nakli Dezavantajları

• Donörün ölüm ve komplikasyon riski (% 15-28) mevcut

• “Small for size greft sendromu” riski OLT’ den 3 • “Small for size greft sendromu” riski OLT’ den 3 kat fazla

• Alıcıda biliyer komplikasyon riski yüksek (% 13 vs % 44)

Erişkin alıcılarda çözülmesi gereken sorunlar

• Greft hacim uyumsuzlukları

• Kan gurubu uyumsuz karaciğer nakli

• Hepatoselluler karsinoma ve CVKN• Hepatoselluler karsinoma ve CVKN

• Hepatitis C nüksü

• Marjinal donorler

• İmmünosüpresyon-free yaşam

Greft hacim uyumsuzlukları

• Alıcı için gerekli minimal greft hacmi– Greft volümü / Standart karaciğer volümü = 30-40 / 100

– Greft volümü / Vücut ağırlığı > 0.8 / 100

• APOLT (Auxiliary partial orthotopic liver tx)

• Small-for-size greft

• Large-for-size greft

Total karaciğer volümü

• 1.02 x BSA - 0.22 (BSA>1 olmalı) De Land

• 50.12 x ağırlık0.78 (kg) Noda (Japonya)

• 706.2 x BSA + 2.4 (1 ay- 27 yaş) Urata (Japonya)

• 1072.8 x BSA – 345.7 (Ağırlık≥15 kg) Heinemann

• 6 x ağırlık (pnd) + 4 x yaş + 350 (yaş >11) Emre

• 772 x BSA – 38 PF (çocuklar için BSA<1 ise PF=1; BSA>1 ise PF=0)Emre

Sezai Yılmaz’ın karaciğer volümü

• De Land: 1650 gr

• Noda: 1453 gr

• Urata: 1280 gr• Urata: 1280 gr

• Heinemann: 1597 gr

• Emre: 1521.8 gr

• Emre: 1397.3 gr

Small-for-size greft sendromu

• Israrcı fonksiyonel hiperbilirubinemi

• Dirençli ascite

• GIS kanaması• GIS kanaması

• Renal yetmezlik

Small-for-size greft sendromu• Aşırı portal venöz kan akımı

– Reperfüzyonda sinüzoidal endotel hasarı– Portal venöz akımı azaltmak için splenektomi, splenik arter ligasyonu,

hemiportokaval şant

• Yetersiz hepatik venöz drenaj– MHV dallarının rekonstrüksiyonu vs– MHV dallarının rekonstrüksiyonu vs

• Fonksiyonel karaciğer parankim yetersizliği– Hiperbarik oksijen tedavisi, intraportal pgE1 uygulaması, bioartificial liver

support system

• Uygunsuz intragreft yanıtlar– Aşırı greft rejenerasyonunu yavaşlatılması (heat shock proteinler)

Large-for-size greft

• Yenidoğanlarda önemli bir sorun

• Greft volümü / Vücut ağırlığı > 4-5 / 100

• Grefte yetersiz kan akımı

• Artmış portal ven trombozisi

• Akut selluler rejeksiyon

CVKN İnönü Üniversitesi Deneyimi

• Toplam 300 CVKN olgusu

– Small for size greft GRWR < 0.8 %, 26 olguda (% 8.6) kullanıldı

– Sağ lob grefti kullanılan 274 olgunun 50’sinde (% 18.2) middle hepatik ven grefte dahil edildi

– Large for size greft 2 olguda kullanıldı

Kan gurubu uyumsuz karaciğer nakli

• Acil koşullarda CVKN yapılacaksa ABO uyumsuz karaciğer nakli kaçınılmazdır

• İmmünitenin yeterince oluşmadığı 1 yaş altı çocuklarda sonuçlar daha iyiçocuklarda sonuçlar daha iyi

• Donor kan gurubu antijenlerine karşı alıcıda bulunan antikorlar nedeniyle– Hiperakut rejeksiyon– CVKN’nden 1 ay sonra karaciğer nekrozu– 3 ay sonra biliyer sistem harabiyeti

ABO mismatch - protokol

• Preoperatif and postoperatif plasmapheresis (anti-ABO titrelerini < 1/16 sağlamak için)

• Basiliximab, induksiyon and postoperatif 4. gün

• Splenik arter ligasyon, splenektomi

• Tacrolimus and MMF’e postransplant 1. gün başlandı

ABO mismatch karaciğer nakliMalatya deneyimi

• 12 hastaya 13 karaciğer nakli– 9 CVKN

– 5 Kadavra KN

• 6 hasta hayatta (1 ay - 3 yıl)• 6 hasta hayatta (1 ay - 3 yıl)

• 2 hasta 3-6 ay yaşadı

• 2 hasta akciğer komplikasyonlarından kaybedildi

• 2 hasta erken postoperatif dönemde kaybedildi (sepsis)

Hepatoselluler karsinoma için CVKN

• Karaciğer nakli yapılan (Kadavra ve CVKN) 380 hastanın 64’ünde (% 16.8) endikasyon HCC

• CVKN 59 olgu, kadavra KN 5 olgu• CVKN 59 olgu, kadavra KN 5 olgu

• 28 olgu (% 43) Milan Kriterleri içinde

• HCC rekurrensi 7 olguda (tümü Milan Kriterleri dışında)

Hepatitis C nüksü

• HCV’ye bağlı karaciğer sirozu Avrupa ve US’te en sık endikasyon (% 30-50)

• Alıcıların % 100’ünde HCV virolojik olarak nüks eder. Bunların % 20’si 5 yıl içinde siroza gider. Hızlı seyir sözkonusu olabilir (fibroze kolestatik hepatitis)sözkonusu olabilir (fibroze kolestatik hepatitis)

• Nüks için risk faktörleri– KS– Yaşlı donor– MMF– CVKN (?)– Cyc A (olumlu etki)

Marjinal donorler

• Donor güvenliği için marjinal donorler daha sık kullanılmaktadır– Potansiyel donörlerin önceden % 14’ü uygun

• Yağlı karaciğer• Yağlı karaciğer– BMI > 25-28, biyopsi önerilir– BT’de LAI, L/S oranı, hepatosteatoz = % 5-30– % 20-30 yağlı karaciğerler CVKN’nde greft olabilir

• Yaşlı donor– CVKN’nde 18-65 yaş arası

Immunosupresyon-free yaşam

• Immunosupresyonu azaltmak veya kesmek için

– CVKN sonrası en az 2 yıl geçmiş olmalı

– Normal karaciğer fonksiyonları

– Son 1 yıl içinde akut sellüler rejeksiyon olmamalı– Son 1 yıl içinde akut sellüler rejeksiyon olmamalı

– Karaciğer biyopsisinde progressiv safra duktus hasarı olmamalı

Sonuç

• Canlı vericili karaciğer nakli, son dönem karaciğer hastaları için önemli bir tedavi seçeneğidir

• Canlı donor riski ve alıcının bu işlemden göreceği • Canlı donor riski ve alıcının bu işlemden göreceği fayda, iyi hesaplanarak bu operasyon planlanmalıdır

• “Malatya İnönü Üniversitesi Karaciğer Nakli Enstitüsü”, 12 Nisan 2010, Pazartesi günü İnönü Üniversitesi Senatosu’nda kabul edildiÜniversitesi Senatosu’nda kabul edildi