Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS KOMPENSATA, HEBATITIS B KRONIS, ANEMIA NORMORSITIK NORMOKROMIK, COMPLETE FRAKTUR KOMPRESI VERTEBRA THORAX XII

Oleh:

Luthfiana Syarifah

G0007

Pradana Nur Oviyanti

G0007

Monika Sitio

G0007

Nurulita Tunjung Sari.

G0007

Sinta P.D.

G0007Pembimbing:dr.Eva

dr.Supriyanto Mukti, Sp. PD.KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2012DAFTAR MASALAHMasalah AktifMasalah inaktifTanggalKeterangan

1Hematemesis Melena12 Maret 2012LFT, USG Abdomen, edoskopi

2Anemia berat12Maret 2012Hb, Hct, AE, GDT, SI, feritin, TIBC, retikulosit

3Complete fraktur kompresi vertebra thorax XII12Maret 2012Konsul bedah orthopedi

4Peningkatan enzim transaminase12Maret 2012Anti HbC, anti HbE, LFT, USG abdomen

5Azotemia12 Maret 2012Ureum, creatinin

6Hipocalcemia13 Maret 2012Calsium Ion

7Klinis ISK13 Maret 2012Urin rutin

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PENDERITA

Nama: Tn. KUmur: 24 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: Islam

Pekerjaan: Alamat: No. CM: 01135105Tanggal masuk: 20 Juni 2012Tanggal pemeriksaan: 2 Juli 2012II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juli 2012di bangsal Melati 3 Kamar 1 A.A. Keluhan UtamaBadan LemasB. Riwayat penyakit sekarangSekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh badan lemas. Badan lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat taupun dengan makan dan minum manis, nggliyer (+), berkunang-kunang (+) terutama bila berubah posisi dari tidur ke duduk atau berdiri.

Selain badan lemas, pasien juga mengeluh perut sebelah kiri merongkol yang semakin lama semakin membesar. Pasien merasakan mbeseseg (+), perut cepat terasa penuh (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+), berat badan turun (-). BAK sehari sebanyak 6-7 kali, sebanyak - gelas beliming berwarna kuning jernih, tidak berpasir, tidak anyang-anyangen. BAB konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, intensitas normal, setiap BAB sekitar - gelas belimbing.1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, pasien sudah memeriksakan diri ke praktek dokter umum dekat rumahnya. Dari hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis anemia berat dan dirujuk ke RSDM Moewardi. C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi

: Disangkal2. Riwayat sakit gula

: Disangkal3. Riwayat mondok

: (+) ( tahun 2010 dengan keluhan yang sama dan sudah mendapatkan penanganan transfuse darah.4. Riwayat sakit jantung

: Disangkal5. Riwayat sakit ginjal

: Disangkal6. Riwayat sakit asma

: Disangkal

7. Riwayat alergi

: Disangkal8. Riwayat sakit kuning

: DisangkalD. Riwayat penyakit keluarga1. Riwayat tekanan darah tinggi: Disangkal

2. Riwayat sakit gula: Disangkal

3. Riwayat asma: Disangkal

4. Riwayat sakit jantung: Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok

: Disangkal2. Riwayat minum alkohol: Disangkal3. Riwayat minum jamu

: Disangkal

4. Riwayat minum obat-obatan: DisangkalF. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan 3 orang anak. Pasien saat ini bekerja sebagai petani.Saat ini, pasien berobat dengan biaya Jamsostek.

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, makan daging, telur dan ikan, tahu, dan tempe.H. Anamnesis Sistem

1. Kepala

: Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+), jejas (-), leher kaku (-)2. Mata

: Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan berputar (-), nggliyer (+), berkunang- kunang (+),mata kuning (-)3. Hidung

: Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)4. Telinga

: Pendengaran berkurang(-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)5. Mulut

: Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-)6. Tenggorokan

: Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah darah (-), perut sebah (-), diare (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (-), susah berak (-), berak darah (-), BB turun(-)10. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot(-), badan lemas (+)11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning pekat12. Ekstremitas: Atas : Luka (-),ujung jari terasa dingin (-), kesemutan(-),bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-) Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di

kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-)13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kebiruan di tangan (-)III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Juli 2012.

1. Keadaan umum: tampak lemas, compos mentis, gizi kesan cukup2. Tanda vital:Tekanan darah: 100/80 mmHg Frekuensi napas:22x/menit, kussmaul (-), cheyne stokes (-)

Nadi

: Frekuensi88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

Heart rate: 88 x/menit, pulsus defisit (-)

Suhu

: 370C per axiller

3. Status Gizi

: BB(62kg

TB(168 cm BMI(62/(1,68)2 = 22 kg/m2kesan berat badan normoweight.4. Kulit

: Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-), hematoma di tangan (-).5. Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)6. Wajah

: Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-)7. Mata

: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (-

/-), lensa keruh (-/-)8. Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung

: Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik10. Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi

lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka

pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).11. Leher

: JVP normal (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; pembesaran limfonodi (-)12. Thoraks

: Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spider nevi (-),ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksisupraklavikula (-), pernapasanthorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesarankelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-/-)JantungInspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi :

Batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V 1cm medial linea mediclavicularis sinistraBatas kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung tidak melebarAuskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 88 x/menit, bising (-), gallop (-).PulmoInspeksi Statis:Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar

Dinamis:Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis:Simetris

Dinamis:Pergerakan kanan = kiri

Fremitus raba kiri = kanan

PerkusiKanan :Sonor, batas absolut paru hepar SIC VI

Kiri:Sonor, mulai redup pada batas paru jantung

Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

AuskultasiKanan:Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

Kiri:Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

13. AbdomenInspeksi:Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)Auskultasi:Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani, liver span 6 cm, pekak alih (-), undulasi (-),

puddle sign (-), area troube redupPalpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), murphy sign (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba14. Punggung

: Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

15. Genitourinaria

: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)16. Kelenjar getah bening inguinal:KGB inguinal tidak membesar17. Ekstremitas

:--

--

--

--

Akral dinginIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darahPemeriksaan26/628/6SatuanNilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hb5,57,2gr/dlLk : 13.5-18.00

Pr : 12.0-16.0

Hct1723%Lk : 40-54

Pr: 38-47

Jumlah Eritrosit

2,144106/ulLk : 4.6-6.2

Pr : 4.2-5.4

Jumlah Leukosit0,51,8103/ul4.5-11

Jumlah Trombosit482,84103/ul150-440

Gol darahAB

Index Eritrost

MCV/um80.0-96.0

MCHPg28.0-33.0

MCHCg/dl33.0-36.0

RDW%11.6-14.1

HDWg/dl2.2-3.2

MPVFl7.2-11.1

PDW%25-65

Hitung Jenis

Eosinofil%0.00-4.00

Basofil%0.00-2.00

Netrofil%55.00-80.00

Limfosit%22.00-44.00

Monosit%0.00-2.00

LUC%-

Retikulosit%0.50-1.50

Hemostasis

PTDetik10.0-15.0

APTTDetik20.0-40.0

INR-

Kimia Klinik

GDSmg/dl80-140

Ureum94 mg/dl10-50

Kreatinin0,5mg/dl0.7-1.3

Asam urat17mg/dl2.4-6.1

Elektrolit

Na

K

Ca ion 1403,91.11mmol/L

mmol/L

mmol/L136-146

3.5-5.41.17-1.29

Prot totalg/dl6.6-8.7

Albumin2,9g/dl3.5-5

Globuling/dl0.6-5.2

Bil. Totalmg/dl0-1.1

Bil direk0,31mg /dl0-0.25

Bil. Indirekmg /dl0-0.75

SGOT33u/L0-38

SGPT40u/L0-41

Alkali Phospataseu/L53-128

Kolesterol totalmg /dl50-200

HDL Kolesterolmg /dl34-87

LDL Kolesterolmg /dl79-186

Trigliseridmg /dl