Upload
gesty-zenerra
View
241
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
1/52
CASE REPORT
Oleh :
PRAGESTY ZENERKINDA
J 500070021
Seorang Anak Perempuan Usia 2 Bulandengan Suspek Meningitis DD Ensefalitis,
Anemia Gravis dan Observasi Ikterik et
causa Suspek Kolestasis
KEPANITERAAN KLINIKSMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD DR HARJONO
PONOROGO
Pembimbing:Dr. FINARIAWAN A.S, M.Kes, Sp.A
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
2/52
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : 23 Februari2012
Umur : 2 bulan
Nama Ayah : Tn. D
Umur : 21 tahun
Pekerjaan Ayah : petani
Pendidikan Ayah : SMP
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
3/52
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 21 tahun
Pekerjaan Ibu : petani
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Sulur, Ngrayun, Po
Masuk RS tanggal : 6 Mei 2012
Diagnosis Masuk : status konvulsivusdan observasi ikterik
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
4/52
ANAMNESIS
Alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 6Mei 2012
Keluhan Utama : kejang
Keluhan Tambahan : demam, sesak, hilangkesadaran
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
5/52
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 bulan SMRS :
Perut pasien terasa kembung, kembung
dirasakan terus menerus. Kemudian
diperiksakan ke bidan setempat, dan diberiobat yang ibu pasien tidak tahu namanya.Kemudian, kulit pasien dirasakan berwarnaagak kekuningan, terutama di mata dan ujung
tangan. BAB dirasakan berwarna putih sepertidempul. BAB putih sejak lahir. Konsistensi tidaklembek. Kembung berangsur-angsurberkurang, sampai akhirnya hilang sendiri.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
6/52
1 minggu SMRS
BAB pasien berwarna kehitaman,
lembek, sehari BAB 2x. Pasiendibelikan obat anti diare di toko, yangibunya tidak tahu namanya, BAB. Mual
(-), muntah (-). Kuning di kulit belummenghilang
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
7/52
2 hari SMRS
Badan pasien panas tinggi. Panas
dirasakan naik turun. Panas tinggiterutama ketika malam hari. Pasienrewel terus menerus. Makan (-), minum
(+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
8/52
HMRS
Pasien datang ke PICU RSUD drHarjono dengan dirujuk oleh RSMuslimat dengan keluhan kejang.Kejang terjadi sejak 1 hari yang lalu,kejang berulang 5x. Kejang disertaidengan demam. Kejang yang pertamaterjadi pada Sabtu malam. Kejang
diawali dengan kepala menoleh ke kiri,wajah merot ke kiri, kemudian tangandan kaki dan disusul seluruh tubuh
klejot-klejot.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
9/52
HMRS
Kejang berlangsung selama 10menit. Sebelum kejang, pasien sadar.Selama kejang, pasien tidak sadar.
Kejang kedua dan ketiga berlangsungkurang lebih sama. Satu hariberikutnya, kejang terjadi lagi selama 2kali. Di antara jarak kejang pertama dankedua serta ketiga, pasien masih bisamenangis dan minum ASI meski sedikit-sedikit.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
10/52
HMRS
Namun, setelah kejang yang keempat,pasien sudah menurun kesadarannya.Setelah kejang yang kelima, diukur
suhunya dan mencapai 41C. Pasienjuga sesak (+). Kemudian, pasien baru
dibawa ke RS Muslimat Ponorogo.Karena keadaan pasien tidak kunjungmembaik, 3 jam kemudian pasiendirujuk ke RSUD Dr Harjono, Ponorogo.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
11/52
kesan
Kembung 1 bulan yllhilang
BAB putih sejak lahir BAB kehitaman 1 minggu
yll hilang
Panas Kejang 5x, bangkitan
parsial-umum Penurunan kesadaran
Sesak napas
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
12/52
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa: disangkal Riwayat batuk dan pilek
: disangkal
Riwayat kejang dengan
demam :disangkal Riwayat kejang tanpademam : disangkal
Riwayat alergi makanan danobat : disangkal
Riwayat asma: disangkal
tidak faktor resiko yangberhubungan dengan penyakit
sekarang
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
13/52
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa: disangkal
Riwayat batuk pilek : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kontak dengan penderita
dengan gejala yang sama : disangkal
RIWAYAT PRIBADI
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
14/52
RIWAYAT PRIBADI
Riwayatkehamilan
G1PoA0 ,rutinperiksakehamilan
tidak pernah
mual danmuntahberlebihan,
tidak adariwayat trauma
maupun infeksi
Riwayatpersalinan
Lahir spontan
kehamilan 9bulan1hari.
langsung
menangis kuat, bergerak aktif,
kulit putihnamun tidakpucat,
Ditolong bidan
Riwayat pascaLahir
BB 2800gram
ASI keluarsetelah 1minggu
Riwayat ANC baik, persalinan
normal, PNC buruk
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
15/52
RIWAYAT MAKANAN
0 3 bulan ASI +susu formula + nasi lembek
Kesan : pasien mendapatkan tidak mendapatkan
ASI eksklusif, kualitas makanan kurang baik,
makanan tidak sesuai usia.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
16/52
KEPANDAIAN
Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial
Tengkurap
(-)
Memegang benda
(-)
Menoleh ke arah
suara (1,5 bulan)
Tersenyum
(2 bulan)
Merangkak
(-)
Menaruh benda di
mulut (-)
Berteriak
(-)
Takut kepada orang
asing
(-)
Berdiri dengan
pegangan
(-)
Memindahkan
benda dari satu
tangan ke tangan
lain (-)
Meniru bunyi kata-
kata
(-)
Bermain
(-)
Berjalan baik
(-)
Berbicara baik
(-)
Bermain dengan
teman (-)
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
17/52
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
18/52
SOSIAL-EKONOMI
Ayah (21 tahun, petani) dan Ibu (21 tahun, petani),penghasilan keluarga Rp 450.000/bulan.
Keluarga merasa kurang untuk memenuhikebutuhan sehari hari. Kadang, untuk biayakehidupan sehari-hari dibantu oleh orang tua dariibu.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
19/52
LINGKUNGAN
Pasien tinggal di rumah bersama keduaorang tuanya dan kedua kakek neneknya dirumah kakek nenek dari ibu. Rumah terdiri
dari ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi dan 3kamar tidur. Kamar mandi berada di dalamrumah, WC gabung bersama kamar mandi.
Atap terbuat dari genteng, dinding terbuatdari batu bata yang sudah disemen, lantairumah dari tegel, jendela ada 3, ventilasi
udara cukup.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
20/52
Kesan : keadaan sosial ekonomi
kurang dan kondisi lingkunganrumah baik.
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
21/52
ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal : demam (+), kejang (+),penurunan kesadaran (+)
Kardiovaskuler : keringat dingin (-)
Respiratorius : batuk (-), pilek (-)
Gastrointestinal : mual/muntah (-/-), diare (-), nafsu makan berkurang
Urogenital : BAK (+), berwarna kuningpekat
Muskuloskeletal : Lemas (+)
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
22/52
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum
kesadaran: PCS 5
(sopor)
keadaanumum:
lemah
Hr : 143x/menit,
Suhubadan:
38,10
C,
Pernapasan: 46
x/menit
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
23/52
STATUS GIZI
Berat badan : 4,5Kg Tinggi badan : 63 cm
Lingkar Kepala: 34 cm Lingkar dada :39cm
Ratio : Lingkar kepala 34 cm = 0,87
Lingkar dada 39cm
Lingkar lengan atas (kiri) : 11,5 cmKanan : 11,5 cm
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
24/52
STATUS GIZI
BB//TB = kurang
BB//U = cukup
TB//U = cukup
LK//U = kurang
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
25/52
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-) ,kenaikan JVP (-)
Thorax : Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi :
batas kanan atas : SIC II linea parasternalisdextra
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dextrabatas kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistrabatas kiri bawah : SIC IV linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler, bising jantung (-) Kesan : antun dbn
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
26/52
Kanan Depan Kiri
Simetris (+), Retraksi (-
)
Inspeksi Simetris (+), Retraksi
(-)
Ketinggalan gerak (-) Palpasi Ketinggalan gerak (-),
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) normal,
wheezing (-), Rhonci (-
)
Auskultasi SDV (+) normal,
wheezing (-), Rhonci (-
)
paru
KESAN: Paru dbn
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
27/52
ABDOMEN
Inspeksi : supel, venektasi (-), darm contour (-),darm steifung (-), massa (-)
Auskultasi : peristaltik (+) Normal
Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), undulasi(-)
Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)
Hati : membesar 1 cm
Limpa :dbn Anogenital : normal
Kesan : hepatomegali
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
28/52
EKSTREMITAS
akral hangat
Ikterik (+)
sianosis (-)
edema (-)
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
29/52
STATUS NEUROLOGIS
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan SDE SDE SDE SDE
Tonus Menurun Menurun Menurun Menurun
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - Negatif Negatif
Reflek fisiologis Biseps (-), triceps (-) Patella (-), achilles (-)
Reflek patologis Hoffman (-), tromner(-)Babinski (-), chaddock (-),
oppenheim (-), gordon (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinsky I & II (-), kernig (-)
Sensibilitas SDE SDE SDE SDE
Kesan : status
neurologis menurun
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
30/52
kepala
normochepal rambut hitam
tidak mudahdicabut
Suturamelebar
Ubun-ubun
Menonjol Tegang
Berdenyut
Mata
reflekscahaya (+/+)
pupil isokor(+/+)
konjunctivaanemis (+/+)
sklera ikterik
(+/+)
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
31/52
hidung
sekret (-) hiperemis
(-)
Epistaksis(-)
nafascuping
hidung (-)
telinga
sekret (-) hiperemi
(-)
Cerumen(-)
mulut
mukosabibirkering (+)
stomatitis(-)
gusiberdarah(-)
sianosis(+)
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
32/52
Pharinx : hiperemi (-), pembesarantonsil (-)
Gigi : tidak terdapat karies
Pemeriksaan Laboratorium
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
33/52
Pemeriksaan Laboratorium
Kesan:-AnemiaGravis
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 6 MEI 2012
PARAMETER RESULT REF. RANGEWBC 12.0 X 10^3/uL 5.718.0 x
10^3/uL
Lymph 4.1 X 10^3/uL 0.8
4.0Mid # 0.9 X 10^3/uL 0.1 1.5
Gran # 7.0 X 10^3/uL 2.0 7.0
Lymph % 34.0 % 20.040.0
Mid % 7.9 % 3.0 15.0
Gran % 58.1 % 50.070.0
HGB 4.7 g/dL 10.017.-0
RBC 1.7 x10^6 3.654.8
HCT 14.5 % 3754
MCV 85.7 fL 8292
MCH 27.6 pg 2734
MCHC 32.4 g/dL 32
36RDW-CV 17.4 % 1116
RDW-SD 52.7 fL 3556
PLT 365 x 10^3/uL 150450
MPV 7.7 fL 6.512
PDW 16.6 917
PCT 0.281 % 0.108
0.282
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
34/52
RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien 1 bulan yang lalu, kembung. Kemudian,berangsur sembuh. BAB berwarna putih sejak lahir.Satu minggu SMRS, BAB berwarna kehitaman,kemudian diberi obat anti diare di toko.
Dua hari SMRS pasien panas, 1 hari kemudiankejang. Kejang berulang 5x. Kejang diawali denganbangkitan parsial, namun berlanjut kejang umum.
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang
berhubungan dengan penyakit sekarang, Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan
lingkungan yang berhubungan dengan penyakitpasien
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
35/52
Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas makanankurang.
Riwayat ANC baik, Persalinan spontan, Riwayat PNC kurangbaik.
Perkembangan dan kepandaian baik.
Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia pasien saat ini.
Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumahbaik .
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
36/52
RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
KU: lemah
Kesadaran : sopor
Status gizi kurang menurut BB//TB dan LK//U,
cukup menurut BB//U dan TB//U Kepala: Conjunctiva Anemis +/+, sklera ikterik
(+/+), ubun-ubun menonjol, tegang danberdenyut, mukosa mulut kering (-), bibir
sianosis (-) Pemeriksaan paru dalam batas normal
Pemeriksaan jantung dalam batas normal
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
37/52
Abdomen : terdapat hepatomegali ( 1cm)
Extremitas : ikterik (+), tonus otot menurun
Status neurologis menurun
Ringkasan Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab : HGB, RBC dan HCT menurun.
Kesan : Anemia gravis
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
38/52
DAFTAR MASALAH
Aktif
Kejang, berulang 5x, bangkitan parsial, kejangumum.
Panas, 1 hari sebelum kejang, naik turun. Naikterutama ketika malam hari
Sesak
Kesadaran menurun BAB putih seperti dempul sejak lahir, sempat
berwarna kehitaman 1x pada 1 minggu SMRS
Kembung pada 1 bulan SMRS
Kulit berwarna kekunin an se ak usia 1 bulan
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
39/52
Inaktif
Keadaan sosial ekonomi kurang
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
40/52
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
Susp meningitis, DD: ensefalitis
Anemia gravis
Observasi ikterik et causa suspek kolestasis
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
41/52
Rencana pengelolaanRencana Tindakan
Obsevasi KU dan VS
Maintenance cairanPencegahan komplikasi
Rencana penegakan diagnosa
Analisa cairan serebrospinalPengukuran tekanan intrakranial
Analisa feses
Pemeriksaan ureum kreatinin dan elektrolit
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
42/52
Rencana penegakan diagnosa (cont):
Bilirubin total dan direk
Enzim serum LDH, ALP, SGOT, SGPT
EEG
CT-scan cranium
USG cranium
USG abdomen
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
43/52
Rencana terapi
O2 2 liter per menit Tranfusi PRC 45 cc dalam 4 jam
sebanyak 3 kali
Pasang NGT Infus Ka-en 3B 20 tpm mikro
Injeksi Ceftriaxone 3x 150 mg
Injeksi Dexamethasone 3x 1 mg
Drip mannitol 3x 15 tpm mikro selama 1jam
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
44/52
Rencana Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepadakeluarganya dan kemungkinan komplikasi
Memberikan obat secara teraturMotivasi keluarga
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
45/52
FOLLOW UP
7 Mei 2012 Kejang (-), demam (+), pucat (-), mual muntah (-),
/ ( / )
-vital sign
/
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
46/52
kesadaran menurun, BAB/BAK (-/+)
NGTMS: kecokelatan, dalam 24 jam 10 cc
Nadi :130x/menit
Suhu: 37,8C
RR : 38 x/menit
-KU: lemah
Kesadaran : sopor
-K/L : CA(+/+), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan JVP (-)
-Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SDV +/+
-Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: redup
Auskultasi : BJ 1.2 reguler, bising (-)
-Abdomen : supel, hepatomegali 1 cm, besar lien
normal
-Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
Terapi : - tetap
Puasa
Cek ulang DL post transfusi
8 Mei 2012 Kejang (-), pucat (+) berkurang, demam (-), -vital sign
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
47/52
sudah menangis 1x, monoliasis, BAB/ BAK (-/ +) Nadi :130x/menit
Suhu: 36,8C
RR : 46 x/menit
-KU: lemah
Kesadaran : sopor
-K/L : CA(+/+), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan
JVP (-)
-Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SDV +/+
-Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: redup
Auskultasi : BJ 1.2 reguler, bising (-)
-Abdomen : supel, hepatomegali 1 cm,
besar lien normal
-Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
9 Mei 2012 Kejang (+), selama 10 menit berlangsung -vital sign
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
48/52
berulang-ulang ( 3 kali), kejang hanya
berlangsung sebelah kiri saja. Pucat (-), demam
(-), monoliasis (+), BAB +, warna kuning pucat
sebanyak 3 sendok, MS: kecokelatan 10 cc.
Nadi :128x/menit
Suhu: 37,1C
RR : 44 x/menit
-KU: lemah
Kesadaran : sopor
-K/L : CA(-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan
JVP (-)
-Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SDV +/+
-Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: redup
Auskultasi : BJ 1.2 reguler, bising (-)
-Abdomen : supel, hepatomegali 1 cm,
besar lien normal
-Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 9 MEI 2012
PARAMETER
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
49/52
PARAMETERWBC 15.6X 10^3/uL 5.718.0 x 10^3/uL
Lymph 3.2 X 10^3/uL 0.8 4.0
Mid # 2.2 X 10^3/uL 0.1 1.5
Gran # 10.2 X 10^3/uL 2.0
7.0
Lymph % 20.7 % 20.0 40.0
Mid % 13.9 % 3.0 15.0
Gran % 65.4 % 50.070.0
HGB 14.7 g/dL 10.0
17.-0
RBC 5.88 x10^6 3.654.8
HCT 48.3 % 3754
MCV 82.2 fL 8292
MCH 25 pg 2734
MCHC 30.49 g/dL 32
36RDW-CV 19.5 % 1116
RDW-SD 56.3 fL 3556
PLT 451 x 10^3/uL 150450
MPV 7.6 fL 6.512
PDW 16.8 9
17PCT 0.342 % 0.1080.282
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
50/52
Terapi 9 Mei 2012:
Transfusi stopMetronidazole 3x 50 mg
Fenitoin 3x 10 mg
Terapi lain dilanjut
10 Mei 2012 Kejang (-), demam (-), kesadaran masihmenurun, mata tidak simetris, kaku pada tangan
-vital sign
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
51/52
p g
dan kaki kiri, MS : cokelat 3 cc. Nadi :120 x/menit
Suhu: 36,5 C
RR : 39 x/menit
-KU: lemah
Kesadaran : sopor
-K/L : CA(-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan
JVP (-)
-Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SDV +/+
-Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: redup
Auskultasi : BJ 1.2 reguler, bising (-)
-Abdomen : supel, hepatomegali 1 cm,
besar lien normal
-Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis
52/52
TERIMAKASIH..