Kasus Sulit Dinand Edited

PENDAHULUAN

Elektrolit adalah senyawa didalam larutan yang berdisosiasi menjadi partikel yang

bermuatan positif atau negatif. Sebagian besar proses metabolisme memerlukan dan

dipengaruhi oleh elektrolit. Konsentrasi yang tidak normal dapat menyebabkan banyak

gangguan yang mengubah fungsi fisiologis dan berperan dalam morbiditas dan mortalitas

pasien. Gangguan elektrolit yang paling sering pada penderita yang sakit kritis meliputi

gangguan kadar natrium, kalium dan kalsium.

Gangguan keseimbangan natrium, kalium dan kalsium dapat berupa hipo, bila

konsentrasinya dalam tubuh turun dan hiper, bila konsentrasinya dalam tubuh meningkat

dari nilai normal. Seperti pada penderita ini yang mengalami hipokalemia, hiponatremia

dan hipokalsemia. Banyaknya diagnosis banding dari elektrolite imbalance ini sering

menyebabkan kesulitan dalam menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi. Untuk itu

menentukan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan memberikan terapi yang

rasional merupakan suatu tantangan besar bagi dokter anak.

Penegakkan diagnosis dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

komprehensif serta beberapa pemeriksaan penunjang yang bersifat mendasar. Pemeriksaan

penunjang lainnya harus dilakukan berdasarkan temuan-temuan yang timbul dari

pemeriksaan sebelumnya.

Tujuan dari presentasi kasus ini adalah untuk membahas serta mencoba menelusuri

penyebab dari kasus seorang anak dengan elektrolite imbalance serta mencari

penatalaksanaan yang tepat dan cepat untuk mendapatkan hasil perawatan yang terbaik

sekaligus menghindari terjadinya pemeriksaan penunjang sekaligus terapi yang tidak

rasional. .

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Khairunisa putri munda

Jenis Kelamin : perempuan

Tempat/tanggal lahir : Palembang, 19 januari 2000

Umur : 13 tahun 10 bulan

Alamat Rumah : Jalan Batu x No 426 Rt 04 Rw 9 Kota Tanjung pinang, Propinsi

Kepulauan Riau

Dirujuk oleh : SpA

Anak ke : 2 dari 4 Bersaudara

MRS : 20-11-2013

II. IDENTITAS ORANG TUA

IBU BAPAK

Nama Herlinda Muskan Nuzir

Umur 46 tahun 47 tahun

Suku bangsa Indonesia Indonesia

Pekerjaan Guru Guru

Pendidikan S1 S1

Penyakit - -

Perkawinan ke 1 1

III. ANAMNESIS

Keluhan Utama : muntah

Keluhan Tambahan : kembung, penglihatan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 minggu SMRS, penderita muntah-muntah, frekuensi > 10x hari, ¼ - ½

gelas belimbing, tidak menyemprot, isi makanan / minuman yang dimakan, badan tampak

lemah dan lesu, nafsu makan berkurang, demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB/ BAK biasa,

dibawa ke RSUD Tanjung pinang, dan dirawat selama 14 hari dikatakan menderita

2

Gastritis, mendapat terapi IVFD kaen 3B, injeksi ceftriaxon, drip metronidazol, injeksi

ranitidin, injeksi omeprazol, syrup inpepsa dan syrup antasida.

Sejak 1 minggu SMRS, penderita mengeluh penglihatan kabur, sakit kepala (-),

demam (-), BAB cair (+) frek 2-5x/ hari, @ ¼ - ½ gelas belimbing, air > ampas, darah (-),

lendir (-), muntah (+), kadang-kadang, BAK biasa. Penderita juga mengeluh kembung (+),

nyeri tekan (+) diseluruh lapangan perut, berpindah-pindah, nyeri ulu hati (+) rujuk

RSMH

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat susah makan dan sering muntah-muntah sejak kecil

- Riwayat berkacamata saat penderita berusia 11 tahun

- Riwayat kedua tungkai mengalami kelemahan hingga tidak bisa berdiri saat

penderita berusia 12 tahun dirawat di RSUD perbaikan (+), namun kedua orang

tua tidak diberi tahu penyebab penyakitnya.

- Riwayat dirawat sebelumnya (21-1-2013 sd 5-2-2013) di Divisi

Gastroenterohepatologilogi (GEH) RSMH dengan diagnosa Pangastritis +

Hidronefrosis bilateral + AKI Stadium Injury + Hipokalemi + Gizi kurang

Hasil pemeriksaan penunjang saat dirawat sebelumnya di div. GEH RSMH (21-1-2013 sd

5-2-2013)

a. Pemeriksaan Laboratorium

5/2/2013Hemoglobin 12,4Hematokrit 34Leukosit 10.200Trombosit 386.000Hitung jenis 0/3/1/59/27/10Ureum 23Creatinin 1.1LFG 77Calsium 10Kalium 4.0Natrium 141Klorida 110

b. Pemeriksaan Endoscopy tanggal :

Esofagus : mukosa dalam batas normal

3

Gaster : Kardia ; mukosa hiperemis, erosi berbentuk garis-garis memanjang,

Fundus; mukosa hiperemis, Corpus ; terdapat cairan empedu berwarna hijau,

mukosa hiperemis, edema, erosi berbentuk garis-garis memanjang, ulkus (-),

mozaik patern (+), Antrum; mukosa hiperemis, erosi berbentuk garis di muara

pylorus.

Duodenum : bulbus dan Pars Descendens ; mukosa dalam batas normal

Kesimpulan : Pangastritis

c. Pemeriksaan USG TUG tanggal :

Ginjal kanan : ukuran membesar, batas sinus parenkim tidak jelas, pelvikaliseal

tidak melebar, tidak tampak batu,

Ginjal Kiri : ukuran membesar, batas sinus parenkim tidak jelas, pelvikaliseal

tidak melebar, tak tampak batu

Uterus : parenkim homogen, tidak membesar

Kesimpulan : Proses akut pada kedua ginjal, cenderung pyelonefritis akut

Sistitis.

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal.

Riwayat kehamilan dan persalinan:

Kehamilan adalah kehamilan yang diinginkan. Ibu memeriksakan kehamilan secara teratur

ke bidan. Usia ibu saat hamil 33 tahun. Lahir dari ibu G2P1A0, hamil aterm, spontan

ditolong bidan, lahir langsung menangis, BBL 3.200 gram.

Riwayat makan:

ASI : 0 – 6 bulan, fekuensi 8 - 10x/hari, lama @ 15-30 menit

PASI : 6 bulan – 1 tahun, 3-4 x/hari, @ 150 cc

Bubur susu : 6 bulan – 9 bulan 2x1 porsi

Bubur saring : 9 bulan – 1 tahun, 3 x 1 porsi

makanan pendamping ASI yang diberikan adalah makanan kemasan khusus balita

Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup

4

Riwayat perkembangan :

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 1 tahun

Kesan : perkembangan dalam batas normal

Riwayat Imunisasi:

BCG (+) scar (+); DPT 3 x, Polio 4 x, Hepatitis B 3x, Campak (+)

Kesan: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

IV. PEMERIKSAAN FISIK SAAT MRS di RSMH ( 20 November 2013)

Keadaan Umum :

Sensorium kompos mentis, TD 90/60 mmHg, Nadi 100 x/m (i/t cukup), T 36,60C, RR 24

x/menit, BB 30 kg, TB 152 cm, LK 51 cm.

Status Gizi : BB/U: 66%, PB/U: 97%, BB/PB 71%

Kesan : gizi kurang

Keadaan Spesifik :

Kepala : Normosefali, conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

Mata cekung (+), air mata (+), mukosa bibir kering (+)

NCH (-), sianosis mukosa bibir (-)

Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar

Thoraks : Simetris, retraksi (-)

Paru : vesikuler (+) Normal, rhonki (-), whezing (-)

Jantung : Bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan (+)

diseluruh lapangan abdomen, berpindah-pindah, nyeri ulu hati (+)

Ektremitas : akral pucat (+/+), sianosis (-)

5

Status neurologikus :

Lengan kanan Lengan kiri Tungkai Kanan Tungkai kiri

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

R/ fisiologis + normal + normal + normal + normal

R/ patologis - - - -

Fungsi sensorik : tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi otonom : tidak ada kelainan

Nervi cranialis : tidak ada kelainan

Diagnosa awal: Pangastritis + muntah profuse dengan dehidrasi ringan sedang +

Penurunan visus ec ? + Anemia ec susp def Fe dd/ infeksi kronis + gizi kurang

Terapi awal :

- Rehidrasi dengan RL 75 cc/ kg BB 2250 cc/ 4 jam I 140 cc/ jam

Selanjutnya KAEN 3B gtt 20x/ m (Makro)

- Cefotaxim 3 x 1 gr

- Metronidazol 3 x 500 mg

- Omeprazol 1 x 20 mg

- Zink 1 x 20 mg

- Oralit 200 cc setiap kali muntah

Pemeriksaan Penunjang (tanggal 20/11/2013)

Pemeriksaan Foto polos Abdomen

Gambaran Air Fluid Level (+)

Kesan : curiga suatu obstruksi

Rencana pemeriksaan :

- USG Abdomen6

- Ekspertise Foto polos Abdomen

- Pasang Rectal Tube

- Konsul Bedah

- Kultur Feses

- Rawat bersama ginjal

USG Abdomen

Cairan bebas (-)

Hidronefrosis bilateral

Tampak penumpukan cairan intralumen usus

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

Hemoglobin : 10,4 g/dl

Hematokrit : 26 vol%

Leukosit : 35.000/mm3

Trombosit : 293.000/mm3

LED : 2 mm/jam

Hitung Jenis : 0/0/0/94/3/3

Retikulosit : 2,5 %

MCV : 72,4 fL

MCH : 29 pg

MCHC : 40 g/ dl

SI : 30

TIBC : 175 Saturasi iron 17%

Feritin : 1053

Kimia Klinik

BSS : 102 mg/ dl

Albumin : 3,1 g/ dl

Ureum : 132 mg/ dl

Creatinin : 3,07 mg/ dl LFG 22,2

As Urat : 4,1 mg/ dl

Natrium : 111 mmol/l

7

Kalium : 1,1 mmol/l

Kalsium : 4,5 mmol/l

Chlorida : 77 mmol/l

Kesan : Anemia ec infeksi kronis, Leukositosis, Hiponatremia, Hipokalemia,

Hipokalsemia, Hipokloremia,

AKI stadium failure curiga End Stage Renal Disease

Tata laksana :

- Alih rawat PICU

- IVFD RL + KCL 7,46% kec 105 cc/jam

- Koreksi hipokalsemia dengan Ca Glukonas 0,5 cc/kg BB IVFD D5% 100 cc +

Ca Gluconas 15 cc ( selama 1 jam), dapat diulang tiap 6 jam

- Koreksi kalium dengan KCL 7,46% 0,6 meq / kgBB IVFD KCL 18 cc + D5%

32 cc ( selama 2 jam )

- EKG

- Cek elektrolit / 6 jam

- Konsul divisi mata

Pemeriksaan Laboratorium ( 21-11-2013, pukul 06.00 wib)

Kimia Klinik

BSS : 102 mg/ dl

Albumin : 2,8 g/ dl

Ureum : 142 mg/ dl




Kalium : 1,5 mmol/l


Kesan : elektrolit imbalance

Tata laksana : lanjutkan koreksi elektrolit

8

V. PERJALANAN KLINIS (21-11-2013 pukul 07.00 wib)

D/ Pangastritis + Muntah propuse + Anemia ec Infeksi kronis + penurunan visus ec ?

+ elektrolit imbalance + CKD + Gizi kurang

S : Sakit perut (+), NGT Fecal (+), kembung (+)

O :

SSP : GCS E4M6V5, Pupil bulat, isokor, diameter 3/3 RC +/+ N, CA (+/+), SI (-/-)

SKV : HR 102 x/m Nadi 102 x/m (i/t cukup), TD 102/60 mmHg, CRT < 2”

Cor : Bunyi Jantung I-II (+) N, murmur (-), Gallop (-)

S Resp : Nafas Spontan (+), adekuat, SpO2 100%

Thorax : Simetris, retraksi (-),

Paru : Vesikuler (+) Normal, Ronchi -/-, whezing (-/-)

SGIT : datar, tegang, hepar/lien sulit dinilai, nyeri tekan seluruh lap abdomen (+), BU (+)

menurun

S Inf : T Axilla 37,20 C

S Urin : Diuresis (+)

Konsul bedah :

Curiga peritonitis diffusa ec suspect appendisitis perforasi + sepsis

Rencana :

- Koreksi elektrolit

- USG abdomen cito

- Rencana laparotomi eksplorasi

A : Elektrolite imbalance + Curiga peritonitis difusa ec suspect Appendisitis perforasi

P : - IVFD RL + KCL 12 cc / kolf kec 105 cc/ jam ( 1,5 maintenance)

- Koreksi hipocalsemia dengan Ca Glukonas 0,5 cc/kg BB IVFD D5% 100 cc +




- Inj Cefotaxim 3 x 1 gr

- Inj Metronidazol 3 x 500 mg

- Inj Omeprazol 1 x 20 mg

- Cek ulang elekrolit / 6 jam

9

- Stop oral sementara

- Rencana konsul divisi mata

Hasil USG Abdomen ( 21-11-2013)

Hepar : besar normal, echogram normal, sistem vascular/ bilier normal, tak tampak nodul/

kista/ abses. Tampak ascites minimal

Gallbladder : normal, tak tampak batu.

Pancreas/ lien : besar normal, echogram normal, tak tampak focal mass/ SOL

Ginjal kanan/kiri : membesar, echogram normal, batas sinuscortex tidak jelas, sistem

pelviocaliceal tak ectasis, tak tampak batu/kista/ nodul.

VU : dinding tak menebal, tak tampak batu atau massa.

Tampak dilatasi usus

Appendix sulit dinilai

Kesan : Nefritis akut dan ascites minimal


Hematologi





LED : 2 mm/jam


Kimia Klinik

BSS : 87 mg/ dl

Albumin : 2,7 g/ dl

BT : 0,39 mg/ dl

BD : 0,14 mg/ dl

BI : 0,25 mg/ dl

SGOT : 46 U/l

SGPT : 12 U/l


Kalium : 1,7 mmol/l

10


Clorida : 93 mmol/l

AGD :

PH : 7,298

PCO2 : 24,5

PO2 : 117.0

BE : -14,5

HCO3 : 12,1

Kesan : Anemia ec infeksi kronis + Leukositosis + hiponatremia + hipokalemia +

hipokalsemia + Asidosis metabolik kompensasi respiratorik

Rencana terapi : koreksi elektrolit dilanjutkan

Pemeriksaan Laboratorium ( 21-11-2013, pukul 18. 00 wib)

BSS : 80 mg/dl


Kalium : 1,6 mmol/l


Clorida : 95 mmol/l

Kesan : Hiponatremia, Hipokalemia, Hipocalsemia

Rencana terapi : lanjutkan koreksi


BSS : 93 mg/dl

Ureum : 142 mg/dl

Creatinin : 3,4 mg/dl LFG 20,11

Asam Urat : 4,3 mg/dl


Kalium : 1,7 mmol/l


Clorida : 95 mmol/l


11

Balance cairan 24 jam (21/11/2013)

I : 2200

O : 1030

IWL : 425

B : + 745

D : 1.43


BSS : 120 mg/dl


Kalium : 1,6 mmol/l


Clorida : 99 mmol/l


Rencana terapi : lanjutkan koreksi elektrolit

VI. PERJALANAN KLINIS (22-11-2013 pukul 07.00 wib)

D/ Akut abdomen ec Peritonitis difusa ec Appendisitis perforasi + Pangastritis + Muntah

profuse + Anemia ec infeksi kronis + penurunan visus ec ? + CKD + elektrolit imbalance +

Gizi kurang

S : nyeri tekan (+) seluruh lapangan abdomen, NGT Fecal (+), kembung (+)

O :

SSP : GCS E4M6V5, Pupil bulat, isokor, diameter 3/3 RC +/+ N



S Resp : Nafas Spontan (+), adekuat, SpO2 100%



SGIT : Cembung, tegang, hepar/lien sulit dinilai, nyeri tekan seluruh lap abdomen (+),

BU (+) menurun



12

A : Post koreksi Hipokalsemia, Hipokalemia dan Hipokalsemia + peritonitis difusa suspect

Appendisitis perforasi pro laparotomi eksplorasi

P :





- IVFD RL + KCL 12 cc / kolf kec 105 cc/ jam ( 1,5 maintenance)

- Inj Cefotaxim 3x 1 gr




- Stop oral sementara


BSS : 126 mg/dl


Kalium : 2,0 mmol/l


Clorida : 101 mmol/l

Phosphor : 6,5 mg/dl

Kesan : Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokalsemia

Hasil Konsul Bagian Gizi dan metabolik (22-11-2013)

Kelainan metabolik belum dapat disingkirkan

Saran : Pemeriksaan profil glukosa, profil lemak, kadar amonia dalam darah, keton urin,

laktat dan AGD

Hasil konsul mata (22-11-2013)

Uveitis intermediate ODS

Hipotoni ODS

Anomali refraksi ODS

13

Saran :

P pred ED 3 x 1ODS

Vitrolenta ED 4 x 1 ODS

Protagenta ED 4 x 1 ODS

Pro foto fundus

Selesai dilakukan Laparotomi eksplorasi ( 22-11-2013, pukul 14,30 wib)

Didalam cavum abdomen didapatkan pus, fibrin dan bowel content yang berasal dari

perporasi jeyenum pada jarak 140 cm dari ligamentum traitz dengan diameter 2 cm.

Kesan : perforasi jeyenum


Hematologi





LED : 2 mm/jam


Kimia Klinik

BSS : 139 mg/ dl

Albumin : 1,6 g/ dl

Ureum : 131 mg/ dl



Cholest total : 43 mg/dl

Choles HDL : 10 mg/dl

Cholest LDL : 8 mg/dl

Trigliseride : 65 mg/dl

T3 : 0,54 ng/ dl

fT4 : 0,82 ng/dl

TSH : 0,72 uU/ml


14

Kalium : 1,6 mmol/l


CRP : + 29

AGD:

PH : 7, 003

PCO2 : 97,0

PO2 : 277,4

BE : -7,1

HCO3 : 24,3

Kesan : Anemia + leukositosis + hipoalbuminemia + Hiponatremia + Hipokalemia

+ hipokalsemia + asidosis respiratorik

Hasil Urin rutin ( 22-11-2013)

Lekosit : 10-20/ LPB

Eritrosit : 10-20/ LPB

Protein : positif

Glukosa : negatif

Kesan : hematuria mikroskopik + TISK

Hasil laboratorium



Kalium : 1,5 mmol/l



Kesan : Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokalsemia

Balance Cairan (22/11/2013)

B : +464

D : 1.3

VII. PERJALANAN KLINIS (23-11-2013 pukul 07.00 wib)

D/ Post Op laparotomi ai Perforasi jeyenum hari I + Pangastritis + Muntah propuse +

15

Anemia ec Infeksi kronis + penurunan visus ec uveitis intermediate ODS + hipotoni

ODS + anomali refraksi ODS +elektrolit imbalance + CKD + Gizi kurang

S : penderita mulai sadar

O :

SSP : GCS E4M4Vx = 5x, Pupil bulat, isokor, diameter 4/4 RC +/+ normal



S Resp : Nafas Spontan (+), tidak adekuat, terpasang ventilator modus SIMV PIP/PEEP

15/5 FiO2 70% Rate 10x/m SpO2 99%



SGIT : Datar, lemas, Luka operasi tertutup Verban, BU (-)



A : Post Op laparotomi eksplorasi ai perporasi jeyenum hari I


Hematologi





LED : 2 mm/jam


Kimia Klinik

BSS : 104 mg/ dl

Albumin : 2,9 g/ dl

Ureum : 136 mg/ dl

Creatinin : 3,02 mg/ dl LFG



Kalium : 1,6 mmol/l


16

Clorida : 112

AGD:

PH : 7, 282

PCO2 : 18,2

PO2 : 195,7

BE : -18,2

HCO3 : 8,7

Kesan : anemia + leukositosis + trombositopenia + hipokalemia + hipokalsemia + asidosis

metabolik kompensasi respiratorik

P :



- IVFD RL + KCL 12 cc / kolf kec 105 cc/ jam ( 1,5 maintenance)



- Inj Cefotaxim 3x 1 gr


- Inj Ampisilin Sulbactam 4 x 1 gr


- Drip albumin 1 gr/kg BB ( 3 hari)

- Spironolakton 3 x 25 mg ( ginjal)

- Vitrolenta ED 4 x 1 ODS

- P pred ED 3 x 1 ODS

- Protagenta ED 4 x 1 ODS


- Stop oral sementara rencana nutrisi parenteral

- Periksa biopsi jaringan (PA)



Kalium : 1,9 mmol/l


C3 : 24 mg/dl ( 90-180)

17

C4 : 7,0 ( 10-40)

ANA : menyusul

DS DNA : menyusul

Kesan : Hipokalemia, Hipokalsemia + hipokomplemen



Kalium : 2,0 mmol/l


Kesan : Hipokalemia, Hipokalsemia

Balance Cairan (23/11/2013)

B : 518 cc

D : 4.96 cc/kgBB/jam



Kalium : 3,8 mmol/l


Kesan : Hipokalsemia

VIII. PERJALANAN KLINIS (24-11-2013 pukul 07.00 wib)

D/ Post Op laparotomi ai Perforasi jeyenum hari II + Pangastritis + Muntah propuse +

Anemia ec Infeksi kronis + penurunan visus ec uveitis intermediate ODS + hipotoni ODS

+ anomali refraksi ODS +elektrolit imbalance + CKD + Gizi kurang

S : penderita belum sadarkan diri

O :

SSP : GCS E1M4Vx = 5x, Pupil bulat, isokor, diameter 4/4 RC +/+ normal



S Resp : Nafas Spontan (+), tidak adekuat, terpasang ventilator modus SIMV PIP/PEEP

15/5 FiO2 70% Rate 10x/m SpO2 99%

18



SGIT : Datar, lemas, Luka operasi tertutup Verban, BU (-)




Hematologi






Kimia Klinik

Ureum : 131 mg/ dl




Kalium : 2,6 mmol/l


Clorida : 118

AGD:

PH : 7, 18

PCO2 : 22,7

PO2 : 132,2

BE : -17,2

HCO3 : 8,7

Kesan : anemia + leukositosis + trombositopenia + hipokalemia + hipokalsemia + asidosis

metabolik kompensasi respiratorik

A : Post op laparotomi eksplorasi ai perforasi yeyenum hari II

19

P :

- Koreksi kalium dengan KCL 7,46% 0,6 meq / kgBB dalam Na Cl 0,9% 100 cc

habis dalam 1 jam

- Koreksi asidosis dengan bicnat 1 cc/kg BB dalam D5% 100 cc habis dalam 1

jam

- IVFD D5% + bicnat 20 cc dengan kec 58 cc/jam

- Inj Cefotaxim 3 x 1 gr



- Drip albumin 1 gr/kg BB ( 3 hari)

- Spironolakton 3 x 25 mg ( ginjal)

- Vitrolenta ED 4 x 1 ODS

- P pred ED 3 x 1 ODS

- Protagenta ED 4 x 1 ODS


- Rencana nutrisi parenteral konsul gizi




Kalium : 3,3 mmol/l



Kesan : Hipokalsemia, hipokalemia



Kalium : 2,7 mmol/l



Kesan : Hipokalsemia, hipokalemia

20

Balance 24 jam (24/11/2013)

B : 999 cc

D : 1.1 cc/kgbb/jam

IX. RINGKASAN DATA DASAR

Seorang anak perempuan, usia 13 tahun, berat badan 30 kg, Tinggi badan 152 cm, status

gizi kurang, alamat luar kota palembang, datang ke RSMH pada tanggal 20-11-2013 pukul

10.00 wib dengan keluhan muntah- muntah dan keluhan tambahan kembung serta

penglihatan kabur. Sejak 3 minggu SMRS, penderita muntah2, frekuensi > 10x hari, ¼ - ½

gelas belimbing, tidak menyemprot, isi makanan / minuman yang dimakan, badan tampak

lemah dan lesu, nafsu makan berkurang, demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB/ BAK biasa,

dibawa ke RSUD Tanjung pinang, dan dirawat selama 14 hari dikatakan menderita

Gastritis, mendapat terapi IVFD kaen 3B, injeksi ceftriaxon, drip metronidazol, injeksi

ranitidin, injeksi omeprazol, syrup inpepsa dan syrup antasida.

Sejak 1 minggu SMRS, penderita mengeluh penglihatan kabur, sakit kepala (-),

demam (-), BAB cair (+) frek 2-5x/ hari, @ ¼ - ½ gelas belimbing, air > ampas, darah (-),

lendir (-), muntah (+), kadang-kadang, BAK biasa. Penderita juga mengeluh kembung (+),

nyeri tekan (+) diseluruh lapangan perut, berpindah-pindah, nyeri ulu hati (+) rujuk

RSMH. Dari riwayat sebelumnya didapatkan penderita pernah dirawat di RSMH dengan

diagnosa Pangastritis + Hidronefrosis bilateral + AKI Stadium Injury + Hipokalemi + Gizi

kurang (21-1-2013 sd 5-2-2013)

Dari hasil pemeriksaan fisik saat tiba di RSMH didapatkan keadaan umum :

kesadaran compos mentis, TD: 90/60 mmHg, HR: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,7˚C.

Keadaan spesifik: Kepala: Lingkar kepala: 51 cm (normosefali), NCH (-), CA (+/+) SI

(-/-), mata cekung (+), air mata (+), . Toraks: simetris, retraksi (-). Pulmo : vesikuler +/+,

normal, jantung: BJ I-II normal, regular, murmur (-). Abdomen : datar, lemas, hepar/ lien

tak teraba, BU (+) normal, cubitan kulit perut kembali lambat, nyeri ulu hati (+), nyeri

tekan (+), berpindah-pindah. Ekstremitas : CRT < 2”, pucat (-). Status neurologis: dalam

batas normal.

Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan Hb 10,4 g/dl, Ht 26 vol%,

Leukosit 35.000/mm3, Trombosit 293.000/mm3, LED 2 mm/jam, DC 0/0/0/94/3/3, Ret 2,5

%, MCV 72,4 fL MCH 29 pg MCHC 40 g/ dl, SI 30, TIBC 175, feritin 1053, BSS 102 mg/

dl, Albumin 3,1 g/ dl, Ureum 132 mg/ dl Creatinin 3,07 mg/ dl (LFG 22,2), As Urat 4,1

21

mg/ dl, Natrium 111 mmol/l, Kalium 1,1 mmol/l, Calsium 4,5 mmol/l, Clorida 77 mmol/l.

Kesan : Anemia ec infeksi kronis + leukositosis + AKI stadium failure + hiponatremia +

hipokalemia + hipokalsemia.

Dari hasil konsul ke bagian mata didapatkan kesan uveitis intermediate ODS +

hipotoni ODS + anomali refraksi ODS. Dari bagian bedah didapatkan perforasi yeyenum

setelah laparotomi eksplorasi dan hasil USG abdomen didapatkan kesan suatu nefritis akut

+ ascites minimal.

ANALISIS KASUS

Telah dilaporkan suatu kasus anak perempuan, usia 13 tahun, datang ke RSMH pada

tanggal 20-11-2013 dengan keluhan muntah- muntah dan keluhan tambahan kembung serta

penglihatan kabur. Dari anamnesis didapatkan bahwa muntah-muntah sudah dialami

penderita sejak 3 minggu SMRS dan kembung baru dikeluhkan penderita sejak 1 minggu

sebelumnya. Dari riwayat penyakit terdahulu didapatkan bahwa penderita sudah sering

mengalami muntah sebelumnya dan pernah dirawat di divisi gastroenterologi RSMH pada

bulan januari 2013 dengan diagnosa Pangastritis (hasil endoskopi).

Berdasarkan waktu, muntah dibagi menjadi muntah akut dan kronik dengan batasan waktu

yang sering dipakai sekitar 2 minggu. Muntah kronik dibagi menjadi recurent vomiting dan

cyclic vomiting. Dari gejala klinis yang didapatkan yaitu onset yang terjadi setiap hari,

adanya nyeri perut dan diare, maka kemungkinan muntah sebelumnya yang sering dialami

penderita adalah recurrent vomiting. Penyebab recurrent vomiting dapat berasal dari

22

saluran gastrointestinal ataupun ekstra saluran gastrointestinal. Dapat dilihat pada tabel

dibawah ini.

Diagnosis bandingnya recurrent vomiting

Infeksi : H. Pylori, Giardiasis, Entamoba coli, sinusitis kronik, otitis media kronik.

Kelainan Gastrointestinal :

- bowel obstruction (malrotasi, intususepsi, internal hernia, piloric stenosis)

- Infalmatory disease (gastritis, duodenitis, peptic ulcer, apendisitis, inflamatory

bowel disease, crohn disease)

- Gastroesophageal Reflux (GER)

- Penyakit pangkreas (pangkreatitis, pseudocyst pankreas)

- Penyakit hepatobiliari : hepatitis

Kelainan endokrin dan metabolik : diabetes melitus, adison disease, adrenal hiperplasia

Kelainan urologi : Pyelonefritis, uremia, nefrolitiasis, gagal ginjal

Obat-obatan : antibiotik, NSAID, laksansia, hormon

Kelainan neurologi : Epilepsy, SOL (hidrosefalus, tumor fosa posterior, subdural

hematom), familial migrain.

Penderita ini pernah didiagnosa pangastritis dan AKI pada perawatan sebelumnya, mual

dapat disebabkan oleh dua keadaaan tersebut. Namun perlu dilakukan pendekatan lebih

lanjut penyakit-penyakit lain yang masih mungkin dapat menyebabkan recurrent vomiting

pada penderita ini. Kelainan neurologi dapat disingkirkan pada kasus ini dikarenakan sifat

muntah yang tidak proyektil. Riwayat penggunaan obat-obatan diatas juga disangkal pada

penderita ini.

yang disebabkan oleh pangastritis atau pyelonefritis. Namun 1 minggu SMRS penderita

juga mengalami akut abdomen ( nyeri perut yang mendahului muntah), muntah berwarna

hijau, distensi abdomen, kemungkinan muntah penderita disebabkan oleh suatu proses

bedah. Dari hasil pemeriksaan USG abdomen didapatkan gambaran air fluid level (+) dan

penumpukan cairan di intralumen usus, curiga suatu obstruksi. Dari hasil pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis juga dicurigai suatu appendisitis perporasi dan

memerlukan tindakan operasi segera. Dari hasil laparotomi eksplorasi didapatkan di dalam

cavum abdomen didapatkan pus, fibrin dan bowel content yang berasal dari perporasi

23

jeyenum pada jarak 140 cm dari ligamentum traitz dengan diameter 2 cm, kesan suatu

perforasi jeyenum.

Hasil anamnesis yang lain juga didapatkan keluhan penglihatan yang kabur pada

penderita sejak......, dan riwayat memakai kacamata minus 4 sejak..

Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan kesan suatu anemia mikrositik

hipokrom dengan leukositosis, AKI Stadium failure dan elektrolit imbalance, yaitu

hiponatremia, hipokalemia, hipocalsemia, dan hipocloremia.

Gejala klinis yang didapatkan pada anak berupa tampak lemah, lesu dan

pemeriksaan fisik yang didapatkan berupa pucat pada conjunctiva dan telapak tangan/ kaki

penderita, menandakan adanya suatu anemia. Tidak ditemukannya organomegali dan dari

pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin penderita yang rendah serta

gambaran darah tepi yang mikrositik normokrom, serta indeks retikulosit yang normal,

maka difikirkan suatu anemia ec defisiensi Fe atau infeksi kronis. Dari hasil saturasi iron

didapatkan 17% dan kadar ferritin serum ....., maka diagnosis anemia defisiensi besi dapat

ditegakkan.

Leukositosis pada penderita ini cukup tinggi (35.000/ mm3) dengan peningkatan

neutrofil segmen ( 0/0/0/94/3/3). Hal ini biasanya terjadi karena suatu proses infeksi

bakterial akut. Kadar CRP kuantitatif 33 menunjukkan bahwa penderita sudah mengalami

sepsis. Terjadinya perforasi yeyenum menunjukkan kemungkinan proses infeksi terjadi di

intra abdominal.

Dari nilai fungsi ginjal didapatkan ureum 132 mg/dl (uremia) dan kadar creatinin

3,07 mg/dl (LFG 22,2) menunjukkan penderita sudah mengalami kerusakan ginjal. Sesuai

dengan definisi yang tercantum dalam Clinical Practice Guidline on CKD, bahwa

kerusakan ginjal yang dialami penderita sejak > 3 bulan dengan atau tanpa penurunan

Glomerular Filtration Rate (GFR), menandakan penderita sudah mengalami gagal ginjal

kronik. Gagal ginjal yang dialami penderita diperkirakan karena pyelonefritis.

Electrolite imbalance yang dialami penderita berupa Hiponatremia, hipokalemia,

hipokalsemia dan hipokloremia. Hiponatremia dapat dibedakan menjadi hipervolemik,

euvolemik dan hipovolemik. Hiponatremia Hipervolemik terjadi pada keadaan

peningkatan volume cairan ekstraseluler akibat retensi cairan, misalnya pada beberapa

penyakit seperti CHF, sirosis hepatis, nefrotik sindrom atau gagal ginjal yang disertai

edema. Hiponatremia Euvolemik terjadi pada keadaan dimana volume cairan ekstraseluler

normal, seperti pada SIADH, hipotiroidism, drug induce, kelainan CNS seperti tumor.

24

Hiponatremia Hipovolemik terjadi karena terdapat penurunan volume cairan ekstraseluler.

Ini dapat dinilai dari pemeriksaan fisik dan laboratorium, biasanya dengan ditemukan

tanda2 dehidrasi, seperti mukosa kering, turgor kurang, hipotensi dan takikardi, atau pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kreatinin, BUN, dan asam urat.

Hiponatremia hipovolemi terjadi pada keadaan yang disebabkan oleh kehilangan

natrium pada ginjal atau kehilangan natrium diluar ginjal. Kehilangan natrium pada ginjal

seperti pada pemberian diuretik, keadaan Cerebral Salt Wasting Sindrom atau defisiensi

mineralokortikoid, dan Renal Tubular Asidosis (RTA). Sedangkan pada keadaan di luar

ginjal, misalnya kehilangan cairan dari saluran gastrointestinal seperti muntah atau diare

atau kehilangan cairan dari ruang interstitial seperti luka bakar, trauma otot atau

kehilangan keringat berlebihan. Pada penderita ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi, seperti

mukosa yang kering, turgor yang menurun dan takikardi yang disebabkan oleh adanya

diare dan muntah. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan creatinin serum

serta tidak ditemukannya edema, mendukung suatu Hiponatremia hipovolemik.

Hipokalemia dapat disebabkan oleh 3 keadaan yaitu, asupan kalium yang kurang,

pengeluaran kalium yang berlebihan dan pemakaian kalium yang berlebihan. Hipokalemia

jarang hanya disebabkan oleh asupan kalium yang rendah saja. Pengeluaran kalium yang

berlebihan dapat terjadi pada sistem gastrointestinal dan renal. Pada sistem gastrointestinal

misalnya: muntah yang berkepanjangan, refluks nasogastrik, diare berat, penggunaan

laksative, atau kehilangan dari enterostomi. Kehilangan pada renal misalnya kelainan renal

tubular: seperti Barter sindrome, Gittelman sindrome, Fanconi sindrome, keadaan

kelebihan mineralokortikoid primer: seperti penyakit hiperaldosteronism, cushing sindrom

dan penggunaan diuretik. Pemakain kalium yang berlebihan pada keadaan pasca operasi

besar, penyembuhan setelah malnutrisi atau saat terapi KAD.

Hipokalsemia terjadi pada keadaan malabsorbsi, liver disease, gagal ginjal, fanconi

sindrome, penyakit riketsia, hipoparatiroidism, atau hipomagnesemia dan pseudo

hiopokalsemia.

Eiologi Hipokalsemia dapat ditentukan dengan melihat kadar hormon paratiroid

dan fosfor serum. Jika hormon paratiroid rendah disertai fosfor yang tinggi, hipokalsemia

dapat disebabkan karena fungsi kelenjar paratiroid yang menurun/ hilang, seperti post

operasi pengangkatan kelenjar paratiroid atau autoimun insufisiensi., misalnya pada

hipoparatiroidism atau Addison disease. Jika hormon paratiroid tinggi dengan kadar fosfor

yang normal, terjadi pada keadaan defisiensi vitamin D yang berat, defisiensi magnesium,

25

penyakit ginjal dan hati, dan penggunaaan obat2an seperti fenitoin atau steroid. Jika

hormon paratiroid tinggi dan fosfor serum tinggi pada keadaan gagal ginjal kronik.

Hipokloremia dapat disertai dengan keadaan asidosis atau alkalosis. Hipokloremia

dengan asidosis dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti gagal ginjal, defisiensi

adrenokortikoid, Addison Disease, Adrenal insufisiensi, Pancreatitis akut, medula kistik

kidney disease. Sedangkan hipokloremia dengan alkalosis terjadi pada keadaan barter

sindrom, gitellman sindrom, cytic fibrosis, muntah berkepanjangan, Liddles sindrom

Permasalahan

1. Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi koreksi elektrolit, sehingga pada pasien ini

sulit untuk mencapai nilai normal, baik secara klinis ataupun laboratoris.

2. Apakah berbagai kelainan yang dialami penderita ini merupakan suatu yang

berhubungan ataukah merupakan beberapa kelainan yang terpisah

3. Apakah yang menjadi penyebab dari pankreatitis pada penderita ini, apakah merupakan

suatu kelainan sistem imun. Pemeriksaan apa yang dapat dilakukan.

4. Apakah perforasi yeyenum yang dialami penderita ini masih ada hubungannya dengan

elektrolit imbalance yang sudah dialami penderita sejak lama.

5. Apakah uveitis ODS dan hipotoni ODS pada penderita ini berhubungan dengan

elektrolit imbalance.

6. Apa saja persiapan yang perlu dilakukan untuk tindakan operasi pada penderita dengan

elektrolite imbalance.

7. Pemeriksaan apa saja yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada penderita

ini? Pemeriksaan mana yang lebih perlu diprioritaskan?

8. Bagian (divisi) mana saja yang perlu dilibatkan dalam menegakkan diagnosis dan

tatalaksana penderita?

9. Bila diagnosis telah ditegakkan, apa tatalaksana yang terbaik pada penderita ini?

Apakah terapi optimal dapat diberikan disini (RSMH)?

26

27

Documents

Kasus Sulit Dinand Edited