UJIAN KASUS PENDEK

BRONKOPNEUMONIA DAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

Disusun oleh:Agra Dhira NarendraputraNIM. 0910710001

Pembimbing:dr. Reny Suwarniaty, Sp.A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG2013

LAPORAN KASUS

I. IDENTITASIdentitas Pasien:Nama:An. IARTanggal Lahir:10 Juni 2012Usia:1 tahun 4 bulanJenis Kelamin:Laki-lakiSuku:JawaAgama: IslamBangsa: IndonesiaAlamat:Kedawung Pojok RT-10 / RW-02 Dampit, MalangNo. RM:11143587Tanggal MRS:29 Oktober 2013Tgl. Pemeriksaan:29 Oktober 2013

Identitas Orang Tua:IbuNama: Ny. KUsia: 29 tahunPendidikan: SMKPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: -AyahNama: Tn. DUsia: 36 tahunPendidikan: SDPekerjaan: BuruhPenghasilan: Rp 400.000,00

II. ANAMNESIS (Diberikan oleh Ibu Pasien pada tanggal 29 Oktober 2013)Keluhan Utama: SesakRiwayat Penyakit Sekarang:Sesak dikeluhkan sejak 1 minggu ini. Sesak tidak sampai biru, terlihat napas lebih cepat daripada biasanya dan terlihat pucat. Sesak memberat saat bermain atau beraktivitas. Sesak terjadi sewaktu-waktu tidak dipicu oleh debu, setelah makan makanan tertentu atau udara dingin. Batuk 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak warna bening, memberat bila bermain dan menangis. Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun, demam sumer-sumer, demam turun dengan obat, turun tidak sampai normal. Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Dampit dengan observasi murmur.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien dikeluhkan sering batuk pilek tiap bulan disertai demam sejak usia 1 tahun dan pernah mengalami radang paru. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit jantung.Riwayat Pengobatan:Dari Puskesmas Dampit sempat diberikan obat penurun panas dan obat batuk.Riwayat Kehamilan Ibu:Demam (-), batuk (-), pilek (-), anyang-anyangen (-) pada saat usia kehamilan 9 bulan, hipertensi (-), diabetes melitus (-), konsumsi obat-obatan (-), jamu (-), pijat (-), trauma (-), perdarahan (-), keputihan (-), riwayat pecah ketuban dini (-).Riwayat Kelahiran:Pasien dilahirkan secara SCTP atas indikasi letak sungsang di Rumah Sakit ditolong oleh dokter Sp.OG. Setelah lahir MRS selama 4 hari. Lahir cukup bulan. Tidak langsung menangis. Biru (-), kejang (-), ketuban jernih, berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 48 cm.Riwayat Keluarga:Pasien merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara.Anak I, keguguran saat usia kehamilan 5 bulanPasien tinggal serumah dengan ayah, ibu, kakek, nenek, dan saudara sepupu, laki-laki berusia 5 tahun yang dalam kondisi sehat. Tidak ada kontak dengan penderita penyakit menular di lingkungan rumah dan keluarga pasien. Tidak ada kontak dengan penderita TB. Tidak ada riwayat penyakit jantung bawaan pada keluarga.di rumah ayah dan kakek pasien merokok + 1 pak sehari. Tidak ada riwayat atopi pada keluarga.Riwayat Sosio-ekonomi:Ayah / 36 tahun / SD/ buruh / Penghasilan per bulan Rp 400.000,00Ibu / 29 tahun / SMK / ibu rumah tangga / tidak memiliki penghasilan.Selain itu kakek dan nenek pasien merupakan petani dengan penghasilan yang tidak diketahui.Riwayat Nutrisi:Pasien diberi ASI sejak lahir sampai sekarang. Kuantitas kurang karena minum sering berhenti, durasi 10 20 menit tiap kali minum. Sejak usia 6 bulan sampai 9 bulan diberi bubur halus. Sejak usia 9 bulan sampai dengan 12 bulan pasien diberi makan nasi tim dengan lauk telur, daging, tempe, ikan, dan sayur. Sejak usia 12 bulan diberi makanan keluarga 2 x mangkuk kecil.Riwayat Imunisasi:Ibu pasien tidak membawa KMS, menurut pengakuan pasien sudah imunisasi lengkap: HepB, Polio, BCG, DPT, Campak di Puskesmas dan Posyandu. BCG scar (-)Riwayat Tumbuh Kembang:Pertumbuhan:Berat badan lahir: 2200 gram berat badan sekarang: 5600 gramPanjang badan lahir: 48 cm panjang badan sekarang: 70 cmPertambahan berat badan sejak usia 10 bulan naiknya sedikit-sedikit, 100 200 gram tiap bulan. Tumbuh gigi pertama sejak 6 bulan.Perkembangan:Pasien sudah bisa berdiri, memanggil papa dan mama, belum bisa berjalan. Pasien bisa duduk usia 9 bulan, bisa mengoceh usia 12 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK (23 Oktober 2013)Keadaan UmumKesadaran: compos mentisPernapasan: napas spontan, retraksi (+) intercostal, tampak sesakKardiovaskular: pucat (+), sianosis (-)Derajat Sakit: tampak sakit berat, lemahKesan Gizi: kesan gizi buruk

Tanda-tanda VitalNadi: 166x/menitLaju Napas: 52x/menitSuhu aksila: 37,00CTekanan darah: 80/50 mmHg

AntropometriBerat Badan: 5600 gram (< -3SD)Panjang Badan: 70 cm (