Karaciğerin

Dr.Gürsel SAVCI

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyolojik

Değerlendirilmesi

2 /87

İçerik

Karaciğeri değerlendirirken kullanılan BT ve MR

çekim teknikleri ve protokoller

Karaciğerde çok fazlı çekim tekniklerinin ne

zaman ve nasıl yapıldığını öğrenmek

Karaciğere yönelik BT ve MR protokollerini

öğrenmek

Karaciğere özel MR kontrast ajanları öğrenmek

3 /87

HA

VCI

(%20-25)

(%75-80)

Normal Karaciğer: Perfüzyon-drenaj

PV

4 /87

HA (%30-50)

PV (%50-70)

Karaciğer Perfüzyonu: Siroz

5 /87

Karaciğer Perfüzyonu: Budd-Chiari Send.

6 /87

PV

HA

Karaciğer Perfüzyonu: PV trombozu

7 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT

Kontrastlı BT

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

8 /87

BT Teknikleri

Kontrastsız BT

İyot allerjisi

Böbrek yetersizliği

Dansitometrik analiz (depo hastalıkları)

Kitle içi kanama veya kalsifikasyon araştırılması

Tümör saptanması: sensitivite ~%50

Parenkim-tümör kontrast farkı (~ 10 HU)

Nekroz, kistik değişiklikler, sıvı içeriği, vaskülarite, kitle etkisi

Kitle karakterizasyonu (boyanma, kalsifik içerik)

9 /87

Kontrastsız BT

~50-60 HU

10 /87

11 /87

12 /87

13 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT

Kontrastlı BT

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

14 /87

Noninkremental Karaciğer BT

Endikasyon: Kitle karakterizasyonu

Teknik

Masa: sabit

Doz: 40 gr I

Enjeksiyon şekli: Monofazik

Gecikme zamanı: isteğe bağlı

Kesit alma zamanı: 30", 60", 90", 2', 3', 5', 10', 15'

15 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT

Kontrastlı BT

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

16 /87

Karaciğer BT Teknikleri: İnkremental

Teknik

Doz: >40 gr I

Enjeksiyon şekli: Monofazik

Gecikme zamanı: ~60"

Kesit alma zamanı: Hızlı olmalı

Endikasyon: Kitle saptanması

17 /87

Zaman (dk)

Boyanma (HU)

1 2 3 4 5 0

50

100

150

250

50 ml: 5 ml/sn

130 ml: 1 ml/sn

Bifazik enjeksiyon: hemodinami

Aort

Karaciğer

Enjeksiyon

Ekspojur

18 /87

Unifazik enjeksiyon: hemodinami

50

100

150

200

Zaman (sn)

30 60 90 120 150 180 0

Enha

ncem

ent

(HU

)

150 ml: 2.5 ml/sn

Aort

Karaciğer

19 /87

Kişisel faktörler

Ağırlık, kardiak out-put, hidrasyon, renal fonksiyon,

primer karaciğer hastalık veya vasküler hastalığın

bulunup/bulunmaması

Extrinsek faktörler

Kontrast madde dozu, tipi, enjeksiyon hızı,

enjeksiyon süresi, gecikme zamanı,

Karaciğer Boyanması: Etkileyici Faktörler

20 /87

Dinamik BT: Kontast Madde Kullanımı

Kontrast madde diffüzyonu (iyonik > noniyonik)

Enjeksiyon şekli: bolus enjeksiyon (drip enjeksiyon

optimal değil)

Hızlı inceleme

21 /87

Hipovasküler (%90)

Hipervasküler (%5-10)

Karaciğer Tümörleri

22 /87

Benign Malign FNH HCC

HCA Anjiosarkom

Hipervasküler metastazlar

Renal hücreli kanser

Meme kanseri

Nöroendokrin tümörler

Melanom

Sarkom

Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon

23 /87

Dinamik BT: Hızlı İnceleme

Tetkik hızı: en kısa zamanda tamamlanmalı

Spiral BT, MDCT

Geciken tetkik

Karaciğer alt polü denge fazında incelenir

24 /87

Karaciğer BT: Hipovasküler Lezyon

70" Denge fazı

Kontrastsız

25 /87

Karaciğer BT: Denge fazı

26 /87

Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon

70"

Kontrastsız

27 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT

Kontrastlı BT

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

28 /87

Teknik

Arteriyel faz: 30"

Portal venöz faz: 60-70"

Denge fazı: 5'

Endikasyon

Kitle saptanması: Hipervasküler tümörler

Kitle Karakterizasyonu: Genel

Karaciğer BT: Multi-faz inceleme

29 /87

Avantajları Dezavantajları

Lezyon saptanması artar Zaman ve kesit sarfı

Lezyonun 2-3 kez incelenmesi Hasta dozu artar

Perfüzyon eğrisinin tetkiki

Karakterizasyon şansı artar

Karaciğer BT: Multi-faz inceleme

30 /87

Karaciğer BT: Hipovasküler Lezyon

70" 30"

Kontrastsız

31 /87

Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon

70" 30"

Kontrastsız

32 /87

33 /87

34 /87

35 /87

36 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT (NCCT)

Kontratlı BT (CECT)

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

37 /87

BT-AP

Lezyon saptanması: En duyarlı yöntem

Spesifisite: Düşük

Selektif kateterizasyon: Splenik arter veya SMA

100-140 HU boyanma sağlanır

“Delay-time”: 20-30"

Enjeksiyon hızı: 1.5-3 ml/sn

38 /87

BT-AP

Kontrastsız

39 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT (NCCT)

Kontratlı BT (CECT)

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

40 /87

BT-HA

Kateter: HA’e yerleştirilir.

“Gecikme zamanı”: ~ 5"

Tümörler hiperdens izlenir

İnceleme

Resirkülasyon gerçekleşmeden tamamlanmalıdır

41 /87

BT-HA

Kontrastsız

42 /87

Karaciğer BT Teknikleri

Kontrastsız BT (NCCT)

Kontratlı BT (CECT)

Dinamik BT

Noninkremental

İnkremental

Multi-faz inceleme

BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)

BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)

Lipiodol-BT

43 /87

Lipiodol-BT

Selektif HA kateterizasyonu

~8 ml lipiodol enjeksiyonu

1-4 hafta sonra BT tetkiki

Endikasyon

Kemoembolizasyon etkisi

HCC satellit nodül araştırılması

44 /87

Lipiodol-BT

45 /87

46 /87

BT Teknikleri

Rutin inceleme

Portal venöz faz inceleme

Volüm: 100-150 ml

Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn

Gecikme zamanı: 60-70 sn

Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm)

47 /87

BT Teknikleri

Bifazik BT: arteriyel + portal venöz faz inceleme

Volüm: 100-120 ml

Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn

Gecikme zamanı: 30/60-70 sn

Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm)

48 /87

BT Teknikleri

Trifazik BT: arteriyel + portal venöz faz + denge

fazı inceleme

Volüm: 100-120 ml

Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn

Gecikme zamanı: 30/60-70/300 sn

Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm)

49 /87

MR teknikleri

Koil: “phased array”

FOV: yeterli büyüklükte olmalı

Kesit kalınlığı/”gap”: ~5 mm/%10-20

50 /87

MR teknikleri

T1-SE: TR-TE (600-15 msn)

T1-GRE: TR-TE (120-15 msn)

İn-faz ve out-faz

T2-SE (FSE): TR-TE (3000-90/140 msn)

Yağ baskılama: STIR veya frekans selektif yağ supresyonu (T1 ve T2)

Kontrastlı inceleme

Gd-, Gd+: 30”, 60”, 100”, 300”

51 /87

52 /87

53 /87

İçerik

Karaciğeri değerlendirirken kullanılan BT ve MR

çekim teknikleri ve protokoller

Karaciğerde çok fazlı çekim tekniklerinin ne

zaman ve nasıl yapıldığını öğrenmek

Karaciğere yönelik BT ve MR protokollerini

öğrenmek

Karaciğere özel MR kontrast ajanları öğrenmek

54 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri

Ekstrasellüler kontrast maddeler

Retiküloendotelyal kontrast maddeler: SPIO

Hepatobiliyer kontrast maddeler

Mangafodipir trisodium

Multihance

Primovist

Kan havuzu görüntüleme

55 /87

Ekstrasellular MR kontrast maddeleri

Etkisileri: dolaylı (amplifikasyon)

T1 etkisi: kısaltır (düşük doz)

T2 etkisi: kısaltır (yüksek doz)

STIR: sinyal kaybı

Doz: 0.1-0.2 mmol/kg

Atılım: böbrekler (%100)

56 /87

57 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri

RES: “small particle iron oxide” (SPIO)

Sülfür kolloid analoğu: kupffer “uptake”

Ferumoxides: (Feridex; Berlex, Wayne, NJ), (endorem;

Guerbet, F),

Ferucarbotran (Resovist; Bayer Schering, Berlin, Germany)

Boyut: 30-150 nm

Etkisi: T2 ve T2* kısaltıcı

Atılım: karaciğer (14-28 gün)

58 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri

SPIO

Doz: 0.56 mg/kg, veya 0.05 mL/kg

İnfüzyon: 100 ml %5 dekstroz içinde, 30-60 dk

Görüntüleme: 1-4 saat

Kombine kullanım: SPIO + Gd

Önce SPIO infüzyonu, sonra dinamik Gd’lu

inceleme

59 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri

Hepatobiliyer kontrast maddeler: hepatosit alımı

sonrası biliyer atılım

Mn dipyridoxyl diphosphate: mangafodipir trisodium

(Teslascan; Nycomed, Oslo, Norway) %2-98

Gadobenate dimeglumine (MultiHance, Bracco

Diagnostics, Inc. IT) %4-96

Gadoxetic acid disodium, Gd-EOB-DTPA (Primovist;

Bayer Schering Pharma AG, Germany) %50-50

60 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri

İnceleme

Hızlı enjeksiyon sonrası dinamik inceleme

Denge fazında (10-20 dk) biliyer faz

Doz

Mn: 0.5 mL/kg (%59 karaciğer, %15 böbrekler)

MultiHance: 0.5 mL/kg. (%78-96 böbrekler, %0.6-4

biliyer sistem)

Primovist: 0.1 ml/kg (%50 böbrekler, %50 biliyer

sistem)

61 /87

“Small Particle Iron Oxide” (SPIO)

HCC saptanması (yüksek risk grubu)

FNH karakterizasyonu

İyi differansiye HCC, displastik nodül, HCA (!)

Kombine etki: “SPIO + ekstrasellüler kontrastlar”

62 /87

Hepatobiliyer Kontrast Maddeler

Hepatosellüler vs nonhepatosellüler orijin

Hepatosit içerenler boyanır (HCC, FNH, HCA)

Metastazlar boyanmaz

Metastaz araştırılması

Hepatobiliyer fonksiyon: MRCP yetersiz kalırsa

Hepatobiliyer kaçak

Biliyer atrezi

63 /87

Kan Havuzu Görüntüleme: araştırılıyor

Ultra-SPIO

Plazma proteinlerine reversible bağlananlar

Makromoleküller

64 /87

65 /87

66 /87

Diffüz Karaciğer hastalıkları

Depo hastalıkları

Yağlı karaciğer

Hemokromatozis

Hemosiderozis

İnfeksiyöz: hepatit (akut-kronik)

Siroz: viral-alkolik

Vasküler: Arteriyel, venöz (hepatik ven, portal ven)

67 /87

Karaciğer Hastalıkları: Radyoloji

Röntgen

DSA

US

Gri skala

RDUS

Power Doppler

Harmonik Görüntüleme

Helikal/MD-BT

Dinamik BT

Multifazik BT

MR

SE & Dinamik çalışma

MR-anjiografi

Spesifik kontrast

Perfüzyon&Diffüzyon

RG/SPECT/PET-BT

RBC-SPECT

Sülfür kolloid-SPECT

Hepatobiliyer-SPECT

68 /87

Diffüz Hastalıklar

Yağlanma: US, kontrastsız BT, MR

Glikojen: Kontrastsız BT

Fe: Kontrastsız BT, MR

Cu: Kontrastsız BT

69 /87

Vasküler Hastalıklar

Arteriyel: RDUS, DSA, BT-A veya MR-A

Venöz: RDUS, DSA, BT-A veya MR-A

70 /87

71 /87

72 /87

Yağlı Dejenerasyon

Kitle saptanmasını olumsuz etkiler

US

BT

73 /87

74 /87

75 /87

76 /87

77 /87

78 /87

79 /87

80 /87

81 /87

82 /87

83 /87

84 /87

Karaciğer inceleme yöntemleri: Sonuç

Çok çeşitli

Dual perfüzyon

Operatöre bağımlı

Hastaya bağımlı

Amaca yönelik inceleme yapılmalı