Upload
gladys-hartono
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
1/10
LAPORAN KASUS BESAR
SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS SINISTRA
Pembimbing:
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THTKL
Dr. Santo Prano!o, Sp. THTKL
Dr. A"us Sudar!i, Sp. THTKL
Disusun Oleh :
Gladys Irma Hartono
(112014284)
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PEN#AKIT TELIN$A HIDUN$ TEN$$OROK
%AKULTAS KEDOKTERAN UNI&ERSITAS KRISTEN KRIDA 'A(ANA
PERIODE )* D+s+-+r )*/ 0 )1 2anuari )*3
RUMAH SAKIT MARDI RAHA#U KUDUS
)*3
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
2/10
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PEN#AKIT TELIN$A HIDUN$ TEN$$OROK
RUMAH SAKIT MARDI RAHA#U KUDUS
I. IDENTITAS
ama : y! " #enis $elamin : Perem%uan
&anggal lahir : 24 Desember 1'0 u$u bangsa : #a*a
+sia : ,, tahun -gama : Islam
Pendidi$an: .P Pe$er/aan : uruh
tatus Perni$ahan : .eni$ah -lamat : &emulus & 01 3 0 .e/obo "udus
omor . : 451666
II. PEMERIKSAAN SUB2EKTI%
Diambil se7ara autoanamnesis %ada hari elasa 12 #anuari 201 %u$ul 11!00 3I di %oli$lini$
&H& .ardi ahayu!
K+4u5an utaa : Hidung berbau
Ri!ayat p+nya6it s+6aran" :
Pasien datang $e %oli &H& dengan $eluhan hidung berbau se/a$ em%at bulan ini! Hidung
berbau dirasa$an %asien %ada lubang hidung sebelah $iri! Dalam se%uluh hari ini $eluhan dirasa
sema$in mengganggu disertai dengan %ile$ dan ingus yang $ental dan ber*arna $uning namun
tida$ disertai darah! Pasien merasa ingus mengalir dari hidung $e tenggoro$ %ada %agi hari saat
bangun tidur dalam %osisi berbaring sehingga mulut berbau! Pasien /uga mengeluh hidung sebelah
$iri sering tersumbat se/a$ seminggu ini sehingga daya %en7iuman menurun! Pasien mengeluh
$e%ala terasa 7e$ot7e$ot terutama di ba*ah mata sebelah $iri %ada saat a$ti9itas di siang hari!
elama ini %asien %ile$ ta%i tida$ disertai atau%un didahului dengan bersinbersin mau%un hidung
tersumbat se7ara bergantian a$an teta%i hanya sebelah $iri sa/a! Pasien tida$ sering demam dan
tida$ %ernah mimisan! &ida$ %ernah gatalgatal $ulit alergi! -da ri*ayat sa$it gigi %ada gigi
rahang atas sebelah $iri satu tahun yang lalu teta%i tida$ di%eri$sa$an $e do$ter gigi! Pasien tida$
2
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
3/10
memili$i ri*ayat $emasu$an benda asing %ada hidung tida$ ada ri*ayat trauma hidung! &ida$
ada ri*ayat $eluar 7airan dari telinga telinga tida$ nyeri telinga tida$ berdengung dan
%endengaran tida$ ber$urang! &enggoro$ tida$ terasa nyeri!
Ri!ayat P+nya6it Da5u4u :
i*ayat sa$it gigi dia$ui i*ayat IP- dia$ui!
i*ayat -sma disang$al
i*ayat -lergi disang$al
i*ayat Hi%ertensi disang$al i*ayat Diabetes mellitus disang$al
Ri!ayat P+nya6it K+4uar"a :
i*ayat IP- disang$al i*ayat -sma disang$al
i*ayat -lergi disang$al
i*ayat Hi%ertensi disang$al i*ayat Diabetes mellitus disang$al
Ri!ayat Sosia4 E6onoi :
Os seorang buruh! iaya %engobatan ditanggung P#! "esan : $onomi $urang!
III. PEMERIKSAAN OB2EKTI%
Status Pr+s+ns
"eadaan umum : ai$
"esadaran : ;om%os mentis
&e$anan darah : 120
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
4/10
Status Lo6a4is
K+pa4a dan L+5+r
o Pemeri$saan utin +mum "e%ala dan >eher
"e%ala : ormo7e%hal
3a/ah : imetris
>eher -nterior : &ida$ ada %embesaran "G
>eher Posterior : &ida$ ada %embesaran "G
T+4in"a
o Pemeri$saan utin +mum &elinga
agian De6tra inistra
-uri7ulaentu$ normal ben/olan () nyeri
te$an ()
entu$ normal ben/olan () nyeri
te$an ()
Preauri7ula &ragus %ain () ?istula () abses () &ragus %ain () ?istula () abses ()
etroauri7ula yeri te$an () oedema () yeri te$an ()oedema ()
.astoid yeri te$an () oedema () yeri te$an () oedema ()
;- Dis7harge () serumen () Dis7harge () serumen ().embran tim%ani
Per?orasi
;one o? light
3arna
entu$
()
(@) arah /am ,
Putih $eabuabuan se%erti mutiara
;e$ung
()
(@) arah /am
Putih $eabuabuan se%erti mutiara
;e$ung
o Pemeri$saan utin "husus &elinga : &ida$ dila$u$an %emeri$saan
Hidun"
o Pemeri$saan utin +mum Hidung
De6tra inistra
entu$ ormal ormal
4
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
5/10
e$ret .u$oserous
.u$o%urulen tera$umulasi
%ada meatus media di se$itar
ostium sinus ma6illaris dengan
mu$osa di se$itar se$ret
hi%eremis
"on$a .edia .erah muda %embesaran () .erah muda %embesaran ()
"on$a In?erior .erah muda %embesaran () .erah muda %embesaran ()
.eatus .edia .u$osa merah muda
.u$osa hi%eremis dise$itar
se$ret mu$o%urulen di se$itar
ostium sinus ma$silaris
.eatus In?erior .u$osa merah muda .u$osa merah muda
e%tum De9iasi ()
.assa &ida$ ada &ida$ ada
o Pemeri$saan utin "husus Hidung
&es %engembunan!
Hasil : de$stra
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
6/10
yeri $etu$ () yeri $etu$ ()
"esan : tes %roye$si nyeri inus Paranasal (@) %ada in?raorbita sinus sinistra
&es Dia?anos$o%i
Dia?anos$o%i De6tra inistra
In?raorbita "esuraman () "esuraman (@@)
Glabela "esuraman () "esuraman ()
u%raorbita "esuraman () "esuraman ()
"esan : &es dia%hanos$o%i (@) $esuraman %ada in?raorbita sinistra
T+n""oro6
o Pemeri$saan utin +mum &enggoro$
Oral
.u$osa bu77al
Ginggi9a
Da%at membu$a mulut dengan bai$
.erah muda
.erah .uda
Gigi geligi -da gangren %ada .2 su%erior sinistra
Palatum
>idah 2
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
7/10
o Pemeri$saan utin "husus &enggoro$ : &ida$ dila$u$an %emeri$saan
I&. PEMERIKSAAN PENUN2AN$
1! A ?oto %olos sinus %aranasal : %osisi 3aters
2! ndos$o%i : inos$o%i sinus ma$silaris (bila %erlu)
5! "ultur dan tes sensiti9itas (bila %erlu)4! ;& 7an sinus %aranasal (bila %erlu)
&. RESUME
P++ri6saan su-7+6ti8
B "eluhan utama : =oetor e6 nasi sinistra
B i*ayat %enya$it se$arang
=oetor e6 nasi sinistra selama em%at bulan se%uluh hari tera$hir mening$at disertai dengan:
~ hinorrea mu$o%urulen
~ Post nasal dri% %urulen di %agi hari saat berbaring
~ =oetor e6 ore
~ ;e%halgia %ada saat a$ti9itas
~ ;anina %ain sinistra
~ In?raorbita %ain sinistra di siang hari saat a$ti9itas
~ Obstru$si 7a9um nasi sinistra sudah satu minggu
~ i*ayat denta7he rahang atas sinistra (@)
liminasi diagnosis banding dan $ausati? :
&rias rhinitis alergi$a ()
;or%us alienum ()
i*ayat otorrhea ()
=ebris ()
%ista$sis ()
i*ayat Penya$it Dahulu :
i*ayat sa$it gigi dia$ui
i*ayat IP- dia$ui
i*ayat Penya$it "eluarga :
7
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
8/10
&ida$ ada ri*ayat %enya$it sinusitis
i*ayat osial $onomi :
"esan e$onomi : "urang
P++ri6saan O-7+6ti8
tatus %resens: dalam batas normal
Pemeri$saan utin +mum "e%ala dan >eher
Dalam batas normal
Pemeri$saan utin +mum &elinga
Dalam batas normal
Pemeri$saan utin +mum Hidung
&erda%at se$ret mu$o%urulen di meatus media yang tera$umulasi di se$itar ostium
sinus ma$silaris sinistra dengan mu$osa di se$itar hi%eremis
Pemeri$saan utin "husus Hidung
&es %engembunan! De$stra
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
9/10
Dinding %osterior oro?aring : %ost nasal dri% () granulasi (@) *arna merah muda
&I. DIA$NOSIS BANDIN$
1! inusitis .a$silaris "ronis inistra
2! hinitis "ronis -tro?i$ans
5! hinitis "aseosa
&II. DIA$NOSIS SEMENTARA
inusitis .a$silaris "ronis inistra
&III. DIA$NOSIS PASTI
elum ada
I9. PRO$NOSIS
Dubia ad bonam
9. PENATALAKSANAAN
1! O%erati?
a! Irigasi sinus ma$silaris sinistra
o O%erasi
ila %erlu : ;ald 3ell >u7 (;3>)
=un7tional ndos7o%y inus urgery (=)
2! .edi$amentosa:a! -ntibioti$ ade$uat
b! .u$oliti$
7! -ntiin?lamasid! De$ongestan
5! "onsul $e do$ter gigi %ro e$stra$si .2 su%erior sinistra bila sinusitis ma$silaris $ronis
sinistra sudah mereda!
9I. KOMPLIKASI
1! Per$ontinutatum se7ara as7enden $e intra orbita :
a! elulitis orbitalisb! Osteomyelitis
7! -bses %eriosteal orbitalis
d! -bses orbitalis2! Per$ontinutatum se7ara des7enden :
a! aso?aringitis
b! Oro?aringitis7! >aringo?aringitis
9
7/24/2019 Kasus Kecil Dr Tris Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
10/10
d! ron$hitis
e! -sma bron$iale
5! Hematogen : intra$raniala! .eningitis
b! nse?alitis
7! -bses ota$4! Hematogen : sistemi$
a! e%sis
10