Embed Size (px)
Citation preview
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
Erika Endzelytė
PACIENTŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, KOGNITYVINIŲ
SUTRIKIMŲ IR PSICHOMOTORINIŲ REAKCIJŲ POKYČIO VERTINIMAS
ERGOTERAPIJOJE
Magistro darbas
Darbo vadovė
doc. dr. J. Samėnienė
KAUNAS, 2007
2
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
TVIRTINU
Katedros vedėjas
prof., habil.dr.
A. Kriščiūnas
PACIENTŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, KOGNITYVINIŲ
SUTRIKIMŲ IR PSICHOMOTORINIŲ REAKCIJŲ POKYČIO VERTINIMAS
ERGOTERAPIJOJE
Magistro darbas
Vadovė
doc. dr. J. Samėnienė
2007 06 01
Recenzentas Atliko
Erika Endzelytė
2007 06 01
KAUNAS, 2007
3
SANTRAUKA
Darbo tema: Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, kognityvinių sutrikimų ir psichomotorinių
reakcijų pokyčio vertinimas ergoterapijoje.
Tyrimo tikslas: Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu kognityvinių funkcijų ir psichomotorinių
reakcijų sutrikimus bei ergoterapijos efektyvumą.
Tyrimo uţdaviniai: 1) Naudojant Trumpą protinės būklės tyrimą ir Neurobihevioristinį paţinimo
būklės tyrimą įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, kognityvinių funkcijų pokytį po
taikytos ergoterapijos. 2) Įvertinti atskirų kognityvinių funkcijų sričių sutrikimo laipsnį, bei jo pokytį
po taikytos ergoterapijos, naudojant Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą. 3) Įvertinti pacientų,
patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką bei judesių daţnį ir jų pokytį ankstyvajame
reabilitacijos etape, priklausomai nuo galvos smegenų paţeidimo lokalizacijos. 4) Palyginti pacientų,
patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką, ankstyvojo reabilitacijos etapo pabaigoje su sveikų,
tos pačios amţiaus grupės asmenų reakcijos laiku. 5) Įvertinti ryšį tarp pacientų kognityvinių funkcijų
ir reakcijos laiko, po taikytos ergoterapijos.
Metodika: Buvo ištirta 30 asmenų: 10 vyrų, 20 moterų (33% ir 67%), sergančių galvos smegenų
insultu, kurie buvo reabilituoti Kauno medicinos universiteto klinikų Neuroreabilitacijos skyriuje.
Tiriamųjų amţiaus vidurkis – 65,33 ±13,2. Tyrimo metu buvo vertinamos pacientų kognityvinės
funkcijos. Tam tikslui buvo naudojamas Trumpas protinės būklės tyrimas ir Neurobihevioristinis
paţinimo būklės tyrimas. Taip pat buvo vertinama pacientų plaštakos suspaudimo jėga (naudojant
dinamometrą) ir reakcijos greitis (naudojant reakciometrą).
Išvados: Po taikytos ergoterapijos pacientų kognityvinės funkcijos statistiškai patikimai pagerėjo.
Vertinant TPBT pokytis sudarė 6,4 balo (±2,3), vertinant NPBT – 13,3 (±10) (p<0,05). Ankstyvosios
reabilitacijos pradţioje labiausiai buvo sutrikusi pacientų atmintis (83% tiriamųjų), konstrukciniai
gebėjimai (70% tiriamųjų) ir orientacija (57% tiriamųjų). Po taikytos ergoterapijos nustatytas
statistiškai reikšmingas pagerėjimas visose kognityvinių funkcijų srityse.
Lyginant pacientų reakcijos laiką, esant kairio ir dešinio pusrutulio paţeidimams, tiek
reabilitacijos pradţioje, tiek pabaigoje statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Prieš gydymą,
nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas, tarp kairio ir dešinio pusrutulio paţeidimą patyrusių
pacientų, judesių daţnio vertinant tepingo testu. Reabilitacijos pabaigoje gautas statistiškai
reikšmingas pacientų reakcijos laiko bei judesių daţnio pokytis. Vertinant kairės rankos RL pokytis
sudarė 581 ms., dešinės rankos – 265 ms., reakcijos į garsą pokytis – 369 ms. ir judesių daţnio pokytis
– 26,9.
Ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, įvertinus pacientų reakcijos laiką gautas teigiamas,
statistiškai reikšmingas pokytis. Palyginus tiriamųjų ir atitinkamos amţiaus grupės, sveikų asmenų
reakcijos laiką, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas, galime teigti, jog reabilitacijos metu
pasiektas funkcijos atsistatymas.
Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir po taikytos ergoterapijos, nustatytas statistiškai
reikšmingas, vidutiniškai stiprus ryšys tarp pacientų protinės būklės ir reakcijos laiko.
Raktaţodţiai: insultas, reabilitacija, ergoterapija, kognityviniai sutrikimai, reakcijos laikas.
4
SUMMARY
The topic of research: The evaluation of cognitive and psychomotorical disorders changes in
occupational therapy of patients with stroke.
The aim of research: To evaluate cognitive and psychomotorical disorders of patients with stroke and
to asses the effectiveness of occupational therapy.
The tasks of the research: 1) To evaluate the dynamics of cognitive state after applied occupational
therapy, in patients sustained stroke, using Mini Mental State Examination and The Neurobehavioral
Cognitive Status Examination, 2) To evaluate the level of cognitive dysfunction in separate cognitive
areas, by using Neurobehavioral Cognitive Status Examination and to asses the change of functions
after applied occupational therapy, 3) To evaluate the change of reaction time and frequency of
movement (teping test), according to the localization of brain damage in patients with stroke, after
early stage of rehabilitation. 4) To compare the reaction time of patients with stroke at the end of early
rehabilitation stage, and reaction time of healthy old people of the same age. 5) To estimate correlation
of patients cognitive functions and reaction time, after applied occupational therapy.
Methodology: There were analyzed 30 persons: 10 men, 20 women (33% and 67%), who were
rehabilitated in the Department of Neurorehabilitation of Kaunas University of Medicine Hospital. The
average of age was 65,33 - SD ±13,2. During the research were evaluated patients cognitive functions.
Mini Mental State Examination and The Neurobehavioral Cognitive Status Examination were applied.
Also were evaluated patients hand grip strength (using dynamometer), reaction time and frequency of
movements (using reaction-meter).
Conclusions: After the applied individual occupational therapy, the cognitive functions of patients
significantly improved. The average change of cognitive functions estimated with MMSE was 6,4
(SD±2,3) scores, and 13,3 (SD±10) estimated by NCSE. In early stage of rehabilitation mostly affected
cognitive areas was – memory (disorder had 83% of patients), constructional abilities (disorder had
70% of patients) and orientation (disorder had 57% of patients).
There was no significant difference in patients reaction time according the localization of
brain damage after stroke. The examination shoved that before rehabilitation it was significant
difference between right and left hemisphere damage and patients movement frequency. After
rehabilitation it was estimated significant change in patients reaction time and movement frequency.
The change in reaction time of left hand was 581 ms., of right hand – 265 ms., change in reaction time
to sound – 369 ms. and the change in movement frequency was – 26,9.
At the end of early rehabilitation stage estimated reaction time of patients with stroke, was
compared with reaction time of healthy old people of the same age. There was no significant
difference between these groups, consequently we propose, that after rehabilitation it was achieved
improvement of function. The results of the research shoved, that there was significant, moderate
strong correlation in patients mental state and reaction time after applied rehabilitation.
Key words: stroke, rehabilitation, occupational therapy, cognitive disorders, reaction time.
5
TURINYS
SANTRAUKA
Santrumpos......................................................................................................................................6
ĮVADAS..........................................................................................................................................7
TYRIMO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI..........................................................................................8
1. LITERATŪROS APŢVALGA...................................................................................................9
1.1 Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai......................................................................................9
1.1.1 Išeminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai...................................................................12
1.1.2 Hemoraginiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai...........................................................14
1.2 Pacientų patyrusių insultą reabilitacija......................................................................................16
1.3 Ergoterapija...............................................................................................................................17
1.3.1 Kognityvinių funkcijų svarba ergoterapijoje..........................................................................19
1.3.2 Ergoterapijos priemonės taikomos kognityvinių gebėjimų grąţinimui .................................29
1.3.3 Kognityvinių funkcijų vertinimas ergoterapijoje....................................................................31
1.3.4 Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas.......................................................................31
1.3.5 Trumpas protinės būklės tyrimas...........................................................................................33
1.3.6 Judesių valdymas...................................................................................................................35
1.3.7 Psichomotorinės reakcijos greičio matavimas.......................................................................39
1.3.8 Judesių daţnio matavimas......................................................................................................40
2. TYRIMO KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA.........................................................43
2.1 Kontingentas..............................................................................................................................43
2.2 Darbo metodika..........................................................................................................................43
2.3 Tyrime pacientams taikyta reabilitacijos programa...................................................................44
3. TYRIMO REZULTATAI............................................................................................................46
3.1 Kontingento pasiskirstymas pagal paţeidimo lokalizaciją, amţių ir lytį...................................46
3.2 Tiriamųjų kognityvinių funkcijų vertinimas TPBT ir NPBT testais......................................... 47
3.3 Tiriamųjų reakcijos laiko dinamikos vertinimas ankstyvajame reabilitacijos etape................ .52
3.4 Ryšio tarp tiriamųjų kognityvinių funkcijų sutrikimo ir reakcijos laiko vertinimas................ .57
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS.....................................................................................63
IŠVADOS........................................................................................................................................66
LITERATŪRA................................................................................................................................67
PRIEDAI.........................................................................................................................................74
6
Santrumpos:
AH – Arterinė hipertenzija
AKS – Arterinis kraujo spaudimas
DTL – Didelio tankio lipidai
ICK – Intracerebrinė kraujosruva
IRV – Insulto rizikos veiksniai
KT – Kompiuterinė tomografija
NPBT - Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas (angl. NCSE, COGNISTAT)
PSIP – Praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai
RIND – Reversinis išeminis neurologinis deficitas
RL – Reakcijos laikas
SAK – Subarachnoidinės kraujosrūvos
SN – standartinis nuokrypis
SI – Smegenų infarktas
SK – Smegenų kraujotaka
SKA – Smegenų kraujotakos autoreguliacija
TIA – Tranzitinė išeminė ataka
TPBT – Paţinimo būklės trumpas tyrimas (angl. MMSE)
VB – Vertebrobazalinis baseinas
7
ĮVADAS
Galvos smegenų sutrikimai – vieni daţniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių susirgimų,
kurių reikšmė ir svarba visuomenės sveikatingumo struktūroje yra akivaizdi. Sunkiausias šios ligos
pasireiškimas – insultas (smegenų infarktas, hemoragija). Kiekvienais metais Europoje jis nustatomas
8,7 /1000 gyv. 65-74 m. amţiaus grupėje ir 17,0 /1000 gyv. vyresnių nei 65 m. amţiaus grupėje. [15]
Paţinimo funkcijų sutrikimas ar demencija po insulto – vienos pagrindinių lėtinės negalios
prieţasčių vyresniame amţiuje, nes insultas sutrikdo motorines ir sensorines funkcijas, autonominės
nervų sistemos veiklą, pusiausvyrą, kalbą, paţinimą, nuotaiką, kasdieninę ir socialinę veiklą.
Kognityvinių funkcijų sutrikimas gali trukdyti mokymuisi bei reabilitacijos tikslų siekimui. Paţinimo
sutrikimus ergoterapeutas vertina ištyrimo bei darbo su pacientu metu, atkreipdamas dėmesį į paciento
adaptacinius gebėjimus planuojant, mąstant, sprendţiant problemas ir inicijuojant (pradedant) veiklą.
Atliekant kasdienines uţduotis šie gebėjimai yra tiek pat svarbūs, kiek ir fizinė paciento būklė [33].
Reakcijos laikas nusako informacijos apdorojimo greitį, todėl jis gali būti laikomas
kognityvinių funkcijų (veiklos) matu. Literatūroje nurodoma, kad ţmogaus kognityvinio
funkcionavimo lygis gali būti vertinamas trim būdais: 1) kognityviniais (paţintiniais) testais; 2)
įvertinant bendrąjį arba pasirinktinį (frakcionuotą) reakcijos laiką ir 3) elektrofiziologiniais bei
neurofiziologiniais tyrimais [10]. Atliekant tyrimą, pacientų protinei būklei vertinti, taip pat buvo
naudojamas Trumpas protinės būklės tyrimas (angl. MMSE) ir Neurobihevioristinis paţinimo būklės
tyrimas (angl. Cognistat).
Tyrimo temos naujumas ir aktualumas. Lietuvoje kol kas nėra atlikta mokslinių tyrimų,
kognityvinių funkcijų sutrikimui po patirto insulto, vertinti naudojant reakciometrą. Reakcijos laikui
matuoti Lietuvoje, daţniausiai naudojamas nesudėtingas laiko monitorius RTM-802. Tai speciali
liniuotė, turinti padalas, sugraduotas milisekundėmis. Tačiau šiuo būdu galima išmatuoti (nustatyti)
reakcijos laiką neilgesnį nei 0,295 sek. [11]
8
TYRIMO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu kognityvinių funkcijų ir psichomotorinių reakcijų
sutrikimus bei ergoterapijos efektyvumą.
Tyrimo hipotezė:
Pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą, po taikytos ergoterapijos, stebimas kognityvinių
funkcijų ir psichomotorinių reakcijų pagerėjimas.
Uţdaviniai:
1. Naudojant Trumpą protinės būklės tyrimą ir Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą
įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, kognityvinių funkcijų pokytį po
taikytos ergoterapijos.
2. Įvertinti atskirų kognityvinių funkcijų sričių sutrikimo laipsnį, bei jo pokytį po taikytos
ergoterapijos, naudojant Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą.
3. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką bei judesių daţnį ir jų
pokytį ankstyvajame reabilitacijos etape, priklausomai nuo galvos smegenų paţeidimo
lokalizacijos.
4. Palyginti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką, ankstyvojo
reabilitacijos etapo pabaigoje su sveikų, tos pačios amţiaus grupės asmenų reakcijos laiku.
5. Įvertinti ryšį tarp pacientų kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko, po taikytos
ergoterapijos.
9
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai
Galvos smegenys, sudarydamos vos 2% bendros kūno masės, savo mitybai ir metabolizmui
sunaudoja net 15-20% širdies išmetamojo tūrio. Kiekvieną minutę per smegenis prateka apie 1000 ml
įsotinto deguonimi ir turinčio gliukozės kraujo [6].
Neuronai iš visų ląstelių yra jautriausi išemijai. Neturėdami reikšmingų energetinių atsargų,
jie yra visiškai priklausomi nuo pastovaus ir pakankamo aprūpinimo deguonimi ir gliukoze, kurį
uţtikrina nenutrūkstanti smegenų kraujotaka. Smegenų kraujotakos autoreguliacija (SKA) – tai
smegenų savybė moduliuoti savo aprūpinimą krauju, išlaikant pastovią kraujotaką skirtingo smegenų
perfuzinio slėgio sąlygomis. Esant normaliai SKA, slėgis smegenų kapiliaruose ir bendra smegenų
kraujotaka (SK) lieka pastovūs, nepaisant didelių sisteminio arterinio kraujospūdţio (AKS) svyravimų,
fizinio krūvio, neįprastos kūno padėties erdvėje, įtemptos protinės veiklos bei jos sąlygotų regioninių
SK pokyčių. Funkcionuojančių autoriaguliacinių mechanizmų dėka galvos smegenys labai greitai
prisitaiko prie nuolat kintančių hemodinaminių aplinkybių ir įgyja unikalią apsaugą prieš išeminį ir
perfuzinį paţeidimą [6].
Visi smegenų kraujotakos sutrikimai, nesvarbu ar tai kraujo išsiliejimas, ar išemija, vadinami
insultais (ictus cerebri, apoplexia cerebri). Vis tik daţniausiai insultas yra lėtinių sisteminių
organizmo ligų smegenų varianto baigiamoji fazė. Insultus cerebri - ne konkreti liga, bet tik
sindromas, atsiradęs po bet kokios smegenų kraujotakos katastrofos [14]..
Insultas – ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas,
pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas. Šiaurės
Amerikoje ir Europos šalyse insultas yra trečia pagal daţnumą mirtingumo prieţastis. Insultas yra
pagrindinė invalidumo prieţastis po keturiasdešimties metų amţiaus. Ši liga yra ne tik medicinos, bet
ir socialinė problema, nes po insulto tik 20% ţmonių grįţta į darbą [4].
Pasaulinės Sveikatos Organizacijos nomenklatūroje insultų kategorijai priklauso:
ūminė vietinė smegenų išemija;
parenchiminė (intracerebrinė) hemoragija;
povoratinklinė hemoragija;
ūminė smegenų veninė stazė.
Tokia samprata ir prieţasčių klasifikacija pagrįsta tuo, kad nors ir visiškai skirtingos minėtų ligų
patogenezės, jų visų klinikiniai sindromai panašūs: daţnai staigiai sutrinka sąmonė, atsiranda
bendrinių ir ţidininių neurologinių simptomų.
10
Yra dvi pagrindinės insultų formos: išeminiai ir hemoraginiai. Jei jų patogenezė neaiški, neţinoma,
j ie tiesiog vadinami smegenų insultais.
Epidemiologija. Insultas kiekvienais metais Europoje nustatomas 8.7/1000 gyv. 65-74 m.
amţiaus grupėje ir 17.0/1000 gyv. vyresnių nei 65 m. amţiaus grupėje. Paţintinių funkcijų sutrikimas
atsirandantis po insulto ar demencija – vienos pagrindinių lėtinės negalios prieţasčių vyresniame
amţiuje, nes insultas sutrikdo motorines ir sensorines funkcijas, autonominės nervų sistemos veiklą,
pusiausvyrą, kalbą, paţinimą, nuotaiką, kasdienę ir socialinę veiklą. [15] Pastebėta, jog vidutiniškai
vieną iš šešių išgyvenusių po pirmo GSI per 5 metus ištinka pakartotinis GSI, kurio eiga ir
prognozė nepalyginti blogesnė negu pirmojo [23]. Prognozuojama, jog insulto paplitimas iki 2030
m. išaugs 30%, kadangi vyresnio amţiaus pacientai išgyvena ilgiau nei ankščiau [29].
Vyrai daţniau serga išeminiais insultais, o moterys - povoratinkline hemoragija ir
intracerebrine (parenchimine) hemoragija.
Mirštamumas dėl smegenų kraujotakos sutrikimų sudaro 50-100/100 000 gyventojų per
metus. Jis didėja senstant, kas 5 metai padvigubėdamas [14].
Insulto rizikos veiksniai (IRV) skirstomi į dvi grupes: stiprius lemiančius ir silpnus
skatinančius.
Pirmajai grupei priklauso:
galvos smegenų trauma;
bendrinė aterosklerozė;
arterinė hipertenzija;
širdies ligos (miokardo infarktas, prieširdţių virpėjimas, aritmijos, endokarditas);
policitemija (leukemijos);
flebotrombozė.
Ūminius smegenų kraujotakos sutrikimus gali skatinti:
neaktyvus gyvenimo būdas;
ţalingi įpročiai (alkoholizmas, rūkymas, narkomanija);
kontraceptikai ir kt. [47].
Insulto rizikos veiksniai dar gali būti skirstomi į nemodifikuojamuosius, kurių koreguoti neįmanoma
(didėjantis amţius, lytis, paveldimumas, rasė), ir modifikuojamuosius, kuriuos galima koreguoti arba
pašalinti (arterinė hipertenzija, širdies ligos, cukrinis diabetas, rūkymas, antsvoris, piktnaudţiavimas
alkoholiu, hipercholesterolemija ir kt.) [2].
Amţius yra vienas iš svarbiausių nemodifikuojamųjų IRV. Insulto daţnis kiekvieną dešimtmetį po 55
metų dvigubėja. 70% insultų įvyksta ţmonėms, vyresniems kaip 65 metų. Lytis: vyrų sergamumas yra
didesnis negu moterų, išskyrus 35-44 metų ir >85 metų amţiaus grupes, kai šiek tiek daţniau serga
moterys. Tačiau moterų mirštamumas yra didesnis. Rasė/etninė grupė: daţniau (apie 38%) serga
11
juodaodţiai (ARIC, 1999), kinai ir japonai. Arterinė hipertenzija - svarbiausias modifikuojamasis IRV. Ji
padidina insulto riziką vidutiniškai 3-4 kartus. Framinghamo studijos duomenimis, izoliuota sistolinė
hipertenzija (>160/<90mmHg) taip pat padidina insulto riziką 42%. Jos gydymas pagyvenusiems ţmo-
nėms sumaţina insultų daţnį 36% (SHEP Coo-perative Research Group, 1991). Rūkymas didina insulto
riziką ir vyrams, ir moterims apie 1,8 karto, neigiamai veikdamas kraujagysles (didindamas sienelės
kietumą ir maţindamas elastingumą) ir kraujo reologines savybes (didindamas hematokrito rodiklį,
fibrinogeno koncentraciją, trombocitų agregaciją, maţindamas DTL cholesterolio kiekį). Rūkymas
ypač didina insulto riziką moterims, vartojančioms geriamuosius kontraceptikus. Rizika didėja
proporcingai surūkomų cigarečių skaičiui, o metus rūkyti, rizika ţenkliai maţėja ir per 2-5 metus
susilygina su nerūkančių ţmonių insulto rizika, neatsiţvelgiant į amţių ir surūkytų cigarečių skaičių per
dieną. Insulto riziką didina ir pasyvus rūkymas. Cukrinis diabetas padidina insulto riziką 1,8-6 kartus,
sutrikusi gliukozės tolerancija - 2 kartus lyginant su sveikais asmenimis. Asimptominė miego arterijų
stenozė >50% nustatoma 7-10% vyrų ir 7% moterų, vyresnių kaip 65 metų. Miego arterijų baseino
insultas įvyksta 1-2% pacientų per metus, santykinė insulto rizika padidėja apie 2 kartus. Sergantieji
širdies ligomis insultą patiria vidutiniškai 2 kartus daţniau. Prieširdţiu virpėjimas dėl reumatinio voţtuvų
paţeidimo 17 kartų padidina embolinio insulto riziką. Nevoţtuvinės kilmės prieširdţių virpėjimas,
nustatomas apie 10% asmenų, vyresnių kaip 75 metų, taip pat 4-5 kartus padaţnina insultus.
Iš naujausių kardiogeninių IRV paţymėtina mitralinės angos kalcifikacija, prieširdţiu pertvaros
aneurizma, atvira ovalioji anga. Nurodoma, kad kardiogeninė embolizacija sukelia iki 40% kriptogeninių
insultų jaunesniems pacientams. Praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai: Framinghamo studijos
duomenimis, 40% pacientų po PSIP susirgo insultu, iš jų pusei insultas ištiko per 3 mėnesius po PSIP. Su-
sirgti insultu po PSIP didţiausia rizika yra per pirmuosius metus. Homocisteino, kuris yra aminorūgšties
metionino metabolitas, padidėjusi koncentracija yra susijusi su koronarine širdies liga, miego arterijų
stenoze ir insulto rizika. Hiperhomocisteinemijai (>16umol/l) būdinga aterogeninis ir protrombinis
poveikis. Ji daţnesnė vyrams. Homocisteino kiekį serume gali sumaţinti vitaminai B6, B12 ir folio rūgštis.
Narkotikai didina hemoraginio ir, maţiau, išeminio insulto riziką. Didţiausia rizika siejama su kokaino
vartojimu. Nurodomas ryšys tarp insulto ir heroino, amfetaminų, LSD, marihuanos vartojimo,
simpatomimetikų perdozavimo. Išsamesnių epidemiologinių tyrimų neatlikta. Neseniai įrodyta, jog
nepriklausomas IRV yra ir hiperlipidemija, padidinanti insulto riziką 1,8-2,6 karto. Rizika priklauso nuo
serumo cholesterolio koncentracijos. Kiti patvirtinti arba tiriami IRV yra: ankščiau buvę insultai,
padidėjęs hematokrito kiekis serume, nejudrus gyvenimo būdas, nutukimas, nesaikingas alkoholio
vartojimas, krešėjimo sistemos sutrikimai, padidėjęs lipoproteino (a) kiekis serume.
Išeminio insulto genetiniai veiksniai. Nors pats insultas nėra paveldima liga, genetinių veiksnių
įtaką insulto daţnumui patvirtina šeiminių atvejų ir dvynių tyrimai. Framinghamo širdies studija nustatė,
kad patyrusių PSIP arba insultą tėvų palikuonims insulto rizika padidėja nuo 1,4 (jei sirgo motina) iki
12
2,4 (jei sirgo tėvas). Jei vienas iš monozigotinių dvynių sirgo insultu, kitam insulto rizika yra 5 kartus
didesnė lyginant su heterozigotiniais dvyniais. Kai kurios insultą sukeliančios ligos paveldimos
autonominiu būdu, ir identifikuotas genas gali pasitarnauti diagnostikai [2].
Klasifikacija. Insultai klasifikuojami, atsiţvelgiant į etiopatogenezę, patologoanatominius poţymius,
vietą, kliniką.
Etiopatogenezinė klasifikacija, atitinkanti Pasaulinės Sveikatos Organizacijos nomenklatūrą, parodyta
schemoje (ţr. 1 pav.).
1.1.1 Išeminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai
Jie sudaro 85-90% visų ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų. Nors sergamumas ir
mirtingumas nuo cerebrovaskulinių ligų išsivysčiusiose šalyse pastaraisiais metais maţėja (ypač dėl
geresnio arterinės hipertenzijos ir širdies ligų gydymo), insultas lieka trečia pagal daţnį mirties
prieţastimi. Pagal smegenų išemijos mechanizmą skiriami tromboziniai, emboliniai, vazokonstrikciniai ir
hipoperfuziniai ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai; pagal išemijos lokalizaciją - karotidiniai ir
vertebrobaziliniai, toliau skirstant pagal atskirų arterijų discirkuliacijos sindromus; pagal simptomų
trukmę - praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP), reversinis išeminis neurologinis deficitas
(RIND), smegenų infarktas (SI).
1 pav. Insulto etiopatogenezė
Ischemicus Haemorrhagicus
INSULTUS
Klinika
Patogenezė
Etiologija
Atheroscleroticus
Embolicus
Haemodynamicus
Morfologija
Traumaticus
Spontaneus
Subarachnoidalis
Intracerebralis
Subarachnoidalis
Inracerebralis
Nėra Nėra Yra Yra
Insultus
ischemicus Infarctus
cerebralis Hemorrhagia Haematoma
13
PSIP (dar vadinama tranzitine išemine ataka - TIA) - ūminis fokalinis galvos smegenų ar
tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, visai
išnykstančiais per 24 valandas nuo susirgimo pradţios. Dauguma PSIP trunka kur kas trumpiau nei 24 val.:
vidutinė karotidinio baseino PSIP trukmė -14 min., vertebrobaziliarinio baseino PSIP - 8 min. Ţidininiams
simptomams uţsitęsus ilgiau nei 24 val. ir visai neišnykstant, pagal dabartinę Tarptautinę ligų
klasifikaciją ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas vadinamas smegenų infarktu. RIND - daţnai
išskiriama tarpinė kategorija tarp PSIP ir SI: simptomai išlieka ilgiau nei 24 val., tačiau visai išnyksta be
padarinių per 3 savaites. Paţymėtina, jog PSIP, RIND ir SI atsiranda dėl regioninės smegenų
hipoperfuzijos, tuo tarpu globalinis smegenų kraujotakos sumaţėjimas, priklausomai nuo trukmės,
paprastai sukelia sinkopę, anoksinę encefalopatiją, persistuojančią vegetacinę būklę ar smegenų mirtį;
rečiau dėl jos vystosi paribinių smegenų zonų (riboje tarp atskirų kraujagyslių baseinų) infarktai.
Smegenų išemija atsiranda jau po kelių sekundţių, visiškai nutrūkus smegenų kraujotakai. Tokiai
būklei trunkant ilgiau kaip kelios minutės, vystosi smegenų audinio nekrozė - infarktas. Kadangi
daţniausiai kraujotaka ne visiškai nutrūksta, o tik staiga ryškiai sumaţėja, be to, kraujas patenka į išemijos
ţidinį kolateraliniais keliais, neuronai išlieka neţuvę ir ilgesnį laiką, tačiau nefunkcionuoja (ypač išeminio
ţidinio periferinėse dalyse).
PSIP ar SI klinikiniai simptomai priklauso nuo smegenų kraujotakos baseino, kuriame sutriko
kraujotaka.
Karotidinių baseinų ţidininiai simptomai daţniausiai būna vienpusiai: motorikos, jutimų
sutrikimai priešingoje sutrikimui kūno ir/arba veido pusėje pagal hemitipą. Dėl vidinės miego arterijos
obstrukcijos daţnai vystosi optikopiramidinis sindromas: praeinantis monokuliarinis aklumas (amaurosis
fugax) paţeidimo pusėje ir įvairaus laipsnio piramidinis nepakankamumas priešingoje kūno pusėje.
Daţni ţievinės disfunkcijos simptomai: afazija (daţniausiai dominuojančio pusrutulio vidurinės smegenų
arterijos PSIP ar SI atveju), aleksija, akalkulija, agrafija, apraksija, agnozija.
Vertebrobazilinio baseino (VB) ţidininiams simptomams priklauso veido raumenų ir galūnių
nusilpimai bet kokiomis kombinacijomis (pagal hemitipą, kryţminiai, triplegijos, kvadriplegijos), analogiški
jutimų sutrikimai, vienpusė ar abipusė homoniminė hemianopsija, sutrikusi pusiausvyra, galvos svaigimas,
dvejinimasis akyse, disfagija ir dizartrija. Paskutiniai 4 simptomai nelaikomi VB ţidininiais simptomais, jei
pasireiškia izoliuotai. VB PSIP ar SI atvejais ţidininę simptomatiką neretai lydi bendracerebriniai
simptomai, galvos skausmai.
Insultas yra urgentinė neurologinė būklė, reikalaujanti pacientą stebėti, ištirti ir gydyti stacionare.
Todėl pacientai su ūminės smegenų išemijos reiškiniais turėtų būti hospitalizuojami į specialius insulto
skyrius, jei jų nėra - į neurologinį ar terapinį stacionarą. Ikihospitaliniame periode svarbu uţtikrinti
kvėpavimo ir kraujotakos funkcijas, intraveninės infuzijos galimybes, reikalui esant - skirti deguonį ar
gliukozę (įtariant hipoglikemiją), nuraminti pacientą. Stacionare skubiai atliekama galvos kompiuterinė
14
tomografija (diferencijuojant smegenų išemiją nuo kraujosrūvos, traumos, navikų), ultragarsinis smegenų
kraujagyslių tyrimas, elektrokardiografija, kraujo laboratoriniai tyrimai. Kiti tyrimai parenkami pagal
konkrečią situaciją. Nuolat monitoruojama paciento neurologinė būklė, kraujospūdis, širdies ritmas, kraujo
oksigenacija, kūno temperatūra. [6].
1.1.2 Hemoraginiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai
Intrakranijiniai kraujo išsiliejimai (kraujosrūvos) pagal mechanizmą skiriami į trauminius ir
spontaninius; pagal kraujosrūvos lokalizaciją - į intraskilvelinius, intracerebrinius, subarachnoidinius,
subdurinius (paprastai - trauminius) ir epidurinius (trauminius).
Spontaninė intracerebrinė kraujosruva (ICK) yra gana daţna urgentinė neurologinė būklė, kuri
sudaro 10-15 % visų insultų Šiaurės Amerikoje ir Europoje. Skiriamos pirminės ir antrinės ICK.
Pirminių ICK prieţastimi tarp suaugusiųjų daţniausiai yra arterinė hipertenzija (AH) ir jos sukelti
smegenų arterijų pakitimai (arteriopatijos) - fibrinoidinė nekrozė, lipohialinozė, Charcot-Bouchard
mikroaneurizmos (72-81% atvejų). Šie pokyčiai dominuoja bazalinėse perforuojančiose arterijose, todėl
daţniausia hipertenzinių ICK lokalizacija: kiautas, putamen - 40-50%, smegenų gumburas, thalamus -
15%, tiltas, pons, uodeguotasis branduolys, nucleus caudatus, ir smegenėlių dantytasis branduolys,
nucleus dentatus - po 8%. Pirminės ţievinės ICK daţnai yra nehipertenzinės kilmės ir sąlygotos
amiloidinės angiopatijos arba smulkių vaskulinių malformacijų. Antrines ICK gali sukelti smegenų
tumorai, arterinės aneurizmos, antikoaguliantai, koaguliopatįjos, trombolizė, narkotinės medţiagos
(amfetaminai, kokainas), simpatomimetikai, cerebriniai vaskulitai. Jos sudaro apie 20% ir daţnai įvyksta
poţievinėje baltojoje medţiagoje (vadinamos skiltinėmis kraujosruvomis).
Lėtinė AH yra pagrindinė netrauminės ICK prieţastis, kurios santykinė rizika sudaro maţdaug
4-5. Hipertenzinės ICK diagnozė grindţiama AH anamneze, tipine kraujosrūvos lokalizacija
perforuojančių arterijų teritorijose ir kitų ICK prieţasčių nebuvimu. Nehipertenzinės ICK atveju arterinis
kraujospūdis (AKS) be ankstesnės AH anamnezės taip pat gali pakilti dėl staiga padidėjusio intrakranijinio
slėgio ir didelio išsiskiriančių katecholaminų kiekio.
Kitos ICK prieţastys. Amiloidinė angiopatija yra smegenų kraujagyslių amiloidozės forma,
susijusi su apolipoproteinu e4, pasireiškianti smegenų mikroinfarktais, kraujosrūvomis, demencija ir
randama 50% pacientų, vyresnių nei 80 metų su ICK. Gydant antikoaguliantais, ICK pasitaiko iki 2%
atvejų, daţniau vyresniame amţiuje ir kartu esant AH. Gydant trombolitikais ūmų miokardo infarktą,
intrakranijinių hemoraginių komplikacijų daţnis 0,36%, tačiau taikant audinių plazminogeno aktyvatorius
ūmaus išeminio insulto gydymui simptominės ICK per 36 vai. po trombolizės išsivysto net 6,4%
pacientų. Hematologinės ligos, galinčios sukelti ICK, yra hemofilija, trombocitopenija, leukemija ir kt.
Jauno amţiaus pacientus su skiltinėmis ICK be AH anamnezės reikia ištirti dėl kraujagyslinių anomalijų -
15
arterioveninių malformacijų, arterijų aneurizmų. Iš pirminių galvos smegenų navikų ICK daţniau sukelia
glioblastoma ir kitos piktybinės gliomos (0,8-3,7% visų ICK prieţasčių), kraujavimais daţnai
komplikuojasi choriokarcinoma ir melanoma.
Įvykus ICK, neurologinę disfunkciją sukelia tokie mechanizmai: smegenų audinio destrukcija
kraujo išsiliejimo vietoje; aplinkinių audinių suspaudimas ir išemija; iš hematomos ţidinio
atsipalaiduojančios toksinės medţiagos; smegenų edema; viduriniųjų smegenų struktūrų dislokacija;
smegenų kamieno kompresija. Klinikiniai simptomai paprastai tolygiai ryškėja per pirmąsias valandas.
Didelės hematomos pasireiškia laipsniškai stiprėjančiais ţidininiais simptomais, kuriuos lydi pykinimas,
vėmimas, galvos skausmai, įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimai (60%). Esant ICK, tilte ar gumbure dėl
tinklinio darinio tiesioginio paţeidimo vystosi koma. Apie 20% atvejų atsiranda epilepsiniai priepuoliai,
daţniau skiltinių, netoli ţievės esančių kraujosrūvų metu. Maţos apimties ICK savo simptomais gali
priminti išeminius lakūninius sindromus. Ţidininiai neurologiniai simptomai priklauso nuo kraujosrūvos
apimties, lokalizacijos ir jos dislokacinio bei edeminio poveikio gretimoms struktūroms.
Klinikinė išeminių ir hemoraginių insultų diferencinė diagnostika nėra patikima. Pagrindiniu
tyrimu, diagnozuojant ICK, yra galvos kompiuterinė tomografija (KT). Kraujosrūvos ūmiame periode
matomos kaip padidinto tankio (hiperdenciniai) riboti ţidiniai. KT pagalba galima ne tik tiksliai lokalizuoti
kraujosrūvą, bet ir nustatyti smegenų dislokaciją, perifokalinę edemą, ICK prasiverţimą į skilvelius,
atliekant tyrimą su kontrastu - diagnozuoti antrinės ICK prieţastį (arterioveninę malformaciją, smegenų
naviką). Kontrastinė angiografija ūmiame periode atliekama tik atskirais atvejais, sudarant skubų
arterioveninės malformacijos, aneurizmos, tumoro ar vaskulito gydymo planą. Magnetinio rezonanso
tomografija teikia tikslesnės informacijos apie ICK vystymosi eigą ir stadijas, tačiau švieţią kraųjosrūvą
nustato ne taip patikimai, lyginant su KT. Visiems pacientams rekomenduojama nustatyti kraujo
krešėjimo parametrus.
Bendras mirtingumas, sergant ICK, siekia 25-50%. Pagrindiniai prognostiniai faktoriai: sąmonės
būklė įvykus ICK, hematomos dydis ir lokalizacija. Prognozė kur kas blogesnė, esant kraujosrūvoms
gumbure ar smegenėlėse >3 cm bei tilte >1 cm dydţio, intraskilveliniam kraujo prasiverţimui,
pakartotiniam kraujavimui.
Subarachnoidinės kraujosrūvos (SAK) metu kraujas išsilieja į neturinčią pertvarų ertmę tarp
švelniojo ir voratinklinio smegenų dangalų - daţniausiai dėl trūkusių intrakranijinių maišelinių
aneurizmų (75-80%) ir arterioveninių malformacijų (5%), neretai - esant normaliam AKS. SAK daţnai
įvyksta staiga, be pranašaujančių simptomų, nors 20-60% pacientų 2-20 dienų prieš įvykstant SAK ima
kankinti 1-2 dienas trunkantys labai stiprūs nepaaiškinami galvos skausmai dėl maţų "įspėjančių"
aneurizmos pakraujavimų į subarachnoidinį tarpą. Dėl didėjančios netrukusios aneurizmos spaudimo į
galvos nervus gali išryškėti III ar VI nervo paţeidimo simptomai; jaučiami skausmai pakaušyje, uţ akies
arba smilkinio srityje.
16
Pagrindinis SAK simptomas - stiprus nepakeliamas galvos skausmas, lydimas pykinimo,
vėmimo, fotofobijos, psichomotorinio sujaudinimo. Beveik pusė pacientų išsiliejus kraujui trumpam praranda
sąmonę. Ţidininių simptomų pradţioje nebūna, arba jie neryškūs. SAK diagnozę 85% atvejų patvirtina
nekontrastinė KT - pirmo pasirinkimo tyrimo metodas. Maţų SAK atvejais, esant neigiamiems KT
rezultatams, diagnozė pagrindţiama, atlikus juosmeninę punkciją ir radus likvoro ksantochromiją.
Intrakranįjinėms aneurizmoms nustatyti atliekama angiografija.
SAK eigą gali komplikuoti pakartotinis kraujavimas, hidrocefalija ir smegenų pamato
kraujagyslių vazospazmas. Vazospazmo metu dėl išemijos spazmuotų arterijų baseinuose gali atsirasti ir
ţidininiai simptomai bei išsivystyti smegenų infarktas (30% SAK atvejų). Jam nustatyti ir monitoruoti
naudojama transkranijinė doplerografija.
Nustačius plyšusią aneurizmą ir esant stabiliai ligonio būklei, gydoma chirurginiu būdu. Tai
apsaugo nuo pakartotinio kraujavimo ir leidţia taikyti intensyvesnį gydymą (hipertenziją,
hipervolemiją, hemodiliuciją) vazospazmo profilaktikai ir korekcijai. Vazospazmai gydyti taip pat
taikomi cerebroselektyvūs kalcio kanalų blokatoriai (nimodipinas) [6].
1.2 Pacientų patyrusių insultą reabilitacija
Galvos smegenų insultas (GSI) yra pagrindinė neįgalumo prieţastis asmenų po
keturiasdešimties metų, t. y. darbingo amţiaus ţmonių. Ši problema yra svarbi ne tik medicinos, bet ir
socialiniu bei ekonominiu poţiūriu, nes Lietuvoje po insulto tik apie 20% iki tol dirbusių ţmonių grįţta
į darbą, nes dauguma tampa neįgaliais. [21]
Reabilitacija – koordinuotas, kompleksinis medicininių, socialinių, pedagoginių, profesinių
priemonių naudojimas, siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo [16].
Reabilitacijos pagrindinis tikslas – sugrąţinti ar kompensuoti paţeistas funkcijas, siekti kuo
didesnio paciento savarankiškumo, padėti grįţti į visuomenę. Jau neurologijos skyriuje fizinės medicinos
ir reabilitacijos gydytojas įvertina paciento būklę ir sudaro reabilitacijos programą komplikacijų
profilaktikai, skiria aktyvias reabilitacijos priemones – kineziterapiją, ergoterapiją, kurios metu pacientas
mokomas apsitarnauti, higienos veiksmų, taip pat psichologo ar psichoterapeuto, logopedo procedūras,
fizioterapiją. Labai svarbus ir paciento artimųjų mokymas.
Neurologijos skyriuje pradinio (pirmojo) reabilitacijos etapo pabaigoje fizinės medicinos
reabilitacijos gydytojas kartotinai įvertina ligonio būklę, reabilitacijos rezultatus, numato prognozę bei
tolesnės reabilitacijos ar slaugos priemones. Pacientas siunčiamas tolesnei reabilitacijai į specializuotą
skyrių, jei savarankiškumą apsitarnaujant atspindintis Barthel indeksas yra nuo 10 iki 80 balų; sveikatą
grąţinamajam gydymui, jei šis indeksas – daugiau kaip 80 balų; ambulatorinei reabilitacijai, jei ke-
liamiems tikslams pasiekti nereikia paciento stebėti stacionare [2].
17
Pagrindiniai reabilitacijos tikslai yra šie:
1. Deformacijų, atsirandančių dėl spazmų, profilaktika.
2. Taisyklingų funkcinių judesių skatinimas.
3. Nenormalių kūno padėčių ir judesių vengimas.
4. Didţiausio asmeninio nepriklausomumo siekimas.
5. Psichologinių problemų – frustracijos, depresijos, nepastovumo sušvelninimas.
6. Supratimo sunkumų – jutimo, suvokimo, bendravimo, regėjimo valdymas.
7. Namų aplinkos pakeitimas.
8. Atsakomybės uţ reabilitaciją perdavimas pacientui, artimiesiems ar slaugytojui.
9. Socialinių ar laisvalaikio ir darbo funkcijų atkūrimas [9].
Daugelis autorių akcentuoja ankstyvos reabilitacijos svarbą ligoniams, sergantiems ūminiu
galvos smegenų insultu. M. Limburg, M. K. Tuut teigia, jog ankstyva sergančiųjų galvos smegenų
insultu reabilitacija didina prarastų funkcijų atkūrimo arba kompensavimo galimybę [51]. C. Ballinger,
A. Aschburn, J. Low, P. Roderick teigia, kad reabilituojant sergančiuosius galvos smegenų insultu, turi
būti taikoma ergoterapija [26]. Nurodoma, kad ergoterapijos taikymas GSI sergantiems ligoniams,
atsiţvelgiant į jų funkcinę būklę, šalies ţmonių socialines, kultūrines, ekonomines sąlygas, labai
pagerina ligonių savarankiškumą, padeda ugdyti darbinius įgūdţius [21].
1.3 Ergoterapija
Ergoterapija – pacientų galimybių grąţinimas, palaikymas ar sutrikimų kompensavimas
tikslinga veikla, siekiant padėti pacientams savarankiškai gyventi, atsiţvelgiant į jų norus, poreikius
bei visuomenės nustatytus reikalavimus [17].
Ergoterapijos definicija skelbia, jog tai „menas ir mokslas“ paskatinti ţmogų dalyvauti
tikslingoje veikloje, kad būtų atkurta, sustiprinta ir pagerinta atliekama veikla, lengvesnis būtų įgūdţių
ir veikos mokymasis, kurios yra svarbios paciento adaptacijai bei produktyvumui siekiant sumaţinti
patologiją, pagerinti sveikatą. Pagrindinis ergoterapijos tikslas – paciento mokymas atlikti veiklą,
uţduotis ir vaidmenis siekiant uţtikrinti produktyvų gyvenimą, savęs bei aplinkos kontrolę [19].
Ergoterapija glaudţiai susijusi su kitomis reabilitacijos priemonėmis – gydymu vaistais, kineziterapija,
slauga, psichikos būsenos gerinimu, bendravimo atkūrimu ir kt. Todėl ergoterapeutas gali sėkmingai
veikti tik su reabilitacijos komanda, kuri siekia bendrų reabilitacijos tikslų [9].
Ergoterapeutas įtraukiamas į reabilitacijos komandą, jeigu:
nustatoma, kad sutrikusi reabilituojamojo veikla,
asmens fizinė būklė ir psichikos būsena netrukdo mokytis ir treniruotis.
Ergoterapeutas nustato:
18
1. Individo veikos sutrikimo pobūdį, jos atgavimo galimybes ir būdus, sudaro individualią
veiklos atgavimo (mokymo ir veiklos pratybų) programą,
2. Suderina šią programą su gydytoju ir kitais reabilitacijos komandos specialistais, vertina
vietinių ir bendrųjų organizmo funkcijų sutrikimų ypatumus,
3. Atsiţvelgia į bendrus reabilitacijos tikslus,
4. Atsiţvelgia į galimas treniruotės kontraindikacijas, pajėgumą mokytis [9].
Bendrieji ergoterapijos principai:
Profesinės, socialinės veiklos atgavimo siekimas. Siekiama atgauti prarastus įgūdţius ar
pakeisti juos naujais. Ergoterapijos poveikis nukreiptas išvystyti, pagerinti ar grąţinti
kasdieninius įgūdţius, įskaitant apsitarnavimą, bendravimą, pasiruošimą darbui, laisvalaikį,
bei mokymosi įgūdţius. Ergoterapeutas turi padėti sugrįţti paciento fizinėms, protinėms,
socialinėms ir profesinėms galimybėms.
Bendrosios sveikatos ir organizmo funkcijų gerėjimo siekimas. Ergoterapijos priemonės
neturi bloginti bendrųjų organizmo funkcijų, priešingai, turi padėti jas pagerinti.
Prarastų funkcijų atstatymas, pagerinimas, palaikymas ar grąţinimas. Siekiama gerinti ne
tik bendrąsias organizmo funkcijas, bet ir vietines, t. y. bendras darbas su kineziterapeutais.
Nepriklausomumo siekimas. Jei negalima visiškai atgauti veiklos įgūdţių, siekiama bent
jau uţtikrinti kiek įmanoma savarankiškesnį nepriklausomą individo gyvenimą.
Profilaktika. Taikomos bendrosios sveikatą saugančios profilaktikos priemonės.
Grąţinimas į visuomenę. Siekiama atkurti visuomeninius individo ryšius ar kurti naujus.
Pacientai supaţindinami su likimo draugais, veikiančiomis organizacijomis [9].
Insultas gali sukelti specifinius ar židininius neuropsichologinius sutrikimus, tokius kaip
dėmesio sutrikimas ir sujaudinimas, afazija, suvokimo ir konstrukcijos sutrikimas. Jis taip pat gali
pasireikšti skaičiavimo sutrikimu, unilateraliniu neglektu, atminties sutrikimu ir sumaţėjusia
motyvacija arba sukelti nežidininius pokyčius, tokius kaip mąstymo (intelekto) sutrikimas [73].
Atlikti tyrimai parodė, jog numatant funkcinę būklę reabilitacijos pabaigoje, ypatingai yra
svarbūs aukštesnieji kognityviniai gebėjimai (pvz. abstraktus mąstymas, sprendimų priėmimas,
trumpalaikė verbalinė atmintis, supratimas, orientacija) [73].
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimas gali sukelti įvairius paţinimo, suvokimo ir motorikos
sutrikimus, kurie įvardijami kaip neurobihevioristiniai sutrikimai. Įrodyta, kad šie neurobihevioristiniai
sutrikimai yra susiję su sumaţėjusiu arba ribotu gebėjimu atlikti kasdieninės veiklos uţduotis [45].
Daugumoje atliktų tyrimų gautas ryšys tarp paţinimo-suvokimo būklės įvertinimo ir
kasdieninės veiklos įgūdţių, tai atskleidţia (rodo), jog sumaţėjęs savarankiškumas kasdieninėje
veikloje priklauso nuo suvokimo-paţinimo sutrikimo [45].
19
J. Filiatraut ir kt. (1991) ir J. Chae ir kt. (1995) teigė, jog nors ir motorinė funkcija yra svarbi
prognozuojant savarankiškumą, tokie veiksniai kaip paţinimas, orientacija erdvėje, kompensavimo
metodų (technikų) išmokimas taip pat vaidina svarbų vaidmenį [35, 45].
B. Bernspång ir kt. (1986) tyrė motorikos ir suvokimo sutrikimo įtaką gebėjimui atlikti
kasdieninę veiklą praėjus 4–6 metams po insulto. Rezultatai parodė, jog regėjimo-suvokimo sutrikimai
išlieka daugybę metų po insulto ir ţymiai labiau pablogina kasdieninės veiklos atlikimą, nei motorikos
pakenkimas [28].
Pacientų, patyrusių insultą dėl dešinio smegenų pusrutulio paţeidimo, savarankiškumo lygis
kasdieninėje veikloje daţnai yra maţesnio lygio nei, pacientų patyrusių kairio smegenų pusrutulio
paţeidimus. Toks skirtumas remiasi duomenimis jog tokie simptomai kaip neglektas ir erdvinio
suvokimo sumaţėjimas daţniau pasitaiko ir yra sunkesni esant dešinio pusrutulio paţeidimams [45].
F. Landi ir kt. (2006) atliko tyrimą siekdami nustatyti ergoterapijos programų, taikomų
pacientams patyrusiems insultą, efektyvumą. Buvo ištirta 50 pacientų. Tiriamajai grupei 8 savaites (3
val. per savaitę) buvo taikoma reabilitacijos programa, kurios pagrindą sudarė ergoterapija ir
kineziterapija. Pacientams, sudariusiems kontrolinę grupę, ergoterapija nebuvo taikoma. Prieš taikant
reabilitacijos programą visiems pacientams buvo nustatytas vidutiniškas arba sunkus kasdieninės
veiklos atlikimo sutrikimas. Gauti rezultatai patvirtino, jog, patyrę insultą pacientai, kuriems buvo
taikoma ergoterapija, buvo labiau nepriklausomi kasdieninėje veikloje. Po 8 savaičių gydymo gautas
statistiškai patikimas skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės, įvertinus pacientų, judėjimą
aplinkoje, rengimąsi, saviprieţiūrą, gebėjimą atlikti persikėlimus [83].
D. Petruševičienė (2005) teigia, jog individualizuotų ergoterapijos kompleksų taikymas
sergantiems galvos smegenų insultu ankstyvajame reabilitacijos etape priklausomai nuo motorikos,
paţintinių ir psichosocialinių funkcijų sutrikimų, ţenkliai gerina sutrikusių veiklų atsigavimą, tačiau
dėl išlikusio nepakankamo ligonių savarankiškumo kasdieninėje veikloje, būtinas ergoterapijos
tęstinumas tolimesniuose reabilitacijos etapuose [20].
1.3.1 Kognityvinių funkcijų sutrikimų svarba ergoterapijoje
Paţinimo funkcijų ištyrimas po insulto turi prognozinę reikšmę, kadangi sutrikusios paţinimo
funkcijos gali būti besivystančios demencijos poţymis. Demencija po insulto pasireiškia 25-41%
pacientų. 3 mėn. laikotarpiu po insulto demencijos simptomų nustatoma trečdaliui pacientų. Po insulto
įvairaus laipsnio atminties sutrikimai vargina 10-55% pacientų. Sutrikusios paţinimo funkcijos
neigiamai veikia patį reabilitacijos procesą – sukelia didesnį funkcinį sutrikimą, maţina reabilitacijos
efektyvumą, skatina depresiškumą po insulto. Pacientams esant sutrikusioms paţinimo funkcijoms
reikalinga ilgesnė reabilitacija – tai susiję su didesnėmis išlaidomis sveikatos prieţiūrai [15].
20
Kognityvinės (pažinimo) funkcijos – tai smegenų gebėjimas gauti, perdirbti, integruoti, išlaikyti
ir atgaminti informaciją [67]. Abreu ir Toglia teigia, jog pažinimas apima gebėjimą „domėtis,
sisteminti faktus ir palyginti informaciją“ [48]. Kitur rašoma, jog pažinimas tai - sugebėjimas naudotis
savo ţiniomis, intelektu, regos ir erdvės suvokimo funkcijomis, t.y. rašyti, kalbėti, kopijuoti ir t.t.
Sutrikus paţinimui, daugiau ar maţiau sutrinka kasdieninė ţmogaus veikla, nutrūksta socialiniai ryšiai,
pakinta asmenybė [74].
Iki šiol nėra vieningos nuomonės klasifikuojant paţintines (kognityvines) funkcijas. Remiantis
Catherine A. Trombly (2002) [67] ir Lorraine W. Pedretti (1996) [56] skiriamos šios paţintinės
funkcijos:
Orientacija
Dėmesys
Atmintis
Samprotavimas ir problemų sprendimo įgūdţiai
Vykdomosios funkcijos
Sąmoningumas
Šie kognityvinių funkcijų sutrikimai turi tiesioginės įtakos individo gydymo galimybėms, bei jo
gebėjimui įsisavinti naują informaciją. Labai svarbu sugebėti atpaţinti kognityvinius sutrikimus ir
skirti juos nuo suvokimo ar kalbos problemų [68].
Suvokimas ir paţinimas negali būti visiškai atskirti vienas nuo kito; literatūroje tarp šių terminų
nėra nubrėţta aiškios skiriamosios linijos. Suvokimas ir paţinimas gali būti suprantami kaip dvi vienos
visumos sudėtinės dalys. Tačiau suvokimas nėra vien pasyvus jutiminės informacijos priėmimo
procesas. Tai greičiau – aktyvus aplinkos ypatybių paieškos ir vertinimo procesas. Priešingai,
paţinimas, tai abstraktus mąstymas apimantis ketinimų ir veikimo planų formulavimą. Vadinasi,
procesai paprastai vadinami „kognityviniais“ apima daugiau abstraktų, bet sąmoningą mąstymą ir
gebėjimą numatyti, bei nėra susiję su tiesiogine (neatidėliotina) sensorine informacija [48].
Orientacija
Orientacijos sutrikimas pasireiškia pakitusiu (individo) - situacijos, aplinkos, bei laiko tėkmės,
suvokimu [16]. Orientacijos sutrikimai, tai tipiški smegenų disfunkcijos simptomai. Daţniausiai
pasitaiko dezorientacija laike ir vietoje [50]. Įprastai asmuo yra (turi būti) orientuotas savyje (Kas aš
esu?), vietoje (Kur aš esu?), ir laike (Kurie metai, mėnuo, diena ar paros metas dabar yra?). Orientacija
yra susijusi su asmens atminties gebėjimais, asmuo turi sugebėti prisiminti praeities įvykius, nustatyti
esamų įvykių vietą perspektyvoje. Patyrus smegenų kraujotakos sutrikimą pradţioje asmens tapatybė
gali būti sutrikusi – dezorientacija savyje. Tai daugiau nei nesugebėjimas pasakyti vardą (pvz. esant
afazijai – verbalinės išraiškos sutrikimui), pacientas taip pat gali maišyti kitų asmenų tapatybes, pvz.
painioti ligoninės personalą su šeimos nariais. Orientacija vietoje yra susijusi su individo ţinojimu, jog
21
jis ar ji yra ligoninėje, konkrečiame mieste, valstybėje. Dezorientacija laike pasireiškia sunkumais
suvokiant laiko tėkmę. Pacientams daţnai iškyla sunkumų atsimenant datą; jie gali maišyti įvykių eigą
laike. Pavyzdţiui, pacientas gali sakyti, jog kaţkuris šeimos narys lankėsi praeitą dieną, kuomet tas
asmuo iš tikrųjų lankėsi prieš savaitę. Topografinė orientacija – gebėjimas judėti iš vienos vietos į kitą
trimatėje erdvėje [44]. Topografinė orientacija apibūdina individo supratimą apie jo ar jos vietą
santykyje su aplinka: kambariu, pastatu, miestu. Praktiški šio sutrikimo pavyzdţiai pastebimi tuomet,
kai pacientas susipainioja bandydamas išeiti iš palatos, rasti kitą terapijos skyrių ar valgyklą [56].
Tam, kad kiek įmanoma greičiau atstatyti orientaciją, pastangas turi dėti visas personalas ir
šeimos nariai bendraujantys su pacientu. Gali būti naudojamos išorinės pagalbos priemonės (tech.
priemonės), tokios kaip: kalendoriai, skelbimų lentos ir „orientacijos lentos“ su atitinkama informacija
(pvz. įstaigos pavadinimas, data, metų laikas ir kt.) [56].
Dėmesys
Dėmesys - tai aktyvus procesas leidţiantis individui susitelkti į aplinkos informaciją, bei tuo
metu svarbius pojūčius [2]. Dėmesys tai protinių išteklių iš(si)dėstymas tam, kad susikoncentruoti.
Kiekvienas asmuo turi ribotas galimybes sąmoningai domėtis informacija – egzistuoja aukščiausioji
riba, kuri nurodo, koks kiekis duomenų vienu metu gali būti apdorojamas [50]. Yra keturi dėmesio
lygmenys.
1) Nepertraukiamas dėmesys – gebėjimas išlaikyti sutelktą dėmesį atliekant uţduotis ilgą laiką.
2) Selektyvus dėmesys – kuomet individas susikoncentruoja ties viena stimulų grupe,
ignoruodamas papildomus dirgiklius [50].
3) Paskirstytas (padalintas) dėmesys – leidţia asmeniui vienu metu atlikti daugiau nei vieną
uţduotį – tai protinis gebėjimas sudėtingesnis nei ilgalaikis ir selektyvus dėmesys (Sohlberg & Mateer,
1989).
4) Kintantis dėmesys – būtinas tam, kad lanksčiai perkelti dėmesį atliekant sudėtinius veiksmus
[67].
Kad sutelkti dėmesį, vienu metu turi būti apjungiamas: budrumas, selektyvumas, ilgalaikės
pastangos ir protinis lankstumas. Tam, kad pasirinkti tinkamą dėmesio centrą, pacientas privalo būti
budrus ir sąmoningas. Pacientas privalo sugebėti išlaikyti dėmesį tiek ilgai, kiek reikia, taip pat turi
sugebėti perkelti dėmesį, jei atsiranda kitas svarbus dėmesio centras. Be to, pacientas turi sugebėti
ignoruoti informaciją, jei ji nėra tiesiogiai susijusi su vykdoma uţduotimi ir tuo pat metu turi gebėti
vykdyti sudėtines informacijos sekas. Kadangi dėmesys yra visų kognityvinių funkcijų pagrindas, jo
sutrikimas gali trukdyti tinkamai funkcionuoti visiems aukštesniesiems gebėjimams. Pavyzdţiui,
pacientas, kuris negali sutelkti dėmesio į uţduotį ilgiau nei kelias sekundes, negali įsisavinti visos
informacijos, būtinos tam, kad atlikti aukštesniojo lygio mąstymo uţduotį [56].
22
Egzistuoja du su dėmesiu susiję informacijos apdorojimo tipai – automatiškas (nesąmoningas)
ir valdomas (sąmoningas) informacijos apdorojimas. Automatiškas apdorojimas vyksta poţieviniame
lygmenyje, tuo tarpu sąmoningai informacija apdorojama tuomet, kai yra priimama nauja informacija.
Tam, kad susikoncentruoti reikalingas ilgalaikis sufokusuotas dėmesys, dar vadinamas
budrumu (vigilumu). Pacientai gali būti labai lengvai išblaškomi arba jautrūs, juos supančioje aplinkoje
vykstantiems įvykiams, kurie atitraukia jų dėmesį nuo uţduoties. Svarbu pastebėti kokio tipo dirgikliai
(pvz., vaizdiniai, girdimieji, juntamieji, skonio) lengvai išblaško pacientą. Tokiu atveju turi būti
sukuriama aplinka, turinti kuo maţiau vaizdinių dirgiklių, bei izoliuota nuo arti esančio triukšmo ar
dėmesį galinčios blaškyti veiklos.
Kai kuriems individams iškyla priešinga problema susijusi su kontinuumu. Tai yra – jie taip
giliai sukaupia dėmesį į duotą veiklą ar dirgiklį, kad jiems sunku palaikyti bendrą supratimą apie
įvykius, vykstančius aplink juos. Bet koks kraštutinumas yra nepageidaujamas. Asmuo, neturintis
dėmesio sutrikimų, sugeba - sutelkti, išlaikyti ir nutraukti dėmesį, bei, jei reikia, vėl susikoncentruoti.
Pagrindinis dėmesio sutrikimų gydymo uţdavinys – sukurti optimalią aplinką, kuri leistų
pacientui kuo ilgiau išlikti susikoncentravus. Pagerėjus paciento gebėjimas sutelkti dėmesį,
ergoterapeutas gali padidinti taikomos veiklos trukmę bei sudėtingumą. Vėliau, kuomet tolerancija
šalutiniams dirgikliams išauga, pacientas turėtų būti palaipsniui atpratinamas nuo ramios, maţai
dirgiklių turinčios aplinkos.
Atmintis
Tai gebėjimas registruoti, išlaikyti ir atkurti praeities išgyvenimus, ţinias arba pojūčius [66].
Atmintis formuojasi, kai smegenis veikia receptorių aferentinė informacija ir tada susidaro laikini
nerviniai ryšiai. Ji būdinga visiems gyvūnams, bet jos apimtis ir ypatybės priklauso nuo CNS
išsivystymo laipsnio [3]. Įsimenama tik nedidelė įvykių dalis (apie 1%), be to dalis jų vėliau
uţmirštama. Mokymosi ir įsiminimo procesų neurofiziologija jau pradeda aiškėti. Deja, apie
prisiminimo (atkūrimo, atgaminimo) procesus ţinoma labai maţai [1]. Pagrindiniai atminties etapai:
d ė m e s y s į s i m i n i m a s a t s i m i n i m a s.
Skiriamos trys atminties rūšys:
1) operatyvioji (darbinė), 2) trumpalaikė, 3) ilgalaikė atmintis.
Operatyvioji atmintis – tai tiesioginis sensorinės informacijos atspindys, kurį priima jutimo
organai. Ji trumpam išsaugo informacinę medţiagą, išskirdama svarbiausias daikto ar reiškinio detales.
Šios atminties tipas vaizdą išsaugoja tik 0,1 – 0,5 s.
Trumpalaikė atmintis išsaugo ne visą buvusios informacijos atspindį, o tiesioginę tų įvykių bei
reiškinių interpretaciją. Šios atminties apimtis yra ribota. Trumpalaikė atmintis susidaro tam tikrą laiką
cirkuliuojant nerviniams impulsams atskirų neuronų grandinėse reverberacijos principu. Jeigu ši
informacija nepakartojama, biopotencialų cirkuliacija tam tikroje neuronų grupėje nutrūksta ir
23
trumpalaikė atmintis pasibaigia. Todėl trumpalaikėje atmintyje vykstančius reiškinius galima išlaikyti
apie 20 s.
Ilgalaikė atmintis. Informacija iš trumpalaikės atminties gali būti perkeliama į ilgalaikę. Šis
procesas vadinamas atminties konsolidacija. Tai vyksta Amono rago ţievėje. Trumpalaikės atminties
informacija iš naujosios ţievės perduodama į Amono ragą, čia ji apdorojama ir paliekama ilgalaikiam
saugojimui [3].
Savo pobūdţiu atmintis gali būti deklaratyvi, verbalinė (išreiškiama ţodţiais), ţinių atmintis ir
nedeklaratyvi (procedūrinė), refleksinė, išmoktų veiksmų atmintis [2].
Amnezija – atminties sutrikimas. Nesugebėjimas išmokti naujos informacijos vadinamas
anterogradine amnezija. Tokių ligonių seniau įgyta ilgalaikė atmintis yra normali. Ir trumpalaikė
atmintis funkcionuoja, bet jie negali perkelti informacijos iš trumpalaikės atminties į ilgalaikę.
Paprastai informacija išlaikoma, kol ji kartojama, bet nutraukus kartojimą, ji dingsta. Tokia
anterogradinė amnezija labiau paţeidţia deklaratyvią, o maţiau refleksinę atmintį, todėl ligonis gali
atlikti kai kuriuos motorinius uţdavinius, bet jei juos reikia vėliau pakartoti, jis neatsimena, kad yra
juos daręs. Retrogradinė amnezija yra nesugebėjimas prisiminti informacijos, įsimintos prieš smegenų
paţeidimą. Tokių sutrikimų pasitaiko po traumos, insulto, elektros šoko, kartais narkozės. Dar nėra
aišku, nuo kurių smegenų struktūrų toks atminties sutrikimas priklauso, bet aišku, kad dingsta
trumpalaikė, dar nekonsoliduota atmintis [1]. Atminties procesas yra apibendrintas 2 pav. [56].
2 pav. Atminties procesas
Atminties proceso sutrikimas gali atsirasti bet kurioje pakopoje. Jei pacientas nesugeba sutelkti
dėmesio – informacija gali niekada nepatekti į sistemą. Kai kurie pacientai gali gebėti apdoroti
informaciją trumpalaikėje ar darbinėje atmintyje, tačiau neuţkoduoti jos ilgalaikėje. Dar kiti, gali
išlaikyti informaciją, tačiau yra sutrikęs sugrąţinimo procesas. [56] Tam, kad nustatyti, kurioje
atminties proceso vietoje, atsirado sutrikimas, naudojamas strateginis testavimas – atliekamas testas,
kuriame reikalingas laisvas atsiminimas (uţduodami atviro tipo klausimai - pvz. TPBT testo atminties
SUGRĄŢINIMAS
JUTIMINĖ INFORMACIJA DARBINĖ ATMINTIS ILGALAIKĖ ATMINTIS
Selektyvus
dėmesys
Laikinas
saugojimas Kodavimas ir
konsolidacija
24
uţduotis) ir palyginamas su testu, kuriame reikalingas atpaţinimas (pateikiami atsakymo variantai -
pvz. NPBT testo atminties uţduotis). Remiantis gautais duomenimis galima planuoti gydymo būdus
[57].
Pacientams, turintiems atminties sutrikimų, reikalingos papildomos pastangos, tam, kad
išmoktų naują medţiagą, tačiau taip pat, jie gali turėti sunkumų, kuomet reikia uţmiršti jau
nebereikalingą informaciją. Svarbu, kad ergoterapeutas, planuodamas mokyti naujos informacijos,
vengtų skatinti pacientą pamiršti, o tuomet vėl išmokti naują informaciją ar procedūras (veiklą) [56].
Pacientai gali turėti ţymių deklaratyvios atminties sutrikimų, tačiau jų procedūrinė atmintis,
susijusi su įgūdţiais ir veiksmų sekomis, gali būti maţiau pakenkta. Pavyzdţiui, pacientas gali
nesugebėti išvardinti ţingsnių, reikalingų atlikti gaminant sumuštinį, sekos, tačiau gali sugebėti atlikti
reikalingus veiksmus palyginti teisingai [71]. Deklaratyvioji atmintis yra skirstoma į dvi kategorijas.
Epizodinė atmintis – susijusi su individo asmeninės istorijos ir viso gyvenimo patirties atsiminimu
[57]. Informacija joje saugoma nuo kelių minučių iki metų. Atminties sutrikimai, aiškintini epizodinės
atminties sistemos disfunkcija, atitinka Ribot dėsnį. Šis dėsnis teigia, jog įvykiai prieš pat smegenų
paţeidimą iš atminties išnyksta lengviausiai, tuo tarpu ankstesni prisiminimai yra patvaresni. Taigi
epizodinės atminties sistemos disfunkcijos atveju paţeidţiami gebėjimai pasisavinti naują informaciją
(anterogradinė amnezija) ir atgaminti neseniai įsimintą informaciją (retrogradinė amnezija); tuo tarpu
seniau įsiminta informacija paprastai išlieka nepaţeista [75]. Visuotinis ţinių bagaţas, kuriuo dalinasi
ţmonių grupės, vadinamas sementine atmintimi ir apima tokią informaciją kaip – kalba ir socialinės
elgesio normos [57]. Taip pat, tai bendra abstrakčių ir faktinių ţinių saugykla; šios ţinios nėra
susijusios su jokia kita atmintimi. Informacija joje saugoma nuo kelių minučių iki metų. Tačiau ši
atminties sistema yra kitokia nei epizodinės atminties sistema, ir tą patvirtina neurovizualiniai tyrimai
bei faktas, jog anksčiau sukaupta semantinė atmintis išlieka net stiprių epizodinės atminties sistemos
paţeidimų atvejais [75]. Pacientams, kuriems pasireiškia nedidelė semantinės atminties disfunkcija,
gali būti sunku tik kurti ţodţius semantinėms kategorijoms (pvz., gyvūnų pavadinimų skaičius, kurį
gali pateikti per minutę). Tuo tarpu pacientams, kurių semantinė atmintis paţeista stipriau, paprastai
būdinga, kad jie negali pasakyti apibūdinamų objektų pavadinimų ir negali objekto apibūdinti, kai
pasakomas jo pavadinimas; šiems pacientams taip pat būdingas bendrų ţinių nuskurdimas [75].
Kasdieninė atmintis susijusi su paciento gebėjimu prisiminti informaciją, susijusią su
kasdieniniu gyvenimu [71], pavyzdţiui gydytojų, slaugytojų, bei kito personalo kuris nuolatos dirba su
pacientu reabilitacijos skyriuje, vardų ir veidų įsiminimas. Kasdieninė atmintis taip pat apima gebėjimą
prisiminti dienos įvykių eigą tinkama jų seka. Numatomoji atmintis susijusi su gebėjimu prisiminti
įvykius, kurie turi įvykti kaţkada ateityje, tokie kaip – tą dieną suplanuotos procedūros [71].
Pacientai, turintys atminties sutrikimų, gali būti linkę į konfabuliaciją (lot. - confabulori –
plepėti), t.y. - uţpildyti atminties spragas įsivaizduojamais įvykiais [70]. Asmuo nesupranta, jog
25
prideda klaidingą informaciją prie tikrų faktų. Tačiau kai kurie pacientai gali sąmoningai bandyti
„apgauti“, tam kad paslėptų savo varţymąsi dėl atminties praradimo, tačiau tokie veiksmai nėra
laikomi komfabuliacija [56].
Atliekant atminties ištyrimo testus, daţniausiai paciento prašoma pakartoti ţodţių seką ar
nubraiţyti keletą geometrinių figūrų, ergoterapeutas taip pat gali paklausinėti pacientą apie dienos
metu nutikusius įvykius [57]. Ergoterapeutas, stebėdamas paciento atsaką į nurodymus (ţodinius,
rašytinius, demonstruojamus ir schematiškus) atliekant standartizuotus testus, bei prasmingą veiklą,
taip pat analizuodamas duomenis gautus iš standartizuotų atminties testų turi nustatyti paciento
mokymosi stilių. Kuomet išaiškėja optimaliam mokymui reikalingi bruoţai, ši informacija gali būti
perduodama reabilitacijos komandai, paciento šeimos nariams ir pacientui, kuris gali išmokti paprašyti,
kad nauja informacija būtų tinkamai pateikiama [56].
Atsiminimo būdai gali būti skirstomi į dvi grupes: 1) vidiniai - susiję su paciento
pastangomis atsiminti; ir 2) išoriniai - besiremiantys ergoterapeuto naudojamais metodais arba
aplinkos uţuominomis, iššaukiančiomis prisiminimą. Atvejo analizės tyrimais įrodytas išorinių
priemonių efektyvumas [38]. Išorinių priemonių pavyzdţiais gali būti – ţodiniai ergoterapeuto
priminimai, simboliai, uţuominų kortelės, bloknotai, elektroninės techninės priemonės, tokios kaip -
laikrodţiai su garsiniu signalu, garsiniai vaistų dozavimo prietaisai, aplinkos pakeitimas, taip pat gali
palengvinti reikalingos informacijos suradimą ir kt. [67, 54]. Geriausių rezultatų pasiekiama, kuomet
pacientas yra motyvuotas, aktyviai dalyvauja identifikuojant atminties problemas (sutrikimus) ir yra
pakankamai nepriklausomas kasdieninėje veikloje (Ciecerone ir kt. 2000) [38]. Vidinės mnemoninės
(gr. mnemonicon – įsiminimo menas) priemonės remiasi vaizdinių, padedančių atsiminti, sudarymu
[38]. Jos apima: pakartojimą, asociacijų kūrimą ir įsivaizdavimą. Mnemoninių priemonių pasirinkimas
turi remtis būdingais pacientui bruoţais. Pavyzdţiui, pacientas su sutrikusiu dėmesio koncentravimu
gali nesugebėti pasinaudoti vidinėmis mnemoninėmis priemonėmis, tačiau gali pasinaudoti tinkamai
parinktomis uţuominomis aplinkoje. Gydymo tikslas yra pereiti nuo išorinių, ergoterapeuto sukurtų,
uţuominų naudojimo, prie paciento sukurtų ir savarankiškai naudojamų, vidinių ar išorinių pagalbos
priemonių [55].
Naujų įgūdţių mokymuisi labai svarbų vaidmenį vaidina gebėjimas apibendrinti ir perkelti.
Mokymosi perkėlimas susijęs su informacijos, išmoktos vienoje situacijoje, pritaikymu kitoje,
panašioje situacijoje. Apibendrinimas susijęs su gebėjimu ţinias ir išmoktus įgūdţius pritaikyti
daugybėje panašių, tačiau naujų situacijų [54]. Asmenys turintys paţinimo sutrikimų daţnai patiria
sunkumų perkeliant išmoktą informaciją, ir gali nesugebėti pritaikyti įgūdţių naujoms situacijoms.
Naujų įgūdţių perkėlimo mokymas turėtų būti įtraukiamas į ergoterapinį gydymo planą, kadangi
pacientas gali nesugebėti to atlikti savarankiškai. Pavyzdţiui, pacientas ergoterapijos skyriaus virtuvėje
mokomas gaminti maistą naudojantis viena ranka, tačiau jis nesugeba pasinaudoti išmoktais įgūdţiais
26
virtuvėje savo namuose. Šiam pacientui galima padėti, naujų įgūdţių mokant namų aplinkoje. Įgūdţių
reikalingų profesinėje veikloje taip pat turėtų būti mokoma darbo vietoje.
Samprotavimas ir problemų sprendimo įgūdţiai
1989 m. Sohlberg ir Mateer aprašė tris tarpusavyje susijusius aukštesniuosius mąstymo gebėjimus:
problemų sprendimą, samprotavimą ir sąvokų formavimo gebėjimą [65]. Problemų sprendimas – tai
sudėtingas procesas apimantis daugelį kognityvinių funkcijų. Tam reikalingas dėmesys, atmintis,
planavimas ir organizavimas, taip pat gebėjimas pagrįsti ir priimti sprendimus. Daugelis ţmonių
problemų sprendimo įgūdţiais naudojasi šimtus kartų per dieną. Problemų sprendimo prireikia kuomet
kaţkokia situacija skiriasi nuo pageidaujamos situacijos ar tikslo, ir asmuo ne iškarto ţino kokią
veiksmų seką reikia atlikti [31]. Iš esmės, visi ţmogaus veiksmai, kurie nėra atliekami nuolatos,
šabloniškai, gali būti vertinami kaip problemų sprendimas [59]. Problemų sprendimas įprastai
suvokiamas kaip sekantis - daugiapakopis procesas:
Nustatyti problemą
Apibūdinti problemą
(Su)kurti galimus sprendimus ir išrinkti vieną
Realizuoti pasirinktą sprendimą
Įvertinti rezultatus lyginant su trokštamu tikslu
Sprendţiant kasdienines problemas ne visuomet vadovaujamasi šia logiška veiksmų seka.
Daţnai spręsdami problemas, taikome paprastas praktiškas strategijas, kurios vadinamos euristikomis
(atsakymų ieškoma, remiantis patirtimi ir praktiniais veiksmais). Kartais kokią nors problemų
sprendimo strategiją taikome, to net neţinodami, tai vadinama - įţvalga [53]. Tačiau, ergoterapeutai
naudojasi ankščiau minėta seka, kaip vienintele „teisinga“, pagal kurią galima vertinti, gebėjimo
spręsti problemas, efektyvumą [67]. Pacientai yra apmokomi teisingos problemų sprendimų sekos,
patariant naudoti tuos ţingsnius, kuomet, atliekant gydymo ar praktiškas uţduotis, susiduriama su
kokia nors problema [9]. Tokiu būdu ergoterapeutas padeda pacientui pritaikyti šią techniką įvairioms
situacijoms [56]..
Sutrikęs paciento gebėjimas suvokti problemas gali turėti ţymios įtakos kasdieninei veiklai.
Tam, kad išspręstume problemą mes turime gebėti: atsiminti, kad problema egzistuoja; išrutulioti
strategiją, tai problemai spręsti; panaudoti strategiją; patikrinti ar strategija veikia; ir, jeigu reikia,
pereiti prie kitos strategijos. Pacientui, patyrusiam galvos smegenų kraujotakos sutrikdymą, sunkumų
gali iškilti bet kuriame šio (problemų sprendimo) proceso etape. Pirmiausia, jis gali nesuprasti, kad
egzistuoja problema, taip pat gali turėti sunkumų formuluojant strategiją arba perinant prie kitos
strategijos. Dėl šių sunkumų net ir paprastos kasdieninės problemos gali tapti išbandymu. Tačiau,
padėti gali - tinkamos aplinkos sukūrimas. Pvz. tokios kasdieninės uţduoties kaip skutimasis,
palengvinimui galima sudaryti ţingsnių sekos sąrašą ir pakabinti jį ten, kur atliekama veikla (pvz. ant
27
vonios veidrodţio) [92]. Nepriklausomas individo gyvenimas visuomenėje priklauso nuo jo gebėjimo
savarankiškai spręsti iškilusias problemas. Pavyzdţiui sugedus mašinai ar vėluojant traukiniui jis turi
pats sugebėti rasti kitą keliavimo būdą [40].
Ergoterapeutui labai svarbu ţinoti, ar pacientas pats suvokia savo problemas, ar gali jas
atpaţinti. Problemų atpaţinimas ir įvardijimas gali padėti nustatyti ergoterapijos tikslus ir uţdavinius
bei priemones jų įgyvendinimui.
Vykdomosios funkcijos
Pacientai gali būti apatiški, abejingi arba gali būti sumaţėjęs jų spontaniškumas atliekant
uţduotis. Dėl sulėtėjusios reakcijos (ar jos nebuvimo) tokiems pacientams, uţduočių atlikimui, gali
reikėti specialių instrukcijų [56].
Tam, kad sėkmingai atlikti nenuoseklias, daugiapakopes ergoterapines (profesines) uţduotis,
reikalinga jog būtų nepaţeistos vykdomosios funkcijos. Lezak (1995) aprašė keturis vykdomųjų
funkcijų komponentus: valia, planavimas, tikslinga veikla ir efektyvus atlikimas:
1. Valingą elgesį padiktuoja ţmogaus norai arba poreikiai. Tuomet formuojamas veiklos tikslas ir
uţdaviniai.
2. Planavimas – tai ţingsnių nustatymas ir jų sekos sudarymas, tam, kad judėti link uţdavinių ar
galutinio tikslo.
3. Tikslinga veikla – tai „ketinimų ar plano pavertimas į produktyvų, teikiantį asmeninę naudą,
veiksmą, reikalaujantį atlikėjo jį: pradėti, išlaikyti (tęsti), pereiti prie kitos ar uţbaigti veiksmų
sekas.“ [50].
4. Efektyvus veiklos atlikimas reikalauja, kad asmuo nuolatos kontroliuotų, bei koreguotų veiklą
visą uţduoties atlikimo laiką [67].
Kartais, grieţtas ligoninės ar reabilitacijos skyriaus tvarkaraštis gali maskuoti vykdomųjų funkcijų
sutrikimus, tačiau jie išryškėja išrašius pacientą į namus, kur rutinos yra maţiau. (pvz. esant tikslo
formavimo sutrikimui, pacientas nesuvokia ką jam reikia daryti, tačiau gali lengvai paklusti nustatytam
tvarkaraščiui). Kai kurie pacientai gali sugebėti išreikšti ţodţiais numatomą tikslą ar planuoti veiksmų
eigą, tačiau gali nesugebėti jų įvykdyti.
Daţniausiai, geriausias ţinių, apie paciento vykdomąsias funkcijas, šaltinis yra paciento šeimos
nariai. Vykdomųjų funkcijų įvertinimui gali būti naudojamos namų ruošos uţduotys. Namų ruošos
įgūdţių vertinimas apima planavimą ir tuo pat metu – įvairių indų, reikalingų patiekalo gaminimui,
paruošimą.
Ergoterapeutas turi neuţmiršti, jog panašus paciento elgesys gali būti susijęs ir su kitais klinikiniais
sutrikimais, tokiais kaip – menkas supratimas ar apraksija, arba gali būti depresijos poţymiu.
Tolimesnis paciento stebėjimas ir vertinimas, konsultuojantis su kitais komandos nariais, padidina
teisingo paciento elgesio interpretavimo ir gydymo tikimybę [56].
28
Sąmoningumas
Prigatano ir Schacter (1991) teigia, kad sąmoningumas yra aukščiausia iš visų integruotų smegenų
veiklų. Sąmoningumas - tai gebėjimas objektyviai suvokti save, bei palyginti tą supratimą su iki ligos
egzistavusia norma [39]. Sąmoningumas turi du pagrindinius aspektus (komponentus): (1) asmeninių
savybių (fizinių ir kognityvinių) privalumų bei trūkumų pripaţinimas ir (2) kompensacinių strategijų
panaudojimas, reaguojant į ţinomas (suvokiamas) asmenines savybes [67].
Crosson ir kt. (1989) pasiūlė trijų lygių sąmoningumo hierarchiją susidedančią iš: intelektinio
sąmoningumo, iškylančio sąmoningumo ir išankstinio sąmoningumo.
1. Intelektinis sąmoningumas – tai asmens gebėjimas suprasti, jog yra sutrikusi tam tikra
funkcija. Sunkūs atminties sutrikimai apsunkina intelektinį sąmoningumą, nes šiai
sąmoningumo rūšiai būtinas praeities įvykių atkūrimas.
2. Iškylantis sąmoningumas - tai asmens gebėjimas atpaţinti problemą tuo metu, kai jinai
vyksta.
3. Išankstinis sąmoningumas, priklausantis nuo intelektinio ir iškylančiojo sąmoningumo, yra
gebėjimas nustatyti išbandymą ar problemą, kylančius dėl fizinio ar kognityvinio sutrikimo
[67].
Pacientai patyrę insultą, daţnai turi nepakankamą supratimą apie negalios sąlygotus sutrikimus. Jie
gali neigti fizinės funkcijos sutrikimą, nepaisant akivaizdţių įrodymų. Sutrikęs paciento
sąmoningumas pasireiškia impulsyviu ir nesaugiu elgesiu. Pacientas, turintis tokių sutikimų, nesugeba
kontroliuoti, koreguoti ir reguliuoti savo elgesio [72]. (Pavyzdţiui, impulsyvus pacientas gali
savarankiškai mėginti nueiti iš veţimėlio į lovą, nepaisydamas esamo ţymaus paralyţiaus, ir to, jog
stovėjimas be pagalbos yra neįmanomas) [56].
Faktiškai, asmens kognityvinė būklė yra dinamiška, ją nulemia daugybė tarpusavyje
sąveikaujančių veiksnių: neurobiologiniai, emociniai, besiremiantys (susiję su) patirtimi, socialinė ir
kultūrinė įtaka, ir visi jie kinta priklausomai nuo aplinkos ir uţduoties. Pasikeitimai bet kurioje iš šių
sričių pagerina arba pablogina asmens kognityvinę būklę, taigi ir jo ar jos veiklos atlikimą [67].
Neurobiologinė įtaka paţintinėms funkcijoms labiausiai pastebima esant anatominiams ir
fiziologiniams pakitimams smegenyse, atsiradusiems dėl paţeidimo ar senėjimo proceso. Pacientams
patyrusiems insultą atsiranda lokalių pakitimų smegenų audiniuose, kurie daţnai baigiasi iš anksto
ţinomais ir specifiniais kognityviniais sutrikimais, kaip pvz. kaktinės skilties paţeidimas sąlygoja
vykdomųjų funkcijų sutrikimą, o smilkininės skilties paţeidimas paveikia atmintį. Neurobiologiniai
pakitimai lydintys senėjimą taip pat paveikia protinius gebėjimus ir atmintį [67].
Kitų ţmogaus organizmo funkcijų pakitimai ar pablogėjimas, turi antrinę (šalutinę) neurobiologinę
įtaką paţintinėms funkcijoms. Pavyzdţiui, regėjimo-suvokimo sutrikimai keičia informaciją įvedamą į
29
atminties procesą, taip apribojant tai ką asmuo gali tiksliai prisiminti. Vaistai taip pat gali turėti
neurobiologinės įtakos paţinimui.
Nors yra aišku, kad emocijos įtakoja paţinimą, mechanizmas nėra ţinomas. Neramūs ţmonės
skiriasi nuo kitų keletu atminties funkcionavimo aspektų. Asmenys sergantys depresija taip pat daţnai
skundţiasi prasta atmintimi, tačiau atminties sutrikimai ne visada nustatomi atlikus
neuropsichologinius testus. Manoma, jog atminties problemos, susijusios su depresija, turi įtakos
vykdomųjų funkcijų procesams. Cannon ir Green (1999) nustatė, jog sveiki, tačiau depresiški
(prislėgti) asmenys, vertinant vykdomąsias funkcijas pasirodė blogiau, nei kontrolinė grupė asmenų,
kurie nesirgo depresija [67].
Hart ir kt. atlikta išsami studijų, tyrusių lėtinio skausmo poveikį neuropsichologinei būklei, asmenų
praeityje nepatyrusių galvos traumos, apţvalga parodė, jog yra duomenų įrodančių, kad šiems
pacientams buvo dėmesio, informacijos apdorojimo greičio ir psichomotorinių reakcijų greičio
sutrikimų. R.S. Roth, M.E. Geisser ir kt. nustatė ryšį tarp skausmo intensyvumo, potrauminio streso
simptomų, skausmo lokalizacijos bei nuovargio ir kognityvinių nusiskundimų. Gauti rezultatai taip pat
parodė, jog moterys patiriančios lėtinį skausmą yra ypatingai paţeidţiamos kognityvinių sutrikimų
[62].
1.3.2 Ergoterapijos priemonės taikomos kognityvinių gebėjimų grąţinimui
Kognityvinių funkcijų gydymo tikslas atstatyti suvokimo ir paţinimo problemas, naudojant
uţduotis, sutrikusiems informacijos apdorojimo gebėjimams lavinti. Gydymo (poveikio) būdas remiasi
idėja, jog smegenys turi gebėjimą reorganizuotis (persitvarkyti), taigi gali atstatyti informacijos
apdorojimo gebėjimą [48].
G. Blundom ir E. Smits apţvelgę Kanados ergoterapijos programas, nustatė, jog daţniausiai
pasitaikantys kognityvinės reabilitacijos uţsiėmimai yra: rašymo (pencil-and-paper) uţduotys, tokios
kaip: „labirintai“ ir įvairių uţduočių rinkiniai; kompiuterinės uţduotys; ir stalo ţaidimai [30].
Söderback (1988) atlikto tyrimo metu nustatyta, jog namų ruošos darbai kaip terapija, kuri
papildomai buvo taikyta dviems grupėms pacientų, 36-46% labiau pagerino kognityvines funkcijas,
nei vien rašymo uţduotys, dailės darbai ir amatai, kurie buvo taikyti kontrolinei grupei pacientų [46].
Uţduotys dėmesio lavinimui. Ergoterapeutai daţnai naudoja galvosūkių, matematikos arba
„ieškok ir rask“ uţduotis, tam, jog išmėginti ir lavinti pacientų gebėjimą sukoncentruoti dėmesį. Pvz.,
pacientui pateikiamas uţduoties lapas su įvairiais simboliais, raidėmis ir prašoma surasti bei apvesti
tam tikras figūras (pvz., trikampius) [67]. Taip pat gali būti naudojamos tokios uţduotys kaip: skaičių
sekos pakartojimas, tapačių paveikslėlių ieškojimas, skirtumų tarp dviejų paveikslėlių radimas,
30
piešinių uţbaigimas ir kt. Tam, kad stebėti veiklos atlikimo pokyčius, gali būti uţrašomas laikas, kurio
prireikė uţduočiai įvykdyti.
Pacientui atliekant uţduotis (pvz. skaičiavimo pratimus) dėmesio lavinimui gali būti
naudojamas pacientą blaškantis dirgiklis (pvz., ţinių transliacija per radiją, pokalbiai, muzika) [65].
Mąstymo gebėjimams lavinti naudojamos įvairios dėlionės (formos, spalvų atpaţinimas,
detalių atrinkimas pagal skirtingus poţymius ir kt.). Taip pat - uţduotys loginiam mąstymui,
galvosūkiai, kryţiaţodţiai. Abstraktus mąstymas lavinamas daiktus skirstant į tam tikras kategorijas,
rūšis, ieškant kuo jie yra panašūs. Pvz., paciento prašoma paaiškinti kas yra bendro tarp apelsino ir
obuolio, šakutės ir puodelio ir t.t. [47]. Taip pat prašoma paaiškinti patarles (pvz., Obuolys nuo obels
netoli rieda). Naudojami įvairūs stalo ţaidimai: šaškės, šachmatai, domino ir kt.
Problemų sprendimo įgūdţiai gali būti treniruojami pateikiant pacientui gyvenimiškų situacijų
pavyzdţius, bei bandant kartu ieškoti galimų sprendimo būdų, vėliau išrenkant tinkamiausią [56].
Problemų sprendimo uţduoties pavyzdys galėtų būti: „Ant šaligatvio radote voką su adresu, pašto
ženklu. Ką jūs darytumėte?“, „Jums reikia rasti draugą nepažįstamam mieste“ ir kt. [47].
Uţduotys parenkamos pagal paciento paţintinių funkcijų sutrikimo laipsnį.
Atminties lavinimui pacientui yra perskaitomas tekstas, ir prašoma atsakyti į klausimus
susijusius su tekste pateikta informacija [39]. Taip pat – paciento prašoma įsiminti 3 ar 5 ţodţius arba
rodomus paveikslėlius ir prašoma juos pakartoti praėjus 10 ir 15 min.
Stalo ar kompiuteriniai pratimai ir treniruotės atminčiai pagerinti, yra naudojamos siekiant
atstatyti atmintį. Nors atmintis pagerėja atliekant specifines treniruotes, tačiau nėra įrodymų, kad
ţodţių ar daiktų sąrašo kartojimas padėtų prisiminti kitus duomenis (Cicerone ir kt. 2000).
Atminties sutrikimai gali būti glaudţiai susiję su kitais kognityviniais sutrikimais, ypatingai su
dėmesio. Keletas tyrimų padarė prielaidą, jog netiesioginiu būdu, - veikiant kitus kognityvinius
įgūdţius, tokius kaip dėmesys ar sisteminimas, o ne pačią atmintį, gali būti pasiektas didţiausias
efektas. Nors atmintis nėra tiesiogiai veikiama, manoma, kad ji pagerės dėl kitų kognityvinių įgūdţių
pagerėjimo [38].
Paţintinių gebėjimų lavinimas kompiuteriu. Uţsienio literatūroje, pacientų kognityvinių
gebėjimų gerinimui, siūloma naudoti kompiuterines programas. Specialios, kognityvinei reabilitacijai
skirtos, programos išsaugo duomenis apie paciento uţduočių atlikimą (reakcijos greitį, atlikimo
tikslumą, bandymų skaičių ir kt.) Be specialų programų taip pat siūloma naudoti kompiuterinius
ţaidimus, kurie taip pat skatina dėmesį, atmintį mąstymo greitį ir kt. [67].
J. Otfinowsky, B. Jasiak-Tyrkalska, A. Starowicz ir kt. (2006) atlikto tyrimo rezultatai parodė,
kad kompiuterinės programos yra naudingos lavinant kognityvinius sutrikimus, akies-rankos
koordinaciją, o taip pat rankos vikrumą, asmenims patyrusiems insultą. Gautas statistiškai patikimas
kognityvinių funkcijų pagerėjimas eksperimentinėje grupėje (ją sudarė 10 pacientų patyrusių insultą),
31
o kontrolinėje grupėje (10 pacientų, patyrusių insultą, kuriems nebuvo vykdytas kognityvinių funkcijų
lavinimas kompiuteriu) kognityvinių funkcijų pagerėjimas nepastebėtas [87].
1.3.3 Kognityvinių funkcijų vertinimas ergoterapijoje
Ankstyvas paţinimo funkcijų sutrikimo nustatymas po insulto gali padėti skirti reikalingą
gydymą bei reabilitaciją, planuoti medicininę ir socialinę pagalbą, gerinti gyvenimo kokybę, išvengti
globėjų streso, sumaţinti išlaidas gydymui ir slaugai [15].
Yra sukurta daugybė skalių kognityvinių funkcijų įvertinimui. Tačiau kiekviena iš jų turi tam
tikrų privalumų ir trūkumų. Daugumos skalių turinys nėra įvairus arba jos nėra plačiai pritaikomos
įprastai reabilitacijos populiacijai. Protinės būklės įvertinimo skalės gali būti skirstomos į tris grupes:
1) ilgos skalės – įvairaus turinio skalės; 2) sutrumpintos skalės – susidedančios iš kiekvienos
kognityvinės srities įvertinimo sudaryto iš vieno ar dviejų punktų; 3) trumpos skalės – sudarytos iš 10
ar maţiau klausimų. Ilgoms skalėms atlikti daţniausiai reikia 1 valandos, tačiau gali būti, jog nepaisant
sugaišto laiko, informacija nebus pakankama. Trumpos kognityvinių funkcijų vertinimo skalės
daţniausiai yra sukoncentruotos į orientacijos įvertinimo klausimus, nepaisant kitų kognityvinių
gebėjimų įvairovės. Trumpi protinės būklės tyrimo testai daţniausiai yra naudojami atsakant į
klausimą ar reikalingas detalesnis neuropsichologinis įvertinimas [44].
1.3.4 Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas (angl. NCSE, Cognistat)
NPBT (Kernan et al., 1987m.) sukurtas testas (ţr. I priedas) skirtas 12 m. ir vyresniems
pacientams. Standartizuotas kognityviniams sutrikimams tirti esant demencijai, galvos traumoms,
insultui, psichikos ligoms ir kt. Testo atlikimas vidutiniškai trunka 10 min. – kognityvinių sutrikimų
neturintiems pacientams, ir 20-30 min. – tiems kurių paţintinės funkcijos yra pakenktos. [77]
NPBT vertina pagrindinius kognityvinius gebėjimus, apibūdinamus kaip (intelekto) mąstymo
funkcijos, kurios yra būtinos, tam, kad sėkmingai sąveikauti su aplinka atliekant kasdieninės veiklos
uţduotis. NPBT testas padeda įvertinti kognityvines funkcijas labiau diferencijuotai, nei naudojant
trumpus testus, kurių rezultatai pateikiami juos susumavus ir daugiau atspindi bendrą asmens protinę
būklę, tačiau maţai informacijos suteikia apie konkrečias (specifines) paţeistas kognityvinių funkcijų
sritis.
NPBT sudarytas iš 5 pagrindinių sričių, kurios susideda iš 12 sub-testų. Tiriamos sritys yra:
konstrukciniai gebėjimai, atmintis, skaičiavimo įgūdţiai ir mąstymas. Kiekvienas sub-testas yra
įvertinamas taškais, bendra taškų suma svyruoja nuo 4 iki 12. Taškai, vertinant kiekvieną sritį,
32
pateikiami grafike, kuris iliustruoja sugebėjimų ir sutrikimų pobūdį kiekvienoje kognityvinių funkcijų
srityje (t.y. nustatoma norma arba lengvas, vidutinis, sunkus tam tikros funkcijos sutrikimas).
Kiekvienos paţintinių funkcijų srities tyrimą (išskyrus atminties tyrimą) sudaro dvi uţduotys.
Tai – “atrankinė” ir “tyrimo” uţduotis. Tokia struktūra uţtikrina tai, jog nebus gaištama laiko
testuojant sritis, kurios nėra pakenktos. Tai yra: “atrankinė” uţduotis tarsi filtras - ji sudėtingiausia iš
tos dalies uţduočių. Pacientui ją atlikus skiriamas maksimalus atitinkamos suvokimo-paţinimo srities
įvertinimas, kitų (lengvesnių–smulkesnių) uţduočių nebeatliekant.
Ankstesnis mūsų atliktas tyrimas (2005 m.) parodė, jog dėka išsamių, detalių bei įvairaus
sudėtingumo uţduočių NPBT testas jautriau atspindi pacientų paţintines funkcijas, nei dauguma
greitam paţintinių funkcijų įvertinimui skirtų testų. Pavyzdţiui, vertinant paţintinių funkcijų sritis,
kuriose TPBT (angl. MMSE) testo rezultatai rodė visišką funkcijos sutrikimą (pvz. konstrukcinių
gebėjimų, atminties funkcijos srityse), NPBT tyrimu nustatyta dalinai išlikusi funkcija.
Didesnis NPBT jautrumas aprašomas ir uţsienio literatūroje. T. Fladby, M. Schuster ir kt. 1999
m. Norvegijoje vykdyto tyrimo metu tyrė geriatrinius pacientus turinčius organinį smegenų paţeidimą.
Tyrime dalyvavo 50 pacientų, paguldytų į psichogeriatrinį skyrių, dėl neseniai prasidėjusios
psichiatrinės ligos. Atlikus NPBT ir TPBT testus, elektroencefalogramą, bei kompiuterinę tomografiją.
34 (iš 46) pacientams buvo diagnozuotas ţymus organinis smegenų paţeidimas. Cognistat testas turėjo
didţiausios diagnostinės įtakos, jo jautrumo/specifiškumo, organiniam smegenų sutrikimui, vertės
buvo 81%/60% [79].
C. Agner, M. Dujovny, ir M. Gaviria 2002 m. JAV atlikto tyrimo metu siekė išsiaiškinti
neurokognityvinių testų vertę, tiriant pacientus prieš ir po didelių kaukolės defektų plastikos operacijų.
Kiekvieno paciento ištyrimui buvo atlikta EXIT apklausa ir NPBT testas. Po chirurginio gydymo buvo
nustatytas ţymus pagrindinių kognityvinių funkcijų pagerėjimas. Autorių teigimu – NPBT – smulkus
(detalus) neuropsichologinis testų rinkinys, leidţia geriau įvertinti įvairių neurologinių būklių
pacientus. EXIT apklausa suteikia greitesnį paţinimo įvertinimą, kurio nesuteikia kiti metodai, tokie
kaip TPBT [76].
D.L. Drane, R.L. Yuspeh, J.S. Huthwaite ir kt. 2003 m. ištyrę 108 sveikus pagyvenusius
ţmones (60-96 metų amţiaus), padarė išvadas, jog NPBT yra jautrus normaliam senėjimui ir yra
jautresnis amţiaus įtakai, negu daţniausiai taikomas Trumpas protinės būklės tyrimas (TPBT) [78].
B.L. Roper, L.A. Bieliauskas, ir M.R. Peterson 1996 m., siekdami įvertinti TPBT ir NPBT testų
patikimumą, jautrumą, specifiškumą ir diagnostinį tikslumą, ištyrė 105 (95% vyrai) geriatrinius
pacientus, 59 buvo diagnozuotas ir 46 nediagnozuotas smegenų funkcijos sutrikimas. NPBT buvo
jautresnis (86%), nei TPBT (53%), tačiau, kuomet TPBT vertinimo balai buvo aukšti, ilgesnis (/labiau
ištęstas) NPBT nebuvo jautresnis smegenų funkcijos sutrikimui. Autorių teigimu, TPBT ir NPBT
atliekami panašiai, tačiau nei vienas instrumentas nesuteikia norimos pusiausvyros tarp jautrumo ir
33
tikslumo, naudojant kaip atskirą (savarankišką) įvertinimo priemonę, geriatriniams pacientams. Yra
aišku, jog tinkamam tokių pacientų įvertinimui reikėtų naudoti papildomus instrumentus [61].
L.H. Schwamm, C. Van Dyke, R.J. Kiernan ir kt. JAV atlikto tyrimo metu ištirta 30 pacientų
(n= 30, 29 – vyrai) turinčių kompiuterinės tomografijos patvirtintą galvos smegenų paţeidimą. NPBT
testu kognityvinis sutrikimas buvo nustatytas 28 pacientams; TPBT – 16. TPBT klaidingai įvertino –
43% pacientų, o NPBT – 7%. Autorių manymu, didesnis NPNT testo jautrumas gaunamas dėka dviejų
jo struktūros ypatybių: kognityvinių funkcijų įvertinimui penkiose pagrindinėse srityse naudojami
atskiri testai, bei dėl įvairaus lygio uţduočių naudojamų kiekvienoje kognityvinių funkcijų srityje.
Tyrimo išvadose teigiama, jog NPBT įvertina daugelį kognityvinių sričių, tokiu būdu padeda
terapeutams tobuliau įvertinti kognityvines funkcijas. Didesnis testo jautrumas suteikia pagrindą,
racionaliam poveikiui, painių būklių, demencijos sindromų ir izoliuotų kognityvinių sutrikimų atveju
[63].
C.J. Lamarre, S.B. Patten savo darbe teigia, kad Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas
įvertina platesnį kognityvinių funkcijų spektrą nei Trumpas protinės būklės tyrimas, tačiau yra
pakankamai trumpas kad būtų atliekamas ligoninės palatoje. Autorių atlikto tyrimo tikslas buvo
įvertinti NPBT testo jautrumą, specifiškumą, prognostinę vertę ir patikimumą, nustatant organinį
protinės būklės sutrikimą psichiatrijos stacionaro pacientams. Nustatyta, jog NPBT jautrumas buvo
didesnis nei TPBT (83% lyginant su 43%), tačiau maţesnis specifiškumas (47% lyginant su 97%).
NPBT taip pat buvo nespecifiškas (netikslus) nustatant organinį protinės būklės sutrikimą. Išvadose,
apibendrindami autoriai teigia, jog nors NPBT testas yra naudingas kognityvinių funkcijų vertinimo
instrumentas, tačiau jis negali būti naudojamas kaip atrankos ar atvejo nustatymo priemonė,
psichiatrijos pacientams turintiems organinį protinės būklės sutrikimą [49]. Tačiau P.E. Logue, L.A.
Tupler, C. D'Amico, ir kt. siekdami įvertinti NPBT struktūros patikimumą, ištyrė 866 (15-92 metų)
psichiatrijos skyriaus pacientus. Rezultatų analizė parodė, jog psichiatrijos skyriaus pacientai, lyginant
su kontroline (sveikų individų) grupe, statistiškai patikimai blogiau atliko testą. Gauta neigiama
koreliacija tarp amţiaus ir NPBT subtestų, kurie kaip numanoma galėtų būti jautrūs senėjimui.
Remdamiesi gautais rezultatais, autoriai teigia, jog NPBT yra vidutiniškai patikimas kognityvinių
sutrikimų įvertinimo instrumentas [84].
1.3.5 Trumpas protinės būklės trumpas tyrimas (angl. MMSE)
Folsteino 1975 m. pasiūlytas – Trumpas protinės būklės tyrimas (ţr. II priedas), plačiausiai
pasaulyje naudojamas formalizuotas kognityvinių sutrikimų tyrimo metodas. Jis svarbus tiek
kognityvinės veiklos sutrikimų objektyvizavimui, tiek kaip demencijos atrankos instrumentas [7]. Šiuo
instrumentu paprasta ir patogu įvertinti paţinimo funkcijas, nes jis buvo sukurtas kaip klinikinis
34
psichikos būklės tyrimo instrumentas organiniams psichikos sutrikimams nuo funkcinių psichikos
sutrikimų atskirti bei paţinimo funkcijų sutrikimų sunkumui, eigai ir gydymo rezultatams kiekybiškai
įvertinti. Šiuo instrumentu vertinama ne psichikos būklė, o tik paţintinės funkcijos [15]. TPBT
atliekamas greitai (vidutiniškai trunka 5-10 min.), yra nesudėtingas vertinant ir juo nesunku išmokti
naudotis. Šiuo testu paprastai ir greitai įvertinamos kognityvinės funkcijos, tokios kaip orientacija,
įsiminimas, dėmesys, trumpalaikė atmintis, konstrukciniai gebėjimai ir kalba [7].
Nors TPBT yra plačiausiai naudojamas kognityvinės būklės įvertinimo instrumentas, tačiau
įvairiuose literatūros šaltiniuose daţnai kritikuojamas, nes nėra jautrus nustatant nedidelius atminties ar
kitus kognityvinius sutrikimus [91].
Keletas maţai naudingų TPBT sričių apima įvardijimą (nes paprastai naudojami daţnai
vartojami ţodţiai yra įvardijami teisingai), trijų žingsnių komanda (nes esant ankstyvai ar vidutinei
demencijai daţniausiai uţduotis yra atliekama teisingai) ir frazės pakartojimas (taipogi gerai atliekama
esant ankstyvai demencijai, yra priklausoma nuo klausos bei, šiek tiek, nuo kultūros). Sakinio
skaitymas „Uţmerkite akis“ taip pat - uţduotis lengvai atliekama ankstyvos demencijos laikotarpiu.
Kadangi teksto suvokimas esant ankstyvai Alzhaimerio ligos stadijai, yra paveikiamas neproporcingai.
Į TPBT trukumus taip pat įeina „ţemiausios ribos“ („grindų“) efektas, t.y. jis yra maţiau naudingas
esant ţemiems balams, kurie pasitaiko esant paţengusiai demencijai, pacientams turintiems nedidelį
oficialų išsilavinimą ir turintiems ţymių kalbos problemų (esant demencijai, afazijai) [69]. Taip pat
egzistuoja ir „aukščiausios ribos“ „lubų“ efektas t.y. turintys labai gerą išsilavinimą gali surinkti 30
taškų iš 30, net jei kliniškai yra numanoma, jog pacientas turi demencijos poţymių [60]. Teste nėra nei
vieno punkto, kuris padėtų ištirti vykdomąsias funkcijas ir yra tik vienas taškas uţ atlikimą
tarpininkaujant regai. Todėl TPBT yra nejautrus esant frontotemporalinės skilties degeneracijai. Be to
šiame teste neskaičiuojamas uţduočių atlikimo laikas, o tai būtų svarbu, tiriant ligonius su vaskuline
demencija.
Keletas tyrimų stebėjo TPBT gebėjimą atskirti Alzhaimerio liga sergančius pacientus nuo
kontrolinės grupės. Paaiškėjo, jog testo patikimumas yra ribotas labai lengvo sutrikimo atvejais, kur
yra pasiekiamas lubų efektas, bei labai sunkaus sutrikimo atvejais, kuomet taškai pasiekia ţemiausią
lygį. Kadangi atliekant ilgalaikius tyrimus svarbus yra pokyčio tempas per laiko tarpą, nustatyta, kad
minimalus laikas, tam, kad gauti statistiškai reikšmingą pokytį TPBT testu, yra vieneri metai. Metinis
pokytis buvo tiriamas keliuose tyrimuose, ir jis svyruoja nuo 2.81 iki 3.25. Taip pat nustatyta, jog
TPBT rezultatai statistiškai reikšmingai priklauso nuo amţiaus ir išsilavinimo. C.E. Fischer teigia, kad
tyrimams naudojant TPBT, reikėtų vengti pacientų su lengva ir sunkia ligos forma, tyrimas turėtų būti
maţiausia metų trukmės, turėtų būti skirstoma į grupes pagal amţių, išsilavinimą ir tautybę [80].
Gerai išsilavinusiems pacientams sergantiems Alzhaimerio liga, kai kurių tyrimų metu
nustatytas TPBT rezultato sumaţėjimas 2-5 taškais per metus, kai tuo tarpu kiti demonstruoja maţiau
35
nei 0.3 taškų pokytį per metus, tuo parodydami aukštą ligos heterogeniškumo (įvairiarūšiškumo)
laipsnį, o taip pat bendro psichometrinio testo ribotumą (trūkumus) [64].
TPBT nėra diagnostinis testas ar neurologinio ištyrimo atitikmuo. Jis neskirtas asmenybei,
nuotaikai, elgesiui ar veiklai įvertinti. Jis ne visada yra jautrus nustatant ankstyvą demenciją ir yra
priklausomas nuo išsilavinimo. Testas maţiau naudingas esant demencijos formoms, kuomet yra
ankstyvos ar sunkios kalbos problemos. TPBT - šeimos gydytojams naudingas testas. M. Zwecker, S.
Levenkrohn, Y. Fleising ir kt. teigia jog TPBT jautrumas gali būti padidinamas, ištyrimui papildomai
naudojant laikrodţio piešimo uţduotį [73].
Amerikos Neuropsichiatrijos komitetas, atlikęs labiausiai paplitusių kognityvinių funkcijų
vertinimo instrumentų apţvalgą nustatė, jog TPBT yra plačiausiai naudojamas testas. Komitetas
rekomenduoja gydytojams praktikams, naudojantiems TPBT 1) naudoti jį kaip minimalią,
kognityvinių funkcijų sutrikimo vertinimo priemonę; 2) naudoti pataisas atitinkančias amţių ir
išsilavinimą; ir 3) papildyti ištyrimą specifiniais orientavimosi, sulėtėjusios atminties ir vykdomųjų
funkcijų vertinimo instrumentais. Modifikuotas TPBT (angl. 3MS) ir Neurobihevioristinis paţinimo
būklės tyrimas taip pat yra perspektyvūs vertinimo instrumentai [85].
1.3.6 Judesių valdymas
Judesys yra dviejų komponentų, nervinio ir skeleto-raumeninio, sąveikos rezultatas. Judesių
valdymas nusakomas nervinio komponento įtaka judesiui. Judesių valdymo teorija atsako į klausimą
kaip centrinė nervų sistema organizuoja ir kontroliuoja organizmo struktūrų darbą, kad būtų atliktas
tam tikras judesys. Ji remiasi neurofiziologija bei neuroanatomija ir pagrindinį dėmesį skiria nerviniam
judesių komponentui.
Judesių valdymas nusakomas kaip sensorinės ir motorinės sistemų sąveika, kurią įtakoja
suvokimo funkcija. Judesių valdymas yra daugelio anatominių struktūrų tarpusavio sąveikos rezultatas,
pasiekiamas integruotos sudėtingų funkcijų veiklos dėka [12]. (III priedas)
Judesių mokymasis
Judesių mokymasis – tai teorija, pagrindţianti principus, pagal kuriuos yra mokomasi atskirų
judesių ir judėjimo stereotipų. Judesių mokymasis tai daugiau nei tik motorinis procesas. Tai
sudėtingas jutimo – suvokimo – įgūdţio – veikimo procesas [12].
Judesių mokymosi teorijos
Uždaros sistemos teorija teigia, kad judesio atlikimo metu labai svarbi yra aferentinė
sensorinė informacija. Nesąmoningų procesų, vykstančių CNS, dėka ji judesio atlikimo metu yra
nuolatos lyginama su siekiamo atlikti veiksmo modeliu. Jei atliekamas judesys neatitinka siekiamo
atlikti judesio, judesį atliekančios struktūros, t.y. raumenų-skeleto sistema, gauna pastovias
36
koreguojančias komandas. Šios uţdaros save koreguojančios sistemos dėka teisingas judesys, t.y.
judesys, tobulai atitinkantis siekiamo atlikti judesio modelį, yra atliekamas po daugelio kartojimų.
Mokantis paimti stiklinę vandens, judesys bus tuo tikslesnis, kuo tobulesnė bus sensorinę
informaciją teikianti sistema (rega, propriorecepcija) [12].
Atviros sistemos teorija. CNS kaupia sėkmingai atliktų veiksmų schemas, t.y. generalizuotus
tam tikrų judesių atlikimo principus. Sensorinė informacija yra naudojama tiek prieš pradedant
veiksmą (tai suteikia papildomą informaciją motorinės programos parinkimo procesams) ir po jo
(remiantis sensorine informacija, taip pat informacija apie veiksmo atlikimo rezultatus yra
koreguojama netinkamą rezultatą arba uţtvirtinama tinkamą rezultatą davusi motorinė programa) [13].
Motorinės programos koregavimas ar naujos kūrimas reikalauja ţmogaus sąmoningo dėmesingumo ir
sąmoningo judesių analizavimo [12]. (IV priedas)
Pagal šią teoriją, mokantis paimti stiklinę vandens, judesiai bus tuo tikslesnis, kuo
įvairesnėse situacijose bus to mokomasi. Tai suformuoja bendruosius šio veiksmo atlikimo principus,
kurie leis veiksmą atlikti bet kokiomis sąlygomis [13].
Fitts ir Posner teorija nusako judesių mokymosi fazes, kurias praeina besimokantis. Pirmoje
stadijoje – kognityvinėje – asmeniui yra aktualiausia suvokti uţduotį, numatyti galimas jos atlikimo
strategijas bei suvokti būsimo vertinimo kriterijus. Ši fazė reikalauja aktyvių kognityvinių (t.y.
paţinimo, suvokimo) procesų ir dėmesio sukaupimo. Šioje stadijoje asmuo išbando įvairias judesio
atlikimo strategijas, siekdamas pakartoti tas, kurių dėka įvyko siekiamas judesys. Antroji fazė –
asociacinė. Asmuo jau yra suradęs tinkamiausią judesio atlikimo strategiją ir šioje fazėje tobulina
įgūdį, todėl gali atrodyti, kad asmuo jau menkai tobulėja. Ši fazė gali būti vadinama įgytų ţinių,
įgūdţių "susigulėjimo“ faze. Antroji fazė gali trukti nuo keleto dienų iki keleto savaičių ar net
mėnesių, priklausomai nuo asmens imlumo, informacijos kiekio, mokymosi intensyvumo. Trečioji
stadija automatinė. Jos metu judesys yra išmokstamas taip, kad jo atlikimui nebereikalingas
papildomas dėmesio sukaupimas, atliekamas judesys tampa automatiniu veiksmu. Šioje fazėje asmuo
gali skirti dėmesį kitiems judesio aspektams: savo laikysenos kontroliavimui, judesio atlikimo metu
kintančios aplinkos stebėjimui, atlikti papildomiems veiksmams [13].
Mokantis paimti stiklinę vandens, iš pradţių reikės didesnio susikaupimo, bus daug klaidų,
išsipilstys vanduo. Vėliau, kai bus surasta tinkamiausia stiklinės paėmimo strategija, judesys bus
kartojamas tol, kol jis nebereikalaus tokio didelio susikaupimo ir ims atrodyti „paprastu“. Dar vėliau
bus pereinama į automatinę stadiją, kai asmuo galės kalbėdamas ir eidamas pro stalą paimti ir padėti
stiklinę atgal be jokio papildomo dėmesio šiam veiksmui [13].
Automatiškai, t.y. be sąmoningos kontrolės, atliekami judesiai vadinami judėjimo
(motoriniais) įgūdţiais, kurie pasiţymi variabilumu, kas leidţia išmoktą judesį atlikti įvairiomis
37
sąlygomis ir stabilumu, rodančiu judesio patvarumą įvairiems trukdymo dirgikliams, bei unikalumu,
t.y. tas pats motorinis įgūdis kiekvieną kartą atliekamas kitaip [25].
Newell judesių mokymo teorija. K. Newell šią teoriją pagrindė ekologine judesių valdymo
teorija. K. Newell manymu svarbiausia yra suvokti atliekamą veiksmą aplinkos, kurioje jis yra
atliekamas, kontekste. Jis teigia, kad to paties judesio atlikimui kitomis aplinkos sąlygomis
besimokančiam asmeniui reikia papildomai ieškoti optimalios judesio atlikimo strategijos [13].
Pagal šią teoriją, mokantis paimti stiklinę vandens, asmuo bus mokomas paimti stiklinę su
skirtingu vandens kiekiu joje ir iš įvairių atstumų. Kartu asmuo bus skatinamas iš anksto atkreipti
dėmesį į tai, ar ji nebus slidi, ar karšta ir t.t. Atliekantis judesį asmuo bus skatinamas kritiškai įvertinti
savo atliekamo judesio kokybę [13].
Remiantis judesių valdymo informacine teorija, judesio efektyvumas priklauso nuo
informacijos kiekio apie būsimą ar atliekamą judesį. Ţinoma daug informacijos perdavimo būdų,
pradedant informacija, kuri kyla iš raumenų, sąnarių, sausgyslių, raiščių, odos ir baigiant akimis ar
ausimis įgyjama informacija [25]. Tinkama sensorinė informacija leidţia paruošti optimalią motorinę
strategiją veiksmui atlikti. Jei suvokiame, kad stiklinė gali būti sunki, ją suimame didesne jėga, jei
matome, kad stiklinė yra pilna, sumaţiname sugriebimo ir perkėlimo greitį, sušvelniname trajektoriją
[13].
Per pastaruosius 50 metų mokslininkai daug naujo suţinojo apie nervinį judesių valdymą.
Nors daug ţinių įgyta, tačiau šiandien dar nėra aiškaus judesių valdymo mechanizmo supratimo.
Manoma, kad vienas iš pagrindinių centrinės nervų sistemos veiklos principų – tai į tikslą orientuota
veikla. Kitaip tariant, atliekamo judesio aiškaus tikslo turėjimas vienija nervinius mechanizmus į vieną
mechanizmą tam tikslui pasiekti [25].
Nervinis raumenų jėgos reguliavimas
Nervinio raumens jėgos reguliavimo mechanizmo esmė: CNS valdo valingus judesius
atsiţvelgdama į raumens mechanines savybes. CNS kiekvienu atveju ieško raumens būsenai ir
mechanikai optimaliausio motorinių vienetų (vienas motoneuronas, jo aksonas ir visos jo įnervuojamos
raumeninės skaidulos sudaro motorinį vienetą) mobilizavimo kiekio (rekrutavimo) ir impulsavimo
daţnio. Motorinių vienetų aktyvumą reguliuoja nerviniai laidai, išeinantys iš galvos smegenų, būtent:
1. motorinės bei sensorinės ţievės, 2. bazalinių ganglijų, talamuso, 3. smegenėlių, 4. smegenų
kamieno. Svarbu ţinoti, kad dėl motorinės ir sensorinės ţievės mes gebame sąmoningai atlikti
judesius. Tačiau labai sudėtingas judesių valdymo mechanizmas. Tai rodo ir tas faktas, kad centrinėje
nervų sistemoje yra daugiau kaip 100 milijardų neuronų. Be to, nemaţą reikšmę judesiams atlikti turi
ir limbinė sistema, nuo kurios priklauso judesių emocionalumas ar motyvavimas [24].
Tradicinis judesių valdymo mechanizmų supratimas yra fiziologinis, o šiuolaikinis –
psichofiziologinis. Fiziologinė judesių valdymo teorija nagrinėja mechanistiškai, t. y. judesio atlikimo
38
efektyvumas priklauso nuo ţmogaus fiziologinių bei mechaninių ypatybių. Netradicinis arba
psichofiziologinis judesių valdymas labiau siejasi su ţmogaus psichologija, t. y. judesio atlikimo
efektyvumas labiau priklauso psichologinių (būtent nuo ţmogaus nuotaikos, interesų, tikslų, judesių
atlikimo prasmės ir tikslo supratimo), nei fiziologinių faktorių [24].
Ergoterapeutas gali stebėti paciento judesių valdymą vertindamas jo bazinės ir
instrumentinės kasdieninės veiklos atlikimą, taip pat produktyvią ir laisvalaikio veiklą. Ergoterapeutas
turi pastebėti kaip judesių valdymo sunkumai paveikia (įtakoja) veiklos atlikimą. Taip pat reikia
įvertinti paciento jutimus, suvokimą, paţintines funkcijas ir sveikatos būklę [57].
Reakcijos greitį lemiantys psichofiziologiniai mechanizmai
Reagavimo greitis priklauso nuo:
1) Nervinio signalo siuntimo į centrinę nervų sistemą,
2) Jo identifikavimo CNS,
3) Sprendimo priėmimo,
4) Motorinės programos sudarymo,
5) Siuntimo į raumenis greičio.
Nervinio signalo siuntimo greitis į centrinę nervų sistemą priklauso nuo receptorių jautrumo bei
signalo supratimo, o sklidimo į raumenis greitis nuo judėjimo programos aiškumo ir jos pastiprinimo.
Nustatyta, kad raumenyse esančių receptorių (raumeninių verpsčių), kurie signalizuoja apie raumens
susitraukimo ar išsitempimo greitį ir amplitudę, jautrumas priklauso nuo ţmogaus psichinės būsenos.
Sudėtingiausi ir labiausiai reakcijos greitį apsprendţiantys bei priklausantys nuo psichinės būsenos
mechanizmai slypi galvos smegenyse, kur gaunama iš receptorių informacija turi būti suprantama,
sutvarkoma ir jos pagrindu turi būti priimamas sprendimas, ką ir kaip į tai atsakyti [24].
Reakcijos greitis priklauso nuo dėmesio sutelkimo, t. y. nuo pasirengimo reaguoti į vieną ar
kitą dirgiklį. Nustatyta, kad dėmesio sutelkimas ypač nulemia greitį, turi įtakos sprendimui priimti ir
judesio programai sudaryti. Be to, dėmesio sutelkimas turi tuo didesnę reikšmę, kuo sudėtingesnis
dirgiklis [24].
Ilgai laikytasi nuomonės, jog amţius neįtakoja rankos judesių atlikimo, tačiau nuo 1980-ųjų
atliktos trys studijos įrodė, jog su amţiumi maţėja abiejų rankų jėga ir vikrumas, o tai rodo pokyčius
„motorikos centre“. Ypatingai, pagyvenusiems ţmonėms, sudėtingesniems judesiams atlikti,
palaipsniui reikalingas vis ilgesnis reakcijos laikas, taip nutinka dėl lėtesnės ar maţiau efektyvios
smegenų veiklos, ypač kuomet reakcija į dirgiklį nėra numatyta iš anksto. Svarbu, jog dėl amţiaus
sulėtėjęs reakcijos laikas ir padidėjęs klaidų daţnis nėra būdingas tik motorikos sričiai.
39
Tačiau nėra ţinoma ar šie, su amţiumi susiję motorinės funkcijos skirtumai, atliekant
uţduotį, atsispindi smegenų sistemos aktyvumo pokyčiuose. Ankstesnių tyrimų, apie suvokimo
(vaizdo) ir kognityvines (mnemonikos) sritis, metu neretai pastebėta, jog vyresniems tiriamiesiems
(lyginant su jaunais), atliekant judesį smegenyse padaugėja aktyvių sričių. Labiausiai tikėtinas tokių
rezultatų paaiškinimas - jog atliekant uţduotį, naujų smegenų sričių rekrutavimas yra būtinas tam,
kompensuoti su amţiumi susijusius ląstelių pokyčius [32]. C. Calautti ir kt. pabrėţia jog tiriant
motorikos atsistatymą po insulto yra svarbu naudoti amţiumi suderintą kontrolinę grupę [32].
Judesių daţnumas priklauso nuo atliekamo judesio greičio, o šis, kaip ţinome, nuo išorinio
pasipriešinimo dydţio. Maksimalus judesių daţnumas yra pasiekiamas, kai išorinis pasipriešinimas
minimalus. Tada judesių daţnumą limituoja agonistų ir antagonistų susitraukimo trukmė bei jų
koordinacija, kuri priklauso nuo nervinių procesų paslankumo bei raumenų susitraukimo ir
atsipalaidavimo greičio. Nustatyta, kad ritmiškų judesių tempą reguliuoja stuburo smegenyse esantis
centrinis impulsų generatorius. Pastarasis nustato maksimalias judesių daţnumo ribas [24].
1.3.7 Psichomotorinės reakcijos greičio matavimas
Matuodami psichomotorinės reakcijos greitį (PRG) išmatuojame: nervinio impulso sklidimo
laiką iš receptoriaus iki smegenų sensorinės (jutimo) zonos, impulso priėmimo ir perdavimo į motorinę
zoną laiką, impulso sklidimo iš motorinės zonos iki raumenų ir raumenų pradinį susitraukimo laiką.
Daugiausia laiko sugaištama smegenyse, todėl šios funkcijos labiausiai treniruojamos ir dėl jų kaitos iš
dalies kinta ir psichomotorinės reakcijos laikas. Psichomotorinės reakcijos laikas skiriasi, jei dirginami
skirtingi receptoriai ar reaguoja skirtingi raumenys. Psichomotorinė reakcija skirstoma į paprastąją ir
sudėtingąją. Paprastoji tada, kai reaguojama į iš anksto ţinomą dirgiklį, ir sudėtingoji, kai reikia
reaguoti į vieną iš daugelio dirgiklių. Sudėtingumas gali būti įvairiai suprogramuotas [22].
F.B. Nelsonas (1965) psichomotorinės reakcijos greičiui nustatyti aprobavo metodą su
krintančia 30-50 cm medine (arba metaline) liniuote. Tiriamasis sėdasi ir padeda ranką dilbiu ant stalo
taip, kad riešas būtų ant krašto, o tarpas tarp nykščio ir kitų pirštų būtų ne didesnis kaip 1 cm.
Tiriantysis jam tarp pirštų įstato liniuotę – liniuotės nulinė atţyma turi sutapti su pirštų viršutine
dalimi, bet neturi liesti pirštų – duoda komandą „pasiruošti“ ir po 1-3 s ją paleidţia. Tiriamasis
stengiasi kuo greičiau, nepakeldamas pirštų, liniuotę suspausti. Kiek liniuotė nukrito ţemyn, ta yra,
koks skaičius matomas prie pirštų viršutinio krašto, fiksuojama tyrimų protokole [22] (V priedas). A.
Raslanas, J. Skernevičius (1998) šiuo metodu ištyrę 105 studentus nustatytė, kad jų PRG vidutiniškai
lygus 183,08 ± 1,70 ms. [22].
F. Beukeris (1976) rankų PRG nustatyti pasiūlė naudoti ne liniuotę, bet lazdelę, suţymėtą
centimetrais. (V priedas) Jis pasiūlė „O“ atţymą laikyti, prieš paleidţiant liniuotę, prie plaštakos
40
apatinės dalies. Šiuo metodu ištyrus nesportuojančius ir sportuojančius įvairaus amţiaus ţmones
(n=4638) nustatyta, kad nesportuojančių vyrų (40-50 m.) PRG vidutiniškai lygus 22.1 ± 0.6 cm.; (50
m. ir daugiau) PRG 24.9 ± 1.0 cm.; o nesportuojančių moterų (40-50 m.) PRG vidutiniškai lygus 25.9
± 0.9 cm.; (50 m. ir daugiau) PRG 27.8 ± 1.4 cm. [22].
1.3.8 Judesių daţnio matavimas
Judesių daţnį sąlygoja daugelis veiksnių. Jų vaidmuo labai priklauso nuo atliekamų judesių
amplitudės, koordinacinio sudėtingumo, išorinio pasipriešinimo [22]. Minimalus judesių daţnis visų
pirma priklauso nuo centrinės nervų sistemos paslankumo, nuo smegenų ţievės motorinės zonos
funkcionuojančių ląstelių (iš kurių siunčiami impulsai į raumenis) sujaudinimo ir slopinimo kaitos
greičio [22].
Atliekant daţnus sudėtingesnės koordinacijos veiksmus, didėja centrinės nervų sistemos
funkcijos vaidmuo (dėmesio koncentracija, loginis mąstymas, sprendimų priėmimas ir kt.) Taigi
matuojant judesių daţnį, mes tiriame daugelį ţmogaus funkcinių gebėjimų, o pirmiausia centrinės
nervų sistemos paslankumą [22].
Minimalių judesių daţniui nustatyti taikomas plačiai paplitęs vadinamasis tepingo testo
metodas. Tai yra tiriamųjų raumenų ar jų grupių minimalių susitraukimų ir atsipalaidavimų nustatymas
per tam tikrą laiką [22].
Norint nustatyti, kaip centrinė nervų sistema sugeba pastoviai išlaikyti didelį judesių daţnį,
naudotinas 1 min. tepingo testas, skaičiuojant atskirai per kiekvieną 10 s. laiko tarpą atliktų judesių
skaičių.
Iš atliktų judesių skaičiaus dinamikos sprendţiama apie centrinės nervų sistemos motorinės
zonos ląstelių funkcinį pastovumą (ištvermę). Tuos, kurių daţnis per minutę maţiau kinta, galima
charakterizuoti kaip labiau ištvermingus. Taip pat iš šio testo galima spręsti apie asmens centrinės
nervų sistemos nuovargį [22].
Teping testas skirtas bendram aukštos nervinės veiklos įvertinimui. Aukštoji nervinė veikla –
tai galvos smegenų didţiųjų pusrutulių veikla, kuri laikoma fiziologiniu psichinės veiklos pagrindu.
Aukštą nervinę veiklą lemia pagrindinių nervinių procesų jaudinimo ir slopinimo – pasiskirstymas
smegenų masėje ir tų procesų faziškumas [18].
G.P. Prigatano, J.L. Wong (1997) savo atliktoje studijoje tikrino hipotezę, ar pacientų
patyrusių vienpusį galvos smegenų insultą, abiejų rankų judesių daţnis yra lėtas ir, ar judesių greitis
bei plaštakos jėga turi įtakos reabilitacijos tikslų pasiekimui, per pirmąsias savaites po patirto insulto.
Ištyrus 51 pacientą, nustatyta, jog abiejų rankų judesių greitis bei suspaudimo jėga daţniausiai buvo
maţesni negu norma, o priešinga pakenktam pusrutuliui ranka buvo paţeista labiau. Nepakenktos
41
rankos judesių greitis, bet ne suspaudimo jėga, buvo susijusi su reabilitacijos tikslų pasiekimu.
Paţeistos rankos judesių daţnis, o taip pat abiejų rankų jėga nebuvo susijusi su reabilitacijos tikslų
pasiekimu. Apibendrindami autoriai teigia, jog iš atlikto motorikos įvertinimo galima daryti prielaidą,
kad patyrus vienpusį smegenų kraujotakos sutrikimą, daţnai atsiranda abipusis smegenų funkcijos
sutrikimas. Rankos, esančios paţeisto smegenų pusrutulio pusėje, judesių daţnis (greitis) gali
atspindėti, kokio laipsnio, iš tiesų yra, taip vadinamo „nepaţeisto“ smegenų pusrutulio, funkcinis
vientisumas [89].
S.C. Cramer, G. Nelles, J.D. Schaechter ir kt. (1997) vertino 23 pacientų patyrusių insultą ir 12
sveikų, pagyvenusių ţmonių, motorines funkcijas. Dinamometru buvo vertinama suspaudimo jėga, ir
atliekamas tepingo testas. Paţeistos rankos suspaudimo jėga buvo maţesnė (9.2 kg.), nei nepaţeistos
(20.2 kg.; P<.0005). Paţeistos rankos rodomasis pirštas buvo lėtesnis (2.5 Hz) vertinant tepingo testu,
negu nepaţeistos rankos (4.2 Hz; P<.01). Motorikos sutrikimas, įvertintas naudojant dinamometrą,
buvo stipriai susijęs su neurologiniu sutrikimu, įvertintu naudojant dvi standartizuotas insulto skales.
Autoriai teigia, kad metodai, kuomet duomenys yra gaunami kompiuteriu, yra jautrūs net nedideliems
neurologinės būklės pakitimams, todėl yra vertingi vertinant ir tiriant funkcijų atgavimą po insulto
[37].
T. Platz ir P. Denzler (2002) teigė, jog kognityvinis procesas tik neţymiai įtakoja judesių
atgavimo galimybę, po patirto insulto [58], tačiau C.M. Cirstea, A. Ptito, ir M.V. Levin (2006) atlikto
tyrimo rezultatai parodė, kad sėkmingam judesio atlikimui yra reikalingas įvairaus laipsnio
kognityvinis apdorojimas. Jų atlikto tyrimo metu, motorikos pagerėjimas buvo susijęs su geresne
pacientų atmintim, mąstymo lankstumu ir planavimo/problemų sprendimo gebėjimais. Tikėtina, jog šie
kognityviniai procesai yra labiausiai įtraukiami, apdorojant svarbią informaciją apie judėjimą ir
efektyvų judesių atlikimą. Todėl kognityvinių sutrikimų įvertinimas ir modifikavimas, turi būti esminė
motorinės (judesių) reabilitacijos programų dalis [36].
R.M. Ruff ir S.B. Parker (1993) atliko tyrimą, siekdami nustatyti specifinius judesių greičio
pakitimus susijusius su amţiumi ir lytimi. Tyrime dalyvavo 360 sveikų savanorių, kurie buvo
suskirstyti į grupes pagal lytį, į tris grupes pagal išsilavinimą (nuo 7 iki 22 m.) ir keturias amţiaus
grupes (nuo 16 iki 70 m.). Tepingo testu gautas reikšmingas skirtumas tarp lyčių, - moterys buvo
ţymiai lėtesnės, ypatingai vyresnio maţiaus grupėse [88].
M.W. Marrison, R.J. Gregory, J.J. Paul (1979) Teping testu ištyrę 30 vyrų ir 30 moterų
universiteto studentų, nustatė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp lyčių (vyrai apie 3 judesiais
greitesni) [86].
A. Helder, D.T. Wade, V.A. Wood (1987) ir kt. atliko tyrimą, siekdami ištirti rankos
funkcijos atgavimą praėjus trims mėnesiams po insulto. Tyrime buvo naudojami: Frenchay rankos
testas, tepingo testas ir matuojama griebimo jėga. Rankos funkcijos atgavimas buvo tiriamas 56
42
pacientams, praėjus trims mėnesiams po insulto. Nepavyko gauti išmatuojamos suspaudimo jėgos,
kadangi iš trijų mėnesių 24 dienas nebuvo naudingos rankos funkcijos. Rankos judesių daţnio
matavimas nebuvo naudingas [82].
D. Groot-Driessen, P. Sande, P. Heugten (2006) atliko tyrimą siekdami nustatyti ar rankos,
esančios priešingoje nei paţeidimas pusėje (t.y. nepaţeistos rankos), judesių greitis, vertinant tepingo
testu, išlieka nepakitęs per pirmuosius 6 mėnesius po insulto ir, ar nepaţeistos rankos judesių greitis
yra susijęs su funkciniais neroreabilitacijos rezultatais. Tiriamieji buvo testuojami atvykę į
reabilitacijos skyrių, praėjus 4 savaitėms po atvykimo, išrašant, ir praėjus 3 mėnesiams po išrašymo.
Tepingo testu buvo tiriami 57 pacientai patyrę unilateralinį insultą (pirmą kartą) ir 42 pacientų
sutuoktiniai (kontrolinė grupė) – neturintys neurologinių sutrikimų. Tepingo testu išmatuotas
nepaţeistos rankos judesių greitis statistiškai reikšmingai pagerėjo praėjus 4 savaitėms (nuo 44,13 iki
47,30 vidurkiai, P=.02), tačiau išliko stabilus iki 3 mėnesių po išrašymo. Rankos judesių greitis
koreliavo su funkcijos rezultatais, bet nebuvo susijęs su gyvenimo kokybe; tepingo testo rezultatai tik
neţymiai prognozavo funkcines galimybes kasdieninėje veikloje. Tyrimo rezultatai rodo, kad
nepaţeistos rankos, judesių greitis yra naudinga, atsistatymo po insulto, vertinimo priemonė [81].
J. Shimoyama, T. Ninchoi, K. Uemua (1990) atliko tepingo testą 111 sveikiems asmenims,
17 pacientų turinčių smegenėlių sutrikimus, 14 pacientų sergančių parkinsonizmu ir 14 pacientų su
hemipareze. Kiekybinė sveikų asmenų tepingo testo duomenų analizė parodė, kad: 1) judesių daţnis
maţėjo didėjant amţiui; 2) vyrai testą atliko greičiau nei moterys ir 3) testas buvo atliekamas greičiau
naudojant dominuojantį pirštą, negu naudojant nedominuojantį. Pagal judesių daţnį galima atskirti
sveikus asmenis ir pacientus, turinčius judesių sutrikimus, susijusius su smegenėlių, centrinių nervinių
mazgų (basal ganglia) ir smegenų disfunkcija [90].
43
2. TYRIMO KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA
2.1 Kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė 30 ligonių, kurie dėl diagnozuoto galvos smegenų infarkto ar
hemoraginio insulto gydėsi KMUK Neuroreabilitacijos poskyryje. Tyrimas buvo atliekamas 2006 -
2007 m., jam vykdyti buvo gautas KMU bioetikos centro leidimas. Asmenų atranka buvo atlikta
remiantis pacientų kognityvinių funkcijų ištyrimu naudojant Trumpo protinės būklės tyrimo (TPBT)
standartizuotą anketą. Tyrimui atrinkti pacientai turintys vidutinio sunkumo arba lengvą paţinimo
sutrikimą (t.y. surinkę iki 24 balų).
Buvo ištirta 30 (n=30) asmenų: 10 vyrai, 20 moterų (33% ir 67 %). Ligonių amţius vidurkis
65,33 svyravo nuo 38 iki 90 metų (SD ±13,2). Pradinį išsilavinimą turėjo 36% tiriamųjų, vidurinį
išsilavinimą - 32%, aukštesnįjį – 19%, o aukštąjį, - 13% tiriamųjų. Dešinio pusrutulio paţeidimą patyrę
pacientai sudarė 53 % (n = 16), kairio pusrutulio – 47 % (n = 14).
2.2 Darbo metodika
Pacientų paţintinių funkcijų įvertinimui buvo naudojami Trumpas protinės būklės tyrimas
(TPBT) (II priedas) ir Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas (NPBT) (I priedas). Taip pat buvo
matuojama pacientų plaštakos jėga (naudojant dinamometrą) (VI priedas) ir reakcijos greitis
(naudojant reakciometrą) (VI priedas).
Statistinė duomenų analizė atlikta kompiuterinėmis SPSS 13.0 for Windows ir Excel XP
programomis. Buvo skaičiuojami vidurkiai, vidutinis standartinis nuokrypis, skirtumai vertinti
Studento kriterijumi bei skaičiuojamas vidurkių skirtumų patikimumas. Skirtumas su galima paklaida
– maţiau nei 0,05 buvo vertinamas kaip statistiškai patikimas (p<0,05). Kolmogorov – Smirnov testu
patikrintas normalusis kiekybinių dydţių skirstinys. Esant normaliajam duomenų pasiskirstymui
poţymių priklausomumas buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientu. Poţymių kurie iki
ergoterapijos ir po taikytos ergoterapijos buvo pasiskirstę normaliai, skirtumai buvo lyginami
Stjudento t-testu priklausomoms imtims. Poţymių, kurių skirstiniai netenkino normalumo prielaidos,
skirtumai buvo lyginami Wilkoksono testu.
Plaštakos raumenų jėgai vertinti buvo naudojamas dinamometras
Ekrane parodoma maksimali griebimo jėga (0-90 kg), smaili rodyklė automatiškai fiksuoja
didţiausią rodmenį. Rankena yra pritaikoma pagal plaštakos dydį (5 pozicijos). Pacientas turi būti
44
pasodinamas, petys atitraukiamas, alkūnė sulenkiama 90 laipsnių, o riešo alkūninis nukrypimas tarp 0
ir 15 laipsnių. Kiekviena ranka atliekama po 3 bandymus.
Reakciometras
Tai prietaisas skirtas ţmogaus reakcijos į šviesos ar garsinį signalą trukmės matavimui, ir
ţmogaus centrinės nervų sistemos psichomotorinės reakcijos greičio charakteristikų nustatymui.
Prietaisas naudojamas kartu su standartiniu personaliniu kompiuteriu ir įdiegta programa.
Reakcijos matavimas: matuojant reakciją į šviesą, tiriamasis atsisėda prie prietaiso ir pamatęs
uţsidegusią lemputę nuspaudţia mygtuką. Matuojamas laiko intervalas tarp lemputės uţsidegimo
momento ir atitinkamo mygtuko paspaudimo. (Jei uţsidega ţalia – spausti dešinį klavišą, jei raudona –
kairį). Reakcijos į garsą, laikas matuojamas nuo garsinio signalo pradţios momento iki bet kurio iš
dviejų klavišų paspaudimo.
Teping testas: Testuojamasis atsisėda prie stalo ir paima „pagaliuką“. Su juo tiriamasis turi
kuo daţniau priliesti prietaiso pagrindą per tam tikrą laiką. Skaičiuojami smūgiai suduoti į prietaiso
pagrindą. Atliekamas 5 sekundţių, padalintų į 5 intervalus, judesio daţnio dešine ranka testas, po to
atliekamas 5 sekundţių, padalintų į 5 intervalus, judesio daţnio kaire ranka testas. Išrenkama greitesnė
ranka ir su ja atliekamas 40 sekundţių, padalintų į 8 intervalus, judesio daţnio ranka testas.
2.2.3 Tyrime pacientams taikyta reabilitacijos programa
Ligoniams, sergantiems galvos smegenų insultu, atsiţvelgus į jų funkcinę būklę, sudarytos
individualios reabilitacijos programos, kurias vykdė reabilitacijos specialistų komanda (fizinės
medicinos ir reabilitacijos gydytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, logopedas, socialinis
darbuotojas, psichologas, gydytojas ortopedas, slaugytoja). Į komandą buvo įtraukiamas ligonis ir jo
šeimos nariai.
Ergoterapija
Atsiţvelgiant į paciento kognityvinių funkcijų sutrikimo laipsnį buvo individualiai parenkamos
bei taikomos ergoterapines priemonės. Dėmesio lavinimui buvo naudojamos įvairios rašymo
uţduotys, galvosūkiai, skaičių sekos pakartojimas, tapačių paveikslėlių ieškojimas, skirtumų tarp
dviejų paveikslėlių radimas, piešinių uţbaigimas ir kt. Mąstymo lavinimui – įvairaus sudėtingumo
dėlionės (formos, spalvų atpaţinimas, detalių atrinkimas pagal skirtingus poţymius ir kt.), formų
kopijavimas ir atvaizdavimas lape, galvosūkiai, kryţiaţodţiai, stalo ţaidimai tokie kaip šaškės, domino
ir kt. Pacientų abstraktus mąstymas buvo lavinamas daiktus skirstant į tam tikras kategorijas, rūšis,
45
ieškant kuo jie yra panašūs. Taip pat prašoma paaiškinti patarles. Problemų sprendimo įgūdţiai buvo
treniruojami pateikiant pacientui gyvenimiškų situacijų pavyzdţius, bei bandant kartu ieškoti galimų
sprendimo būdų, vėliau išrenkant tinkamiausią. Atminties lavinimui taikytos ţodţių, paveikslėlių
įsiminimo ir pakartojimo uţduotys.
Taip pat ergoterapijos procedūrų metu, specialių pratimų ir ergoterapijos priemonių pagalba
buvo lavinama sutrikusi pacientų smulkioji motorika, taip pat ugdomas maksimalus savarankiškumas
kasdieninėje veikloje.
Kitos reabilitacijos priemonės
Gydymas vaistais
Aktyvi ir pasyvi kineziterapija (gydomasis masaţas, manualinė terapija ir kt.)
Fizioterapijos procedūros (elektrostimuliacija, parafino aplikacijos, krioterapija)
Logopedo pratybos
Psichoterapija
Socialinio darbuotojo konsultacijos
Gydytojo ortopedo konsultacijos
46
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Kontingento pasiskirstymas pagal paţeidimo lokalizaciją, amţių ir lytį
Tyrime dalyvavo 30 pacientų: 20 moterų (67%) ir 10 vyrų (33%). Kairysis galvos smegenų pusrutulis
buvo paţeistas 47 % tiriamųjų (6 vyram ir 8 moterim), dešinysis – 53 % tiriamųjų (4 vyram ir 12
moterų).
1 paveikslas. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir paţeidimo lokalizaciją
Pagal Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) rekomendacijas ţmogaus amţius skirstomas į
šiuos laikotarpius: iki 44 metų – jaunas ţmogus, nuo 45 iki 59 metų – vidutinio amţiaus, nuo 60 iki 74
metų – pagyvenęs ţmogus, nuo 75 iki 90 – senas ir daugiau nei 90 metų – ilgaamţis. 1 lentelėje
matome tiriamųjų pasiskirstymą pagal amţių, daugiausia (36 %) ištirtų asmenų buvo 60-74 metų, t. y.
- pagyvenusio amţiaus.
Amţiaus grupė
Lytis
Iki - 44
abs. sk. (%)
45 – 59
abs. sk. (%)
60 – 74
abs. sk. (%)
75 -90
abs. sk. (%)
Virš 90
abs. sk. (%)
Vyrai 1 (10) 2 (20) 6 (60) 1 (10) 0
Moterys 1 (5) 6 (30) 5 (25) 8 (8) 0
Iš viso 2 (7) 8 (27) 11 (36) 9 (30) 0
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amţių ir lytį
6 8
4
12
0
5
10
15
20
25
Vyrai Moterys
lytis
tiri
am
ųjų
skaič
ius
Dešinys pusrutulis
Kairys pusrutulis
47
3.2 Tiriamųjų kognityvinių funkcijų vertinimas TPBT ir NPBT testais
Tiriamųjų protinė būklė reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje buvo vertinama dviem testais –
Trumpu protinės būklės tyrimu (angl. MMSE) ir Neurobihevioristiniu paţinimo būklės tyrimu (angl.
Cognistat).
Prieš gydymą pacientų kognityvines funkcijas įvertinus TPBT, vidutinis įvertinimas buvo
20,8 (±3,6) balų – t. y. lengvas sutrikimas. Reabilitacijos pabaigoje pacientų protinė būklė vertinant
šiuo testu pagerėjo – tiriamieji surinko vidutiniškai 27,2 (±2,2) balus – t. y. norma. Vidutinis
kognityvinių funkcijų pagerėjimas vertinant TPBT sudarė 6,4 balo (95% PI: 5,6 – 7,3), gautas pokytis
statistiškai reikšmingas (p<0,05).
Reabilitacijos pradţioje vertinant kognityvines funkcijas NPBT testu, vidutinis įvertinimas
sudarė 57,7 (±13,7) balus. Po gydymo, vertinant šiuo testu, pacientai vidutiniškai surinko 71 (±9,1)
balą. Vidutinis protinės būklės pagerėjimas vertinant NPBT – 13,3 balo (95% PI: 17 – 9,5) (p<0,05).
2 paveikslas. TPBT ir NPBT testais nustatytas kognityvinių funkcijų pokytis po taikytos
ergoterapijos
13,3
6,4
0
5
10
15
20
25
TPBT NPBT
testai
bala
i TPBT
NPBT
Testas Pokyčio vidurkis
(balais) ±SN Reikšmingumo lygmuo
TPBT 6,4 2,3 p<0,05
NPBT 13,3 10 p<0,05
SN – standartinis nuokrypis
2 lentelė. Protinės būklės vertinimo pokytis po ergoterapijos
48
Įvertinus atskirų kognityvinių sričių sutrikimus ir jų pokytį NPBT testu, gautas statistiškai
reikšmingas balų skirtumas, vertinant kognityvines funkcijas prieš ir po taikytos ergoterapijos.
Konstrukcinių gebėjimų, atminties ir panašumų įvardijimo balai buvo pasiskirstę pagal
normalųjį skirstinį, todėl buvo skaičiuojamas Stjudento t-kriterijus. Gautas vidutinis balų pokytis
(atspindintis funkcijos pagerėjimą) pateiktas 3 lentelėje.
Orientacijos, dėmesio, skaičiavimo gebėjimų ir problemų sprendimo įvertinimo balų
skirtumai netenkino normalumo prielaidos, todėl balų skirtumai buvo vertinami Wilkoksono
kriterijumi, o taip pat buvo skaičiuojami pasikliautinieji intervalai.
Iš lentelėje pateiktų rezultatų matome, jog didţiausias kognityvinių funkcijų pokytis gautas
„orientacijos“ ir „atminties“ sutrikimų srityse (vidutiniškai 2,5 ir 2,4 balai).
Kognityvinio sutrikimo
sritis
Pokyčio
vidurkis
(balais)
SN 95% PI p
Orientacija 2,5 1,7 1,8 – 3,1 0,0005
Dėmesys 1,6 1,2 1,1 – 2 0,0005
Konstrukciniai gebėjimai 1,4 1,0 1,0 – 1,7 0,0005
Atmintis 2,4 1,9 1,7 – 3,1 0,0005
Skaičiavimas 0,8 0,8 0,6 – 1,1 0,0005
Panašumų įvardijimas 0,9 1 0,5 – 1,3 0,0005
Problemų sprendimas 0,5 0,7 0,23 – 0,8 0,001
p<0,05
SN – standartinis nuokrypis, PI – pasikliautinieji intervalai
3 lentelė. Tiriamųjų kognityvinių funkcijų dinamika atskirose sutrikimų srityse
Pacientų protinę būklę vertinant NPBT testu, yra galimybė įvertinti kiekvienos kognityvinių
funkcijų srities sutrikimo laipsnį (sunkumą): lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus sutrikimas. Atskirų
kognityvinių funkcijų sutrikimo laipsnis bei funkcijų dinamika, reabilitacijos eigoje, pavaizduoti 3 – 9
paveiksluose.
3 paveiksle matome, jog reabilitacijos pradţioje 27% tiriamųjų nustatytas vidutinio sunkumo
orientacijos sutrikimas. Po taikyto gydymo stebimas orientacijos sutrikimų atgavimas sudarė 100%.
49
3 paveikslas. Tiriamųjų orientacijos sutrikimai prieš ir po taikytos reabilitacijos ir individualios
ergoterapijos
4 paveiksle matome, jog 17% pacientų reabilitacijos pradţioje buvo nustatytas vidutinio sunkumo
dėmesio surikimas, o 30% - lengvas. Reabilitacijos pabaigoje 3 % tiriamųjų išliko lengvas dėmesio
sutrikimas.
4 paveikslas. Tiriamųjų dėmesio sutrikimai įvertinti prieš ir po taikytos reabilitacijos ir individualios
ergoterapijos
17 % tiriamųjų, pradinio vertinimo metu, nustatytas vidutinio sunkumo gebėjimo skaičiuoti sutrikimas,
reabilitacijos pabaigoje 7 % pacientų išliko lengvas sutrikimas skaičiavimo gebėjimo srityje (5
paveikslas).
Orientacijos sutrikimai
43%
30% 27%
0%
100%
0% 0%0%0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pa
cie
nta
i (%
)
prieš
po
Dėmesio sutrikimai
53%
30%17%
0%
97%
3%0% 0%
0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pa
cie
nta
i (%
)
prieš
po
50
5 paveikslas. Tiriamųjų skaičiavimo sutrikimai prieš ir po taikytos reabilitacijos ir individualios
ergoterapijos
Net 83% pacientų reabilitacijos pradţioje nustatyti įvairaus laipsnio atminties sutrikimai. 30 %
tiriamųjų buvo nustatytas vidutinis, o 20% - sunkus atminties sutrikimas (6 paveikslas). Po taikytos
ergoterapijos, gydymo pabaigoje, 10% pacientų išliko vidutinis, o 30 % lengvas atminties sutrikimas.
6 paveikslas. Tiriamųjų atminties sutrikimai prieš ir po taikytos reabilitacijos ir individualios
ergoterapijos
Konstrukciniai gebėjimai buvo sutrikę 70% tiriamųjų: 3 % nustatytas sunkus, 23% vidutinio sunkumo
konstrukcinių gebėjimų sutrikimas (7 paveikslas).
Skaičiavimo sutrikimai
53%
30%
17%
0%
93%
7% 0% 0%
0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pacie
nta
i (%
)
prieš
po
Atminties sutrikimai
33%
17%
30%
20%
60%
30%
10%
0%
0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pacie
nta
i (%
)
prieš
po
51
7 paveikslas. Tiriamųjų konstrukcinių gebėjimų sutrikimai prieš ir po taikytos reabilitacijos ir
individualios ergoterapijos
Vertinant pacientų gebėjimą spręsti iškilusias problemas, 13% tiriamųjų nustatytas lengvas šio
gebėjimo sutrikimas, kuris po taikytos ergoterapijos visiems pacientams buvo atstatytas (8 paveikslas).
8 paveikslas.Tiriamųjų problemų sprendimo gebėjimo sutrikimai prieš ir po taikytos reabilitacijos ir
individualios ergoterapijos
27% pacientų nustatytas lengvas sutrikimas atliekant „panašumų įvardijimo“ uţduotį.
Gebėjimas įvardinti panašumus, skirstyti objektus į kategorijas, rodo asmenų mąstymo lankstumą. Iš
pateikto sekančio paveikslo matome, jog po taikytos ergoterapijos 3% tiriamųjų išliko sunkus
sutrikimas šioje srityje, 3 % vidutinio sunkumo, o 27 % - lengvas sutrikimas.
Problemų sprendimo sutrikimai
87%
13%
0% 0%
100%
0% 0% 0%0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pacie
nta
i (%
)
prieš
po
Konstrukcinių gebėjimų sutrikimai
3%
23%
44%30%
0%3%10%
87%
0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pacie
nta
i (%
)
prieš
po
52
9 paveikslas. Tiriamųjų panašumų įvardijimo gebėjimo sutrikimai prieš ir po taikytos reabilitacijos ir
individualios ergoterapijos
3.3 Tiriamųjų reakcijos laiko dinamikos vertinimas ankstyvajame reabilitacijos
etape
Tyrime vertinome pacientų nepaţeistos rankos reakcijos laiką bei judesių daţnį. J. L. Wong
(1997) ir D. Groot – Dreissen (2006) nurodo, jog insulto nepaţeistos rankos judesių daţnis yra
naudinga atsigavimo po insulto priemonė, kadangi patyrus vienpusį smegenų kraujotakos sutrikimą,
daţnai atsiranda abipusis smegenų funkcijos sutrikimas.
Vertinant tiriamųjų reakcijos laiko bei judesių daţnio priklausomybę nuo plaštakų
suspaudimo jėgos, buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas. Pacientų kurie patyrė dešinio
pusrutulio paţeidimą ir tyrime naudojo sveikąją ranką (4 lentelė) koreliacija buvo skaičiuojama tarp
dešinės rankos jėgos ir dešinės rankos reakcijos laiko, bei judesių daţnio.
Pacientų patyrusių kairio pusrutulio paţeidimą, koreliacijos koeficientas buvo skaičiuojamas
tarp kairės (sveikosios) rankos suspaudimo jėgos ir kairės rankos reakcijos laiko bei tepingo testo
rezultatų (5 lentelė). Tiek ankstyvojo reabilitacijos etapo pradţioje, tiek pabaigoje gautas silpnas ir
statistiškai nepatikimas ryšys tarp pacientų reakcijos laiko, judesių daţnio ir plaštakų suspaudimo
jėgos (vertinant tiek dešinio tiek kairio pusrutulio paţeidimą patyrusius pacientus). Remiantis gautais
rezultatais galime daryti prielaidą, jog pacientų reakcijos laikas bei judesių daţnis nebuvo susijęs su
plaštakos jėga, tačiau norint statistiškai patikimai pagrįsti šią išvadą reikėtų didesnės imties.
Panašumų įvard. sutrikimas
67%
27%
3% 3%
87%
10%0% 3%
0
20
40
60
80
100
norma lengvas vidutinis sunkus
sutrikimo sunkumas
pacie
nta
i (%
)
prieš
po
53
Prieš gyd. Po gyd.
Dešinės r. jėga Dešinės r. jėga
r p r p
Dešinės r. RL - 0,38 0,1 - 0,34 0,2
RL į garsą (dešinė r.) - 0,13 0,6 - 0,4 0,1
Tepingo testas (dešinė r.) 0,24 0,4 0,3 0,3
p < 0,05; (n = 16)
r – Pirsono koreliacijos koeficientas; p – reikšmingumo lygmuo.
4 lentelė. Pacientų patyrusių dešinio pusrutulio paţeidimą, ryšys tarp reakcijos laiko ir plaštakos jėgos
ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje
Prieš gyd. Po gyd.
Kairės r. jėga Kairės r. jėga
r p r p
Kairės r. RL - 0,26 0,4 - 0,29 0,3
RL į garsą (kairė r.) -,041 0,2 - 0,32 0,3
Tepingo testas (kairė r.) 0,28 0,3 0,3 0,3
p < 0,05; (n = 14)
r – Pirsono koreliacijos koeficientas; p – reikšmingumo lygmuo.
5 lentelė. Pacientų patyrusių kairio pusrutulio paţeidimą, ryšys tarp reakcijos laiko ir plaštakos jėgos
ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje
Apskaičiavus Stjudento t-testą nepriklausomoms imtims, nustatėme, jog vertinant pacientų
protinę būklę bei reakcijos laiką, esant skirtingo smegenų pusrutulio paţeidimui, statistiškai patikimas
vidurkių skirtumas gautas tik tarp judesių daţnio, vertinto tepingo testu (p< 0,009) reabilitacijos
pradţioje. Dešinio pusrutulio paţeidimą patyrusių pacientų vidutinis judesių daţnis buvo 197 ir
statistiškai patikimai skyrėsi nuo kairio pusrutulio paţeidimą patyrusių pacientų, vidutinio judesių
daţnio (kuris lygus 154). Tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tik vertinant prieš gydymą.
Vertinant reabilitacijos pabaigoje, kairio ir dešinio pusrutulių paţeidimą patyrusių pacientų rezultatai
statistikai patikimai nesiskyrė (6 lentelė).
54
Reabilitacijos pradţioje Reabilitacijos pabaigoje
Vidurkių
skirtumas ± SN p
Vidurkių
skirtumas ± SN p
TPBT 2,3 1,3 0,1 0,5 3,4 0,6
NPBT 3,8 4,9 0,5 0,9 11,8 0,8
Kairės r. RL 253,4 213,0 0,3 23,1 138,3 0,6
Dešinės r. RL 192,7 175,1 0,3 24,8 350,9 0,8
Reakcija į garsą 204,5 163,0 0,3 42,5 201,3 0,5
Tepingo testas 43,5 13,8 0,009 7,1 44,8 0,6
SN – standartinis nuokrypis
6 lentelė. Reakcijos laiko ir judesių daţnio skirtumai lyginant dešinio ir kairio
pusrutulių paţeidimus
7 lentelėje pateiktas vidutinis vyrų bei moterų reakcijos laikas (RL), kurį vertinome prieš
reabilitaciją. Matome, jog vyrų reakcijos laikas buvo šiek tiek trumpesnis nei moterų, tačiau gautas
vidurkių skirtumas statistiškai patikimas nebuvo. Tuo tarpu tepingo testu įvertintas moterų judesių
daţnis buvo didesnis nei vyrų, tačiau šis skirtumas taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas.
Reakcija (ms) Moterys (n=20)
RL vidurkiai (±SN)
Vyrai (n=10)
RL vidurkiai (±SN)
Vidurkių
skirtumas
Kairės r. RL 948,266 (686,1) 920,807 (732,6) 27,4585
Dešinės r. RL 699,8535 (567,3) 348,7650 (567,8) 351,08850
RL į garsą 668,4970 (382,6) 634,5530 (406,7) 33,94400
Tepingo testas 188,70 (28,5) 165,40 (52,7) 23,300
p> 0,05; RL – reakcijos laikas; SN – standartinis nuokrypis.
7 lentelė. Vyrų ir moterų reakcijos laiko palyginimas
8 lentelėje matome, jog reabilitacijos pabaigoje gautas pacientų reakcijos greičio pokytis buvo
statistiškai reikšmingas.
Pokyčio vidurkis ±SN Reikšmingumo
lygmuo
Kairės rankos RL 581,3 561,3 p<0,05
Dešinės rankos RL 265,1 550,7 p<0,05
Kairės/dešinės RL 147,8 651 p>0,05
RL į garsą 369 316,6 p<0,05
Tepingo testas 26,9 29,9 p<0,05
SN – standartinis nuokrypis
8 lentelė. Vidutinis reakcijos greičio pokytis
55
Pacientų reakcijos laiko atsistatymui, po taikytos reabilitacijos įvertinti, remiamės literatūros
duomenimis. Lietuvoje nėra atlikta pakankamai mokslinių tyrimų vertinančių asmenų reakcijos laiko
trukmę, o patyrusių galvos smegenų insultą reakcijos trukmė (mūsų duomenimis) iki šiol nebuvo
vertinta. 2005 m. B. Gaigalienės ir kt. atliko tyrimą siekdami įvertinti Vilniaus miesto ilgaamţių
fizinius gebėjimus [92]. Tyrimo metu vertintas bendrosios reakcijos laikas daţniau nei kas trečiam
asmeniui (35,5 %) buvo ilgesnis uţ 295 ms, todėl tiksliau jo išmatuoti negalėjo (tyrime naudotas
reakcijos laiko monitorius RTM-802 matuoja tik iki 295 ms); 56,7% asmenų reakcijos laikas svyravo
250-295 ms, ir nedaugeliui (6,7%) – 201-249 ms.
Siekdami palyginti ar vyresnio amţiaus pacientų (amţiaus vidurkis 65,3 m.), patyrusių
galvos smegenų insultą, reakcijos laikas po reabilitacinio gydymo nesiskiria nuo sveikų vyresnio
amţiaus asmenų reakcijos laiko (t.y. reabilitacijos metu gautas funkcijos pagerėjimas), suformulavome
H0 hipotezę, teigdami, kad sveikų asmenų reakcijos laiko vidurkis nesiskiria nuo, asmenų, kuriems
taikyta reabilitacija po patirto insulto, reakcijos laiko (H0 : m = m0 ; H1: m= m0). Skaičiavome
Stjudento kriterijų ir pasikliautinuosius intervalus. Iš gautų duomenų galime teigti, kad statistiškai
patikimo skirtumo, tarp sveikų ir patyrusių insultą asmenų reakcijos laiko, nėra - H0 hipotezė
neatmetama.
Sveiki RL (vidurkis) Patyrę insultą
(po gyd.) RL (vidurkis)
Amţiaus gr. abs. sk. dešinė kairė abs. sk. dešinė 95% PI kairė 95% PI
35-54 - - - 5 213,2 168,6 - 257,9 254,1 203,5 – 304,7
55-59 42 186,6 207,6 5 243,3 95,5 – 391,1 317,4 55,4 – 579,3
60-64 39 233,9 243,7 5 442,9 92,1 – 793,6 323,4 210,6 – 436,2
65-69 41 234,8 255,8 1 253,3 - 467 -
70-74 36 253,7 266,1 6 369,2 217,4 - 521 421,8 310,6 – 533
75-79 44 260,1 271,8 4 374,7 133 – 616,3 417,6 262,5 – 572,6
80+ 21 280,9 286,1 4 560,2 84,2 - 1036 518,2 118,5 – 917,8
PI – pasikliautinasis intervalas
9 lentelė. Vidutinis reakcijos greitis – sveikų pagyvenusių asmenų, lyginat su patyrusiais galvos
smegenų insultą
10 Paveiksle grafiškai pavaizduoti sveikų ir insultą patyrusių asmenų (reabilitacijos
pabaigoje) reakcijos laiko vidurkiai atitinkamai kiekvienoje amţiaus grupėje. Matome, jog didėjant
asmenų amţiui – ilgėja tiek sveikų, tiek patyrusiųjų insultą reakcijos laikas. Dešinės rankos reakcijos
laikas trumpesnis nei kairės, tačiau tai labiau atsispindi sveikų asmenų grupėje, kadangi yra didesnė
imtis.
56
10 paveikslas. Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą RL reabilitacijos pabaigoje ir sveikų,
pagyvenusių ţmonių RL
Sveikų ir patyrusių insultą žmonių RL
0
100
200
300
400
500
600
35-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+
amžiaus grupė
RL
(m
s) po insulto D ranka
po insulto K ranka
sveiki D ranka
sveiki K ranka
10 lentelėje pateiktas pacientų reakcijos laikas reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje, bei
sveikų, pagyvenusių asmenų reakcijos laikas atitinkamoje amţiaus grupėje.
Sveiki Patyrę insultą
Prieš gydymą Po gydymo
RL vidurkis (ms) RL vidurkis (ms) RL vidurkis (ms)
amţius abs. sk. dešinė kairė abs. sk. dešinė kairė dešinė kairė
35-54 - - - 5 392,8 520,9 213,2 254,1
55-59 42 186,6 207,6 5 779,1 798,7 243,3 317,4
60-64 39 233,9 243,7 5 557,8 857,8 442,9 323,4
65-69 41 234,8 255,8 1 765,3 1380 253,3 467
70-74 36 253,7 266,1 6 1052,2 1358,2 369,2 421,8
75-79 44 260,1 271,8 4 993,1 1080,4 374,7 417,6
80+ 21 280,9 286,1 4 1088,8 1389,5 560,2 518,2
10 lentelė. Pacientų reakcijos laikas įvertintas prieš reabilitaciją ir po jos.
11 paveiksle grafiškai pavaizduotas tiriamųjų reakcijos laiko pokytis. Matome, jog tiek prieš
reabilitaciją tiek po jos, vidutinis dešinės rankos reakcijos laikas buvo trumpesnis lyginant su kairės.
Didţiausias dešinės rankos reakcijos greičio pokytis gautas 70-74 bei 75-79 m. amţiaus grupėse.
57
Kairės rankos reakcijos greičio didţiausias pokytis stebimas taip pat vyresnių asmenų amţiaus grupėje
– 70-74 bei 80 ir vyresnių.
11 paveikslas. Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, RL reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje
3.4 Ryšio tarp tiriamųjų kognityvinių funkcijų sutrikimo ir reakcijos laiko
vertinimas
Siekiant nustatyti ar yra ryšys tarp tam tikrų kognityvinių gebėjimų sutrikimo ir reakcijos
laiko, skaičiavome Pirsono koreliacijos koeficientą tarp šių poţymių. Jei nagrinėjami dydţiai
nepriklausomi, tai r = 0. Jei tarp jų yra tiesinė funkcinė priklausomybė, tai r = ±1 (+1, kai vienam
didėjant, kitas taip pat didėja; -1, kai vienam didėjant, kitas maţėja). Tarp abiejų protinės būklės
vertinimo testų nustatyta stipri teigiama tiesinė priklausomybė (r=0,740) ir ryšys statistiškai
reikšmingas.
Iš 11 lentelėje pateiktų duomenų matome, jog statistiškai patikimai (p< 0,01) galime teigti,
kad kairės rankos reakcijos laikas yra susijęs su visomis vertintomis kognityvinių gebėjimų sritimis
(gauta vidutinė neigiama tiesinė koreliacija).
RL prieš ir po gydymo
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
35-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+
amžiaus grupė
RL
(m
s)
po D ranka
po K ranka
prieš D ranka
prieš K ranka
58
Vidutiniškai stiprus ryšys nustatytas tarp dešinės rankos reakcijos laiko ir pacientų
orientacijos, atminties, skaičiavimo ir panašumų įvardijimo gebėjimų. Tačiau statistiškai patikimas
ryšys gautas tik „panašumų įvardijimo“ srityje. Vidutiniškai stipri koreliacija gauta vertinant pacientų
kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko į garsą, ryšio stiprumą. Tačiau konstrukcinių gebėjimų ir
orientacijos srityse koreliacija nėra statistiškai patikima. Pacientų atmintis ir reakcijos laikas į garsą
buvo silpnai priklausomi, o ryšys statistiškai nepatikimas.
PRIEŠ REABILITACIJĄ Kairės r. RL Dešinės r. RL RL į garsą
Paţ
inti
nių
fu
nk
cijų
sri
tis
Orientacija Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,562(**)
,001
-,360
,051
-,352
,056
Dėmesys Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,609(**)
,0005
-,250
,184
-,392(*)
,032
Konstrukciniai
gebėjimai
Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,646(**)
,0005
-,291
,119
-,339
,066
Atmintis Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,507(**)
,004
-,331
,074
-,219
,246
Skaičiavimas Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,568(**)
,001
-,333
,072
-,370(*)
,044
Panašumų
įvardijimas
Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,640(**)
,0005
-,593(**)
,001
-,388(*)
,034
Problemų
sprendimas
Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,683(**)
,0005
-,223
,236
-,365(*)
,047
** p< 0,01; * p< 0,05.
11 lentelė. Atskirų kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko ryšys, pacientus vertinant prieš reabilitaciją
T. Platz ir P. Denzler (2002) atlikto tyrimo metu nustatyta, kad tiriamųjų motorikos ir
reakcijos laiko pagerėjimas buvo susijęs su geresne pacientų atmintim, mąstymo lankstumu ir
problemų sprendimų gebėjimais [70].
Iš 12 lentelės matome, jog tiriamųjų reakcijos laiko pagerėjimas statistiškai reikšmingai
buvo susijęs su beveik visomis kognityvinių funkcijų sritimis (nustatyta vidutiniškai stipri koreliacija).
Silpna koreliacija (ir statistiškai nepatikimas ryšys) gautas tik tarp dešinės rankos ir pacientų
orientacijos, dėmesio ir skaičiavimo gebėjimų. Įvertinus kognityvinių funkcijų atsigavimą po taikyto
gydymo ir pacientų judesių greitį, nustatytą tepingo testu, koreliacija tarp dydţių (kintamųjų) negauta,
t. y. pacientų judesių greičio padidėjimas nebuvo susijęs su kognityvinių funkcijų pagerėjimu.
59
PO RAEBILITACIJOS Kairės r. RL Dešinės r. RL RL į garsą
Paţ
inti
nių
fu
nk
cijų
sri
tis Orientacija Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,362(*)
,049
-,258
,169
-,396(*)
,030
Dėmesys Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,462(*)
,010
-,202
,284
-,404(*)
,027
Konstrukciniai
gebėjimai
Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,638(**)
,0005
-,383(*)
,036
-,706(**)
,0005
Atmintis Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,443(*)
,014
-,417(*)
,022
-,562(**)
,001
Skaičiavimas Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,588(**)
,001
-,330
,075
-,589(**)
,001
Panašumų
įvardijimas
Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,629(**)
,0005
-,432(*)
,017
-,443(*)
,014
Problemų
sprendimas
Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,776(**)
,0005
-,426(*)
,019
-,474(**)
,008
** p< 0,01; * p< 0,05.
12 lentelė. Atskirų kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko ryšys, pacientus vertinant reabilitacijos
pabaigoje
Vertinant ryšį tarp pacientų protinės būklės ir jų reakcijos laiko, stipriausias koreliacijos
ryšys gautas tarp TPBT balų ir kairės rankos reakcijos laiko (r = - 0,807); tarp NPBT balų ir kairės
rankos reakcijos laiko taip pat nustatyta stipri neigiama koreliacija (r = - 0,700), todėl statistiškai
reikšmingai galima teigi, jog gerėjant pacientų protinei būklei jų reakcijos laikas trumpėjo.
Silpna neigiama koreliacija tarp protinės būklės kiekybinio įvertinimo ir dešinės rankos
reakcijos greičio nustatyta vertinat abiem testais (r = - 0,486; r = - 0,302), tačiau gautas ryšys
statistiškai patikimas vertinant tik TPBT testu. (Vertinant NPBT, p = 0,105). Tokį rezultatą gali įtakoti,
tai jog NPBT protinė būklė vertinama labai smulkiai, gaunamas labai didelis duomenų išsibarstymas.
(Galima teigti, nors NPBT detaliau, išsamiau įvertina protinę būklę, tačiau yra maţiau tinkamas
prognozei).
Vertinant kairės-dešinės rankų reakcijos laiką statistiškai reikšmingas ryšys nestebimas nei
vienu iš protinės būklės testų. Manome jog kairės/dešinės rankų (kuomet reakcijos laikas matuojamas
su "atsitiktinumo faktoriumi" - atsitiktine tvarka uţsidega ţalia arba raudona lemputė ir reikia
paspausti atitinkamą klavišą) reakcijos laiko vertinimas reakciometru nebuvo naudingas, kadangi
reabilitacijos pradţioje ne visi pacientai galėjo atlikti šią uţduotį naudodami abi rankas, o galėję atlikti
abiem rankom darė daug klaidų. Tačiau padarytas klaidų skaičius neatsispindi galutiniame
kairės/dešinės rankų reakcijos greičio įvertinime – t. y. nepaisant kiek buvo padaryta klaidų galutinis
reakcijos laiko įvertinimas buvo geras (trumpas).
Tarp reakcijos laiko į garsą, gauta vidutiniškai stipri neigiama koreliacija vertinant TPBT,
gautas rezultatas statistiškai reikšminas (p < 0,01), vertinant NPBT testu, gauta vidutinė neigiama
60
koreliacija, tačiau ryšys statistiškai nepatikimas. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp protinės būklės ir
tepingo testo rezultatų nenustatėme.
Reabilitacijos pradţioje TPBT NPBT
NPBT Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
,740(**)
,0005
Kairės rankos RL Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,807(**)
,0005
-,700(**)
,0005
Dešinės rankos RL Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,486(**)
,006
-,302
,105
Kairės/dešinės rankų RL Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,175
,355
,068
,720
RL į garsą Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,541(**)
,002
-,299
,109
Tepingo testas Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
,318
,087
,187
,322
** p< 0,01; * p< 0,05.
13 lentelė. Protinės būklės ir reakcijos laiko ryšys vertinant reabilitacijos pradţioje
Po taikytos reabilitacijos ir individualios ergoterapijos, vertinant pacientų protinę būklę ir
reakcijos laiką, gauta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp protinės būklės vertinimo balų
(abiem testais) ir kairės rankos reakcijos greičio (r = - 0,432; r = - 0,433) (14 lentelė). Vertinant
dešinės rankos reakcijos laiko priklausomybę nuo protinės būklės, statistiškai reikšmingas rezultatas
gautas vertinant tik TPBT testu (kaip ir reabilitacijos pradţioje).
Vertinant reakcijos į garsą laiką, kaip ir prieš gydymą, nustatytas statistiškai patikimas,
vidutiniškai stiprus ryšys su abiem kognityvinių funkcijų vertinimo testais. (r = - 0,510 ir r = - 0,382).
Statistiškai reikšmingo ryšio, tarp kairės/dešinės rankos reakcijos greičio ir protinės būklės,
bei tarp tepingo testo rezultatų ir protinės būklės, nenustatėme.
61
Reabilitacijos pabaigoje TPBT NPBT
NPBT Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
,762(**)
,000
Kairės rankos RL Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,432(*)
,017
-,433(*)
,017
Dešinės rankos RL Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,428(*)
,018
-,297
,111
Kairės/dešinės rankų RL Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,325
,080
,254
,176
RL į garsą Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
-,510(**)
,004
-,382(*)
,037
Tepingo testas Pirsono koreliacijos koeficientas (r)
Reikšmingumo lygmuo
,358
,052
,173
,361
** p< 0,01; * p< 0,05.
14 lentelė. Protinės būklės ir reakcijos laiko ryšys reabilitacijos pabaigoje
Vertinant pacientų protinės būklės bei reakcijos laiko ryšį su išsilavinimu (15 lentelė),
vidutiniškai stiprus teigiamas ryšys nustatytas tarp tiriamųjų protinės būklės vertinimo balų ir jų
išsilavinimo (r = 0,335 ir r = 0,495). Nustatytas ryšys statistiškai patikimas vertinant tik NPBT. Tuo
tarpu tiriamųjų reakcijos greitis, bei judesių daţnis nebuvo susijęs su išsilavinimu.
Prieš gydymą
Protinė būklė ir RL Išsilavinimas
TPBT Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
,335
,070
NPBT Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
,495(**)
,005
Kairės r. RL Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,284
,129
Dešinės r. RL Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,250
,182
Reakcija į garsą Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
,065
,735
Tepingo testas Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg.
-,122
,519
** p< 0,01; * p< 0,05.
15 lentelė. Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, protinės būklės bei reakcijos laiko ryšys su
išsilavinimu, vertinant prieš gydymą
62
Reabilitacijos pabaigoje taip pat buvo nustatyta vidutiniškai stipri teigiama tiesinė koreliacija
tarp pacientų išsilavinimo ir protinės būklės įvertinimo abiem taikytais testais (p< 0,05). Tarp pacientų
reakcijos laiko ir išsilavinimo statistiškai patikimas ryšys nenustatytas, o gauta koreliacija – silpna (16
lentelė).
Po gydymo
Protinė būklė ir RL Išsilavinimas
TPBT Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg. ,420(*)
,021
NPBT Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg. ,409(*)
,025
Kairės r. RL Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg. -,302 ,105
Dešinės r. RL Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg. -,163 ,391
Reakcija į garsą Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg. -,126 ,508
Tepingo testas Koreliacijos koef. (r)
Reikšmingumo lyg. ,231 ,220
* p< 0,05.
16 lentelė. Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, protinės būklės bei reakcijos laiko ryšys su
išsilavinimu, vertinant po gydymo
63
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrime, kuris buvo atliktas 2006-2007 metais, dalyvavo 30 pacientų, patyrusių galvos
smegenų infarktą ar hemoraginį insultą ir reabilituotų KMUK Neuroreabilitacijos poskyryje.
Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir jos pabaigoje pacientų protinė būklė buvo vertinama naudojant
Trumpą protinės būklės tyrimą ir Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą. Lietuvoje ir pasaulyje
plačiai naudojamas TPBT buvo pasirinktas kaip priemonė atrinkti pacientus turinčius kognityvinių
funkcijų sutrikimų. 2005 m. mūsų atlikto tyrimo metu nustatėme, jog TPBT buvo naudingas, kaip
instrumentas pacientų kognityvinių funkcijų pokyčiui, po patirto insulto, stebėti, tačiau NPBT ne tik
atspindėjo pokytį, bet ir jautriau įvertino išlikusias paţintines funkcijas.
Kadangi naudojant NPBT galima įvertinti atskirų kognityvinių sričių sutrikimo laipsnį,
galime palyginti, kokios sritys yra labiausiai susijusios su pacientų motorinės funkcijos pagerėjimu.
Tiriamųjų psichomotorinių reakcijų greitis buvo vertinamas naudojant reakciometrą, o
plaštakų suspaudimo jėga – naudojant dinamometrą.
Reakcijos laikas – tai vienas iš trijų kognityvinės funkcijos vertinimo matų, nurodantis
informacijos apdorojimo greitį [10]. Matuodami psichomotorinės reakcijos greitį išmatuojame:
nervinio impulso sklidimo laiką iš receptoriaus iki smegenų sensorinės (jutimo) zonos, impulso
priėmimo ir perdavimo į motorinę zoną laiką, impulso sklidimo iš motorinės zonos iki raumenų ir
raumenų pradinį susitraukimo laiką. Daugiausia laiko sugaištama smegenyse, todėl šios funkcijos
labiausiai treniruojamos ir dėl jų kaitos iš dalies kinta ir psichomotorinės reakcijos laikas [22].
Reakcijos greitis priklauso nuo dėmesio sutelkimo, t. y. nuo pasirengimo reaguoti į vieną ar kitą
dirgiklį. Nustatyta, kad dėmesio sutelkimas ypač nulemia greitį, turi įtakos sprendimui priimti ir
judesio programai sudaryti. Be to, dėmesio sutelkimas turi tuo didesnę reikšmę, kuo sudėtingesnis
dirgiklis [24]. Remiantis psichofiziologiniu judesių valdymo poţiūriu, judesių valdymas siejamas su
ţmogaus fiziologija, t. y. efektyvumas labiau priklauso psichologinių (būtent nuo ţmogaus nuotaikos,
interesų, tikslų, judesių atlikimo prasmės ir tikslo supratimo), nei fiziologinių faktorių [24].
Pacientų reakcijos laiko atsistatymui, po taikytos reabilitacijos įvertinti, rėmėmės literatūros
duomenimis. Lietuvoje nėra atlikta pakankamai mokslinių tyrimų vertinančių asmenų reakcijos laiko
trukmę, o patyrusių galvos smegenų insultą reakcijos trukmė (mūsų duomenimis) iki šiol nebuvo
vertinta. 2005 m. B. Gaigalienės ir kt. atliko tyrimo metu buvo vertintas sveikų, pagyvenusių ţmonių
reakcijos laikas [11]. bendrosios reakcijos laikas daţniau nei kas trečiam asmeniui (35,5 %) buvo
ilgesnis uţ 295 ms, todėl tiksliau jo išmatuoti negalėjo (tyrime naudotas reakcijos laiko monitorius
RTM-802 matuoja tik iki 295 ms); 56,7% asmenų reakcijos laikas svyravo 250-295 ms, ir nedaugeliui
(6,7%) – 201-249 ms.
64
Ligoniams nustačius kognityvinių funkcijų sutrikimą bei pritaikius individualias
ergoterapijos priemones, ankstyvojo reabilitacijos etapo pabaigoje gautas teigiamas, statistiškai
reikšmingas kognityvinių funkcijų pokytis vertinant abiem tyrime naudotais testais. Reabilitacijos
pradţioje labiausiai buvo sutrikusi pacientų orientacija, atmintis ir konstrukciniai gebėjimai. Gydymo
pabaigoje trečdaliui pacientų išliko lengvas atminties sutrikimas. Didţiausias kognityvinių funkcijų
pokytis nustatytas atminties bei orientacijos srityse.
Remdamiesi uţsienio literatūros duomenimis, pacientams vertinome insulto nepaţeistos
rankos reakcijos laiką, bei judesių daţnį. J.L. Wong ir kt. (1997), teigia jog patyrus vienpusį smegenų
kraujotakos sutrikimą, daţnai atsiranda abipusis smegenų funkcijos sutrikimas ir rankos, esančios
paţeisto smegenų pusrutulio pusėje, judesių daţnis (greitis) gali atspindėti, kokio laipsnio, iš tiesų yra,
taip vadinamo „nepaţeisto“ smegenų pusrutulio, funkcinis vientisumas. D. Groot-Driessen ir kt.
(2006) nurodo, jog insulto nepaţeistos rankos judesių greičio vertinimas yra naudinga atsigavimo po
insulto vertinimo priemonė.
Vertinant pacientų reakcijos laiko ryšį su plaštakų suspaudimo jėgos didumu, tiek
ankstyvojo reabilitacijos etapo pradţioje, tiek pabaigoje gavome silpną ir statistiškai nepatikimą ryšį
tarp pacientų (nepaţeistos rankos) reakcijos laiko, judesių daţnio ir plaštakų suspaudimo jėgos
(vertinant tiek dešinio tiek kairio pusrutulio paţeidimą patyrusius pacientus).
Vertinant pacientų protinę būklę bei reakcijos laiką, esant skirtingo smegenų pusrutulio
paţeidimui, statistiškai patikimas vidurkių skirtumas gautas tik tarp judesių daţnio, vertinto tepingo
testu reabilitacijos pradţioje. Dešinio pusrutulio paţeidimą patyrusių pacientų vidutinis judesių daţnis
buvo didesnis ir statistiškai patikimai skyrėsi nuo kairio pusrutulio paţeidimą patyrusių pacientų
judesių daţnio (tačiau tik reabilitacijos pradţioje).
Apskaičiavus vidutinį moterų ir vyrų reakcijos laiką gavome, jog vyrų reakcijos laikas
buvo šiek tiek trumpesnis nei moterų, tai patvirtina ir literatūros šaltiniai [88, 86], tačiau mūsų
atliktame tyrime vidurkių skirtumas statistiškai patikimas nebuvo.
Ankstyvojo reabilitacijos etapo pabaigoje įvertinus pacientų reakcijos laiką, gautas
teigiamas, statistiškai reikšmingas pokytis. Pacientų reakcijos laiko atsistatymui, po taikytos
reabilitacijos įvertinti, remiamės B. Gaigalienės ir kt. (2005) atlikto tyrimo duomenimis. Palyginus
tiriamųjų ir sveikų asmenų reakcijos laiką atitinkamose amţiaus grupėse statistiškai patikimo skirtumo,
tarp sveikų ir patyrusių insultą asmenų reakcijos laiko nenustatėme, t. y. galime teigti, jog reabilitacijos
metu gautas funkcijos atsistatymas (pagerėjimas).
Įvertinus ryšį tarp pacientų kognityvinių gebėjimų sutrikimo ir reakcijos laiko, gavome
vidutiniškai stiprų, statistiškai reikšmingą ryšį tarp pacientų kairės rankos reakcijos laiko ir visų
vertintų kognityvinių gebėjimų, vertinant prieš gydymą. Vidutiniškai stiprus ryšys nustatytas tarp
dešinės rankos reakcijos laiko ir pacientų orientacijos, atminties, skaičiavimo ir panašumų įvardijimo
65
gebėjimų. Tačiau statistiškai patikimas ryšys gautas tik „panašumų įvardijimo“ srityje. Vidutiniškai
stipri koreliacija gauta vertinant pacientų kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko į garsą, ryšio
stiprumą. T. Platz ir P. Denzler (2002) teigimu, asmenų motorikos ir reakcijos laiko pagerėjimas
labiausiai yra susijęs su pacientų atmintim, mąstymo lankstumu ir problemų sprendimų gebėjimais.
Nustatėme, jog tiriamųjų reakcijos laiko teigiama dinamika statistiškai reikšmingai buvo susijusi su
beveik visomis kognityvinių funkcijų sritimis (nustatyta vidutiniškai stipri koreliacija tarp pacientų
kairės rankos reakcijos laiko ir orientacijos, dėmesio, atminties, konstrukcinių gebėjimų, skaičiavimo,
gebėjimo įvardinti panašumus ir spręsti problemas). Silpna koreliacija (ir statistiškai nepatikimas
ryšys) gautas tik tarp dešinės rankos ir pacientų orientacijos, dėmesio ir skaičiavimo gebėjimų.
Vertinant ryšį tarp pacientų bendros protinės būklės (įvertintos TPBT ir NPBT) ir jų
reakcijos laiko reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje, gauta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija
vertinant TPBT. Vertinant NPBT gauta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tik tarp kairės
rankos reakcijos laiko ir bendros protinės būklės reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje. Vertinant
reakcijos į garsą laiką, tiek prieš gydymą tiek po, nustatytas statistiškai patikimas, vidutiniškai stiprus
ryšys su abiem kognityvinių funkcijų vertinimo testais.
Įvertinome pacientų protinės būklės bei reakcijos laiko ryšį su išsilavinimu. Vidutiniškai
stiprus teigiamas ryšys nustatytas tarp tiriamųjų protinės būklės vertinimo balų ir jų išsilavinimo,
vertinant NPBT reabilitacijos pradţioje. Tuo tarpu tiriamųjų reakcijos greitis, bei judesių daţnis
nebuvo susijęs su išsilavinimu. Reabilitacijos pabaigoje taip pat buvo nustatyta vidutiniškai stipri
teigiama tiesinė koreliacija tarp pacientų išsilavinimo ir protinės būklės įvertinimo abiem taikytais
testais, o pacientų reakcijos laikas ir išsilavinimas statistiškai patikimai nebuvo susijęs. Tačiau B.
Gaigalienė ir kt. (2005) atlikto tyrimo metu nustatė, jog pagyvenusių asmenų reakcijos laikas ilgėja,
tiriamųjų grupėje su pradiniu ir nepilnu viduriniu išsilavinimu, lyginant su asmenų, turinčių aukštąjį
išsilavinimą reakcijos laiku. Skirtumas ypatingai išryškėjo, kuomet tiriamųjų amţius buvo didesnis nei
65 m.
66
IŠVADOS
1. Po taikytos ergoterapijos pacientų kognityvinės funkcijos statistiškai patikimai pagerėjo.
Vertinant TPBT pokytis sudarė 6,4 balo (±2,3), vertinant NPBT – 13,3 (±10). (p<0,05)
2. Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje labiausiai buvo sutrikusi pacientų atmintis (83%
tiriamųjų), konstrukciniai gebėjimai (70% tiriamųjų) ir orientacija (57% tiriamųjų). Po taikytos
ergoterapijos nustatytas statistiškai reikšmingas pagerėjimas visose kognityvinių funkcijų
srityse.
3. Lyginant pacientų reakcijos laiką, esant kairio ir dešinio pusrutulio paţeidimams, tiek
reabilitacijos pradţioje, tiek pabaigoje statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Prieš
gydymą, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas, tarp kairio ir dešinio pusrutulio
paţeidimą patyrusių pacientų, judesių daţnio vertinant tepingo testu. Reabilitacijos pabaigoje
gautas statistiškai reikšmingas pacientų reakcijos laiko bei judesių daţnio pokytis. Vertinant
kairės rankos RL pokytis sudarė 581 ms., dešinės rankos – 265 ms., reakcijos į garsą pokytis –
369 ms. ir judesių daţnio pokytis – 26,9.
4. Ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, įvertinus pacientų reakcijos laiką gautas teigiamas,
statistiškai reikšmingas pokytis. Palyginus tiriamųjų ir atitinkamos amţiaus grupės, sveikų
asmenų reakcijos laiką, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas, galime teigti, jog
reabilitacijos metu pasiektas funkcijos atsistatymas.
5. Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir po taikytos ergoterapijos, nustatytas statistiškai
reikšmingas, vidutiniškai stiprus ryšys tarp pacientų protinės būklės ir reakcijos laiko.
67
LITERATŪRA:
1) Abraitis R, Cibas P, Gronow G, Gurmanas A, Illert M, Hultborn H. Ţmogaus fiziologija. Kaunas:
KMU; 2002 m.
2) Ambrozaitis A, Budrys V, Daubaras G, Endzinienė M, Jaţemskas E, Jatuţis D ir kt. Klinikinė
neurologija. Vilnius: Vaistų Ţinios; 2003 m.
3) Anusevičienė OV, Cibas P, Lilienė L. Ţmogaus anatomija ir fiziologija. Pasaulio lietuvių kultūros,
mokslo ir švietimo centras; 2002 m.
4) Aviţonienė I, Barkauskas E, Bičkuvienė I, Budrys V, Jacovičienė A, Kuliukas V, ir kt. Nervų
ligos. Vilnius: Avicena; 1998 m.
5) Budrys V. Šiuolaikinės galvos smegenų kraujotakos sutrikimų problemos bei jų sprendimo būdai.
Neurologijos seminarai. 1997 m.; 1:6-8
6) Budrys V. Neurologijos kursų paskaitos. Vilnius; 1998 m.
7) Bunevičius R. Protinės būklės tyrimas (MMS). Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 1999 m.,
III (2): 187
8) Čekanavičius V, Murauskas G. Statistika ir jos taikymai I knyga. Vilnius: TEV; 2000 m.
9) Dudonienė V, Bacevičienė R. Ergoterapija. Kaunas: LKKA; 2002 m.
10) Gaigalienė B. Pagyvenusių ţmonių fizinis pajėgumas, aktyvus gyvenimo būdas ir sveikata.
Vilnius: Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutas; 1999 m.
11) Gaigalienė B, Alekna V, Čeremnych E. Vilniaus m. ilgaamţių fizinių gebėjimų tyrimas.
Gerontologija 2005; 5(3-4): 119-124.
12) Kligytė I. Normalių judesių valdymas. Kineziterapija. 1999; 1(1): 17-21.
13) Kligytė I. Normalių judesių valdymas. Kineziterapija. 2000; 1(2): 12-16
14) Klumbys L. Nervų sistemos chirurgija. Kaunas; 2001 m.
15) Knašienė J, Lesauskaitė V. Veiksniai įtakojantys pagyvenusių ţmonių paţinimo funkcijų sutrikimą
po insulto ankstyvuoju reabilitacijos periodu. Sveikatos mokslai 2006; 4: 311-314.
16) Kriščiūnas A, Klimavičius R, Kimtys A, Goštautas A, Bradauskienė A, Jucevičienė A, ir kt.
Reabilitacija: Vadovėlis Lietuvos aukšt. medicinos m-klų studentams. Kaunas: Technologija;
1996 m.
17) LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Lietuvos medicinos normos MN 125:2004
„Ergoterapeutas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė"
18) Meidus L. Sporto psichologijos tyrimų metodai: metodinė priemonė. Vilnius: VPU; 2004 m.
19) Petruševičienė D, Kriščiūnas A. Ligonių, sirgusių galvos smegenų insultu, ergoterapija. Medicina.
2003 m.; 11: 1065-1070
68
20) Petruševičienė D. Sergančiųjų galvos smegenų insultu veiklų, motorikos, paţintinių ir
psichosocialinių funkcijų bei ergoterapijos efektyvumo įvertinimas ankstyvuoju reabilitacijos
laikotarpiu: daktaro disertacija: biomedicinos mokslai: slauga (11B). Kauno medicinos
universitetas. Kaunas, 2005. 159p.
21) Petruševičienė D, Kriščiūnas A. Sergančiųjų galvos smegenų insultu paţintinių ir psichosocialinių
funkcijų sutrikimų bei jų atgavimo įvertinimas, taikant ergoterapiją ankstyvuoju reabilitacijos
laikotarpiu. Neurologijos seminarai 2006m.; 10(27): 33-37
22) Raslanas A, Skernevičius J. Sportininkų testavimas. Vilnius: LTOK leidykla; 1998 m.
23) Rastenytė D. Pakartotinis galvos smegenų insultas: ar galima jo išvengti?. Gydymo menas. 2003
m.; 2(90); 53-54
24) Skurvydas A. Judesių valdymo ir sporto fiziologijos konspektai: metodinė priemonė. Kaunas:
LKKA; 2001 m.
25) Skurvydas A, Gedvilas V. Fizinių ypatybių lavinimo teorija ir metodika: mokomoji priemonė.
Kaunas: LKKA; 2001 m.
26) Ballinger C, Aschburn A, Low J, Roderick P. Unpacking the back box of therapy – pilot study to
describe occupational therapy and physiotherapy interventions for people with stroke. Clin
Rehabil; 1999 m.
27) Beyer B K. Practical strategies for the teaching of thinking. Boston: Allyn & Bacon; 1987 m.
28) Bernspång B, Viitanen M, Eriksson S. Impairments of perceptual and motor functions: Their
influence on self care ability 4 to 6 years after stroke. Occupational Therapy Journal of Research.
1989; 9: 27-37.
29) Bhalla A, Greive R, Tilling K, et al. Older stroke patients in Europe: Stroke care and determinants
of outcome. Age and Aging. 2004; 33: 618-624
30) Blundon G, Smits E. Cognitive rehabilitation: Pilot survey of therapeutic modalities used by
Canadian Occupational therapists with survivors of traumatic brain injury. Canadian Journal of
Occupational Therapy. 2000 m.; 67: 184-196
31) Bransford JD, Stein BS. The IDEAL Problem solver: A Guide for Improving Thinking, Learning,
and Creativity. New York: Freeman; 1984 m.
32) Calautti C, Serrati C, Baron JC. Effects of Age on brain activation During Auditory-Cued Thumb-
to-Index Opposition. Stroke. 2001; 32: 139-146.
33) Campbell A, Brown A, Scheldroth C, Pastings A, Ford-Booker P, Lewis-Jack O et al. The
relationship between neuropsychological measures and self-care skills in patients with
cerebrovascular lesions. Journal of the National Medical Association. 1991 m.; 83: 321-324
69
34) Carney N, Chestnut RM, Maynard H, Mann NC, Patterson P & Helfand M. Effect of cognitive
rehabilitation on outcomes for persons with traumatic brain injury. A systematic review. Journal of
Head Trauma Rehabilitation. 1999 m.; 14: 277-307
35) Chae J, Johnston K, Kim H, et all. Admission motor impairment as a predictor of physical
disability after stroke rehabilitation. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation.
2005; 74: 218-223.
36) Cirstea CM, Ptito A, Levin FM. Feedback and Cognition in Arm Motor skill Reacquisition After
Stroke. Stoke. 2006; 37:1237-1242.
37) Cramer SC, Nelles G, Schaechter JD, et al. Computerized Measurement of Motor performance
after Stroke. Stroke. 1997;28:2162-2168.
38) Crepeau EB, Cohn ES, Shell BA. Occupational therapy. 10th ed. Lippincott Williams &Wilkins;
2003 m.
39) Dougherty PM, Ramdomski MV. The Cognitive rehabilitation Workbook. Gaithersburg MD:
Aspen; 1993 m.
40) Early MB. Mental health concepts and techniques for occupational therapy assistant. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000 m.
41) Filiatrault J, Arsenault AB, Dutil E, et all. Motor function and activities of dayly living assesments:
A study of three tests of persons with hemiplegia. The American Journal of Occupational Therapy.
1991; 45: 806-810
42) Gans BM, Bockenek WL, Currie MD et al. Rehabilitation Medicine: principles andpractice. 3rd ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 1998 m.
43) Gresham GE, Duncan PE, Stason WB et al. Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Gudeline
16. Rocville, MD: U. S. Agency for Health Care Policy and research; 1995 m.
44) Grieve J. Neuropsychology for Occupational Therapist. London: Blackwell science; 2000 m.
45) Gardarsoódottir S, Kaplan S. Validity of Árnadóttir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-
ONE): Performance in Activities of Daily Living and Neurobehavioral Impairment of Persons
With Left and Right Hemisphere Damage. The American Journal of Occupational Therapy. 2002;
65: 499-507
46) Hui-ing Ma, Trombly C. A Synhesis of the Effects of Occupational Therapy for Persons With
Stroke, Part II: Remediation of Impairments. The American Journal of Occupational Therapy.
2002; 56: 260-273.
47) Joel A. DeLisa. Reabilitation Medicine Principles and Practice. 1988 m.
48) Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy. 2nd ed. Philadelphia; 1997 m.
70
49) Lamarre CJ, Patten SB. A clinical evaluation of the Neurobehavioral Cognitive Status Examination
in a general psychiatric inpatient population. Journal of Psychiatry Neurosciense. 1994; 19(2):
103–108.
50) Lezak, MD. Neuropsychological Assessment. 3rd ed. New York: Oxford University; 1995 m.
51) Limburg M, Tuut MK. CBO guideline „Stroke“ (revision). Dutch institute for Healthcare
Improvement. Ned Tijdsschr Geneeskd.; 2000 m.
52) Malec J, Basford J. Postacute brain injury rehabilitation. Archieves of Physical Medicine and
Rehabilitation. 1996 m.; 77: 198-207
53) Myers DG. Psichologija: vadovėlis aukštųjų mokyklų studentams. Vilnius: Poligrafija ir
informatika; 2000 m.
54) Parente R, Anderson-Parente J. Retraining memory: techniques and applications. Houston: CSY
Publishing; 1991 m.
55) Parente R, Stapleton M. An empowerment of memory training. Appl Cog Psychol 1993 m.
56) Pedretti LW. Occupational therapy Practice Skills for Physical Dysfunction. 4th ed. California;
1996 m.
57) Pedretti L W, Early M B. Occupational Therapy Practice skills for Physical Dysfunction. 5th ed.
Mosby; 2001 m.
58) Platz T, Denzel P. Do psychosocial variables modify recovery among patients with mild arm
paresis after stroke or traumatic brain injury who receive the arm ability training? Restorative
neurology and neuroscience 2002; 20: 37-49.
59) Radomski, MV. Problem solving deficits: Using multidimensional definition to select a treatment
approach. Physical Disabilities Special Interest Section Quarterly. 1998 m.; 21: 1-4.
60) Reisberg B, Burns A, Brodaty H et al. Diagnosis of Alzheimer's Disease, Report of an International
Psychogeriatric Association Meeting Work Group. Int psychoger.1997. 9;supp 1:11-38.
61) Roper BL, Bieliauskas LA, Peterson MR. Validity of Mini Mental State Examination and the
neurobehavioral cognitive status examination in cognitive screening. Neuropsychiatry,
Neuropsychology & Behavioral Neurology. 1996; 9(1): 54-57.
62) Roth SR, Geisser ME, Goodvich MT, et all. Cognitive complaints are associated with depression,
fetigue, female sex, and pain catastrophizing in patients with chronic pain. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation 2005; 86: 1147-1154
63) Schwamm LH, Van Dyke C, Kiernan RJ et al. The Neurobehavioral Cognitive Status Examination:
comparison with the Cognitive Capacity Screening Examination and the Mini Mental State
Examination in a neurosurgical population. Annals of Internal Medicine. 1987; 107(4): 486-491.
64) Simard M. The Mini-Mental State Examination: Strengths and Weaknesses of a Clinical
Instrument. The Canadian Alzheimer Disease Review. 1998 Dec 12.
71
65) Sohlberg MM, Mateer CA. Introduction to Cognitive Rehabilitation. New York: Guilford; 1989 m.
66) Stanley P, Orchanian DP. Pocket Guide to Assessment in Occupational Therapy. Thomson; 2003
m.
67) Trombly CA, Radomski MV. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 5th ed.
Philadelphia; 2002 m.
68) Turner A, Foster M, Johnson SE. Occupational therapy and Physical Dysfunction Principles, Skills
and Practice. 1996 m.
69) Vertese A, Lever JA, Molloy D et al. Standardized Mini-Mental State Examination; use and
interpretation. Can Fam Physician. 2001;47: 2018-2023.
70) Walsh K. Neuropsychology: a clinical approach. Edinburgh, Scotland; 1987 m.
71) Wilson BA, Moffart N. Clinical management of attention of memory problems. Rockville; 1984 m.
72) Zoltan B, Siev E, Frieshtat B. The adult stroke patient: a manual for evaluation and treatment of
perceptual and cognitive dysfunction. Rev. ed. 2, New Jersey: Thorofare; 1986 m.
73) Zwecker M, Levenkrohn S, Fleising Y, et all. Mini-mental State Examination, Cognitive FIM
Instrument, and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment: relation to
Functional Outcome of Stroke Patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;
83: 342-345.
74) Paţinimo funkcijų sutrikimai. Gydymo menas. [interaktyvus]. 2004, balandis [ţiūrėta 2004 11 07].
Prieiga per internetą: <http://www.medicine.lt/leidiniai/gm/default.asp?metai=2004&numeris=4>.
75) Šarkinaitė L, Lesienė V. Atminties tipai ir jų reikmė. Gydymo menas [interaktyvus]. 2005, rugsėjis
[ţiūrėta 2006 10 27]. Prieiga per internetą:
< http://www.medicine.lt/straipsnis.asp?StraipsnioID=6646>
76) Agner C, Dujovny M, Gaviria M. Neurocognitive assessment before and after cranioplasty. Acta
Neurochir (Wien). 2002 October [online]. From National Library of Medicine [cited 2005 10 12].
Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=12382131&query_hl=8&itool=pubmed_DocSum>
77) Cognistat (Neurobehavioral Cognitive Status Examination). [cited 2005 10 24]. Available from
Internet < http://www.cognistat.com/index.html >
78) Drane DL, Yuspeh RL, Huthwaite JS, et al. Healthy older adult performance on a modified version
of the Cognistat (NCSE): demographic issues and preliminary normative data. J Clin Exp
Neuropsychol. 2003 February [online]. From National Library of Medicine [cited 2005 04 10].
Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=12607178&query_hl=14&itool=pubmed_docsum>
72
79) Fladby T, Schuster M, Gronli O, Sjoholm H, et al. Organic brain disease in psychogeriatric
patients: impact of symptoms and screening methods on the diagnostic process. J Geriatr
Psychiatry Neurol. 1999 Spring [online]. From National Library of Medicine [cited 2005 04 10].
Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=10447150&query_hl=4&itool=pubmed_docsum>
80) Fischer CE. Canadian Psychiatric Association [cited 2006 05 20]. Available from Internet
<http://ww1.cpa-apc.org:8080/Publications/Archives/Bulletin/2002/june/geriatricPsych.asp>
81) Groot-Driessen D., Sande P., Heugten P. Speed of finger tapping as a predictor of functional
outcome after unilateral stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006 January [online]. From National
Library of Medicine [cited 2006 10 27]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=16401436&query_hl=33&itool=pubmed_DocSum>
82) Heller A, Wade DT, Wood VA et al. Arm function after stroke: measurement and recovery over
the first three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987 June [online]. From National Library of
Medicine [cited 2006 10 27]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=3612152&query_hl=30&itool=pubmed_DocSum>
83) Landi F, Cesari M, Onder G, et al. Effects of occupational therapy program on functional outcomes
in older stroke patients. Gerontology. 2005 [online]. From National Library of Medicine [cited
2006 09 17]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=16508315&query_hl=4&itool=pubmed_docsum>
84) Logue PE, Tupler LA, D'Amico C et al. The Neurobehavioral Cognitive Status Examination:
psychometric properties in use with psychiatric inpatients. J Clin Psychol. 1993 January [online].
From National Library of Medicine [cited 2006 10 27]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8425938
&dopt=Citation>
85) Malloy PF, Cummings JL, Coffey CE et al. Cognitive screening instruments in neuropsychiatry: a
report of the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association. J.
Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1997 Spring [online]. From National Library of Medicine [cited
2006 12 10]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9144098
&dopt=Abstract>
73
86) Marrison MW, Gregory RJ, Paul JJ. Reliability of the Finger Tapping Test and a note on sex
differences. Percept Mot Skills. 1979 February [online]. From National Library of Medicine [cited
2006 10 27]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=450609&query_hl=28&itool=pubmed_DocSum>
87) Otfinowsky J, Jasiak-Tyrkalska B, Starowicz A, et al. Computer-based rehabilitation of cognitive
impairments and motor arm function of patients with hemiparesis after stroke. Neurol Neurochir
Pol. 2006 March [online]. From National Library of Medicine [cited 2006 12 14]. Available from
Internet<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=Abstra
ctPlus&list_uids=15963315&itool=iconpmc&query_hl=12&itool=pubmed_DocSum >
88) Ruff RM, Parker SB. Gender- and age-specific changes in motor speed and eye-hand coordination
in adults: normative values for the Finger Tapping and Grooved Pegboard Tests. Percept Mot
Skills. 1993 June [online]. From National Library of Medicine [cited 2006 10 27]. Available from
Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=8337069&query_hl=24&itool=pubmed_docsum>
89) Prigatano GP, Wong JL. Speed of finger tapping and goal attainment after unilateral cerebral
vascular accident. Arch Phys Med Rehabil 1997 August [online]. From National Library of
Medicine [cited 2006 10 27]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=9344304&query_hl=7&itool=pubmed_docsum>
90) Shimoyama J, Ninchoi T, Uemua K. The finger-tapping test. A quantitative analysis. Arch Neurol.
1990 June [online]. From National Library of Medicine [cited 2006 10 27]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=2346396&query_hl=37&itool=pubmed_DocSum>
91) Tang-Wai DF, Knopman DS, Geda VY et al. Comparison of the short test of mental status and the
mini-mental state examination in mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2003 December
[online]. From National Library of Medicine [cited 2006 05 10]. Available from Internet
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus
&list_uids=14676056&query_hl=17&itool=pubmed_docsum>
92) Uomoto J. Organizing Daily Life After Brain Injury. From Brain Injury Resource Foundation. Jun
2003. [cited 2005 12 01]. Available from internet
< http://www.birf.info/home/library/memory/mem-orglife.html>.
74
PRIEDAI
75
COGNISTAT (NEUROBIHEIVIORISTINIS PAŢINTINĖS BŪKLĖS TYRIMAS)
PAŢINIMO BŪKLĖS PROFILIS
LOC ORI ATT LANGUAGE CONST MEM CALC REASONING
COMP REP NAM SIM JUD
--6-- --8-- --6--
ºNORMA
ALERT --12-- (S) 8 -(S)6- -(S)- -(S)- -(S)5- --12-- -(S)4- -(S)6- -(S)5-
--12-- --8--
--10-- --6-- --5-- --11-- --7-- --4-- --10-- --3-- --5-- --4--
LENGVAS IMP --8-- --5-- --4-- --9-- --5-- --3-- --8-- --2-- --4-- --3--
VIDUTINIS --6-- --3-- --3-- --7-- --3-- --2-- --6-- --1-- --3-- --2--
SUNKUS --4-- --1-- --2-- --5-- --2-- --0-- --4-- --0-- --2-- --1--
Rašyti į paskutinę eilutę
ºPacientams virš 65 metų arnţiaus normos riba prailgeja iki "silpno susilpnejimo" Konstravirno, Atrninties ir Panašumų
kategorijose.
Pastabos: Ne visi galvos smegenų paţeidimai, sukelia paţintinių trūkumų, kuriuos galima nustatyti Cognistat testu. Todėl
gauti normalūs rezultatai negali įrodyti, kad yra smegenų patologija. Panašiai gauti silpnai, vidutiniškai ar smarkiai
susilpnėjusio intervalo rezultatai, nebūtinai priklausys nuo galvos smegenų disfunkcijos.
AMŢIUS:___________ GIMIMO DATA:__________
DOMINUOJANTI RANKA: Dešinė Kairė
GIMTOJI KALBA:____________________________
IŠSILAVINIMAS:____________________________
PROFESIJA:_________________________________
PASKUTINIO DARBO DATA:_________________
SUSIRGIMO DATA:__________________________
TYRIMO VIETA:_____________________________
DATA:_______________LAIKAS:_______________
ATT Dėmesys
CALC Skaičiavimas
COMP Supratimas
CONST Konstravimas
IMP Susilpnėjimas
JUD Nuovokumas
LOC Sąmoningumo lygis
MEM Atmintis
NAM Įvardijimas
ORI Orientacija
REP Pakartojimas
S Atrinkimas
SIM Panašumai
I priedas
76
I. SĄMONINGUMO LYGIS: Budrus_________ Apatiškas__________ Kintantis__________
Apibūdinkite paciento būklę: _____________________________________________________________________
II. ORIENTACIJA: (Vertinimas: 0, 1, 2, 3 arba 4 taškai)
A. Asmuo 1. Vardas (0 tšk.) ____________________________________________ _________
2. Amţius (2 tšk.) ____________________________________________ _________
B. Vieta 1. Dabartinė buvimo vieta (2 tšk.) ______________________________________ _________
2. Miestas (2 tšk.) ____________________________________________ _________
C. Laikas 1. Data: mėnuo (1 tšk.) _____ mėnesio diena (1 tšk.)_____ metai (2 tšk.) _______ ________
2. Savaitės diena (1 tšk.) ____________________________________________ _________
3. Dienos metas, vienos valandos ribose (1 tšk.) ___________________________ _________
Taškų suma _______
III. DĖMESYS
A. Skaičių pakartojimas
1. Tyrimas: 8-3-5-2-9-1 (Atsakymas:________________) Atliko___ Neatliko___
2. Matavimas: Uţ kiekvieną teisingą sekos pakartojimą – 1 taškas; nebetęsti po 2 nesėkmingų bandymų viename
lygyje.
3-7-2____________ 5-1-4-9__________ 8-2-5-3-9___________ 2-8-5-1-6-4____________
4-9-5____________ 9-2-7-4__________ 6-1-7-3-8___________ 9-1-7-5-8-2____________
Taškų suma___________
B. Keturių ţodţių atsiminimo uţduotis (Laikas: __________)
Pateikite keturis tarpusavyje nesusijusius ţodţius esančius VI dalyje: kregţdė, morka, pianinas, ţalia.
(Papildomas sąrašas: stalas, oranţinė, liūtas, pirštinė.) Pacientas turi du kartus teisingai pakartoti
keturis ţodţius (ţr. aprašymą).
Paţymėkite bandymų, reikalingų tam atlikti, skaičių: _______ .
IV. KALBA
A. Kalbos bandymas
Ţvejybos paveikslėlis (Uţrašykite paciento pasakojimą paţodţiui.)
B. Supratimas (Įsitikinkite, jog priešais pacientą yra maţiausiai trys daiktai reikalingi šiai uţduočiai.)
1. Trijų veiksmų komanda: „Apverskite lapą, paduokite man plunksnakotį, palieskite savo nosį.“
Išlaikė Neišlaikė
2. Matavimas (1 arba 0 taškų) Jei atliko neteisingai, aprašykite elgesį.
Atsakymas Taškai
a. Pakelkite plunksnakotį.
b. Parodykite į grindis.
c. Paduokite man raktus.
d. Parodykite į plunksnakotį ir pakelkite raktus.
e. Paduokite popierių ir parodykite į monetą.
f. Parodykite į raktus, paduokite man plunksnakotį
ir pakelkite monetą.
Taškų suma
C. Pakartojimas
1. Tyrimas: Atlikite tokius judesius, kokius jums parodysiu.
Išlaikė Neišlaikė
2. Matavimas: (įvertinti 2 taškais, jei pavyko iš pirmo karto; 1 tašku, - jei iš antro; 0 – jei nepavyko iš trečio karto.)
Atsakymas Taškai
a. Uţ lango.
b. Jis perplaukė eţerą.
c. Vingiuotas kelias vedė į kaimą.
d. Jis paliko neuţstumtą skląstį.
e. Medaus korys sutraukė bičių spiečių.
f. Ne jei, ir, ar bet.
Atsaky
mas
Atsaky
mas
Atsaky
mas
Atsaky
mas
Atsakymas Taškai
I priedas (tęsinys)
77
D. Įvardijimas
1. Tyrimas: a) Plunksnakotis b) Dangtelis c) Gnybtas d)smaigalys
Išlaikė Neišlaikė
2. Matavimas: (1 arba 0 taškų)
Atsakymas Taškai Atsakymas Taškai
a. Batai
b. Autobusas
c. Kopėčios
d. Aitvaras
Taškų suma
V. KONSTRUKCINIAI GEBĖJIMAI
A. Tyrimas: Vaizdinės atminties uţduotis (Dešimčiai sekundţių pateikite uţduoties lapą, tuomet paprašykite paciento
atmintinai nupiešti dvi figūras. Tam kad būtų įskaityta, turi būti nupiešta tiksliai. Tyrėjas gali
pageidauti, jog pacientai, kuriems nepavyko atlikti uţduoties, dvi figūras nukopijuotų.)
B. Matavimas: Konstrukcijų sudarymas (/konstravimas) (2 taškai jei teisingai per 0 -30 sekundţių; 1- jei teisingai per
31-60 sekundţių; 0 – jei teisingai per daugiau nei 60 sekundţių arba neteisingai.)
1. Konstrukcija 1:
2. Konstrukcija 2:
3. Konstrukcija 3:
VI. ATMINTIS (Įvertinti 3 taškais jei prisiminė be pasufleravimo; 2 taškai – jei prisiminė pasufleravus kategoriją; 1 taškas
jei atpaţino iš sąrašo; 0, jei neatpaţino.) Jei teisingai – paţymėti (Laikas:_________)
Žodžiai Tikrinta Kategorijos sufleravimas Atsakymas Atsakymų sąrašas
Taškai
Kregţdė Paukštis Ţvirblis, kregţdė, kėkštas
Morka Darţovė Morka, bulvė, svogūnas
Pianinas Muzikos instrumentas Smuikas, gitara, pianinas
Ţalia Spalva Raudona, ţalia, geltona
Neteisingi kai kurie/neteisingi visi atsakymai:___________________________________ Taškų suma____
VII. SKAIČIAVIMAI
A. Tyrimas: 5 x 13 Atsakymas:____ Laikas:____ (Tam kad būtų įskaityta, turi būti teisingai atlikta per 20
sekundţių.)
Atliko_____ Neatliko_____
B. Matavimas: (Įvertinti 1 tašku, jei teisingai atlikta per 20 sekundţių.) Uţdaviniai gali būti pakartojami, tačiau laikas bėga
nepertraukiamai nuo pirmos uţduoties pateikimo.
Atsakymas Laikas Taškai
1. Kiek bus 5 + 3 ?
2. Kiek bus 15 + 7 ?
3. Kiek bus 31 – 8 ?
4. Kiek bus 39 ÷ 3 ?
Apačioje pažymėkite
neteisingus bandymus
Laikas
Taškai
e. Pasaga
f. Inkaras
g. Aštuonkojis
h. Metalofonas
I priedas (tęsinys)
78
VIII. MĄSTYMAS
A. Panašumai (Paaiškinkite: “Skrybėlė ir paltas yra panašūs tuo, jog jie abu yra drabuţiai.” Jei pacientas neatsako,
padrąsinkite; jei pacientas pateikia skirtumus – įvertinimas 0.)
1. Tyrimas: Piešimas – Muzika (Turi būti abstrakti sąvoka – priimtini tiktai “menas”, “menininkas” arba “meno
formos”.)
Atliko______ Neatliko_______
2. Matavimas: (Įvertinti 2 taškais, jei abstraktu; 1 tašku jei netiksliai abstraktu arba konkretu; 0 jei neteisingai.)
Pavyzdţius skaitykite aprašyme. Jei pateikiamas teisingas, abstraktus atsakymas – paţymėkite “paukščiuku”.
a. Roţė – Tulpė
b. Dviratis – Traukinys
c. Laikrodis – Liniuotė
d. Kamščiatraukis - Plaktukas
Taškų suma______
B. Nuovokumas
1. Tyrimas: Ką jūs darytumėte jei atsidurtumėte Vilniaus oro uoste tik su 1 litu kišenėje?
Atliko_____ Neatliko______
2. Matavimas: (2 taškai jei teisingai; 1 jei dalinai teisingai; 0 jei neteisingai)
a. Ką jūs darytumėt, jei nubustumėt viena minutė prieš 8:00 ryto ir prisimintumėt, jog turite svarbų
susitikimą miesto centre 8:00?
Taškai________
b. Ką jūs darytumėte jei vaikščiodamas eţero pakrante pamatytumėte dviejų metų vaiką vieną
ţaidţiantį ant tilto?
Taškai________
c. Ką jūs darytumėt, jei grįţęs namo pamatytumėt, jog trūkęs vamzdis uţtvindė virtuvę?
Taškai________
Taškų suma_________
IX. VAISTAI
Sąrašas visų vaistų vartojamų reguliariai arba esant poreikiui, bei paţymėti dozes.
X. BENDROS PASTABOS
Motoriniai, sensoriniai ar percepciniai sutrikimai: tremoras, afazija, disartrija, regėjimo lauko sumaţėjimas, pablogėjęs
regėjimo aštrumas (pablogėjusi rega), klausos praradimas ir tt.:
“Proceso ypatumai”: išsiblaškymas, frustracija, išsekimas, skausmas, miego trūkumas, bendradarbiavimo pobūdis ir tt.:
Gėlės
Transportas
Matavimo prietaisai
Įrankiai
Kiti atsakymai Taškai
Abstrakti
sąvoka
Tikrinta
2. _________________
6. _________________ 3. _________________
7. _________________
4. _________________
8. _________________ 1. _________________
5. _________________
I priedas (tęsinys)
79
Plotas vaizdinės atminties užduočiai
I priedas (tęsinys)
80
Trumpas protinės būklės tyrimas
II priedas
81
II priedas (tęsinys)
82
II priedas (tęsinys)
83
III priedas
Skiltis priešais ţievės motorinį vingį.
Joje suvokiama situacija, suplanuojama
judesių seka, “veiklos planas”
perduodamas į ţievės motorinę sritį.
Momeninė skiltis .
Joje analizuojami impulsai, atsklidę iš
jutimo organų, suvokiama kūno
padėtis, atstumas iki daikto. Tuomet
sprendţiama, kaip pasiekti daiktą,
kokius judesius atlikti.
Smegenėlės (cerebellum)
Jos visą laiką gauna informaciją iš
raumenų ir sąnarių, reguliuoja į
ranką sklindančius impulsus, jeigu
reikia, patikslina rankos judesius.
Pusrutulių pamato mazgai ir
kitos ekstrapiramidinės sistemos dalys. Automatiškai tvarko, derina viso
kūno judesius su rankos judesiais.
Ţievės motorinė zona
Siunčia impulsus į rankos raumenis, „pateikia
judesių planą“, kaip paimti daiktą.
Ranka pradeda judėti
Daiktas laikomas rankoje
1 pav. Kas vyksta smegenyse, kai norime paimti puodelį kavos. [75]
84
Stimulo identifikavimas
Motorinio atsako parinkimas
Motorinio atsako programavimas
Motorinės
programos
kūrimas
Stimulas judesiui
Sensorinis atsakas
Klaida
Kopijavimas
sensorinė
sistema
Raumenys
Judesys
Aplinka
sensorinis atsakas
sensorinis atsakas
IV priedas
85
4 pav. Psichomotorinės reakcijos greičio nustatymas su krintančia lazdele. [73]
V priedas
3 pav. Psichomotorinės reakcijos greičio nustatymas su krintančia liniuote. [73]
86
5 pav. Rankos dinamometras, skirtas plaštakos izometriniai griebimo jėgai (0-90 kg.) matuoti.
VI priedas
6 pav. Reakciometras – judesių daţnio matuoklis. Skirtas psichomotorinės reakcijos
greičio ir centrinės nervų sistemos funkcinės būklės vertinimui.
