Pada tanggal 15 Maret Tn. N (50 tahun) datang ke RS Universitas Airlangga

dengan keluhan hidronefrosis dextra. Pendidikan SLTA, pekerjaan sopir truk .Keluhan

utama hematuria disertai perut dan punggung terasa nyeri sejak 1,5 bulan yang

lalu, hilang timbul menjalar (skala nyeri 5). Pasien mengatakan adanya riwayat batu

ginjal 4 tahun yang lalu. Klien terlihat tampak pucat dan cemas. Klien mengatakan tidak

nafsu makan dan minum serta BAK sedikit. Pasien terlihat menahan nyeri dan saat dikaji

datanya oleh perawat. Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Pada pemeriksaan fisik :

komposmentis, TD 130/90 mmHg, N 110 x/mnt, RR 25 x/mnt, S 37 oC

konjungtiva  pucat.

3.1 Pengkajian Kasus

1. Anamnesa

a. Identitas Klien

Nama klien : Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 50 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Sopir Truk

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

b. Keluhan Utama

Keluhan utama yang dirasakan klien mengalami hematuria (kencing darah)

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami hematuria disertai perut dan punggung terasa nyeri sejak

1,5 bulan yang lalu, hilang timbul menjalar (skala nyeri 5).

Skala nyeri PQRST yaitu :

P (palliative/provocative) : Sakitnya bertambah berat ketika pasien bekerja

sebagai sopir dan ketika istirahat (sering duduk ).

Q (quality/quantity) : Klien merasa nyeri pada abdomen bagian

bawah yang dirasakan bersifat tumpul dan hilang timbul.

R (region) : Abdomen kanan bawah

S (scale) : Skala nyeri 5 (1-10)

T (time) : Nyeri dirasakan hilang timbul sewaktu-waktu

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah menderita batu ginjal 4 tahun yang lalu dengan

riwayat operasi litotomi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama

2. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem pernafasan (B1) :

RR: 25x/menit, vesikuler

b. Sistem kardiovaskuler (B2)

TD : 130/90 mmHg, N : 110x/menit, Akral hangat CRT<2, T : 37 oC

c. Sistem Persarafan (B3 : Brain)

GCS 456, Konjungtiva anemis

d. Sistem Perkemihan (B4)

Kencing merah. Produksi urin warna merah (hematuria). Stunsel +. Kandung

kemih nyeri tekan +

Intake oral 1500 ml/hari BB = 52 kg

Urin Output = 25cc/jam

IWL klien = 15 x BB 15x52 = 780 cc/24 jam

IV line : 250cc/hari

Balance cairan = Intake – output

Balance cairan intake = output

Balance cairan = (1500+250) – ((25 x 24)+780)

Balance cairan= 1750-1380 = 400 cc

Balance cairan = 400 cc (lebih dari kebutuhan tubuh)

e. Sistem Pencernaan (B5)

BB sekarang: 52 kg, TB 171 cm, BB SMRS 2 bulan yang lalu: 60 kg. Tidak

nafsu makan.Porsi makan tidak habis, hanya habis 1/3 porsi. Belum BAB

selama 5 hari. Mual +, muntah +.

IMT = BB / (TB)2

IMT = 52 / (1,71)2 IMT = 52/2,9 = 17,9 kurus

f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6 )

Sistem Muskuloskeletal dan integumen tidak ditemukan masalah.

3. Pemeriksaan Diagnostik

A. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan Darah

HbLeukositPVCTrombositPemeriksaan KimiaUreumKreatinin

9,114,80024289.000

601,9

12-184.000-10.00037-48150.000-400.000

20-400,3-1,5

gr/dlmm3%mm3

mg/dlmg/dl

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan Darah

HbLeukositPVCTrombositPemeriksaan kimiaUreumKreatinin

9,113.70027304.000

601,9

12-184.000-10.00037-48150.000-400.000

20-400,3-1,5

gr/dlmm3%mm3

mg/dlmg/dl

3.2 Analisa Data Kasus

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Klien mengeluh

edema, kelemahan / keletihanDO :

TD : 130/90 mmHg Nadi : 110 x/menit RR: 25x/menit Kulit dingin CRT < 2 detik Haluaran urin:

250ml/hari < normal 500-1000 cc/hari

Intake cairan: 1500 ml/hari

Dari penghitungan IWL klien, Balance cairan klien = +400 cc (lebih dari

Hydronefrosis

Saraf menekan ureter

Obstruksi pada saluran urine

Penyempitan ureter

Fungsi renal menurun

Gangguan pola eliminasi urine

Gangguan perubahan pola eliminasi urin

kebutuhan tubuh -Klien tampak

lemah -Tampak adanya

oedem pada bagian abdomenDS:

Klien mengeluhkan nyeri abdomen bagian bawah dan pinggang

Nyeri hilang timbul Dirasakan sejak 1,5

bulan yang lalu

DO: Pasien terlihat

menahan nyeri P: Sakitnya

bertambah berat ketika pasien bekerja sebagai sopir dan ketika istirahat (sering duduk )

Q :Nyeri dirasakan bersifat tumpul dan hilang timbul.

R: Abdomen kanan bawah

S: Skala nyeri 5 (1-10)

T: Nyeri dirasakan hilang timbul sewaktu-waktu

Batu Kalsium Oksalat pada ureter

↓Batu ureter

↓Hidronefrosis

↓

Obstruksi saluran ureter atas

↓

Peningkatan tekanan didinding ureter

↓

Nyeri akut

Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit

DS: -Klien mengatakan

mual saat makan

DO: -Klien hanya

menghabiskan 1/3 porsi makan

-Klien tampak lemas

IMT ; 17,9 kurus

Hidronefrosis↓

Mendesak saluran empedu

↓Cairan empedu tidak

bisa keluar↓

Akumulasi asam lambung

↓Anoreksia

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,mual,muntah.

↓Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.3 Diagnosa Keperawatan Kasus

1. Gangguan perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan penurunan fungsi

renal

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia,mual,muntah.

3.4 Intervensi Keperawatan Kasus

1. Perubahan pola eleminasi urin berhubungan dengan kelumpuhan saraf

perkemihan.

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam pola eliminasi optimal sesuai dengan kondisi klien

Kriteria: produksi urine 50cc/jam, klien dapat melakukan eliminasi urin dengan atau

tanpa pemasangan kateter

No. Intervensi Rasional

1. Kaji pola berkemih dan catat

produksi urine tiap 6 jam

Mengetahui fungsi ginjal

2. Anjurkn keluarga untuk

memakaikan pampers

Membantu menampung pengeluaran

urine

3. Sarankn keluarga untuk segera

mengganti pampers bila sudah terasa

penuh, bersihkan area bekas

pampers.

Agar tidak terjadi ruam popok

4. Lakukan bladder training sesuai

dengan usia klien

Bladder training membantu

peningkatan kemampuan dari pola

eliminasi urin pada klien yang

mengalami gangguan komunikasi

eliminasi urin

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.

Tujuan:

a. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam rasa nyeri klien teratasi

b. Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria,

Kriteria Hasil :

RR : 18-20x/menit

Klien menyatakan nyeri berkurang.

TD dalam batas normal (100/60 mmHg)

Nadi dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

Observasi TTV. Mengidentifikasi keadaan klien dan

menentukan intervensi lanjut.

Kaji tingkat nyeri klien dan bina

hubungan saling percaya terlebih

dahulu.

Mengidentifikasi tingkat nyeri klien

sehingga dapat menjadi dasar tindakan

selanjutnya.

Ajarkan teknik relaksasi dan

manajemen nyeri.

Salah satu cara untuk mengalihkan

perhatian tidak fokus pada nyerinya.

Posisikan klien senyaman

mungkin (semifowler)

Meninggalkan ekspansi paru sehingga O2

yang masuk maksimal

Kolaborasi pemberian terapi :

cefeperazone,ranitidin,

ondancentron.

Sebagai terapi kolaboratif penghilang nyeri

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia,mual,muntah

Tujuan :

a. Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam klien akan mengkonsumsi secara

tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan.

b. Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam klien akan mengkonsumsi secara

tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria :

peningkatan berat badan.

c. Turgor kulit baik,mengkonsumsi makanan sesuai program

INTERVENSI RASIONAL

Awasi konsumsi makanan atau

minuman.

Mengidentifikasi kekurangan nutrisi.

Perhatikan adanya mual dan

muntah.

gejala yang menyertai akumulasi toksin

endogen yang dapat mengubah atau

menurunakan pemasukan dan

memerlukan intervensi.

Berikan makanan sedikit tapi

sering.

Porsi lebih kecil dapat meningkatkan

masuknya makanan.

Tingkatkan kunjungan oleh

orang terdekat selama makan.

Memberikan pengalihan dan

meningkatkan aspek sosial.

Berikan perawatan mulut

sering.

Menurunkan ketidaknyamanan

stomatitis oral dan rasa tidak disukai

dalam mulut yang dapat mempengaruhi

pemasukan makanan.

Kolaborasi dengan ahli gizi

dengan pemberian diet.

Menjaga pola diet klien.