ZDRAVSTVENI ASPEKTI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

Seminarski rad iz zdravstvene etike

Odgovorni profesor: Prof.dr.sc. Vesna Ferković

Kardiovaskularne bolesti (KVB) su bolesti srca i krvožilnog sustava, a glavne kliničke manifestacije se mogu podijeliti na one koje zahvaćaju:

• srce i srčani krvožilni sustav– koronarna (ishemijska) bolest,

• mozak i moždani krvožilni sustav – cerebrovaskularna bolest,

• donje udove – okluzivna bolest perifernih arterija.

U kardiovaskularne bolesti ubrajaju se: infarkt miokarda, zastojne bolesti srca, ishemijske bolesti srca koje su velikim dijelom posljedica suženja krvnih žila, moždani udar, promjene na krvnim žilama nogu, ateroskleroza i demencija kao posljedica promjena na krvnim žilama, arterijska hipertenzija, promjene na bubrezima zbog bolesti krvnih žila.

Istraživanjima je utvrđeno da povišene vrijednosti ukupnog kolesterola, LDL kolesterola i triglicerida te sniženi HDL kolesterol nose visoki rizik pojave ateroskleroze koja posljedično dovodi do bolesti krvnih žila.

Ateroskleroza je oštećenje arterija obilježeno suženjem lumena žile zbog lokalnog zadebljanja unutarnjeg sloja stijenke žile koje se zove aterom ili plak. Aterom se sastoji od jezgre građene od masti, posebno kolesterola i raspadnutih stanica, koju prekriva vezivo i kalcij, te je stijenka žile na tom mjestu tvrđa i neelastična. Aterosklerotična nakupina sužava promjer arterije pa tkivo koje ona opskrbljuje dobiva manje krvi, a zbog smanjenja elastičnosti može doći i do puknuća žile, što se manifestira gore navedenim bolestima.

Hipertenzija je i zasebna bolest krvožilnog sustava i čimbenik rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti.

Zašto nastaju bolesti srca i krvnih žila? Što su čimbenici rizika?

Epidemiološka istraživanja su već prije više desetljeća pokazala da postoje brojni tzv. čimbenici rizika za nastanak ateroskleroze i kliničkih manifestacija, odnosno bolesti srca i krvnih žila. To su specifične značajke osoba i njihovih životnih navika povezane s nastankom ateroskleroze i pogoduju njezinu napredovanju. Razvoj bolesti je osobito ubrzan ako netko ima istodobno više čimbenika rizika, pri čemu dva ili više čimbenika rizika umnožavaju, a ne zbrajaju svoje učinke. Stoga je opasnije imati više čimbenika rizika nego jedan, ma kako jako izražen.

Postoje čimbenici rizika na koje možemo utjecati, i oni na koje ne možemo.

Među onima na koje možemo utjecati najvažniji su:

1. Pušenje

2. Povišeni krvni tlak

3. Povećana razina masti (kolesterola i/ili triglicerida) u krvi

4. Povećana tjelesna težina / debljina

5. Nedovoljna tjelesna aktivnost

6. Šećerna bolest (dijabetes)

Čimbenici rizika na koje ne možemo utjecati:

1. Dob i spol

– Muškarci u dobi iznad 45 godina

– Žene u dobi iznad 55 godina

2. Pozitivna obiteljska anamneza (naslijeđe) – prijevremena smrt uslijed koronarne bolesti srca u dobi prije 55 godina bliskih muških srodnika (otac, brat), ili 65 godina ženskih članova obitelji (majka, sestra).

Kod bolesnika sa šećernom bolesti, uz povišene vrijednosti glukoze u krvi češće se nego u ostaloj populaciji pojavljuju povišeni tlak i povišene vrijednosti lipida. Sve to predstavlja visoki rizik za nastanak bolesti srca i krvnih žila. Povišene vrijednosti glukoze mogu raznim mehanizmima, nezavisno od povišenih lipida i arterijske hipertenzije, dovesti do oštećenja krvnih žila. Rizična skupina poglavito su pušači.

Nasljedna komponenta značajna je u nastanku kardiovaskularnih bolesti, ali uz odgovarajuće preventivne mjere te liječenje može se odgoditi nastanak bolesti.

Kardiovaskularne bolesti u svijetu

Danas se govori o epidemiji kardiovaskularnih bolesti. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti u svijetu, od kojih godišnje umire 17,3 milijuna ljudi, odnosno 30% sveukupne smrtnosti, od toga, 7,3 milijuna smrti od ishemijske bolesti srca, a 6,2 milijuna od cerebrovaskularnih bolesti. Više od 3 milijuna tih smrti bilo je u dobi do 60 godina. Udio prijevremenih smrti od srčano žilnih bolesti varira od 4% u visoko dohodovnim zemljama do 42% u nisko dohodovnim zemljama. Općenito je sve veća svjesnost o tome da preuranjene smrti zbog KVB i drugih kroničnih nezaraznih bolesti smanjuju produktivnost, remete ekonomski razvoj i predstavljaju značajan izazov u većini zemalja.

Na razini Europe odgovorne su za 4,3 milijuna smrti godišnje, odnosno 48% svih smrti i to 54% smrti u žena i 43% smrti u muškaraca. U zemljama Europske Unije odgovorne su za 42% smrti. Prema podacima europske statistike o kardiovaskularnim bolestima one su vodeći uzrok smrti u žena u svim zemljama Europe, te u muškaraca također, izuzev u Francuskoj, Nizozemskoj i Španjolskoj. Nešto manje od polovine smrti od KVB uzrokovano je ishemijskim bolestima srca, a oko trećine cerebrovaskularnim bolestima.

Od čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti, na koje se može utjecati, najrašireniji su pušenje, hipertenzija, hiperlipidemije, a prevalencija pretilosti i dijabetesa posljednjih desetljeća bilježi izraziti porast.

U svijetu 15-37% odraslog stanovništva ima povišen krvni tlak, dok u dobi 60 godina raste na 50%, s time da je prevalencija (proširenost) viša u urbanim nego ruralnim područjima. Procijenjena prevalencija pušenja iznosi 30-40%. Prevalencija dijabetesa, koji osobito podiže rizik za ishemijske bolesti srca, moždani udar i perifernu vaskularnu bolest, u posljednja dva desetljeća je izrazito porasla i iznosi 5-10%. Trenutno se procjenjuje da u

svijetu ima oko 600 milijuna ljudi s hipertenzijom i 150 milijuna osoba s dijabetesom tipa 2, a približno podjednaki broj ima oštećenu toleranciju glukoze, koja također povećava rizik za bolesti krvnih žila.

Kardiovaskularne bolesti u Bosni i Hercegovini

Bolesti srca i krvnih žila glavni su uzrok smrti i bolničkog liječenja u Hrvatskoj. Od njih umire skoro svaki drugi stanovnik naše zemlje. U 2012. godini umrlo je 24 988 osoba od KVB, a od toga 14 133 žena i 10 855 muškarca. One su uzrok smrti u 54,5% umrlih žena i 42,1% umrlih muškaraca, a udio u ukupnoj smrtnosti iznosi 48,3%.

Najčešće dijagnostičke podskupine kao uzrok smrti su ishemijske bolesti srca s udjelom od 22,7% (11 464 umrle osobe) i cerebrovaskularne bolesti s udjelom od 14,1% (7 291 umrlih osoba) u ukupnom mortalitetu, zatim slijede srčana insuficijencija s 1 555 umrlih osoba (3,0%) i hipertenzija s 1 545 umrlih (3,0%).

Smrtnosti od KVB u muškaraca i žena raste s dobi i viša je u muškaraca nego u žena u svim dobnim skupinama. Intenzivniji porast smrtnosti počinje u dobi iznad 50 godina.

Posljednjih deset godina prisutan je pozitivan trend smanjenja smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti i u Hrvatskoj, što je izraženije za cerebrovaskularne bolesti.

U svrhu utvrđivanja prevalencije pojedinih rizičnih čimbenika koji utječu na nastanak većine vodećih kroničnih nezaraznih bolesti, te su usko povezani s

kardiovaskularnim bolestima u Hrvatskoj su u razdoblju od 1995. do 2005. godine provedena dva ciljana epidemiološka istraživanja (laboratorijska ispitivanja vrijednosti kolesterola i triglicerida, mjerenje krvnog tlaka, tjelesne težine te anketiranje ispitanika).

Podaci o prevalenciji pojedinih čimbenika rizika iz ova dva istraživanja ne mogu se direktno međusobno upoređivati zbog različite metodologije korištene u istraživanjima, ali i jedni i drugi ukazuju na njihovu značajnu proširenost u našoj populaciji. U oba istraživanja povišeni krvni tlak nađen je u više od 30% muškaraca u dobi iznad 18 godina i više u 20% žena (Prvi hrvatski zdravstveni projekt 1995-1997: u dobi 18-65 godina 32% muškaraca i 24% žena; Hrvatska zdravstvena anketa 2003: u dobi iznad 18 godina 46% muškaraca i 43% žena). U oba istraživanja utvrđena je i pretilost u više od 20%. Prevalencija svakodnevnih pušača zabilježena je u 34 % muškaraca i više od 20% žena. Laboratorijska ispitivanja vrijednosti kolesterola iz prvog istraživanja također su pokazali znatnu zastupljenost povišenih vrijednosti u ispitivanoj populaciji. U oba istraživanja podaci o tjelesnoj aktivnosti pokazali su nedovoljnu tjelesnu aktivnost u velikom broju ispitanika.

Prevencija i liječenje kardiovaskularnih bolesti – što je moguće postići?

Danas se smatra da je moguće reducirati oko 50% prijevremene smrtnosti i invalidnosti od kardiovaskularnih bolesti. Pri tom značajnu ulogu ima usvajanje zdravijeg načina življenja ( nepušenje, pravilna prehrana, redovita tjelesna aktivnost), koji utječu na pojavnost povišenog krvnog tlaka i masnoća u krvi, šećernu bolest koji povećavaju rizik oboljevanja od bolesti srca i krvnih žila. Postoje čvrsti dokazi o učinkovitosti primarne i sekundarne prevencije. Svjetska zdravstvena organizacija naglašava – strategijom uravnotežene kombinacije populacijskog pristupa i pristupa rizičnim skupinama može se postići učinkovit nadzor nad epidemijom kardiovaskularnih bolesti.

Stoga treba intenzivirati rad na:

1. Programima promocije zdravlja uključujući usvajanje zdravijeg načina života:

• nepušenje

• pravilna prehrana

• redovita tjelesna aktivnost

2. Programima prevencije

• skrb za osobe pod povećanim rizikom

• rano otkrivanje bolesti, suvremene učinkovite dijagnostičke i terapijske postupke

• rehabilitaciju oboljelih.

Kod bolesnika sa šećernom bolesti, uz povišene vrijednosti glukoze u krvi češće se nego u ostaloj populaciji pojavljuju povišeni tlak i povišene vrijednosti lipida. Sve to predstavlja visoki rizik za nastanak bolesti srca i krvnih žila. Povišene vrijednosti glukoze mogu raznim mehanizmima, nezavisno od povišenih lipida i arterijske hipertenzije, dovesti do oštećenja

krvnih žila. Rizična skupina poglavito su pušači.

U terapiji povišenog krvnog tlaka danas se koristi više skupina lijekova, a izbor će ovisiti o popratnim bolestima pojedinog bolesnika. Lijekovi kao što su antagonisti kalcijskih kanala (amlodipin, lacidipin), inhibitori enzima konvertaze angiotenzina (lisinopril, trandolapril), antagonisti angiotenzinskih receptora (losartan, valsartan, telmisartan), beta blokatori (carvedilol, atenolol) te diuretici pokazali su se vrlo učinkovitima ne samo u sniženju tlaka nego i u liječenju drugih kardiovaskularnih bolesti, u prevenciji i nakon infarkta miokarda, u ishemijskoj bolesti srca. Izbor lijeka za sniženje tlaka ovisit će o popratnim bolestima. U šećernoj bolesti oni će spriječiti ili odgoditi nastanak komplikacija na očima, bubrezima i velikim krvnim žilama. U terapiji povišenog krvnog tlaka značajno je i ograničiti unos soli hranom jer sol pridonosi nakupljanju tekućine u organizmu te povišenju tlaka.

Svima dobro poznati lijek acetilsalicilna kiselina (Aspirin, Andol) pokazao se vrlo djelotvornim u zaštiti krvnih žila, što je i dokazano u istraživanjima.

Za oporavak od srčanog udara, preporuča se D-riboza, energetski šećer iz organizma koji gradi nukleinske kiseline (DNK, RNK) i energetske molekule ATP. Studije su pokazale znatno brži oporavak uz dodatak ovog šećera.

Namirnice koje treba izbjegavati ili ograničiti njihov unos:

punomasno mlijeko, maslac, punomasni sir

masno meso, osobito svinjsko meso, paštete, mesni proizvodi iz limenke, suhomesnati proizvodi od svinjskog mesa, rakovi, školjke

žumance

avokado, krumpir pripreman na ulju ili masti, kikiriki

kandirano voće, banane, smokve, grožđice, slatko tropsko voće

sokovi s dodatkom šećera, kakao, vruća čokolada

bijeli kruh, lisnato tijesto, čips, krekeri

slastice s kremom ili čokoladom, prženo tijesto, torte, puding

majoneza, kečap.

Pojedini sastojci hrane imaju poseban značaj u sekundarnoj prevenciji i rehabilitaciji KB, posebno oni kojima se pripisuju osobine snižavanja ili podizanja nivoa holesterola u krvi, a uz to i odgovarajući uticaj na dislipidemije i aterogenezu. Do sada su naviše ispitivane masti i ulja koji, zavisno od porekla i načina pripreme, imaju različite efekte na serumske

lipoproteine. Masnoće koje sadrže dosta zasićenih masnih kiselina (maslac, loj, kokosovo ulje, palmino ulje) dovode do povećanja količine LDL-holesterola u krvi. U svetu se u poslednje dve decenije potrošnja palminoga ulja povećala, a potrošnja sojinog ulja smanjila. Međutim, nemaju sve zasićene masne kiseline podjednake uticaje na koncentraciju holesterola u krvi - npr. palmitinska i miristinska kiselina povećavaju aterogeni LDL-holesterol mnogo više u odnosu na stearinsku koja u organizmu brzo prelazi u nezasićenu oleinsku kiselinu čime se objašnjava činjenica da osobe koje jedu relativno često svinjetinu i druge namirnice sa mnogo stearinske kiseline imaju niže koncentracije holesterola u krvi nego što bi se to očekivalo. S druge strane, oni koji jedu mnogo butera, pavlake, punomasnog mleka i mlečnih proizvoda značajno povećavaju rizik od ateroskleroze.

Zamenom zasićenih masti u ishrani uljima sa jednostruko nezasićenom oleinskom kiselinom, koje ima u maslinovom ulju (56-84%) i ulju repice, kao i sa uljima gde ima višestruko nezasićene linolne kiseline (kukuruzno, sojino, ulje pšeničnih klica) snižava se značajno holesterol u krvi.8 Progresija koronarne bolesti je sporija kod pacijenata koji su bili na ishrani sa smanjenim sadržajem masti u odnosu na kontrolnu grupu.9

Prema mnogim saznanjima, mediteranska ishrana (slika 1) se danas smatra najzdravijim načinom ishrane u pogledu prevencije masovnih nezaraznih bolesti. Iako ima manje dokaza nego za primarnu prevenciju, potvrđeno je da mediteranska ishrana značajno smanjuje kardiovaskularnu smrtnost kod KB, pre svega zbog povoljnih efekata na lipoproteine u krvi.10-13 U ispitivanju 605 pacijenata koje je trajalo 46 meseci utvrđeno je da mediteranska ishrana nakon preležanog infarkta miokarda značajno smanjuje rizik od umiranja.11

U drugoj studiji12 koja je obuhvatila 1003 pacijenata nakon preležanog infarkta miokarda, u trajanju od godinu dana, mediteranska ishrana dovela je do snižavanja nivoa markera zapaljenja (CRP, IL-6). Nedoumice koje ostaju u sekundarnoj prevenciji KB su kolika je prenosivost prednosti mediteranske ishrane, koja je neosporno dokazana u primordijarnoj i primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti, na osobe koji ne žive oko Mediterana i hranili su

se na drugačiji način pre preležanog infarkta miokarda, kao i održivost prednosti kod pacijenata koji imaju koronarnu bolest i paralelno delovanje drugih terapijskih mera.

Tradicionalna mediteranska ishrana zasniva se na navikama ljudi sa Krita, Grčke i južne Italije šezdesetih godina XX veka, a varijacije ishrane postoje i u drugim delovima Mediterana sa tradicionalnim gajenjem maslina. Ova ishrana podrazumeva nizak unos zasićenih masnih kiselina koje su zamenjene nezasićenim (prevashodno mononezasićenim) masnim kiselinama i obilan unos voća, povrća i integralnih žitarica. Riba, živinsko meso i jaja koriste se naizmenično u toku nedelje, stim da prednjače riba i morski proizvodi, a crveno meso retko, praktično jednom do dva puta mesečno. Redovno se uzimaju umerene količine vina uz obrok.

Obolelim od KB treba preporučiti izbegavanje margarina ili sličnih namaza koji sadrže veće količine transmasnih kiselina, odnosno sve one na kojima nije navedeno da ih sadrže u količini ispod 2%, a i njih treba uzimati što manje. Transmasne kiseline nastaju hidrogenacijom, odnosno postupkom stvrdnjavanja ulja u prehrambenoj industriji, a nastaju i grejanjem, odnosno prženjem ulja i nalaze se u većoj količini u mnogim industrijski proizvedenim kolačima, keksu, krekerima, brzoj hrani, grickalicama i polugotovim namirnicama. One značajno povećavaju količinu aterogenog LDL-holesterola, a izgleda i aterogenog lipoproteina u krvi. Ukoliko se konzumiraju u većim količinama, snižavaju zaštitni HDL-holesterol, dok na trigliceride, izgleda, ne deluju.14 Dokazano je, takođe, da esencijalne (omega-3 i omega- 6) masne kiseline kojima obiluju riba i morski proizvodi dovode do sniženja povišenog krvnog pritiska i nivoa holesterola u krvi i sprečavaju agregaciju trombocita,15 a to je veoma bitno u sekundarnoj prevenciji KB. Alfa-linolna kiselina (n-3 masna kiselina) je glavni sastojak većine biljnih ulja, npr. sojinoga ulja, ulja od suncokretovih semenki semenki i ulja od kukuruznih klica. Iako njeni efekti nisu jednaki onima iz riba, ona ima povoljne učinke na arterijski pritisak i deluje antitrombogeno.16

Omega-3 masne kiseline u dozama od 2 do 4 g/dan snižavaju trigliceride za 25-30%, ukupni holesterol se ne menja, ali se donekle snižava aterogeni Lp(a) u krvi.15 Omega-3 masne kiseline u dozi od 1 g na dan u bolesnika sa

preležanim infarktom miokarda značajno smanjuju ukupnu smrtnost i rizik od iznenadne smrti zbog aritmije.16 Kombinacija omega-3 masnih kiselina i taurina, kojeg ima mnogo u morskim mekušcima, pokazuje čak jače antiaterogene efekte od samih omega-3 masnih kiselina.17

Prema još nepotpunim dokazima, ugljeni hidrati se danas smatraju činiocima koji utiču na rizik obolevanja od ishemijske bolesti srca. U SAD-u 5 glavnih izvora ugljenih hidrata u ishrani stanovništva su beli hleb, bezalkoholni napici, različite vrste keksa, beli šećer/sirupi/džemovi i krompir. U ishrani našeg stanovništva, takođe, na prvom mestu su proizvodi od belog brašna. Osim količine, važna je i vrsta unetih ugljenih hidrata. Dugogodišnja izloženost visokom glikemijskom opterećenju, kao pokazatelju kvaliteta ugljenih hidrata koji se unose putem hrane u organizam, nepovoljno utiče na zdravlje i predstavlja faktor rizika za nastajanje ishemijske bolesti srca.18

U sklopu ugljenih hidrata proučavano je delovanje dijetnih vlakana na faktore rizika za KB. Biljna vlakna iz hrane mogu biti nerastvorljiva u vodi, kao celuloza i lignin, koja, izgleda, nemaju uticaj na koncentracije lipida u krvi i koja su rastvorljiva u tankom crevu i utiču na koncentraciju serumskih lipoproteina, posebno holesterola, kao i na neke druge činioce važne u aterogenezi, npr. sistem koagulacije krvi. Uzimanjem 2-10 g vlakana na dan može se u proseku smanjiti koncentracija LDL-holesterola u krvi za 0.57 mmol/l na gram konzumiranih vlakana 19. Namirnice biljnog porekla koje treba da čine osnovu ishrane su visoke prehrambene gustine što se tiče ugljenih hidrata i posebno dijetnih vlakana. Preporučuje se svakodnevna upotreba različitih žitarica i to pre svega integralnih, kao i njihovih proizvoda u količini od 6 porcija dnevno, svakodnevna upotreba raznovrsnih namirnica iz grupe voća (najmanje 2 porcije dnevno) i povrća (3 porcije dnevno, od čega su jedna trećina tamnozeleno ili narandžasto povrće), kao i upotreba namirnica sa ograničenim sadržajem šećera. Tokom pripreme hrane u prehrambenoj industriji dodaje se šećer, te je pažljivo proučavanje deklaracije veoma važno (npr. jabuka sadrži isključivo prirodne šećere, konzerva kompota od jabuka 10 do 15 g dodatog šećera, a komad pite od jabuke 30 g dodatog šećera). Hrana današnjice ima veliku energetsku gustinu i malu nutritivnu gustinu, zato što je dobijena odgovarajućim

tehnološkim postupkom kojim su smanjeni količina dijetnih vlakana i mikronutrijenata i sadrži veliku količinu masti, rafiniranog šećera, skroba i malo vode. Mnoge studije su dokazale da česta upotreba voća i povrća može smanjiti rizik umiranja od IBS od 6 do 22 %.20-23 Prema američkim istraživačima, svakodnevni unos tri jabuke signifikantno smanjuje rizik umiranja od bolesti srca, budući da jabuke i drugo voće snižavaju nivoe holesterola u krvi i na taj način preveniraju kardiovaskularne bolesti.20 Kardioprotektivno dejstvo voća i povrća delimično se može objasniti sadržajem antioksidanata, kalijuma, dijetnih vlakana i folata kojima obiluju ove namirnice, kao i flavonoidima, fitatima, likopenom, karotenoidima i drugim fitohemikalijama.

Dokazano je da C vitamin koji gradi kolagen od kojeg se sastoji unutrašnja stijenka krvnih žila učvrščuje kolagen i sprečava ostečenja krvnih žila uzrokovana raznim otrovima, slobodnim radikalima i teškim metalima koji putuju krvotokom.

Laboratorijski eksperimenti su pokazali da ukoliko se zamorce ili majmune

stavi na prehranu siromašnu C vitaminom razvijaju naslage na krvnim žilama. Ukoliko zamorci konzumiraju ekvivalent od 60 mg (mnogi ljudi konzumiraju i puno manje od toga jer gotovo uopće ne jedu povrće i voće) razviju naslage na krvnim žilama, obole i uginu.

Zašto životinje, pa čak ni one u zoološkom vrtu nikad ne dožive srčani udar za razliku od čovjeka? Sve životinje osim primata među koje spada i čovjek, zamoraca i biljojednih šišmiša proizvode svoj C vitamin u jetri ili bubrezima u količinama od 1-10 grama po ekvivalentu tjelesne težine. Majmuni u svojoj prehrani prosječno dnevno pojedu od 2-5 grama C vitamina s obzirom na ekvivalent tjelesne težine, a zamorci 2 g.

Dvostruki nobelovac Linus Pauling i dr. Mathias Rath radili su istraživanja sa višim unosom C vitamina i aminokiselina lizina i prolina. Izgleda da ta kombinacija nutrijenata može spriječiti daljnje začepljenje krvnih žila, a u nekim slučajevima i otopiti naslage pod uvjetom da stenoze nisu kalcificirane, jer je u tom slučaju potrebna pomoć vitamin K2 koji uklanja kalcij iz krvnih žila i sprema ga u koštano tkivo.

Literatura:

Javno-zdravlje.hr

www.coolinarika.ba

www.planetzdravlja.com

www.uksrb.org