MAKALAH PRIBADI
Disusun olehTara Sadwika Putri
0606066292Praktik Klinik Modul Ilmu Penyakit DalamFakultas
Kedokteran Universitas IndonesiaJakarta, Agustus 2010
ILUSTRASI KASUSI. Identitas Pasien
a. Nama
: Tn. W
b. Usia
: 42thn
c. Tempat/tgl.Lahir: Padang/ 4-06-/1968d. Alamat
: Jl. GG Subur, Suka Pura, Cilincing. Jakarta Timur
e. Pekerjaan
: wiraswasta
f. Pendidikan
: SLTA
g. Status
: Menikah
h. No. rekam Medis: 001247816i. Anamnesis
: autoanamnesis di Bangsal Cempaka Bawah, RSP tgl. 20 Agustus
2010.
II. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan 4jam
SMRS
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mendadak nyeri dada kiri saat pasien berbuka
puasa bersama istrinya, tepatnya saat setelah minum jus buah. Nyeri
dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan mejalan ke lengan kiri dan
leher hingga belakang leher. Tak lama kemudian pasien pingsan
kurang lebih 15 menit, dan istrinya melihat pasien keringat basah
sekujur tubuh hingga baju basah.
10 menit kemudian pasien sadar namun nyeri dada(+) dan istrinya
langsung membawa pasien ke klinik firdaus dekat rumah dan diperiksa
EKG serta diambil darah pasien dan dikatakan jantung pasien
masalahnya, dan dirujuk ke rsp. Pasien masuk IGD dan masuk rawat
inap. Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala nyut-nyutan di
seluruh kepala, dan hilang dengan obat. Sakit kepala dirasakan
ketika kerja atau stress, kadang suka sulit tidur, kaki terasa
panas dan tidak enak, riwayat sesak napas (-), DOE (-), OP (-),
PND(-). Bengkak di kaki (-). Nyeri dada sebelumnya disangkal
pasien.Pasien mengeluh adanya batuk sejak 3 minggu SMRS. Batuk
berdahak bewarna putih kadang hijau. Demam (+) pada 1-2 hari
pertama batuk. Nafsu makan menurun (-), keringat malam (+),
penurunan BB (-). Riwayat batuk-batuk di lingkungan kerja dan rumah
disangkal.
BAK dapat lebih dari 10x tiap malam, cepat haus (+), cepat lapar
(+), dan badan suka gatal gatal, 1 bulan yang lalu penglihatan
sedikit buram, pasien tidak menggunakan kacamata (-). BAB dan BAK
dirasakan tidak ada keluhanRiwayat hipertensi baru tahu sejak
pertengahan 2009, namun pasien tidak minum obat ataupun control.
Riwayat kencing manis (+) baru tahu 2 bulan yang lalu saat mencoba
general check-up, dan belum pernah control.
IV. Riwayat penyakit dahulu
Riw. operasi : amandel 98Riw. HT (+) sejak tahun 2009, tidak di
control
Riw. DM (+) baru tahu 2 bulan yang lalu, belom pernah
controlRiw. Alergi obat/asma : -
Riw. Penyakit paru (-)
Riw. Penyakit jantung (-)
V. Riwayat penyakit KeluargaRiw. HT (+) bapak
Riw. DM (+) kakak pertama dan ibu.
Riwayat jantung (+) bapak
Riwayat panyakit paru(-)
VI. Riwayat pekerjaan, social ekonomi, kejiwaan dan
kebiasaan
Riwayat pekerjaan : wiraswasta sebagai penjahit selama 10
tahun.
Riwayat social ekonomi : segi ekonomi kurang mampu, menghidupi 2
org anak yg masih bersekolah. Istri IRT.
Kebiasaan : merokok (+) sejak usia 14thn tiap hari 1 sampai 2
bungkus . pasien jarang berolahraga, dan sering memakan makanan
mengandung santan, goreng, berlemak (makanan padang)
PEMERIKSAAN UMUM
a. Kesadaran : compos mentisb. Keadaan umum : tampak sakit
sedangc. Tanda vital : TD : 150/80 mmHg HR: 80x/menit
RR: 22x/menit
Temperature: 37,70C Nutritional Status :
Body weight: 65 kg;
Body Height: 167cm
BMI
: kg/m2 Kepala: normocephale, nyeri tekan (+) sluruh region
kepala, nyeri tekan sinus (-)
Rambut : hitam, cepak, tidak mudah patah Kulit : makula
hiperpigmentasi pada tungkai bawah dan atas difus, ulkus (-), Mata:
konjungtiva anemic -/-, sclera icteric -/-, pupil round isochor
+/+, RCL +/+. Telinga: deformitas (-), nyeri tekan (-), serumen
-/-, membran timpani intak +/+ Gigi dan Mulut : OH cukup, Carries
teeth (+), Leher : KGB (-), trachea di tengah, a.carotis teraba (+)
regular, isi cukup, JVP: 5-2 cmH2O
Pulmo
Inspeksi: simetris, statis, dinamis Palpasi: fremitus kanan =
kiri
Perkusi: batas paru hati : sela iga 6 ,Batas paru lambung : sela
iga 7
Sonor / sonor
Auscultasi: vesicular +/+, rhales +/+, wheezing -/-
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis
palpable di intercostal V, 1 jari medial dari garis midklavikula
kiti.
Perkusi: batas jantung kanan pada sternum kanan sela iga 4,
batas jantung kiri 1 jari medial midklavikula kiri sela iga 4.
Auscultation: S1 dan S2 normal,regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdominal:
Inspeksi: datar, lemas Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
nyeri tekan hepar (-), Hati dan limpa tidak teraba. Perkusi:
shifting dullness (-), Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstrimitas: akral hangat, edema -/-, sianosis (-), clubbing
finger (-), a. brakialis dex/sin +/+, a. radialis dex/sin teraba
+/+, a. dorsalis pedis palpable +/+
PEMERIKSAAN LABORATORIUMTgl. 19 agustus 2010
NoExam20/08/1021/08/1022/08/10Nilai Normal
Darah perifer
1Hemoglobin14,514.214-16 g/dl
2Hematokrit414337-47%
3Leukosit23.03022.5005.000-10.000/l
4Trombosit308.000303.000150.000-400.000/l
Eritrosit4,71
5MCV84.785.880-96 fl
6MCH29.9 30.026-34 pg/sel
7MCHC35.335.032-36 g/dl
8Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED0,1
0,3
82,8
11,3
5,5
-0-1
1-3
52.0-76.0
20-40
2-8
0-20
HEMOSTASIS
Massa protrombin
Pasien
Kontrol
APTT
Pasien
Kontrol
Kadar fibrinogen
D-dimer kuantitatif13.2
12.6
38.4
35.4
511.3
10009.8-12.6
31.0-47.0
136-384
0-300
Fungsi ginjal
Albumin2.993.153.4-4.8g/dl
Ureum192110-50 mg/dl
9Kreatinin1,10.50,3-0,9 mg/dl
AGD
10pH7,3240,3-1,1 mg/dl
11pCO237,90,1-0,5 mg/dl
12pO2134,50,1-0,4 mg/dl
HCO3-19,3
Sat O293,5
Base excess- 6,1
Kimia darah
13Gula darah sewaktu398140-199 mg/dl
15Asam urat3,5-7,2 mg/dl
16Natrium140,7131128135-145 mEq/l
17Kalium4,184.013.623,5-5 mEq/l
18Klorida10496.790.895-114 mEq/l
19Kalsium8,4-10,6 mg/dl
20Magnesium1,3-2,1 mg/dl
Kimia klinik
21SGOT 350 : 20U
PAGE 1
