Kaynaklar Toraks Travması - İstanbul Acil Tıp · Direkt grafide hemotoraks ile karışabilir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012. 24.02.2012 8

24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

Toraks Travmaları

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Doç. Dr. Doğaç Niyazi ÖZÜÇELİK

Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Klinik Şefi

Uz.Dr. Akkan AVCİ

Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Kliniği Başasistanı

Uz.Dr. Halil Doğan

Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Kliniği Başasistanı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011


Kaynaklar


Toraks Travması

� Travmaya bağlı ölümlerin %25’inde direk neden

� Travmaya bağlı diğer ölümlerin %25’inde ek neden

� Toraks travmalı hastaların sadece % 5-15 torakotomi gerekir.

� Yaralanma mekanizmaları:

� Penetre

� Künt

� Kompresyon

� Direk travma (kırıklar)

� Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar)


Toraks Travmaları

� Toraks yaralanmaları 3 gruptur:� Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve

tedavi et

� Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et

� Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi et


Toraks Travması - Potansiyel Sonuçlar

� Solunum yetmezliği (Hipoksi, hiperkarbi)� Pnömothoraks & Tansiyon pnömothoraks� Yelken göğüs (Flail Chest) � Kontüzyon� Bronş rüptürü

� Hipovolemik şok� Büyük damar yaralanmaları � Masif hemothoraks

� Obstrüktif şok� Tansiyon pnömotoraks� Kardiyak tamponad

24.02.2012

2


Toraks Travması-Hızla Öldürenler

� Bunlar ilk bakıda tesbit edilmelidir !

1. Hava yolu obstrüksiyonu

2. Tansiyon pnömotoraks

3. Açık pnömotoraks

4. Massif hemotoraks

5. Flail chest (yelken göğüs)

6. Kardiyak tamponad


Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller

� Bunlar ikincil bakıda tesbit edilmelidir:

1. Aort diseksiyonu

2. Miyokard kontüzyonu

3. Trakeobronşial yırtılma

4. Özefagusda perforasyon/yırtılma

5. Akciğer kontüzyonu

6. Diyafragmatik yırtılma (herni)


Olgu

� 30 yaşında bayan hasta araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise 112 tarafından getirilmiş

� Genel durum kötü, şuur konfüze, ajite

� KB: 90/60mmHg, N:110/dakikaAzalmış solunum eforu veya hızı <12/dk

Siyanozİnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar

Hırlama / stridor

� Hasta soluma çabası gösteriyor fakat tam inspirasyon yapamıyor

� Ne düşünürsünüz ? İlk ne yaparsınız?


Travma hastasında solunum problemi

� Hasta soluma çabası gösteriyor fakat tam inspirasyon

yapamıyorsa; ”üst hava yolu obstrüksiyonu” düşünülmeli.

� (Komatöz hastada en sık neden dilin farenkse prolabe olması.

Kanama, mide içeriği, dişler,YC…)

� Azalmış solunum eforu veya hızı <12/dk

� Siyanoz

� İnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar

� Hırlama / stridor

� Ajitasyon veya uyku hali


� Hasta soluma çabası gösteriyor, üst hava yolları doğal gözüküyor ve solunum sesleri şiddeti azalmış ise

- Pnömotoraks

- Hemotoraks

- Diyafram yaralanması

- Akc parankim yaralanması


DÜŞÜN


� Hasta çok az veya hiç soluma çabası göstermiyorsa;

� Kafa travması,

� İlaç intoksikasyonu,

� Spinal kord yaralanması


DÜŞÜN

24.02.2012

3


Fizik Muayene - İnspeksiyon

Göğüs travmaları

� Kontüzyon

� Parodoksal hareket? (Flail chest-yelken gögüs)

� Sucking (emici) göğüs yarası (Açık pnomotoraks)

� Eksternal kanama

Boyun

� JVD -- Perikardial tamponad

-- Tansiyon Pnmtx

-- Kardiyak yetmezlik


Abdomen

� Skafoid karın:

- Karın içeriği toraksta ?

(Diyafram yaralanması !)

� Abdominal solunum :

- İnterkostal kas paralizisi

(Yüksek spinal kord yaralanması )

Fizik Muayene - İnspeksiyon


� Trakea orta hatta? (Değil ise: Tansiyon Pnomotoraks)

� Hassasiyet?

� Kot krepitasyonu? (X-ray N olsa bile: Kosta kırığı)

� Subkutan amfizem? (Pnomotoraks, pnomomediastinum)

� Sternum; hassasiyet, krepitasyon?

Fizik Muayene - Palpasyon


Fizik Muayene - Palpasyon


Subkutan amfizem


Subkutan amfizem

24.02.2012

4

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Sistematik; Ön, yan, arka ve apeksler dinlenmeli

� Tek taraflı azalmış solunum sesi:

� Hemotoraks

� Pnömotoraks

� Tüp fazla derinde

� Bronşiyal YC

� Bronş rüptürü

� Barsak sesi; Diyafram yaralanması.

Fizik Muayene - Oskültasyon


Pnömotoraks

� Visseral ve parietal plevralar arasında hava birikimidir.

Klinik ağırlık:

� Pnömotoraks büyüklüğüne, daha önceki akc kapasitesi ve eşlik eden yaralanmasına bağlıdır

� Siyanotik, takipneik ciddi hasta görünümünden, tamamen normal görünüşe kadar değişen bir hasta yelpazesi

� Solunum sesleri azalması


Pnömotoraks - Tanı

� PA Akc � Primer değerlendirme tekniği.

� Klasik olarak kollabe olan akc kısmına göre sınıflandırılır.

� �� % 15 küçük pnömotoraks

� �� % 15-60 orta pnömotoraks

� �� % 60 �� geniş pnömotoraks

24.02.2012

5


Pnömotoraks - Tedavi

Tüp torakostomi

Temel tedavi yöntemi:

Gözlem

Genel anestezi veya pozitif basınçlı ventilasyon

almayacak küçük pnömotorakslı hastalarda yapılabilir.

� 6 saatlik aralıklarla takip. Oksijen verilmelidir.


SIK YAPILAN HATALAR - TUZAKLAR !

� Özellikle yatarak çekilen filmlerde küçük

pnömotoraks’lar gözden kaçabilir! (BT çekilmeli)

� Küçük bir pnömotoraksın, tansiyon pnömotoraks’a

ilerleyebileceğini unutma!

� Pnömotoraks küçük dahi olsa, basınçlı ventilasyona

(ameliyat) gidecek hastaya tüp takılmalı!


Olgu

� 25 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeniye acil servise 112 tarafından getirilmiş FM:

� Genel durum orta, şuur açık oryante koopere, açık yarası yok, göğüs ağrısı ve şidetli nefes darlığı tarifliyor

� T.A:80/60mmHg, N:110/dakkika, � Sağ akciğerde solunum sesleri ��

� JVD mevcut

� Ne düşünürsünüz ? İlk ne yaparsınız?


Tansiyon Pnömotoraks

� Pulmoner yaralanma “tek yönlü valf” sistemi yaratıp;

inspirasyonda hava girişine izin verir, fakat

ekspiryumda çıkısı engellemesi sonucu intraplevral

havanın dramatik şekilde artmasına neden olur.

� Karşı akciğer basınç altında kalır

� Kavaatrial bileşke distorsiyone olur


24.02.2012

6


“ Bu akciğer grafisi ve BT’nin çekilmesi

hakkında ne düşünülmelidir? ”


Tansiyon Pnömotoraks - Klinik

� Hasta görünümlü hasta: Solunumu sıkıntılı, vasküler kollapsa gidiş!

� Klasik belirtiler:� Aynı tarafta solunum sesleri �

� JVD

� Hipotansiyon

� Taşikardi

� Siyanoz

� Trakea ve kalp tepe atımı karşı tarafa kaymış.

� Nabızsız elektriksel aktivite ile başvurabilirler


Tansiyon Pnömotoraks - Klinik

“ Tanı klinik ile konur,

akciğer grafisi beklenmez ”


Acil Dekompresyon

� Anterior, midklavikular, 2. interkostal aralıktan genişçaplı branül (14-16 g) ile

iğne torakostomi

� Sonrasında Tüp Torakostomi

Ciddi solunum sıkıntısı

Azalmış solunum sesi ve hiperrezonans

Distandü boyun venleri

Karşı tarafa deviyasyon


Parietal plevra

hava

visseral plevra

iğne torakostomi

24.02.2012

7


Açık Pnömotoraks

� Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyük ise oluşur (trakeadan hava akımı azalır)

� Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır

(Dikkat: 4 tarafı bantlanırsa tansiyon pnömotoraks oluşturabilir)

� Kesin tedavi

� Önce tüp torakostomi

� Ardından toraks duvarı rekonstrüksiyonu


Flail Chest (Yelken Göğüs)

� Eğer ≥ 2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur

� Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır

� Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur

� Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir


Flail Chest – Tedavi

� Aşağıdakiler varsa entübasyon, mekanik ventilasyon ile erken tedaviyi düşünün

� 65 yaş üzeri

� Başka major yaralanma varlığı

� PCO2 yükselmesi

� PO2 azalması

� Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması

� Daha önce KOAH varlığı


Pulmoner Kontüzyon

� Pulmoner kontüzyon sonucu akciğer parankiminin yaralanması

� Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi

� Akciğerin normal yapısında ve fonksiyonunda bozukluğa yol açar.

� Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni olabilir.


Pulmoner Kontüzyon

� Bulgular� Hemoptizi

� Azalmış solunum sesleri

� Perküsyonla matite

� Solunum sıkıntısı

� Hipoksemi

� Akciğer grafisinde infiltrasyon

� Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir

� Direkt grafide hemotoraks ile karışabilir


24.02.2012

8



� Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olduğunu gösterir

� Bulgular:

� Şok

� Boyun venlerinin düzleşmesi

� Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri

� Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

Masif hemotoraks


� Sırtüstü yatan bir hastada tanı zor olabilir:

� Sıvı seviyesi olmayabilir

� Tek bulgusu, bir hemitoraksın hafif opasitesi olabilir

� Kostofrenik açıyı 400-500 ml kan

� Yatar pozisyonda hemitoraksın daha opak görülmesi için

1000 ml kan olmalı

Masif hemotoraks - Tanı


24.02.2012

9


� Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karardır. Eğer erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla kanayıp ölebilir

� Genellikle toraks tüpü takmadan önce intravasküler volüm kaybını yerine koymak en iyisidir

� Kan grubu ve cross gönderilip kan hazırlatılır

� Torakotomi için hazırlıklı ol

� Ototransfüzyon faydalı olabilir

Masif hemotoraks - Tedavi


� Başlangıç tüp torakostomi 1500 mL

� Devam eden kanama bulguları

� Toraks tüpünden 1-2 saat içinde 200 cc/saat üzerinde kanama olması

� Uygun volum replasmanına rağmen dirençli hipotansiyon

� Akciğer reexpansiyon kaybı

� Tüp torakostomiye rağmen X ray’da artan hemotoraks

Masif hemotoraks - Tedavi


Tüp Torakostomi

� Her zaman endike olanlar� Tansiyon pnomötoraks

� Masif hemotoraks

� Trakeobronşial laserasyon şüphesi

� Entübasyon ve genel anestezi ihtiyacı

� Her zaman endike olmayanlar� % 5-10’ un altındaki basit pnömotoraks

� Küçük hemotoraks (Eğer kot fraktüründen kaynaklanıyorsa)

� Flail chest (Yelken göğüs)


Tüp Torakostomi Prosedürü

� Toraks duvarını iyodinle temizle� Giriş yeri: Orta aksiller çizgide 5. veya 6. interkostal boşluk� Lokal anestezi, 2 cm cilt insizyonu� Klemple kosta üzerinde tünel oluştur� İnterkostal kası kosta üzerinden insize et� Plevral boşluğa gir� Adezyonlar için parmakla süpür� Parmağını rehber olarak kullanarak tüpü plevral boşluğa

yerleştir� Tüpü sütüre ederek yerine sabitle� Akciğer grafisi ile tüpün pozisyonunu kontrol et



24.02.2012

10




� Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur fakat gerçekte sık değildir

� Patolojik ve prognostik olarak AMI ile aynı değildir

� Tanı:� EKG’de ters T dalgası, ST elevasyonu; AF veya dal bloğu

olabilir

� EKO’da duvar hareket anomalisi +/- perikardial sıvı görülebilir

� Enzimlerden CK-MB, troponin genellikle artmıştır

Miyokardial Kontüzyon


Tedavi:

� 24 -48 saat kardiak moniterizasyon

� Major duvar anomalisi varsa EKO ile takip

Prognoz:

� Genellikle iyidir (AMI’den daha iyi)

� Genellikle kardiak fonksiyon anormalliği kalmaz

Miyokardial Kontüzyon


� Akut 100-200 cc kan birikimi yeterli� Beck triadı sıklıka bulunmaz:

� Hipotansiyon� Boyun venleri distansiyonu (JVD )� Kalp seslerinin derinden gelmesi

� Tanı:� Akciğer grafisi? (sıklıkla tanı koydurmaz)� Yatak başı USG (FAST)

Kardiyak tamponat


� Toraks cerrahı hazır olana kadar cerrahi olmayan metodlarla hasta stabillenebilir:

� İlk IV sıvı ?

� İğne perikardiyosentezi düşünülebilir (ventrikül duvarları ve koroner arterleri yaralama riski vardır)

� Ultrason eşliğinde yapılabilir

� Subksifoidal perikardiyal pencere açılabilir

� Kesin tedavi: Torakotomi

Kardiyak tamponad - Tedavi


� Erken ölümlerin önemli sebeplerinden birisidir

� İlk saatlerde tanısı konulmalı

� %80-90’ı sol subklaviyan arterin çıktığı yerin hemen distalindedir

� Muayene bulguları:

� Nabız defisiti veya kollar arasında kan basıncı farklılığı

� Parapleji

� Alt ekstremite hipotansiyonu

Travmatik Aort Disseksiyonu

24.02.2012

11


� Akciğer grafisi bulguları:� Geniş mediasten

(AP grafide aort topuzu seviyesinde 8 cm üzeri)

� Aort topuzunun silinmesi veya bulanıklaşması

� Sol plevral başlık (apical cap)

� Sol plevral effüzyon

� Trakea veya NG tüpün sağa deviasyonu

� Sol ana bronşun çökmesi

� Kalsifiye aort plağının aortik kenardan > 5 - 6 mm ayrılması




� Tanıyı doğrula:

� Anjiyografi “gold standarttır’’ fakat kontrastlı spiral BT’nin duyarlılığı ve doğruluğu oldukça yüksektir

� Acil serviste EKO oldukça iyi bir tanısal yöntem.

� Tedavi:

� Gereğinden fazla resüsitasyon ve hipertansiyondan kaçın (KB: 140/90 mmHg üzerin ise rüptürün kontrolü zorlaşır)

� En az 10 Ü kan için kan grubu ve cross-match gönder

� Acil operasyon


Basit kot fraktürü

� Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et

� Dökümante etmek için kot grafisine ihtiyaç yoktur

� Pnömotoraks veya akciğer kontüzyonunun ekarte edilmesi için akciğer grafisi yeterlidir;

� Kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine sebep olur

� Eşlik eden yaralanma (çoklu kot kırığı, yelken göğüs, kontüzyon, hemo/pnömotoraks yoksa taburcu edilebilir.


Sonuçlar

� Hayatı tehdit eden durumlar erken tanımalı

� Erken girişim (iğne torakostomi)

� Vital bulguların ve kliniğin sıkı takibi

� Tekrarlayan değerlendirmeler

� Eşlik eden yaralanmalar (batın, vertebra)

� Genel travma ilkelerine dikkat:

� Monitörizasyon

� Geniş dama yolu

� Kan transfüzyonu hazırlıkları


Documents

Kaynaklar Toraks Travması - İstanbul Acil Tıp · Direkt grafide hemotoraks ile karışabilir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012. 24.02.2012 8