Upload
imbawg
View
229
Download
16
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PEDIATRI KOLESTASIS NEONATUS
Citation preview
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
ANAMNESIS Nama : By. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 hari
Ruang : Teratai
Nama lengkap : By. F Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 15-12-2015 Umur : 10 hari
Nama Ayah : Tn. S Umur : 32 tahun
Pekerjaan ayah : Petani Pendidikan ayah : SD
Nama ibu : Ny.P Umur : 37 tahun
Pekerjaan ibu : Petani Pendidikan ibu : SD
Alamat : Kismantoro, Wonogiri
Masuk RS tanggal : 18-12-2015 Diagnosis masuk : Diare dan Ikterus
Dokter yang merawat : dr. Eko Jaenudin, Sp.A Co- Asisten : Imba Wahyu G, S. Ked
Tanggal : 23 Desember 2015 Alloanamnesis di Bangsal Delima
KELUHAN UTAMA : Bayi kuning
KELUHAN TAMBAHAN : Demam, kembung
1. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 18 Desember 2015 sekitar pukul 12.30 WIB sebelum masuk rumah sakit,
orangtua pasien mengeluhkan keadaan pasien yang kembung dengan disertai warna kulit yang
mulai menguning. Selain itu menurut Ibu pasien, pasien BAB cair, pasien juga mengalami
demam disaat yang sama. Muntah (-), BAK (+), menangis (+), gerak aktif (+), kejang (-), sesak
napas (-). Pasien sempat dibawa berobat ke bidan terdekat, kemudian langung dirujuk ke
RSUD dr. Harjono tanpa mendapat pengobatan apapun.
Hari saat pemeriksaan : Pasien menangis (+), gerak aktif (+), nafas teratur (+), retraksi dinding dada (-), sianosis (-),demam (-), meteorismus (-) ikterus (+), BAB padat warna kehijauan, BAK (+).
1
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2. Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
• Riwayat kejang dengan demam : disangkal
• Riwayat urtikaria : disangkal
3. Riwayat penyakit pada keluarga
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat demam : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat TBC : disangkal
• Riwayat sakit kuning : disangkal
• Riwayat infeksi atau gangguan saat hamil : disangkal
4. Riwayat penyakit pada lingkungan
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat paparan obat : disangkal
• Riwayat TBC : disangkal
Kesan : Riwayat dahulu tidak menunjukkan penyakit yang berhubungan dengan kondisi
pasien.
5. Pohon Keluarga
2
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan ibu pasien / ANC
Ibu G2P1A0 Hamil saat usia 37 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap
bulan, ibu tidak pernah mengeluh mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma
maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (+) dengan frekuensi
jarang, kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin dari
bidan karena pasien mengaku kurang darah. Tekanan darah ibu dalam batasan normal.
Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama
kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien / NC
Ibu melahirkan seorang bayi laki-laki pasien dibantu oleh bidan terdekat, usia kehamilan
40 minggu, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat
lahir 3.500 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
- Ballard Score digunakan untuk mengetahui lamanya masa gestasi bayi saat bayi di
lahirkan dengan mencocokan hasil pemeriksaan fisik eksternal. Dari pemeriksaan
fisik pada pasien didapatkan hasil 49 usia gestasi 39 Minggu.
- Kurva Lubchenco digunakan untuk mengetahui berat badan lahir sesuai dengan masa
gestasi atau tidak. Pada pasien berat badan lahir 3500 gram dan usia gestasi 39
Minggu SMK ada di persentil 50.
3
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
c. Riwayat paska lahir pasien / PNC
Bayi laki-laki BB 3.500 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, bayi dilatih menetek dari
hari pertama keluar ASI.
Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.
d. Riwayat makanan
Pasien hanya mendapatkan ASI.
e. Riwayat perkembangan dan kepandaian
Motorik Kasar Motorik Halus
Mampu menggerakkan tangan dan kaki Menggenggam jari
Kesan : Motorik kasar, motorik halus, sesuai usia.
f. Riwayat Vaksinasi
Jenis I II III IV V VI
HEPATITIS B 0 hari - - - - -
BCG - - - - - -
DPT - - - - - -
POLIO - - - - - -
CAMPAK - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI
4
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
g. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
Sosial dan ekonomi
Ayah (32 tahun, petani) dan ibu (37 tahun, petani) penghasilan keluarga ± Rp
900.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).
Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak perempuannya. Rumah terdiri dari ruang
tamu, dapur, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menjadi satu dengan kamar mandi .
Sumber air berasal dari sumur. Air minum menggunakan air sumur yang direbus. Atap
terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari batu bata. Ventilasi udara dan
penerangan cukup. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah. Keluarga tinggal di pinggiran
kota. Pasien memiliki ayam dan sapi sebagai hewan ternak.
Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah cukup baik.
h. Anamnesis sistem
Cerebrospinal : sakit kepala (-), kejang (-), delirium (-)
Kardiovaskuler : BJ reguler, sianosis (-), keringat dingin (-)
Respiratori : batuk (-), pilek (+), nyeri tenggorokan (-), sesak (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (+), BAB (+) cair
Urogenital : BAK (+), nyeri (-), gatal (-)
Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-)
Integumentum : ikterik (++), bintik merah (-)
Kesan : Terdapat penyakit yang manifestasi klinisnya pada sistem integumentum dan gastrointestinal
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama : By. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 hari
Ruang : Teratai
PEMERIKSAAN OLEH Imba Wahyu G, S.Ked Tanggal 23 Desember 2015 Jam 13.00
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sedang, compos mentis
Vital Sign
HR : 140 x/menit
5
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RR : 36 x/menit
Suhu : 36,8 ºC
Status Gizi
BB/U : 3,5 kg/10 hari
Kesan : status gizi baik (Menurut tabel baku WHO NCHS)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit : petekie (-), ikterik (++)
Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam,
Mata : ca (-/-), si (+/+), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+)
Hidung : sekret (+/+), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : berdarah (-), sianosis (-), lidah tifoid (-)
Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-) kaku kuduk (-)
Thorax : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : sulit dievaluasi
Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)
Paru
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi SimetrisKetinggalan gerak (-)Retraksi dinding dada (-)
SimetrisKetinggalan gerak (-)Retraksi dinding dada (-)
Palpasi Fremitus normalMassa (-)
Fremitus normalMassa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+)Rhonki (-)Wheezing (-)
SDV (+)Rhonki (-)Wheezing (-)
Kesan : jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : distended (-), ruam (-), ikterik (+)
6
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : turgor kulit baik
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak ada pembesaran
Anogenital : tidak ada kelainan
Kesan : tampak permukaan abdomen ikterik.
Ekstremitas : akral dingin (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : entrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Klonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)
Reflek fisiologis : sulit dievaluasi
Reflek primitive : reflek moro (+), reflek rooting dan sucking (+) lemah , reflek palmar grasp
(+)
Refleks patologis : babinski (+), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski k I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-)
Sensibilitas : dalam batas normal
Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal, reflek rooting dan sucking (+) lemah
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH LENGKAP
(19 Desember 2015)
Pemeriksaan Darah Lengkap
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 20,7 10uL 4000-10000 /uL
2. Eritrosit 3,29 uL 3,5-5,5 / uL
7
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
3. Hemoglobin 12,1 gr/dl 11-16 g/dl
4. Hematokrit 38,3 % 37-54%
5. MCV 116,5 femtoliter 82-92 fl
6. MCH 36,8 Pikograms 27-31 pg
7. MCHC 31,6 g/dl 32-36 g/dl
8. Trombosit 213 uL 150.000-300.000/uL
9. Limfosit 37,2 % 20-40%
.
Pemeriksaan Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 Bilirubin Total 7,59 mg/dl 0,20-1,00
2 Bilirubin Direk 3,11 mg/dl 0,05-0,3
3 Bilirubin Indirek 4,48 mg/dl 0,15-0,7
(21 Desember 2015)
Pemeriksaan Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 Bilirubin Total 22,11 mg/dl 0,20-1,00
2 Bilirubin Direk 20,29 mg/dl 0,05-0,3
3 Bilirubin Indirek 1,82 mg/dl 0,15-0,7
4 SGOT 53 U/l 35-140
5 SGPT 24,2 U/l 6-50
Kesan : Leukositosis dan hiperbilirubinemia tipe direk
RINGKASAN ANAMNESIS
6 jam SMRS : Pasien kembung (+), lemas (+), malas minum (+), demam (+), kejang (-)
sesak nafas (-), BAB cair ± 5 kali, BAK (+) normal, bayi tampak menguning.
8
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
MRS : Pasien ke rumah sakit masuk IGD dengan keluhan diare, demam, dan kuning, bayi
malas minum dan lemas. Kejang (-), sesak nafas (-), muntah (-).
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan.
Pasien hanya minum ASI.
Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik.
Riwayat vaksinasi sesuai usia
Perkembangan dan kepandaian baik
Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup baik.
RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
KU: sedang, compos mentis
Vital sign :Nadi 140 x/menit, RR 36 x/menit, Suhu : 36,8 ºC
Status gizi baik menurut WHO
Kulit : ikterik (+), sianosis (-)
Kepala : ca (-/-), si (+/+)
Leher : PKGB (-/-)
Pemeriksaan thorax : ronkhi (-/-), weezing (-/-), retraksi dinding dada (-)
Abdomen : distended (-), kembung (-), distended (-)
Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal
LABORATORIUM
Darah Lengkap : terdapat leukositosis dan hiperbilirubinemia tipe direk
DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF
AKTIF
Ikterus
INAKTIF : -
DIAGNOSA KERJA
Kolestasis
RENCANA PENGELOLAAN
9
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Rencana Terapi
- Infus D5 – ¼ NS 10 tpm mikro
- Amoxilin 3x25 mg
- Urdahex 2x15mg
- Alinamin-F 3 x 0,25cc
- Aminosteril 3 x 5 cc
Rencana Tindakan
1. Saturasi O2 2 lpm
2. Pemasangan NGT
3. Hangatkan dengan incubator
Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit yang dialami anak
2. Mengingatkan ibu untuk kontrol bersama anak sesuai tanggal yang ditentukan.
3. Berikan ASI dengan maksimal
4. Meminum obat secara teratur
Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad malam - Quo ad functionam : dubia ad malam- Quo ad sanam : dubia ad malam
10
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
11
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
12
Tgl S O A P 23Des 2015
24 Des 2015
25 Des 2015
Tangis (+), gerak aktif (+), sianosis (-), ikterik (++), lanugo (+), kembung (-), muntah (-), hipersalivasi (-), R. Moro (+), R. Hisap (+) lemah, R. Genggam (+), BAK (+), BAB (+) hijau
Tangis (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ikterik (+), lanugo (+), kembung (-), muntah (-), hipersalivasi (+), R. Moro (+), R. Hisap (+) lemah, R. Genggam (+), BAK (+), BAB (+)
Tangis (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ikterik (+), lanugo (+), kembung (-), muntah (-), hipersalivasi (+), R. Moro (+), R. Hisap (+) lemah, R. Genggam (+), BAK (+), BAB (+)
TANDA VITAL :HR : 151 x/menitRR : 35 x/menitSuhu : 36,8ºCK/L : CA (-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-)Thorak : retraksi dada (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : ictus cordis tampak, BJ I dan II reguler, bising (-)Abdomen : sejajar dinding dada, kembung (-), peristaltik (N), perkusi timpani (+)Anogenitasl : anus (+), Ekstremitas : akral dingin tangan dan kaki (+/+), sianosis (-), edema (-), ikterik (+)
TANDA VITAL :HR : 145 x/menitRR : 42 x/menitSuhu : 36 ºCK/L : CA (-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-)Thorak : retraksi dada (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : ictus cordis tampak, BJ I dan II reguler, bising (-)Abdomen : sejajar dinding dada, kembung (+), peristaltik (N), perkusi timpani (+)Anogenitasl : anus (+)Ekstremitas : akral dingin tangan dan kaki (+/+), sianosis (-), edema (-), icterus (-)
TANDA VITAL :HR : 130 x/menitRR : 50 x/menitSuhu : 36,4ºCK/L : CA (-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-)Thorak : retraksi dada (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : ictus cordis tidak tampak, BJ I dan II reguler, bising (-)Abdomen : sejajar dinding dada, kembung (+), peristaltik (N), perkusi timpani (+)Anogenitasl : anus (+)Ekstremitas : akral dingin tangan dan kaki (-/-), sianosis (-), edema (-), ikterik (+)
TANDA VITAL :
Kolestasis
Kolestasis
Kolestasis
- O2 nasal
- Inf d5 ¼ ns
- Inj amox 2x50 mg
- Urdahex 2x15 mg
- O2 nasal
- Inf d5 ¼ ns
- Inj cefo 2x150 mg
- Urdahex 2x15 mg
- Alinamin-F 3x 0,25cc
- Aminosteril 3 x 5 cc
- O2 nasal
- Inf d5 ¼ ns
- Inj cefo 2x150 mg
- Urdahex 2x15 mg
- Alinamin-F 3x 0,25cc
- Aminosteril 3 x 5 cc
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 35 01 23
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
13