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Katherine Echavarría 1053681
Juan Fuentes 1057631
Jesús Álvarez 1054082
-El CMV pertenece a la familia herpesviridae.
-Es el principal agente infeccioso causante de morbimortalidad infantil de origen congénito en los países desarrollados y segunda/tercera causa en paises subdesarrollados.
-El CMV es una de las causa mas frecuentes de retraso psicomotor, sordera,microcefalia y hepatoesplenomegalia
Herpesvirus humano tipo 5
Familia: Herpesviridae
Subfamilia: Betaherpesvirinae
Cadena doble de ADN
Mayor tamaño que el de los
restantes herpes virus
Tamaño de 180-200 nm
-1904, Jesionek y Kiolemenoglou: describieron inclusiones intranucleares y citoplasmáticas de los riñones, hígado y pulmones de un recién nacido.
-Goodpasture y Talbot: postularon similitudes entre estas inclusiones y las encontradas en la varicela.
-En 1929, Cole y Kuttner: lo nombraron como virus de la glándula salival y enfermedad por inclusión citomegálica (EIC).
-En 1956, Smith, Rowe, Weller y colaboradores lograron aislar el agente.
-1960, Seller propuso el nombre de Citomegalovirus, reemplazando las denominaciones hechas por Cole y Kuttner.
-Distribución mundial
-La primoinfección por CMV en la embarazada en general es asintomática, solo en 30% presentan manifestaciones clínicas .
-La infección fetal puede ocurrir durante todo el embarazo
-Alrededor del 90% de la población mundial presenta anticuerpos contra este virus.
-La prevalencia de la infección adquirida por CMV en RN prematuros oscila del 12-22%.
-Los RN prematuros de muy bajo peso y menores de 28 semanas tienen un sistema inmune inmaduro y antes de las 28 semanas no hay transferencia placentaria de inmunoglobulinas maternas, por lo que pueden tener un curso sintomático y en ocasiones grave.
-En mujeres seropositivas la tasa de virolactia (aislamiento en leche materna del virus por cultivo) oscila entre 13-85%
-La primoinfeccion durante el embarazo ocurre 1-4% de las gestantes seronegativas, solo el 40% de los fetos se infecta, un 10% presentaran síntomas: un 20% mueren y de los sobrevivientes el 90% desarrolla secuelas.
-Si la infección primaria por CMV ocurre en el periodo previo a la concepción, el riesgo de transmisión al feto es de 8.7%.
-Si la infección ocurre en el 1, 2, 3 trimestre de embarazo el riesgo de infección congénita es de 25%,50%,75% respectivamente.
Semen
Contacto
Orina
Leche maternaSecreciones
vaginales / Intra
utero
Transfuciones
de sangre
Los virus pertenecientes a la familia herpesviridae poseen un mecanismo de replicación similar compartido por todos sus miembros.
1. Primero el virus reconoce células viables para su replicación
2. Luego de identificar la célula, el virus se adhiere a la membrana de la célula y aquí libera su nucleocápside y libera el ADN.
3. Al llegar al núcleo, el ADN comienza a transcribir los genes víricos tempranos. Se produce ARNm y se dirigen al citoplasma para ser traducidos en proteínas tempranas.
4. Después se emiten los mensajeros tardíos y se producen las proteínas. Estas proteínas serán la cápside y proteínas de envoltura viral.
5. Las cápsides con el ADN salen del núcleo con la membrana del mismo núcleo de la célula.
6. Salen del retículo endoplasmástico por gemación y al salir por la membrana plasmática se funden ambas membranas.
Las vías de entrada: epitelio genitourinario, el tracto digestivo superior, el tracto respiratorio, y por vía hematógena.
Los leucocitos y el endotelio vascular parecen jugar un papel importante en la diseminación.
La enfermedad puede surgir por primoinfección, reactivación o reinfección.
Las infecciones por CMV pueden ser:
Latentes y no productivas (replicación)
Productivas pero asintomáticas
Productivas y sintomáticas
Todavía no se conocen los mecanismos respecto al patogénesis del virus, pero se han identificado unos 19 genes víricos. Los más importantes son:
Ul144- posee afinidad por el FNT a
Ul54 – procesa la ADN polimerasa
Ul44– aumenta el procesado de la ADN polimerasa
Ul 128 al 131– codifican el ARNm
Todavía no se conocen los mecanismos que controlan la latencia, pero el CMV posee la capacidad de inhibir los marcadores de superficie para evitar su destrucción, como el HLA 1.
A. Hospedadores normales (inmunocompetentes)
Se transmite de persona a persona de varias maneras diferentes, y todas exigen un contacto directo con el material que contiene el virus.
Periodo de incubación de 4 a 8 semanas
El virus produce una infección generalizada, se ha aislado de pulmón, hígado, esófago, colon, riñones, monocitos y linfocitos T y B.
Al igual que todos los herpesvirus, citomegalovirus establece infecciones latentes de por vida.
B. Hospedadores inmunodeprimidos
Son mucho más graves.
Las personas con mayor riesgo de infección son :o Receptores de órganos
o Pacientes con tumores malignos que reciben quimio y radioterapia
o Pacientes con SIDA
La neumonía es la complicación más frecuente.
El sistema inmune manitene el estado de latencia, pero no se logra en el inmunocomprometido. La reactivación se denomina enfermedad secundaria.
C. Infecciones congénitas y perinatales
Pueden ser graves.
Un elevado porcentaje de los lactantes con esta enfermedad mostrará defectos del desarrollo y retraso mental.
El virus puede transmitirse por vía intrauterina tanto en infecciones maternas primarias como en reactivadas. 1/3 de las mujeres embarazadas con infección primaria transmite el virus.
No se evidencia variantes dependiendo de la edad gestacional.
La transmisión intrauterina ocurre en cerca de 1% de las mujeres seropositivas. Rara vez hay daño fetal; la infección es leve pero crónica.
Es posible que el lactante adquiera el virus al pasar por el aparato genital de la madre durante el parto y a través de la leche materna. En estos casos, el lactante recibe anticuerpos y suelen ser asintomáticas.
La infección por CMV causa la característica inclusión nuclear tipo A Cowdry y agrandamiento masivo de las células afectadas.
Las células citomegálicas son 2 a 4 más grandes que las células normales.
La inclusión es de gran tamaño y está rodeada de un halo y por fuera la membrana nuclear, esto se denomina “ojo de búho”.
La presencia de estas características indica infección activa.
La respuesta inmune celular se piensa que es importante en la defensa contra el CMV. Los mecanismos inmunes no específicos de las células NK y la producción de interferón se producen poco después de la aparición de la infección.
La generación de células T citotóxicas, probablemente, es la respuesta más importante para CMV , y los pacientes que poseen defecto la respuesta de las células T, estan en alto riesgo de adquirir enfermedad grave por CMV.
La inmunidad humoral no demuestra ser un factor importante en la defensa contra el CMV, pero si parece que disminuye la severidad asociada a los síntomas.
La infección por CMV produce la creación de anticuerpos específicos IgM, IgA e IgG. Los anticuerpos IgM pueden permanecer de 2 a 8 meses en situaciones normales, los IgA pueden estar presentes hasta 1 año después.
En pacientes inmunodeprimidos, la IgM no se detecta. Los anticuerpos tipo IgG también aparecen pronto tras la primoinfección.
Manifestación más frecuente en inmunocompetentes y postnatal. Puede ser espontánea o producto de la transfusión de sangre o sus derivados.
Presencia de anticuerpos heterófilos negativos. Aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes sexualmente activos.
Enfermedad: 2-6 semanas.
Presenta fiebre alta y prolongada, que puede ir acompañada de escalofríos, fatiga intensa y malestar. También presenta mialgias, cefalea y esplenomegalia.
Faringitis exudativa y la adenopatía cervical menor gravedad (Vs. Epstein-Barr.).
Casi la mitad de los niños escolarizados en guarderías excretan CMV por orina y saliva durante al menos 2 años de vida. Esto explica que el principal factor de riesgo para la embarazada sea el contacto directo con estos niño.
La primoinfección en la embarazada suele ser asintomática, aunque en algunos cosos aparece fiebre prolongada, un cuadro seudogripal o un síndrome mononucleótico con alteración de las pruebas de función hepática, linfocitosis y trombocitopenia.
La infección también puede ocurrir en mujeres previamente inmunes; por reactivación o reinfección viral.
En esta situación, solo el 1% al 2% de los fetos se infectan, y la gran mayoría de los infectados (>90%) estarán asintomáticos al nacimiento.
El 10 al 15% de los niños con infección asintomática presentarán secuelas de la infección a largo plazo.
Otros signos son
distrés
respiratorio,
exantema
maculopapuloso,
vómitos, diarrea,
convulsiones y
ascitis.
Se han descrito malformaciones congénitas asociadas como: comunicaciones intracardiacas, atresia de esófago o vías biliares, luxación congénita de cadera, cataratas, tetralogía de Fallot.
La forma sintomática, también puede condicionar secuelas neurológicas en el 5-15%, en especial hipoacusia y retraso psicomotor.
El 30% fallece.
Corresponde a la infección intranatal (contagio en el canal del parto donde la madre presenta recidivas locales de su enfermedad)
Cursa con un distrés respiratorio (bronquitis, neumonitis intersticial) apareciendo a partir de las 3 semanas de vida. No suele haber afectación del SNC.
La clínica aparece entre 3 y 5 semanas después con:
hepatosplenomegalia.
palidez grisácea.
Neumonitis → En ocasiones, coincide con infecciones causadas por Chlamydia trachomatis, Pneumocystis o Ureaplasm urealyticum.
trombocitopenia, anemia hemolítica.
síndrome mononucleósico con adenopatías, exantema y linfocitosis absoluta y atípica.
Alrededor del
25% de los
afectados
fallece
De 25% a 80% de los niños que asisten a guarderías adquieren la infección durante su estancia.
Si los convivientes son seronegativos, 50% adquiere la infección en un intervalo de seis meses.
Manifestaciones:
Ictericia
Manchas purpúreas en la piel o erupción o ambos
Esplenomegalia
Neumonía
Convulsiones
Hepatomegalia
CMV: patógeno vírico que con mayor frecuencia provoca complicaciones en receptores de trasplante renal, cardíaco o hepático.
Período de mayor riesgo: 1-4 meses post trasplante.
Se manifiesta con:
Fiebre
Leucopenia
Hepatitis (trasplantes hepáticos)
Esofagitis
Gastritis
Colitis
Retinitis
Neumonitis intersticial (más temida)
Infección primaria: es la más grave, se presenta en el
receptor seronegativo que recibe trasplante o derivados
de sangre o un donador seropositivo para CMV.
La reactivación del virus es comúnmente asintomática.
La reinfección: ocurre cuando el receptor inmune
recibe el trasplante o hemoderivados de un donador que
tiene el virus.
El riesgo de
infección es mayor
cuando la cuenta de
CD4 desciende por
debajo de 50 cels.
1980-inicio 90’s: principal causa de muertes y ceguera en receptores de trasplante. Suelen causar retinitis y enfermedad diseminada, especialmente cuando hay una disminución de los linfocitos T CD4 a 50-100 células/μl.
Manifestaciones clínicas:
Fiebre prolongada
Malestar
Artralgias o mialgias
Leucopenia Linfocitosis atípica (>5%)
Trombocitopenia, taquipnea, hipoxia y tos no productiva.
Aumento de los niveles de transaminasas al doble o más (excepto en pacientes con transplantes hepáticos).
Manifestaciones gastrointestinales: úlceras en estómago, esófago, intestino delgado o cólon que pueden convertirse en hemorragias o una perforación, colitis ulcerosa subyacente.
SIDA avanzado: retinitis ceguera. Diferenciarla de retinopatías provocadas por Toxoplasmosis, candidosis, infección por Virus del Herpes Simple, etc.
Infecciones fatales por CMV: Frecuentemente asociadas a viremia persistente y afecciones multiorgánicas (infiltrados pulmonares progresivos, pancitopenia, hiperamilasemia e hipotensión.
Ocasional: Infección terminal por bacterias, hongos y protozooarios.
Infección en pacientes transfundidos
En la mayoría de los casos provoca una infección asintomática
Puede parecer una mononucleosis.
Las manifestaciones se presentan de 3 a 5 semanas: Fiebre Esplenomegalia Linfocitosis atípica NeumoníaHepatitis moderada
• Retinitis:
• Se caracteriza por visión borrosa, puntos ciegos y ceguera.
• Es la enfermedad mas común por CMV en VIH+.
• Esta no amenaza la vida pero es permanente
Oculares
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Gastritis
• Esofagitis
• Inflamación del colon
Intestinales
• Es bilateral casi en el 50% de los casos.
• Puede ser progresiva en un 25%.Hipoacusia
• Funcionamiento anormal del hígado
• Hepatomegalia
• Fiebre
• Trombocitopenia
• Ictericia
Hepáticas
• Encefalitis por CMV
• Puede ser causa de muerte.
• De ser menos severo puede causar microcefalia, demencia, déficit sensitivo, confusión, hemiparesia y problemas de memoria.
SNC
• Neumonitis intersticial:
• Complicación mas severa en Px con trasplante de MO.
• Tos y disnea
• Ocurre 1-3 meses después del trasplante.
• Mortalidad de un 90%
PULMÓN
Respuesta inmune humoral Detección de IgM e IgG
Aglutinación con latex
ELISA
Inmunocromatografía
Respuesta inmune celular: IFN Gamma
Cultivo (18-24h)
Diagnóstico molecular PCR
Se debe de realizar un diagnóstico diferencial entre los virus pertenecientes a la familia herpesviridae, especialmente los virus:
Herpes simplex 1 y 2
Virus Epstein-Barr
De la misma forma se debe de diferenciar con:
Pneumocystis jirovecii
Sífilis
Virus de la Hepatitis A, B y C
Toxoplasmosis
o GANCICLOVIR:
Tratamiento por excelencia
Eficacia: 50-90% (SIDA y colitis o retinitis)
Inhibe la ADN Polimerasa del CMV.
Ganciclovir + Gammaglobulina hiperinmune:
receptores de trasplante de médula ósea con
neumonía (50-70%).
Mielotóxico: depresión medular con anemia,
neutropenia y trombocitopenia, hipercalcemia,
insuficiencia renal, convulsiones, confusión,
diarrea, eritema cutáneo y fiebre.
Neonatos infectados sintomáticos con
afección al SNC previene deterioro de la
función auditiva y mejora los potenciales
evocados auditivos a los 6 meses y al año de
vida (84%).
FOSCARNET en caso de fracaso o intolerancia al Ganciclovir.
Lavarse las manos.
Evitar el contacto con lágrimas y saliva al besar a un niño.
Evitar compartir utensilios de comida o beber del mismo vaso que otras personas.
Limpiar juguetes y superficies.
Uso de preservativo.
El ganciclovir y el valaciclovir: pacientes que han recibido un injerto.
Duración del proceso es variable: desde 2 semanas hasta 90-100 días.
Se utiliza en pacientes con infección avanzada por VIH según la recomendación de algunos expertos.
Los antivirales frente a CMV (ganciclovir y foscarnet) no se recomiendan en el embarazo por su teratogenicidad demostrada en animales.
Los resultados obtenidos en un estudio con vanciclovir, que ha conseguido disminuir la carga viral fetal, son poco significativos.
Sin embargo, el tratamiento de la gestante con gammaglobulina específica frente a CMV sí ha demostrado utilidad revirtiendo alteraciones ecográficas fetales demostradas gracias a su efecto inmunomodulador.
Katherine Echavarría 1053681
Juan Fuentes 1057631
Jesús Álvarez 1054082
