Kazuistika

Jiří ŠtefánekZuzana StehlíkováPavla Umhöhová

muž (nad 50 let)

přijat XX. X. pro celkovou slabost a zhoršující se dušnost

sám si zavolal RZP

Anamnéza

RA: nevýznamná PA: topič AA: pyly, prach abusus: exkuřák – kouřil 30 let, cca 10

cig/den; alkohol údajně nepije od dg. jat. onemocnění, předtím prý pil cca 10 piv denně

Anamnéza I FA: Symbicort, Ecobec, Formolent, při

potížích Zyrtec a Ventolin OA:

• zhruba ve 14 letech inf. hepatitida neznámé etiologie

• cca 7 let astma bronchiale (2x hospitalizace při záchvatech - od té doby chronická medikace)

• občas pociťuje palpitace

Anamnéza II

NO:

• cca 7 let jaterní onemocnění - cirhóza

• údajně cca 1 rok ikterický

• pacient neví, jak dlouho se mu zvětšuje břicho

• v době přijetí ikterus, ascites, progrese dušnosti, celková slabost a únava

Fyzikální vyšetření I

dezorientovaný v čase, flapping tremor; t.č. eupnoický, spolupracuje

kůže: ikterická

hlava: ikterické skléry, mióza

krk: mírně zvětšená štítná žláza

hrudník: pavoučkovité névy

plíce: dýchání oboustranně oslabené

Fyzikální vyšetření II břicho:

• výrazně nad niveau• pupeční kýla• oslabená břišní stěna ve střední čáře,

palpačně napjaté, špatně prohmatné• v poloze vleže poklep ztemnělý po stranách

břicha, uprostřed diferencovaně bubínkový HK: flapping tremor, paličkovité prsty, rozsáhlé

hematomy DK: těstovitý otok do poloviny bérce, periferní

pulzace nehmatné

Laboratorní nálezy při příjmu KO: ery 2,9·1012 (4,3 – 5,6)

HB 105 g/l (130 – 170)MCV 104 m3 (78 – 94)Htk 0,3 (0,39 – 0,52)

INR 1,99 celk. bilirubin 251,3 mol/l ALT 1,9 kat/l; AST 2,4 kat/l

• AST/ALT: 1,26 makrocytární hypochromní anémie koagulopatie hyperbilirubinémie elevace jaterních testů – AST zvýšeno více než ALT

Diferenciální diagnostika

jaterní selhání u chronických jaterních onemocnění

maligní proces v játrech (primární, sekundární)

extrahepatální, intrahepatální cholestáza peritoneální karcinomatosa kongesce jater

Provedená vyšetření

US břicha• cirhotická přestavba jaterního parenchymu, nerovný

povrch jater

• ascites

• objemný žlučník se ztluštělou stěnou vyplněný sludge

Esofagogastroskopie• bez výrazného patologického nálezu, jícnové varixy

vyloučeny

• přítomná portální gastropatie (mozaikovitě změněná sliznice)

Rozvoj HRS XX.X. provedena paracentéza: 3l vypuštěny dne XX.X.:

• diuréza 300ml při příjmu 2,5l tekutin• TK 90/50 mmHg, TF 80/min• vzestup kreatininu na 204mol/l (z původních

53mol/l)• vzestup bilirubinu na 257,5mol/l• ALT 1,5 kat/l; AST 1,61 kat/l; GMT 1,97 kat/l

(oproti původním 2,38 kat/l); ALP 1,55kat/l; CRP 44,37 kat/l

• zvýšená ospalost, horší komunikace• přijat na MJIP

Závěr I

Dg: dekompenzovaná ethylická cirhóza jaterní

Terapie krátkodobá:• paracentéza příp. s i.v. hrazením tekutin

• diuretika

• léčba HRS: i.v. doplnění tekutin, vasoaktivní látky (terlipressin, dopamin, noradrenalin)

Terapie dlouhodobá: • dieta, abstinence, diuretika

• transplantace jater

Závěr II

mezi XX. až XX. došlo k prudkému zhoršení stavu, k prohloubení jaterní encefalopatie a následně ke komatóznímu stavu

pacient zemřel XX.X. z důvodu jaterního selhání

pitevní nález charakteristický pro těžkou jaterní cirhózu s ascitem a splenomegalii