Upload
dinhkhue
View
274
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
KAZA VE KÖK SEBEP ANALİZİ
Bu ders notları üzerindeki, fikri mülkiyet haklarıYılmaz Karatepe’ ye aittir. Hak sahibinin yazılı izin
olmadan bu ders notunun tamamı veya herhangi bir kısmının, herhangi bir amaçla kopyalanması,
çoğaltılması, umuma ve üçüncü kisilere iletilmesi, dağıtılması, yayınlanması, doğrudan veya dolaylı
olarak aynen ya da baska bir sekilde eğitim amaçlı ya da eğitim amacı dısında kullanılması, kiralanması,
ödünç (ariyet) verilmesi, teshir edilmesi, uyarlanması yasaktır.
Zaman Çizelgesimiz
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 2
Tanışma
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 3
YILMAZ KARATEPE
Çevre Mühendisligi lisans egitimini tamamladıktan sonra 2006 yılında Sehir ve BölgePlanlama Yüksek Lisans egitimine basladı, 2008 Yılında İs Saglıgı ve Güvenligi YüksekLisansını daha sonrasında ise 2011 yılında da Hukuk ve İs Hukuku Yüksek Lisansınıbasarı ile tamamlamıstır. Birçok insaat prosejinde İs Saglıgı ve Güvenligi ve ÇevreYöneticisi, Müdürü pozisyonlarında görev aldı. 2007 yılında Koç Holding bünyesindeyer alan sirketlerde İs Saglıgı ve Güvenligi alanında süreç ve ekip yönetiminde görevaldı. Es zamanlı olarak yürüttügü Koç Holding İs Saglıgı ve Güvenligi Komite Sekterlikgörevinden ayrılarak, Milli Gemi Projesi ile Askeri Gemi üretimi gerçeklestiren özel birtersanede İs Saglıgı ve Güvenligi ve Çevre Müdürlügü görevini yürüttü. 2013 yılındaİstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesinde Ögretim Görevlisi olarak yarı zamanlı çalısmayabaslamıs olup, İs Saglıgı ve Güvenligi alanında Lisans ve Yüksek Lisans egitimlerinedevam eden ögrencilerin gelisimlerinde aktif rol oynamıstır. Suan Nisantası, Esenyurt,Yeniyüzyıl Üniversitesi İs Saglıgı ve Güvenligi Yüksek Lisans, Lisans ve Meslek YüksekOkulunda yarı zamanlı Ögretim Görevlisi olarak görev yapmaktadır. Ayrıca WCMSdanısmanlık sirketinin kurucu ortagı olarak is saglıgı ve güvenligi alanında yönetim koçugörevini yürütmekte olan Yılmaz Karatepe’ nin ulusal ve uluslararası dergilerdeyayımlanmıs bir çok bilimsel yayını / projesi bulunmaktadır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 4
A sınıfı İs Güvenligi Uzmanı - Çalısma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıgı
İsyeri Hekimligi ve İs Güvenligi Uzmanlıgı Egiticisi – Çalısma ve Sosyal
Güvenlik Bakanlıgı
Çevre Görevlisi ve Çevre Egiticisi – Çevre ve Sehircilik Bakanlıgı
İş Uyuşmazlığı ve İş Kazaları Bilirkişi Eğiticisi – Adalet Bakanlığı
OHSAS 18001-ISO 14001-ISO 9001 Yönetim Sistemleri Denetçi/Egitmen
NEBOSH (The National Examination Board in Occupational Safety and Health)
Uluslarası Sertifika
IOSH – OHS Management
[email protected] // 0536 345 19 72
Ulusal ve uluslararası tecrübe.
• İngiltere,
• Almanya,
• Amerika,
• Polonya,
• İspanya,
• Fransa,
• Rusya,
• Türkiye…
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 6
• İs Saglıgı ve Güvenligi
• İs Hukuku,
• Gözetim ve Denetim,
• Egitim,
• Forum Tiyatro,
• Yangın ve Acil Durum Yönetimi,
• Sürdürülebilirlik Çalısmaları….
Teknik uzmanlık ve endüstriyel tecrübe.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 7
Teknik uzmanlık ve endüstriyel tecrübe.
• İnsaat,• Gemi sanayi,• Maden,• Lojistik,• Gıda,• Otomotiv,• Kimya,• Tekstil,• Matbaa,• Parakende,• Agır metal sanayi,
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 8
Kaza ve Kök Sebep Analizi
Eğitim İçeriği
İs kazaları temel bilgiler, kavramlar vetanımlar
Kaza Bildirimi ve Hukuksal Boyutları
Kaza Arastırmasının Amacı
Kaza Kök Sebep Arastırmasının Asamaları
Raporlama
+
• Uygulama
Eğitim İçinde Aktiviteler
Yumurta Kırmamaca….?
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 9
Yasal Gerekçe
6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği KanunuMadde 14 – (1) İsveren;a) Bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekliincelemeleri yaparak bunlar ile ilgili raporları düzenler.b) İsyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme nedenolmadıgı halde isyeri ya da is ekipmanının zarara ugramasına yol açanveya çalısan, isXyeri ya da is ekipmanını zarara ugratma potansiyeli olanolayları inceleyerek bunlar ile ilgili raporları düzenler.(2) İsveren, asagıdaki hallerde belirtilen sürede SGK bildirimde bulunur:a) İs kazalarını kazadan sonraki üc is günu içinde.b) Saglık hizmeti sunucuları veya isyeri hekimi tarafından kendisinebildirilen meslek hastalıklarını, ögrendigi tarihten itibaren üc is günuiçinde.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 10
Önce İnsan !
İs Saglıgı ve Güvenligi çalısmalarınızda önce insan anlayısını kazandırmaya
çalısan bir yönetim sistemi olusturulmasına katkı saglarız. Tek kisinin degil,
herkesin isi oldugunu ögretir ve yasayan bir sistem varlıgına inanırız.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 11
Eğitim öncesi yorgunluk testi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 12
Kesinlik LE…
Hiç hareket etmiyor ise sakinlik ve tam dinginlik halindesiniz,
YaDA !!!
YavaĢ yavaĢ dönüyorsa yorgunsunuz ve dinlenmeye ihtiyacınız var,
YoKSA…..
Çok hızlı dönüyorsa ciddi probleminiz var, kendinize dikkat ediniz, tatile
çıkma vaktiniz geldi….
PATRON BEN KAÇAR...
Eğitim öncesi yorgunluk testi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 13
İSG NEDİR?
ÇalıĢanların iĢ kazası ve meslek
hastalıklarına uğramalarını önlemek
için yapılan sistemli ve bilimsel
çalıĢmalar
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 14
İSG POLİTİKASININ AMACI
ÇalıĢan ve misafirleri iĢ kazası ve
meslek hastalıklarından korumak
Yasal uyumu sağlamak ve idari para
cezaları vb. cezaları önlemek
ĠĢyerinde ĠSG Ģartlarını uygun maliyetle
sağlamak
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 15
“ kazalar niye olmaktadır?” Bu soru,
Ergonomistlerin güvenlik ve sağlık çalıĢmalarını
yıllardır meĢgul eden bir problemdir. Zira bu
soruya bulunacak cevap, kazaları önleyebilmek
için yapılacak çalıĢmaların temelini teĢkil eder.
Bunun için tüm fiziksel çalıĢma Ģartları altında
insan performans ve kapasitesine uygun olmayan
unsurların yani kaza sebeplerinin belirlenerek
elimine edilmesi gerekir.
İş Kazaları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 16
Bilimsel çalısmalarca ispatlanmıstır ki; hiçbir
kaza durup dururken, tesadüfî olarak ya da
sebepsiz meydana gelmez. Bu sebeple, olusan
küçük ya da büyük tüm kazaları dikkatlice
incelemek, hiçbirisini göz ardı etmeden analiz
etmek, yol açan nedenleri arastırmak ve
degerlendirme sonrasında gerekli ders ve
önlemleri almak, kaza tekrarlarının önlenmesi
veya etkilerinin en aza indirgenmesi açısından
son derece önemlidir.
İs Kazaları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 17
Kazaları önleme hususunda yapılacak
çalısmalarda, konuyla ilgili elde
edilebilecek bütün faktörleri birlikte
analiz ederek, kaza üreten unsurlar
hakkında yönetimi uyaran, bu sekilde
erken önlem alınmasına olanak
saglayan teknikler gelistirilmelidir.
İs Kazaları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 18
İŞ KAZASI
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 19
Konuya sosyal politika ve iĢ güvenliği
görüĢü açısından bakıldığında
“iĢ kazaları, iĢçinin iĢ süresince çalıĢma
koĢulları, iĢin nitelik ve yürütümü ya da
kullanılan makine, araç, gereç ve malzeme
nedeni ile uğradığı, iĢ gücünün tamamını ya
da bir bölümünü kaybettiği olaydır”
Ģeklinde tanımlandığı görülür.
İs Kazası Tanımları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 20
5510 sayılı SSGSSK 13. Maddesinde;
ĠĢ kazası,
a) Sigortalının iĢyerinde bulunduğu sırada,
b) ĠĢveren tarafından yürütülmekte olan iĢ nedeniyle veya görevi nedeniyle, sigortalı
kendi adına ve hesabına bağımsız çalıĢıyorsa yürütmekte olduğu iĢ veya çalıĢma
konusu nedeniyle iĢyeri dıĢında,
c) Bir iĢverene bağlı olarak çalıĢan sigortalının, görevli olarak iĢyeri dıĢında baĢka bir
yere gönderilmesi nedeniyle asıl iĢini yapmaksızın geçen zamanlarda,
d) Emziren kadın sigortalının, çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,
e) Sigortalıların, iĢverence sağlanan bir taĢıtla iĢin yapıldığı yere gidiĢ geliĢi sırasında,
meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özüre uğratan
olaydır.
İs Kazası Tanımları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 21
Kazalar; çevre ile istenmeyen,
kaçınılamayan ve kasıtsız
etkileĢimlerdir ve yukarıdakilerin
ne kadarı bir olayda bulunursa, o
olayı kaza olarak nitelendirmek
daha mümkündür.
İs Kazası Tanımları
Nedensellik !
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 22
Bir kaza meydana geldiğinde soruĢturma
çok önemli hale gelir. Kaza raporunun
sonuçları, kazaya neden olan noktaların
belirlenmesi için iĢ güvenliği birimlerine
yardımcı olur. Bu bilgi, kaza
soruĢturmasının birincil amacı olan
gelecekteki kazaları engellemek için
kullanılabilir.
İs Kazası Sorusturması, Raporlaması ve Bildirimi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 23
ĠĢyerlerinde meydana gelen bir iĢ kazaları,
gerek durumun tespiti ve gerekse de
nedenlerin bulunması ve değerlendirilmesi
açısından sistematik olarak birtakım iĢlerin ve
iĢlemlerin yapılması gerektirir. Yapılacak
iĢlemler mevcut durumu ortaya çıkarırken,
diğer bir yandan da hukuki sorumluluğu
taraflara gösterecektir.
İs Kazası Sorusturması, Raporlaması ve Bildirimi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 24
ĠĢletme Ġçi SoruĢturma,
SoruĢturmanın Yönetimi ve Raporlama;
Kaza mahallinin izolasyonu;
Bütün kanıtların kaydedilmesi;
Olay mahallinin fotoğrafının çekilmesi;
ġahitlerin belirlenmesi;
ġahitlerle görüĢme.
İs Kazası Sorusturması, Raporlaması ve Bildirimi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 25
Yasal Sorumluluk
ĠĢ Kazası; 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 13 maddesinde meydana
gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özüre uğratan olaydır.
İs kazasının 4 üncü maddenin birinci fıkrasının;
(a ) bendi ile 5 inci madde kapsamında bulunan sigortalılar bakımından bunları çalıĢtıran iĢveren
tarafından, o yer yetkili kolluk kuvvetlerine derhal ve Kuruma da en geç kazadan sonraki üç iĢgünü
içinde, ( 2012-13 SGK Genelgesi İs Kazası ve Meslek Hastalıgı Bildirim Formunun Elektronik Ortamda Kuruma
Gönderilmesi . )
(b) bendi kapsamında bulunan sigortalı bakımından kendisi tarafından, bir ayı geçmemek Ģartıyla
rahatsızlığının bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonra üç iĢgünü içinde,
İs Kazası Sorusturması, Raporlaması ve Bildirimi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 26
Araştırma Derinliğinin Seçimi(Minor & Majör?..)
20.2.2015 20
Kaza Ramak Kala
Olay
Herhangi bir sağlık problemi,zarar veya kayıp var mı?
Evet Hayır
Saglık problemi, zarar veya kayıpönemli mi?
Potansiyel sonucu önemli olabilir mi?
Evet
Majör Araştırma
Hayır Evet Hayır
Minör Araştırma
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 27
6331 SAYILI Ġġ SAĞLIĞI VE GÜVENLĠĞĠ KANUNU
(Ġġ KAZALARI ÖNLEMEK ĠÇĠN )
Acil Durum Planlama ve Tahliye
PROAKTİF TEDBİRLER
Bilgiyi Test Etmek
İs Saglıgı ve Güvenligi Hizmetleri
Çalısanların Egitimi
Saglık Gözetimi
Risklerin Degerlendirilmesi
Çalısanların Görüslerinin Alınması
Çalısanların K atılımının Saglanması,Bilgilendirilmesi
Çalısanların Yükümlülükleri
YÜKÜMLÜLÜKLER
Belgelendirme
5. Mühendislik
İşyerinde Kazaları Önlemek İçin Yapılanlar
6. Operasyon( uygulama)
1. Yönetimin Destegi
2. Organizasyon
3. Çalısanlar, Yeterlilikleri, Davranıslar
4. Tehlikeler ve Etkiler
7. Taseron ve çalısmaları
8. Planlama ve Performans
9. Kaza Kök sebep arastırma
10. Acil Durum ve Kriz Yönetimi
11. İlgili taraflarla diyalog( paydaslar, bakanlık, ölçüm firmaları vb) & Dökümantasyon
12. Denetim ve Tekrar
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 29
Herkesin rol ve sorumlulukları açıkça
belliyse,
Sorumluluklar biliniyorsa,
genel ibareler yerine detaylı bilgi verilmelidir
Örneğin;
Yapılması hedeflenen çalıĢmalarda
tehlikelerin birlikte belirlenmesi ve
anlaĢılırlığın sağlanması!!!!!
ORGANİZASYON
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 30
Bir iĢ sözleĢmesine dayanarak çalıĢan gerçek kiĢiye
iĢçi, iĢçi çalıĢtıran gerçek veya tüzel kiĢiye yahut tüzel
kiĢiliği olmayan kurum ve kuruluĢlara iĢveren olarak
tanımlanır.
ĠĢçi tanımından farklı olarak, gerçek kiĢiler yanında
tüzel kiĢiler de iĢveren sıfatını taĢıyabilirler, yeter ki
iĢçi çalıĢtırmıĢ olsunlar.
ĠĢveren Kavramı
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 31
ĠĢveren Adına Hareket Etmek
ĠĢveren vekilinin, iĢveren adına hareket etmesi, onun doğrudan temsil yetkisini
haiz mümessili olduğunu ifade eder ki bu husus ĠĢ K. md.2/f.4’teki “...iĢveren
vekilinin bu sıfatla iĢçilere karĢı iĢlem ve yükümlülüklerinden doğrudan iĢveren
sorumludur” hükmünden açıkça anlaĢılmaktadır.
ĠĢin, ĠĢyerinin ve ĠĢletmenin Yönetiminde Görev Almak
Temsil yetkisi yanında iĢin, iĢyerinin ve iĢletmenin yönetiminde görev almak da
gerekir.
ĠĢveren Vekili Kavramının Unsurları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 32
ĠĢ Kanununa göre, bu Kanunda iĢveren için öngörülen her çeĢit
sorumluluk ve zorunluluklar iĢveren vekilleri için de geçerlidir (md.2/f.5).
ĠĢveren vekillerinin sorumluluğu iki yönden sınırlıdır;
Cezai yaptırımlara bağlanmıĢ yükümlülükler
Yönetim konusundaki yetki ve görevleri
ĠĢveren Vekili Sorumluluğu
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 33
ĠĢ kazası ve meslek hastalığı vakalarının incelenmesinin amacı nedir?
Nedenleri bulup ortadan kaldırarak, benzer kazaların tekrarını önlemek
Ġnsan canına ve sağlığına verdiğimiz önemi göstermek; diğer iĢçilerin moralini yükseltmek
Yönetim sistemindeki aksaklıkları ortaya koymak
Ticari kayıpları önlemek
155 sayılı ĠĢ Sağlığı ve Güvenliği ve ÇalıĢma Ortamına ĠliĢkin ILO sözleĢmesine uymak
ĠSG Yönetim Sisteminde yer alan performans izleme ve iyileĢtirme gereklerini yerine getirmek
Yapılan risk analizini yenilemek, varsa eksikleri gidermek
Kaza ve hastalık eğilimlerini ortaya çıkarmak
Tazminat davası ve sigorta Ģirketleri iddialarına karĢılık vermek
Ceza davasında ortaya çıkabilecek iddialara karĢılık vermek
Kaza Ġncelemesi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 34
İŞ KAZASI MEYDANA GELDİKTEN SONRA HUKUKİ VE CEZAİ DURUM
İŞ KAZASI
CEZA HUKUKU
Taksirle Ölüme Neden olma TCK 85
Taksirle Yaralanmaya Neden olma-TCK89
İŞ HUKUKU
SİGORTA HUKUKU SGK 5510 SGK-21-23 mad.
Maddi
Tazminat
Manevi
Tazminat-BK47
1.Destekten Yoksun Kalma-BK45
2.İş Göremezlik -BK46
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 35
Yönetimin,
Teknik personelin
ÇalıĢanların
bu sistemin aktif birer parçası olmalarını gerektirir.
ĠĢletmeler içinde tüm birimler bir bütün içinde hareket ederler, etmeleri gerekmektedir.
AKSĠ TAKDĠRDE , KAZA KAÇINILMAZ OLUR‟
İs güvenligi herkesin ödevidir!
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 36
HEPĠMĠZĠN HĠKAYESĠ
Yapılması gereken ÖNEMLĠ bir iĢ vardı:
HERKES,
BĠRĠSĠ 'nin o iĢi yapacağından emindi.
HERHANGĠ BĠRĠ o iĢi yapabilirdi ama,
HĠÇKĠMSE yapmadı.
BĠRĠSĠ buna çok kızdı, çünki bu
HERKES 'in iĢi idi.
HERKES,
HERHANGĠ BĠRĠ 'nin o iĢi yapabileceğini düĢündü, fakat;
HĠÇKĠMSE,
HERKES 'in yapmadığını farketmedi.
HERHANGĠ BĠRĠ ’nin yapabileceği iĢi
HĠÇKĠMSE yapmayınca,
HERKES, BĠRĠSĠ 'ni suçladı.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 37
Tehlike: ĠĢyerinde var olan ya da
dıĢarıdan gelebilecek, çalıĢanı veya
iĢyerini etkileyebilecek zarar veya
hasar verme potansiyeli
Risk: Tehlikeden kaynaklanacak
kayıp, yaralanma ya da baĢka zararlı
sonuç meydana gelme ihtimalini,
Tehlike ve Risk Kavramlar
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 38
KORUNMANIN TEMEL PRENSİPLERİ
Riskten sakınmak
Riski değerlendirmek
Risklerle kaynağında mücadele
ĠĢin kiĢiye uygun hale getirilmesi
Ġkame
Etkin bir ĠSG politikasının geliĢtirilmesi
Toplu koruma önlemlerine öncelik verilmesi
Yeterli talimatlar hazırlanması
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 39
RİSK ÖNLEME HİYERARŞİSİ
GÜVENLĠ ĠġYERĠ
GÜVENLĠ ĠNSAN
• Tehlikeyi ortadan kaldırma
• Riski düsürme
• İnsanları tehlikeden ayırma
• Maruziyeti azaltma
• KKD
• Ödül ve ceza sistemi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 40
Risk Yönetim Süreci
Ġnsan, çevre ve varlık potansiyel zarara maruz kalıyor mu?
Yolunda gitmeyen ne?TESPİT ET
Sebep ve sonuçlar neler?
Olma olasılığı ne?
Ne kadar kötü olacak?
Risk nedir?
DEĞERLENDİR
KONTROLET
Sebepler yok edilebilir mi?
Daha iyi bir yolu var mı?
Nasıl önlenebilir?
Kontroller ne derece etkili?
İYİLESTİR
Potansiyel sonuçlar sınırlandırılabilir mi?
Ne gibi iyileĢtirici önlemler gerekmekte?
ĠyileĢtirici olanaklar uygun ve yeterli mi?
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 41
NEZARET & UZMANLIK
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 42
ÖYLEYSE...
Kaza ve Kök Sebep analizi, yaĢanan olayların bir daha
meydana gelmemesi amacıyla hazırlanan belge ve yazılı
teyit sistemidir.
Özellikle kiĢileri birbirlerinin ya da baĢkalarının yapacağı
hatalardan korumayı amaçlamaktadır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 43
Kaza Kök Sebep Araştırmasının Amacı
Gelecekte kazalara neden olabilecek
olayların önüne geçmek
Tehlikeleri tanımlamak
elimine etmek
Proseste veya ekipmanlarda
eksiklikleri ortayaçıkarmak
Tedavi ve tazminatmaliyetlerini
azaltmak
ÇalısanlarınMoralini
düzeltmek
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 44
Kaza Araştırmasının Amacı
20.2.2015 18
Kaza AraĢtırmasının Amacı
• Kazanın kök nedenlerinive sistemsel hatalarıortaya çıkarmaktır.
AraĢtırmanın amacı hiçbir zaman
• Suçlu Aramak
• Mesuliyeti paylaştırmak
(kasti ihlal veya cezai suç harici)
• Üst yönetimi temize çıkarmak
olmamalıdır.
Kazaların nedenlerini anlamadan kazaları önlemek imkansızdır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 45
ĠSG Yönetim Sisteminde Kaza AraĢtırmasının Yeri ve Önemi
20.2.2015 19Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
•Performans ölçme ve izleme
•Uygunluğun değerlendirilmesi
•Kaza ve Olay araĢtırması
•Düzeltici Önleyici
faaliyet
•Yönetim Gözden
Geçirmesi
•Kaynaklar, Görevler,
Sorumluluk, hesap verme yetki
•Eğitim
•ĠletiĢim, katılım
•Tehlike tanımlama ve Risk
Değerlendirmesi
•Yasal ve Diğer ġartlara
Uygunluk
•Hedefler ve Programlar
Planla Uygula
Önlem KontrolAl Et
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 46
20.2.2015 16
Kaza verilerine ve araştırmasına kim ihtiyaç duyar
ÇalıĢan ve iĢverenler ile bunları temsil eden sendikalar, konfederasyonlar vb. kuruluĢ ve
organizasyonlar,
ĠĢ güvenliği uzmanları, iĢyeri hekimleri, danıĢmanlar vb. ĠSG profesyonelleri,
iĢyerlerindeki çalıĢma koĢullarını iyileĢtirmeye yönelik hizmet veren firmalar,
Acil durum yönetimi kuruluĢları,
Sağlık hizmet sunucuları,
Kamuoyu ve medya,
Devletler ve uluslar arası organizasyonlar
kendi amaçları doğrultusunda iĢ kazalarına iliĢkin kapsamlı ve nitelikli verilere ihtiyaç
duyarlar.
ILO Konferansı, 2003 – 91.Oturum (Kaza araĢtırmasının önemi, küresel strateji)
16. Uluslararası ÇalıĢma Ġstatistikçileri Konferansı‟nın (ICLS) ,199826.03.2017 Yılmaz Karatepe 47
Kök Neden Analizi Adımları
Sorunutespit edin
Sorunuanlayın
Düzelticiaksiyon
Çözümüdoğrulayın
ETKEN SEBEBP
EDİLGEN SEBEP
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 48
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 49
HİÇBİR İŞ, EMNİYET TEDBİRİ ALINMADAN ACİL DEĞİLDİR!
Yöneticilerin Yaptığı Hatalar!
Önce Üretim
Acele Çalıstırma
Uzun Saatler Çalıstırma
Asırı Güven
Kadercilik
Bosvermek
İsg Kurallarına Karsı Direnme,uymamak
Operatör Belgesiz Forklift, Vinç, Kazan
Vb. Çalıstırma
İs Güvenligini İs Güvenligi Uzmanının İsi
Olarak Görmek
İsg Egitimlerine Göndermeme
İsg Egitimlerinin Bölünmesi
Kendi Görevi Dısında İs Yaptırma
Çalısma İzin Formlarının Kullanmama
Kaza Kök Sebep Analizi Yapmamak
Dogru Ekipman Kullandırmama-el Aleti, Kkd
Vb..
Kırık Malzeme İle Çalıstırma-el Aleti, Kkd Vb.
Ucuz Malzeme Kullandırma Vb
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 50
KAZALARDA GÖRÜNEN - ETKEN SEBEPLER
Önemsememek
Umursamamak
Denetimsizlik
KKE Kullanmamak
Korkuluksuz ÇalıĢmak
Etiketsizlik
Olumsuz hava koĢulları
Bakım onarımsızlık
3. Ģahıslar
Yanlıs Ekipman
Hasarlı Ekipman
Bilinçsizlik
Yanlıs Prosedür
Prosedür Olmaması
Acele
Denetimsizlik
İs Öncesi Tetkik
Egitimsizlik
Risk Analizi Yapmamak
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 51
Ġnsan Faktörü
Emniyetli veya riskli bir çalıĢma Ģekli
Çevresel Ģartlar
Aydınlatma, ortam ısısı, rüzgar hızı, buzlanma, toz, duman, nem
vs..
Tasarımsal
ÇalıĢma alanının durumu
Ekipmanların durumu
Hasarlı, koruyucular, kaçırma, zorlanma, bakımlı vs...
Sistemsel
Prosedürler
O iĢe uygun mu, var mı, uyulmuĢ mu, güncel mi, vs...
DeğiĢim Yönetimi
KAZALARDA GERÇEK - EDİLGEN SEBEPLER
• Tüm kazalarda payı vardır!
• Sadece kazazede ile sınırlı değildir!
iNSAN FAKTÖRÜ
Ġnsanlar neden baĢarısız olur ?
Bu soru, emniyet performansını iyileĢtirmek için Shell International
tarafından ortaya atıldı.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 54
Yanıt (1990)
Çünkü
kusurlu iĢleyen bir ortama
maruz kalıyorlar !
Leiden and Manchester Üniversiteleri tarafından araştırma sonucu.
(Prof. W.A.Wagenaar and Prof J.T. Reason, c.s.)
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 55
Prosesin aksaması aĢağıdaki gibi sınıflandırılır:
% 75 Sistemle iliĢkili hatalar
% 25 Bireyle iliĢkili hatalar
% 1 Kontrol dıĢı (harici) faktörler
(örn. mücbir sebepler, Wall Street, politika)
Diğer bir deyiĢle: „Kontrol edilebileni kontrol et‟
Sınırlama: Kontrolün boyutu ( „sorumlu )
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 56
Manchester & Leiden Universiteleri tarafından yapılan
araĢtırmanın sonucu?
ÇalıĢma ortamındaki proses kontrol seviyesini belirleyen 11 “Temel
Risk Faktörü” vardır.
DE Tasarım
HW Donanım
MM Bakım Yönetimi
HK Temizlik ve düzen
EC Hataya neden olan kosullar
PR Prosedürler
TR Egitim
CO İletisim
IG Uyusmayan hedefler
OR Organizasyon
DF Savunma26.03.2017 Yılmaz Karatepe 57
yaĢ,
cinsiyet,
eğitim düzeyi,
alıĢkanlıklar,
iNSAN FAKTÖRÜ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 58
kiĢinin yorgunluğu,
iĢ deneyimi,
sağlık durumu,
dikkat düzeyi
Fiziksel yetmezlik
AĢırı kendine güven
Aklın baĢka yerde olması
Sıkılma
Tehlikeleri bilmeme
Dikkatinin dağıtılması
Kızgınlık
Sabırsızlık
EĢĢek Ģakaları...
Bayılma
Ġdareye karĢı koyma
Talimatları önemsememe
Stres
iNSAN FAKTÖRÜ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 59
• Gürültü
• Gazlar
• Tozlar
• Aydınlık
• Sıcaklık
• Rüzgar
• YağıĢ
• Deprem
ÇEVRESEL FAKTÖRÜ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 60
ĠĢyeri yerleĢim planı
ĠĢ akıĢ planı
Makina ve ekipman tipi
Bakım süre ve sıklığı
TASARIM FAKTÖRÜ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 61
• Yöntem eksikliği
• Prosedür eksikliği
• YanlıĢlığı
• Eğitimlerinin eksikliği
• Yenilenmemesi
• DeğiĢim karĢısında iyileĢtirilmemesi
• Doğru iĢe doğru insan-ĠĢe alımlar
SİSTEMSEL FAKTÖRÜ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 62
derisik asitin su ile seyrelmesi
conta yırtılması sonucundaki asit kaçagı
asit transferi sırasındaki kaçak sonucu operatörün yüzünün yanması
operatör
blok vana
Teknik kontrolün lastik contalı vananın kullanılabilecegini belirtmesiAmbardan çekilen partideki teflon kaplamalı vananın yeterli akımı geçirmemesiLastik kaplamalı vana kullanımıTeflon kaplamalı vana kullanılması
Operatörlerdeki bize bir sey olmaz düsüncesi "maço is kültürü"Damlanın bu boyutta kaçaga dönüsebilecegini operatörün öngörememesiOperatörün vananın yenilenme talebinde bulunmamasıEn ufak sızdırmada vananın yenilenmesi
Uygun olmayan blok vana tesis edilmesiSelenoid vana yok iken, ejektörden asit tarafına su kaçarak hattın delinmesiSelenoid vananın bozulması nedeniyle kaldırılarak yerine blok vana tesis edilmesiKontrolün selonoid vanadan yapılması
Operatör koruyucu yüz maskesini kullanmayı reddediyorOperatör yüz maskesiyle çalısmanın zorlastırıcı oldugunu düsünüyorOperatörlerdeki bize bir sey olmaz düsüncesi "maço is kültürü"
DONANIM
HATA ARTTIRAN KOSULLAR
DONANIM
KKD
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 63
DOMİNO TEORİSİ
Domino teorisi kazaların nedenini bulmada
yararlanılan bir yöntemdir.
Teori, kazalara neden olan olaylar dizisinin, yan
yana duran domino taĢları gibi birbirlerini
düĢürerek kayıplara neden olabileceği gerçeğine
dayanır.
Kazaya doğrudan yol açan nedenlerin
saptanması dıĢında, risklerin meydana
gelmesinde rol oynayan idari faktörlerin
saptanması için kullanılabilir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 64
DOMİNO TEORİSİ
Kök Neden: Ġdari önlemlerin eksikliği
Temel Neden: Bireysel ve iĢle ilgili
faktörler
Doğrudan Neden: Güvensiz durum ve
hareketler
Kaza
Kayıp
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 65
DOMİNO TEORİSİ
1 ve 2 ile gösterilen nedenleri ortadan
kaldırmadan 3 numaralı nedeni çözmeye
çalıĢmak güvensiz hareket ve duruma yol açan
gerçek sebepleri ortadan kaldırmayacağı için
sistemsel iyileĢme için etkili olmayacaktır.
4. basamaktaki kazanın meydana gelmesini
önlemekte 1. basamaktaki idari nedenleri
ortadan kaldırmak en etkin yöntemdir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 66
VAKA – KAZA İLİŞKİSİ
Örneğin; iĢçiye makine koruyucusunu
çıkarmamasını söylemek, neden
çıkarıldığını anlamadan bir iĢe
yaramayacaktır. Etkin bir ĠSG yönetimi
makina koruyucusu sorununu saptayıp,
çözüme ulaĢtırmalı ve her vardiya
öncesinde kontrol sağlayan bir izleme
sistemi kurmayı amaçlamalıdır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 67
VAKA – KAZA İLİŞKİSİ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 68
KAZA SINIFLANDIRMASI Kazaları nedenlerine göre sınıflandırmak mümkündür .
Kayma, takılma, düĢme (aynı yükseklikte)
Yüksekten düĢme
DüĢen cisimler
Nesnelerin çarpması
Nesneler arasında sıkıĢma
Elle taĢıma
Elektrik
Makina ve el aletlerine dokunma
TaĢıma ve trafik
Kimyasallara maruziyet
Boğulma
Yangın ve patlama
Hayvanlar
ġiddet ve terör saldırılarına uğramak
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 69
KAZA SONRASI
Kaza sonrası yapılması gerekenler:
• Acil Durum Müdahale
Alanı güvenli hale getirmek
Acil durum planını baĢlatmak
Acil servislere bildirim
Ġlk yardım ekibini yönetmek
Olay yerinin korunması
Ġlk Bulguların Raporlanması
Görgü tanıklarının ismini almak
ĠSG yöneticisi, Ģirket yöneticileri ve
kazazede yakınlarını bilgilendirmek
Kaza kayıt sistemine giriĢ yapmak (defter,
online vb.)
• Ġlk Değerlendirme ve Ġnceleme
Kazayı ilgili kamu kurumuna bildirmek
Avukat ve sigorta bölümüne bilgi vermek
Kaza incelemenin derinliğine ve
inceleme takımının oluĢumuna karar
vermek
• Ġlave Bilgi Toplama
Kayıtları incelemek
Uzman kiĢilerden yardım almak
(gerekirse)
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 70
KAZA SONRASI Hangi kaza ve vakalar incelenmelidir?
Tüm kazalar
Bir dahaki sefere hasara yol açabilecek ramak kala vakaları
Ġncelemenin detayı kazanın ve vakanın durumuna göre değerlendirilmelidir
Kaza incelemesini kim yapabilir?
Kazalar mutlaka idarecilerin de bulunduğu bir ekip tarafından incelenmelidir
Firmanın büyüklüğüne göre aĢağıdaki kiĢiler kaza incelemesine katılabilir:
• Ġlgili departman yöneticisi
• ĠyileĢtirici önlem alması gereken üst düzey yönetici
• Farklı bir bölümün üst düzey yöneticisi
• ĠSG uzmanı
• Teknik konunun uzmanı
• ĠSG sorumlusu
• Deneyimli iĢçi26.03.2017 Yılmaz Karatepe 71
KAZA VE HASTALIK İNCELEMESİ
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 72
Bilgi Toplama Kazadan sonra en kısa sürede incelemeye baĢlamak
Bilgileri toplamak ve kayıt altına almak
Ölçüm yapmak
Fotoğraf çekmek
Kroki çizmek
AĢağıdaki bilgileri öğrenmek:
Olay sırasında ne yapılıyordu
Olağan dıĢı ya da farklı olan bir Ģey var mıydı
Hangi önlemler alınmıĢtı
Risk bilinen, saptanmıĢ bir risk miydi; öyleyse neden önlem alınmamıĢtı
ĠĢin yapılıĢ Ģekli kazaya neden oldu mu
Bakım, temizlik ve tertip düzen ne durumdaydı
Güvenlik ekipmanı yeterli miydi
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 73
Bilgi Toplama Malzeme
Malzeme, kimyasal madde vb. ile ilgili konular
Ağır malzemeler, keskin-sivri cisimler, zehirli
kimyasallar, sıcak sıvılar vb.
Ekipman
Alet, taĢıt ve makinelerle ilgili konular
Uygun ekipmanın kullanımı
Bakımın zamanında ve uzman kiĢilerce
yapılması
Çevresel Faktörler
Aydınlatma, sıcaklık, gürültü, havalandırma
Zeminin durumu, ulaĢım yollarının durumu,
yüksekte, kapalı alanda çalıĢma
Ġnsan
Yetkili, uzman ve prosedürlere uyan iĢçiler
Yeterli bilgi ve eğitim
Ġnsan hatası
Dökümanlar
Sağlık raporları
Periyodik bakım raporları
Eğitim kayıtları
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 74
Bilgi Toplama Mülakat – Sorgu
Ġncelemenin en önemli bölümüdür
3. kiĢinin mülakat sırasında yanınızda bulunması tavsiye edilir
Kendinizi ve inceleme amacını anlatmak gerekir
Tanığın ismi ve görevi bilinmelidir
Olaydan bir süre öncesinde baĢlayarak kronolojik olarak olayların hatırlanması sağlanmalıdır
ÇalıĢma Ģeklinde, prosedürlerde vs. herhangi bir değiĢiklik olup olmadığı saptanmalıdır
Yönlendirme yapılmamalıdır
Evet hayır ile cevaplanacak sorular yerine ucu açık sorular sorulmalıdır
Sorular kısa olmalıdır
Teyit soruları evet hayır ile cevaplanacak türde sorulmalıdır
Sonuca aceleci biçimde varılmamalıdır
“Galiba”, “sanıyorum” gibi değerlendirmelere Ģüpheyle yaklaĢılmalı, mümkünse fiziksel kanıt
aranmalıdır26.03.2017 Yılmaz Karatepe 75
Bilgi Toplama Belge – Kayıt
Risk değerlendirmesi
Alınan önlemler
Önceki kaza vaka kayıtları
Eğitim kayıtları
Bakım kayıtları
Kullanma kılavuzları
Ölçüm sonuçları
Vardiya kayıtları
Önceki denetim raporları
Kullanılan kontrol listeleri (checklist)
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 76
Değerlendirme
“Ne oldu” ve “neden oldu” sorularına
cevap verebilmek amacıyla toplanan tüm
bilgiler dikkatlice değerlendirilmelidir.
Domino teorisinde olduğu gibi;
Doğrudan nedenler
Altında yatan diğer nedenler (temel ve kök
neden)
incelenmelidir. Malzeme, ekipman, çevresel
faktörler, insan ve idari hatalar düĢünülmelidir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 77
Değerlendirme
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 78
Kök Sebep kavramının daha iyi anlaşılması için fıkra gibi bir olay
Yerdeki yağ sızıntısının sebebini sormayan genel müdür için yeri
temizlerler,
Ertesi gün aynı yerde gene yağ vardır.
Bu defa üstte bir keçeden kaçtığı anlaĢılır.
Neden keçe alınmadığını sorduğunda
Masasının üstünde yapılmıĢ talepleri kendisinin imzalamamıĢ olduğunu
anlar.
Kök sebep kendisidir!..
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 79
Gerçeklerin & Kanıtların ToplanmasıKanıt Kategorileri
People-Man
İnsanlar
Parts- Machine
Parçalar
Positions –ManagementPozisyonlar
Papers-Media
Dökümanlar-Çevre
4 P&M
ÖZETLE
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 80
Kanıtlar
Objektif Kanıtlar Subjektif Kanıtlar
Yaklaşım değildir – Kesin bulgulardır.
Yaklaşımdır – kişisel yoruma dayanır. Duygularla şekillenir.
Gözlemlenebilir – görülen yada duyulan.
Gözlemlenemez – bulgular kimse tarafından görülmemiştir.
Güvenilir – 2 veya daha fazla
kişi bağımsız olarak aynı şeyi destekliyordur.
Güvenilmez – 2 veya daha
fazla kişi tarafından çelişen ifadeler sunulur.
Ölçülebilir – sayısal ifade
edilebilen.
Ölçülemeyen – sayısal bir
ifade mümkün değildir.
Belirgin – açık ve detaylı bir
şekilde tarif edilebilir.
Genel – yaklaşık, genel
ifadelerle ifade edilir.
Önlemlerin Saptanması
Değerlendirmenin doğru olarak yapılması önlemlerin saptanmasında önemli rol
oynar
Herhangi bir önlem alınmıĢ mıydı?
Alınan önlemler kullanılmadı mı?
Önlemler iĢe yaramadı mı?
Önlemlerin belirlenmesi için Ģunlar değerlendirilmelidir:
Kazanın tekrarlanmaması için uygun bir önlem mi?
Uygulanabilir mi?
Kullanılır mı?
Sürekli olarak, iptal edilmeden kullanılır mı?
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 82
Önlemlerin Saptanması
Önlemlerin saptanmasında risk önleme hiyerarĢisi dikkate
alınmalıdır:
Riski tamamen ortadan kaldırabilir miyim?
Riskle kaynağında mücadele sağlıyor mu?
Ġnsan hatası ve güvenli olmayan davranıĢlara karĢı koruma sağlıyor
mu? (KKD kullanımı gibi)
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 83
KAZA VE HASTALIK İNCELEME RAPORU
Olayın özeti
Kazazedenin bilgileri, kazanın yeri, zamanı vb.
Ġnceleme sırasında ulaĢılan bilgiler
Kazazedenin bundan sonraki durumu
Kaza sırasında yapılan iĢ
Kazanın net anlatımı
Çevresel faktörler
Varsa mevcut önlemler
Tanık ifadeleri
Resim, çizim ve fotoğraflar
Değerlendirme
Doğrudan, temel ve kök nedenler
yazılır
Ġlgili mevzuat maddeleri yazılır
Alınması gerekli önlemler
Uygulama planı
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 84
KAZA ANALİZ EKİBİ
Takım OluĢturma
Kazanın gerçekleĢtiği bölümden üst yönetici;
Mühendis veya bakım sorumlusu;
ĠĢ Güvenliği Müdürü;
Diğer teknik personel;
Kazaya maruz kalanlar;
Kazanın gerçekleĢtiği bölümün sorumlusu;
Kazaya karıĢmamıĢ tarafsız bir personel;
DıĢ danıĢmanlar.
KAZANIN BOYUTUNA
ve
SONUÇLARINA
GÖRE KARAR
VERİLMELİDİR!
EKİP LİDERİNİ SEÇİN
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 85
• Ses kayıt cihazı
• FlaĢlı kamera
• ġerit metre
• Cetvel
• Formlar
• Kağıt havlu
• Fener
• Sıvı toplama kabı
• Plastik torbalar
• Kağıt kalem
Gerekli Aletler
KAZA ARAŞTIRMA ÇANTASI
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 86
KAZA KÖK SEBEP ANALİZ ADIMLARI
Olay mahalline güvenli ve zamanında intikal
Yaralılara ilk yardım
Olay mahallinin izole edilmesi
Bilgi Toplama
ġahitlerin belirlenmesi
Fiziksel kanıtların toplanması
Sorgulama
Verilerin analiz edilmesi ve raporlama
Eksiklikler için aksiyon alınması
KAZA KÖK SEBEP
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 87
Düzeltici-Önleyici Faaliyet Özellikleri
• Problemin köküne odaklanmıs öneriler getirilmeli.
• Ölçülebilir olmalı.
• Ulasılabilir, uygulanabilir öneriler olmalı.
• Nedenlere odaklanmıs ve makul öneriler olmalı.
• Önerilerin uygulamaya geçirilmesiyle ilgilizaman sınırlaması getirilmeli.
• Kimin sorumlulugunda olacagı belirlenmeli.
Specific
Measurable
Achievable
Reasonable
Time-bounded
WHO
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 88
Simdi önemli bir soru ?
Uzay mekiğinin yakıt tankının genişliği niye 1.5 m. imiş ?
ABD'nin uzaya gönderdigi uzay mekiginin yakıt tanklarının genisligi 4
feet, 8.5 inçtir. (yaklasık 1,5 m.) Uzay mühendisleri bu tankları
genisletmek istemisler, ancak basaramamıslardır. Fırlatma rampasına
trenle gönderilmek zorundadır. Ve söz konusu tren yolu tünellerden
geçmektedir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 89
Çünkü bu tanklar fIrlatma rampasına taĢınması
gerekmektedeymiĢ.
Tünellerin geniĢliği ise tren raylarının arasındaki
geniĢlik olan 4 feet 8.5 inçten biraz fazladır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 90
Neden 4 feet, 8.5 inç ?
Çünkü vaktiyle tren rayları Ġngiltere'de böyle
yapılmıĢtır ve ABD demiryolları Ġngiliz göçmenler
tarafından inĢa edilmiĢtir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 91
Peki neden Ġngilizler bu geniĢliği kullanmıĢlar ?
Çünkü ilk tren raylarını yapanlar eski tramvay yolu
yapımcılarıdır ve tramvay yolunun geniĢliği tam
olarak budur.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 92
Tramvay rayları neden daha geniĢ değildir ?
Çünkü bu ölçü vaktiyle at arabalarını yaparken
kullanılan geniĢliktir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 93
At arabalarındaki tekerlekler arasında neden bu
ölçü dikkate alınmıĢ ?
Çünkü çok eskiden beri Ġngiliz topraklarından gelip
geçen araçlar bu ölçüyü ortaya çıkarmıĢtır. Arabalar
için baĢka bir ölçü kullanıldığında tekerlekler engebeli
arazi üzerinde kalmakta ve kısa sürede bozulmaktadır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 94
Bu eski yol izleri nasıl ortaya çıkmıĢ ?
Ġngiltere'deki ilk uzun mesafeli yollar Roma
Ġmparatorluğu tarafından kendi savaĢçıları için
açılmıĢtır.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 95
Peki Romalılar'ın yol izleri neden bu
ölçüdeymiĢ?
Çünkü Roma Ġmparatorluğu'nun ilk savaĢçılarının
arabaları yan yana getirilmiĢ iki atın çektiği
araçlardır. Ve iki atın poposunun geniĢliği 4 feet,
8.5 inçtir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 96
Sonuç olarak dünyadaki en gelismis ulasım sisteminin
füzelerinin dizaynı iki bin yıl önce yan yana getirilen iki
atın popo genisligi ile belirlenmistir.
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 97
Bu kuralı değiĢtirmek ise Ay'a giden, Mars'a gitme
ve uzaya açılma planları yapan Amerikalı uzay
aracı mühendislerinin harcı olabilir mi ?
26.03.2017 Yılmaz Karatepe 98
DĠNLEDĠĞĠNĠZ ĠÇĠN TEġEKKÜRLER
26.03.2017 WCMS DANISMANLIK 99
Yılmaz KARATEPE
T: 0536 345 19 72
W: www.wcmsco.com