Upload
andi-efri-rangga-aditya
View
83
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
PERSONAL TREATMENT
KONTRASEPSI HORMONAL
Oleh:
Andi Epri Rangga A L 0910015032
Auliyaa Rahmah 0910015054
Pembimbing:
dr. Ika Fikriah M. Kes
Lab/SMF Ilmu Farmasi/Farmakoterapi
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Samarinda
2013
i
Daftar isiHalaman Judul........................................................................................................................................ i
Daftar isi................................................................................................................................................ ii
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................................................1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................2
BAB 3 PRESENTASI KASUS..........................................................................................................17
BAB 4 KESIMPULAN......................................................................................................................23
Daftar Pustaka.....................................................................................................................................24
ii
BAB 1PENDAHULUAN
Masalah utama yang sedang dihadapi negara-negara yang sedang berkembang
termasuk Indonesia adalah masih tingginya laju pertumbuhan penduduk dan kurang
seimbangnya penyebaran dan struktur umur penduduk. Keadaan penduduk yang demikian
telah mempersulit usaha peningkatan dan pemerataan kesejahteraan rakyat. Semakin tinggi
pertumbuhan penduduk semakin besar usaha yang diperlukan untuk mempertahankan tingkat
tertentu kesejahteraan rakyat (Ling & Duff, 2001).
Keluarga Berencana telah menjadi salah satu sejarah keberhasilan pada abad ke 20
saat ini hampir 60 % pasangan usia subur di seluruh dunia menggunakan kontrasepsi. Hingga
saat ini populasi dunia sudah mencapai angka 6 milyar dan lebih dari 120 juta wanita negara
berkembang tidak memiliki cara mencegah kehamilan. Pada awal tahun 2000, para pakar
kependudukan memproyeksikan penduduk Indonesia pada tahun 2010 sebanyak 234,1 juta
Angka ini merupakan proyeksi moderat yang mengasumsikan keberhasilan program
Keluarga Berencana (KB) dalam menurunkan fertilitas pada periode 1997-2000 terus
berlanjut (Ling & Duff, 2001).
Kontrasepsi hormon merupakan kelompok kontrasepsi yang pemakaiannya berada
pada urutan ke tiga diseluruh dunia. Sebagian besar (85 %) menggunakan kontrasepsi oral
sedangkan implant hanya 15% namun beberapa negara mungkin banyak mengandalkan salah
satu metode tertentu (Ling & Duff, 2001).
Survey demografi dan kesehatan Indonesia tahun 2002 – 2003 memperlihatkan
proporsi peserta KB untuk semua tercatat sebesar 60,3 %. Bila dirinci lebih lanjut proporsi
peserta KB yang terbanyak adalah suntik (27,8%), diikuti oleh pil (13,2%), IUD (6,2%),
implant atau susuk KB (4,3%) sterilisasi wanita (3,7%), kondom (0,9%), sterilisasi pria
(0,4%), MAL (Metode Amenore Laktasi) (0,1%), dan sisanya merupakan peserta KB
tradisional masing – masing menggunakan cara tradisional, pantang berkala (1,6%) maupun
senggama terputus (1,5%) dan cara lain (0,5%) (Ling & Duff, 2001).
Banyak perempuan yang mengalami kesulitan dalam menentukan pilihan jenis
kontrasepsi. Hal ini tidak hanya karena terbatasnya metode yang tersedia tetapi juga oleh
ketidaktahuan mereka tentang persyaratan dan keamanan metode kontrasepsi tersebut,
berbagai faktor harus dipertimbangkan termasuk status kesehatan (Ling & Duff, 2001).
1
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Istilah kontrasepsi berasal dari kata kontra dan konsepsi. Kontra berarti “melawan”
atau “mencegah”, sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dengan
sperma yang mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalah
menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat adanya pertemuan antara sel
telur dengan sel sperma (Campbell, 2006).
Kontrasepsi adalah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha-usaha
tersebut dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen. Kontrasepsi dapat terdiri dari
kontrasepsi hormonal dan kontrasepsi non-hormonal (Prawirohardjo, 2009).
Kontrasepsi hormonal terdiri atas kombinasi estrogen dan progestin atau hanya berisi
progestin (Varney, et al., 2004).
2.2 Mekanisme Kerja Kontrasepsi Hormonal
Di bawah pengaruh hipotalamus, hipofisis mengeluarkan menurut urutan tertentu
Follicle Stimulating Hormone (FSH) Luteinizing Hormone. (LH). Hormon-hormon ini dapat
merangsang ovarium untuk membuat estrogen dan progesteron. Dua hormon yang terakhir ini
menumbuhkan endometrium pada waktu daur haid, dalam keseimbangan yang tertentu
menyebabkan ovulasi, dan akhirnya penurunan kadarnya mengakibatkan disintegrasi
endometrium dan haid. Penyelidikan lebih lanjut menunjukkan bahwa baik estrogen maupun
progesteron dapat mencegah ovulasi. Pincus dan Rock melakukan percobaan lapangan di
Puerto Rico dengan menggunakan pil terdiri atas estrogen dan progesteron (Enavid), dan
ternyata bahwa pil tersebut mempunyai daya yang sangat tinggi untuk mencegah kehamilan.
Ini permulaan terciptanya pil kombinasi. Pil yang terdiri atas kombinasi antara etinilestradiol
atau mestranol dengan salah satu jenis progestagen (progesteron sintetik) kini banyak
digunakan untuk kontrasepsi (Prawirohardjo, 2009)
2.3 Jenis- jenis Kontrasepsi Hormonal (Varney, et al., 2004)
Kontrasepsi hormonal tersedia dalam sejumlah bentuk berbeda, yaitu:
1. Pil : (a) kombinasi; (b) hanya berisi progestin
2. Suntikan
3. Implan
2
2.4 Kontrasepsi Kombinasi (Hormon Estrogen dan Progestagen)
2.4.1 Pil Kombinasi Pil kombinasi adalah pil KB yang mengandung estrogen dan progesterone dan
diminum sehari sekali. Estrogen dalam pil oral kombinasi terdiri dari etinil estradiol dan
mestranol. Dosis etinil estradiol 30-35 mcq. Dosis estrogen 50 mcq sama efektifnya dengan
estrogen 50 mcq dalam mencegah kehamilan. Progestin dalam pil oral terdiri dari
noretindron, etindiol diasetat, linestrenol, noretinodel, norgestrel, levonogestrel, desogestrel
dan gestoden (Saifudin, 2010).
A. Kemasan Pil Kombinasi
Pil kombinasi mempunyai 2 kemasan, yaitu :
1) Kemasan 28
Tujuh pil (digunakan selama minggu terakhir pada setiap siklus) tidak mengandung
hormone wanita. Sebagai gantinya adalah zat besi atau zat inert. Pil-pil ini membanu pasien
untuk membiasakan diri minum pil setiap hari.
2) Kemasan 21
Seluruh pil dalam kemasan ini mengandung hormon. Interval 7 hari tanpa pil tanpa pil
akan menyelesaikan 1 kemasan (mendahului permulaan kemasan baru) pasien mungkin akan
mengalami haid selama 7 hari tersebut tetapi pasien harus memulai siklus pil barunya pada
hari ke-7 setelah menyelesaikan siklus sebelumnya walaupun haid datang atau tidak. Jika
pasien merasa mungkin hamil, ia harus memeriksakan diri. Jika pasien yakin ia minum pil
dengan benar, pasien dapat mengulangi pil tersebut sesuai jadwal walaupun haid tidak terjadi
B. Variasi Pil Kombinasi
1. Monofasik: Jumlah dan tipe estrogen dan progestin yang dimakan sama setiap hari
selama 20-21 hari, diikuti dengan tidak meminum obat hormonal selama 7 hari.
2. Bifasik: Dosis dan jenis estrogen yang digunakan tetap konstan dan jenis progestin
tetap sama, tetapi kadar progestin berubah antara minggu pertama dan minggu ke dua
pada siklus pil 21 hari, yang diikuti dengan tidak meminum obat hormonal selama 7
hari.
3. Trifasik : Jenis estrogen tetap sama, tetapi kadarnya tetap konstan atau dapat berubah
sesuai kadar progestin; jenis progestin tetap sama tetapi memiliki tiga kadar yang
berbeda selama siklus pil 21 hari, yang diikuti dengan tidak meminum obat hormonal
selama 7 hari.
3
C. Cara Kerja (Saifudin, 2010)
- Menekan ovulasi
- Mencegah implantasi
- Lendir serviks mengental sehingga sulit dilalui oleh sperma.
- Pergerakan tuba terganggu sehingga transportasi telur dengan sendirinya akan
terganggu pula.
D. Manfaat (Saifudin, 2010)
- Memiliki efektifitas yang tinggi (hampir menyerupai efektifitas tubektomi), bila
digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama
penggunaan).
- Risiko terhadap kesehatan sangat kecil
- Tidak mengganggu hubungan seksual
- Siklus haid menjadi teratur, banyaknya darah haid berkurang (mencegah anemia),
tidak terjadi nyeri haid.
- Dapat digunakan jangka panjang selama perempuan masih ingin menggunakannya
untuk mencegah kehamilan.
- Dapat digunakan sejak usia remaja hingga menopause.
- Mudah dihentikan setiap saat
- Kesuburan segera kembali setelah penggunaan pil dihentikan
- Dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat.
E. Keterbatasan
- Mahal dan membosankan karena harus menggunakannya setiap hari
- Mual, terutama pada 3 bulan pertama
- Perdarahan bercak atau perdarahan sela, terutama 3 bulan pertama
- Pusing
- Nyeri payudara
- Kenaikan berat bedan
- Tidak boleh diberikan pada ibu menyusui
- Pada sebagian kecil perempuan dapat menimbulkan depresi, dan perubahan suasana
hati, sehingga keinginan melakukan hubungan seks berkurang.
- Dapat meningkatkan tekanan darah dan retensi cairan, sehingga risiko stroke, dan
gangguan pembekuan darah pada vena sedikit meningkat
4
F. Kontraindikasi (Saifudin, 2010)
Berikut kontraindikasi mutlak untuk memulai penggunaan kontrasepsi oral hormonal
bagi seorang wanita.
1. Kehamilan (diketahui atau dicurigai)
2. Tromboflebitis dan gangguan tromboemboli (sedang terjadi atau riwayat kesehatan).
3. Cedera serebrovaskular, otak, penyakit pembuluh darah otak, atau penyakit arteri
koroner (saat ini atau di masa lalu)
4. Kerusakan hati, kerusakan fungsi hati, atau hepatitis akut.
5. Tumor malignaatau benigna (ssat ini atau masa lalu)
6. Ikterik kolestatik pada saat kehamilan atau ikterik yang berkaitan dengan penggunaan
pil kontrasepsi.
7. Hiperlipidemia tipe II (hiperkolesterolemia)
8. Neoplasia bergantung estrogen (diketahui atau dicurigai)
9. Perdarahan genitalia abnormal yang tidak terdiagnosis.
10. Karsinoma payudara dan karsinoma endometrium (diketahui atau dicurigai)
11. Sakit kepala migren klasik/ migren berat disertai keluhan neurologis
12. Wanita perokok diatas usia 35 tahun
13. Diabetes Mellitus
14. Mutasi faktor V leiden atau riwayat banyak anggota dalam keluarga yang menderita
tromboemboli vena multipel yang tidak dapat dijelaskan pada usia belia.
Keadaan berikut merupakan kontraindikasi relatif yang perlu diperhatikan untuk memulai
kontrasepsi hormonal oral.
1. Hipertensi; tekanan darah lebih dari 140/90
2. Asma
3. Penyakit jantung
4. Penyakit ginjal
5. Penyakit kandung empedu
6. Kolitis ulseratif
7. Penyakit sel sabitatau hemoglobin C sabit
8. Lupus eritematosus
9. Depresi
5
10. Pembedahan elektif yang membutuhkan tindakan imobilisasi jangka panjang
11. Varises
G. Efek Samping (Prawirohardjo, 2009)
Hormon-hormon dalam pil harus cukup kuat untuk dapat mengubah proses biologik,
sehingga ovulasi tidak terjadi. Oleh karena itu, tidak mengherankan jika kadang-kadang
timbul efek sampingan. Efek tersebut pada umumnya ditemukan pada pil kombinasi dengan
kelebihan estrogen atau pada pil dengan progesteron. Perlu juga diketahui bahwa antara jenis-
jenis progesteron terdapat perbedaan mengenai efek tambahan, yakni efek estrogenik, atau
efek andogenik, atau efek metabolik.
Efek Karena Kelebihan Estrogen
Efek yang sering ditemukan ialah rasa mual, retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada
mammae, fluor albus. Rasa mual kadang-kadang disertai muntah, diarea, dan rasa kembung
perut. Retensi cairan disebabkan oleh kurangnya pengeluaran air dan natrium, dan dapat
meningkatkan bertambah nya berat badan. Sakit kepala sebagian juga disebabkan oleh retensi
cairan. Kadang-kadang efek samping demikian mengganggu akseptor, sehingga hendak
menghentikan pil. Dalam keadaan demikian akseptor dianjurkan meneruskan minumpil
dengan pil kombinasi yang mengandung dosis estrogen rendah, oleh karena itu tidak jarang
efek tersebutberkurang dalam beberapa bulan. Akan tetapi jika pemakaian pil terpaksa
dihetikan, dianjurkan menggunakan kontrasepsi lain.
Efek Karena Kelebihan Progesteron
Progestagen dalam jumlah berlebihan dapat menyebabkan perdarahan tidak teratur,
bertambahnya nafsu makan disertai bertambah berat badan, akne, alopesia, kadang-kadang
mammae mengecil,fluor albus, hipomenorea. Bertambahnya berat badan karena progestagen
kiranya disebabkan oleh bertambahnya nafsu makan dan efek metabolik hormon. Akne dan
alopesia dapat timbul akibat efek androgenik dari jenis progestagen yang dipakai dalam pil.
Fluor albus yang kadang-kadang ditemukan pada pil progestagen dalam dosis tinggi,
mungkin disebabkan oleh meningkatnya infeksi dengan Candida albikans.
Efek Samping yang Berat
Bahaya yang dikhawatirkan adalah trombo-emboli, termasuk tromboflebitis, emboli
paru-paru, dan trombosis otak. Kemungkinan untuk terjadinya trombo-emboli pada wanita
yang minum pil lebih besar apabila ada faktor-faktor yang memberikan predisposisi, seperti
merokok, hipertensi, diabetes mellitus, obesitas.
6
2.4.2 Suntikan Kombinasi (Prawirohardjo, 2009) (Saifudin, 2010)
A. Jenis
Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat dan 5 mg
Estradiol Sipionat yang diberikan injeksi I.M. sebulan sekali (Cyclofem), dan 50 mg
Noretindron Enantat dan 5 mg Estradiol Valerat yang diberikan injeksi I.M. sebulan sekali.
Suntikan kombinasi sangat efektif (0,1 -0,4 kehamilan per 100 perempuan) selama tahun
pertama penggunaan.
B. Cara kerja
- Menekan Ovulasi
- Membuat lendir serviks menjadi kental sehingga penetrasi sperma terganggu.
- Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu.
- Menghambat transportasi gamet oleh tuba.
C. Keuntungan
- Risiko terhadap kesehatan kecil
- Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri
- Tidak diperlukan pemeriksaan dalam
- Jangka panjang
- Efek samping sangat kecil
- Klien tidak perlu menyimpan obat suntik
D. Kerugian
- Terjadi perubahan pada pola haid, seperti tidak teratur, perdarahan bercak/ spotting,
atau perdarahan sela sampai 10 hari.
- Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, dan keluhan seperti ini akan menghilang
setelah suntikan kedua dan ketiga
- Ketergantungan klien terhadap pelayanan kesehatan. Pasien harus kembali setiap 30
hari untuk mendapatkan suntikan.
- Dapat terjadi efek samping yang serius, seperti serangan jantung, stroke, bekuan darah
pada paru atau otak, dan kemungkinan timbulnya tumor hati.
- Penambahan berat badan
- Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual.
7
- Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian pemakaian.
E. Yang Tidak Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi
- Hamil atau diduga hamil
- Menyusui di bawah 6 minggu pasca persalinan
- Perdarahn pervaginam yang belum jelas penyebabnya
- Penyakit hati aku (virus hepatitis)
- Usia > 35 tahun yang merokok
- Riwayat penyakit jantung, stroke, atau dengan tekanan darah tinggi (>180/110
mmHg)
- Riwayat kelainan tromboemboli atau dengan kencing manis > 20 tahun.
- Kelainan pembuluh darah yang menyebabkan sakit kepala atau migrain
- Keganasan pada payudara
F. Cara Penggunaan
Suntikan kombinasi diberikan setiap bulan dengan suntikan intramuskular dalam.
Klien diminta datang setiap 4 minggu. Suntikan ulang dapat diberikan 7 hari lebih awal ,
dengan kemungkinan terjadi gangguan perdarahan. Dapat juga diberikan setelah 7 haridari
jadwal yang telah ditentukan, asal saja diyakini ibu tersebut tidak hamil. Tidak dibenarkan
melakukan hubungan seksual selama 7 hari atau menggunakan metode kontrasepsi yang
lain untuk 7 hari saja.
2.5 Kontrasepsi Progestin (Varney, et al., 2004)(Prawirohardjo, 2009) (Saifudin, 2010)
2.5.1 Pil Progestin (MINIPIL)
A. Jenis Minipil
- Kemasan dengan isi 35 pil: 300 µg levonogestrel atau 350 µg noretindron
- Kemasan dengan isi 28 pil: 75 µg desogestrel
B. Cara Kerja Minipil
- Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovarium ( tidak begitu
kuat)
- Endometrium mengalami transformasi lebih awal sehingga implantasi lebih sulit.
- Mengentalkan lendir serviks sehingga menghambat penetrasi sperma
8
- Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu.
C. Efektifitas
Sangat efektif (98,5 %). Pada penggunaan minipil jangan sampai terlupa satu-dua
tablet atau jangan sampai terjadi gangguan gastrointestinal (muntah, diare). Karena
akibatnya kemungkinan terjadi kehamilan sangat besar. Pengunaan obat-obat mukolitik
jenis ini dapat meningkatkan penetrasi sperma sehingga kemampuan kontraseptif minipil
dapat terganggu.
Agar didapatkan kehandalan yang tinggi, maka:
- Jangan sampai ada tablet yang lupa
- Tablet digunakan pada jam yang sama (malam hari)
- Senggama sebaiknya dilakukan 3-20 jam setelah penggunaan minipil.
D. Keuntungan
- Sangat efektif bila digunakan secara benar
- Tidak mengganggu hubungan seksual
- Tidak mempengaruhi ASI
- Kesuburan cepat kembali
- Nyaman dan mudah digunakan
- Sedikit efek samping
- Dapat dihentikan setiap saat
- Tidak mengandung estrogen
Keuntungan Non-Kontrasepsi
- Mengurangi nyeri haid
- Mengurangi jumlah darah haid
- Menurunkan tingkat anemia
- Mencegah kanker endometrium
- Melindungi dari penyakit radag panggul
- Tidak meningkatkan pembekuan darah
- Dapat diberikan pada penderita endometriosis
- Kurang menyebabkan peningkatan tekanan darah, nyeri kepala, dan depresi.
- Dapat mengurangi keluhan premestrual sindrom (sakit kepala, perut kembung,
nyeri payudara, nyeri pada betis, lekas marah)
9
- Sedikit sekali mengganggu metabolisme karbohidrat sehigga relatif aman
diberikan pada perempuan pengidap kencing manis yang belum mengalami
komplikasi
E. Keterbatasan
- Hampir 30-60% mengalami gangguan haid (perdarahan sela, spotting, amenorea)
- Peningkatan/ penurunan berat badan
- Harus digunakan setiap hari dan pada waktu yang sama
- Bila lupa satu pil saja, kegagalan menjadi lebih besar
- Payudara menjadi tegang, mual, pusing, dermatitis, atau jerawat,
- Resiko kehamilan ektopik cukup tinggi (4-100 kehamilan), tetapi resiko ini lebih
rendah jika dibandigkan dengan perempan yang tidak menggunakan minipil.
- Efektifitasnya menjadi rendah bila digunakan bersamaan dengan obat tuberkulosis
atau obat epilepsi.
- Tidak melindungi diri dari infeksi menular seksual atau HIV/AIDS.
F. Kontraindikasi
- Hamil atau diduga hamil
- Perdarahan pervaginam yang belum jelas sebabnya
- Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid
- Menggunakan obat tuberkulosis (Rifampisin) atau obat untuk epilepsi (Fenitoin
dan barbiturat)
- Kanker Payudara atau riwayat kanker payudara.
- Sering lupa menggunakan pil
- Mioma uterus. Progestin memicu pertumbuhan mioma uterus
- Riwayat stroke. Progestin menyebabkan spasme pembuluh darah.
Waktu Penggunaan Minipil:
o Mulai pemakaian pada hari pertama sampai hari ke-5 siklus haid baik baru
memulai penggunaan kontrasepsi maupun kontrasepsi alih (sebelumnya
menggunakan kontrasepsi nonhormonal atau AKDR).
o Apabila minum minipil setelah hari ke-5 jangan melakukan hubungan
selama 2 hari sejak minum minipil.
o Bila menyusui antara 6 minggu sampai 6 bulan pascapersalinan dapat
dimulai saat itu juga.
10
o Minipil dapat diberikan segera pasca abortus.
o Bila pasien sebelumnya menggunakan kontrasepsi hormonal lain dan ingin
mengganti minipil, minipil dapat segera diberikan. apabila sebelumnya
menggunakan kontrasepsi suntikan, minipil diberikan saat jadwal suntikan
berikutnya.
2.5.2 Suntikan Progestin
Kontrasepsi ini memiliki efektifitas yang tinggi, dengan 0,3 kehamilan per 100
perempuan per tahun, asalkan penyuntikannya dilakukan secara teratur sesuai jadwal yang
telah ditentukan.
A. Jenis
Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntikan yang hanya mengandung progestin, yaitu:
- Depo Medroksiprogesteron-Asetat (Depoprovera), mengandung 150 mg DMPA,
yang diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah
bokong)
- Depo Noretisteron Enantat (Depo Noristerat), yangmengandung 200 mg
Noretindron Enantat, diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik intramuskular.
B. Cara Kerja
- Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan
Releasing Factor dari hipotalamus.
- Lendir serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi sperma melalui
serviks uteri.
- Implantasi ovum dalam endometrium dihalangi.
- Kecepatan transpor ovummelalui tuba berubah
C. Keuntungan
- Efektifitas tinggi
- Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri
- Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit
jantung dan gangguan pembekuan darah.
- Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI.
- Klien tidak perlu menyimpan obat suntik.
- Dapat digunakan oleh perempuan usia > 35 tahun sampai perimenopause.
- Sedikit efek samping
11
- Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara.
D. Keterbatasan
- Sering ditemukan gangguan haid, seperti:
Siklus haid yang memendek atau memanjang, perdarahan yang banyak atau
sedikit, perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting), tidak haid
sama sekali.
- Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan ( harus kembali
untuk suntikan)
- Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikutnya.
- Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian.
- Pada penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan:
Perubahan pada lipid serum, sedikit menurunkan kepadatan tulang (densitas), atau
menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, gangguan emosi
(jarang), nervositas, jerawat.
E. Yang Tidak Boleh Menggunakan Kontrasepsi Progestin
- Hamil atau dicurigai hamil (resiko cacat pada janin 7 per 100.000 kelahiran)
- Perdarahan per vaginam yang belum jelas penyebabnya.
- Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid, terutama amenorea.
- Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara.
- Diabetes Mellitus disertai komplikasi.
2.5 Kontrasepsi Implan
A. Sejarah Impan (Varney, et al., 2004)
Implan adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat
mencegah terjadinya kehamilan antara tiga sampai lima tahun. Metode ini dikembangkan
oleh The Population Council, yaitu suatu organisasi international yang didirikan pada tahun
1952 untuk mengembangkan teknik kontrasepsi. Sistem norplan pada implant levanogastrel
subdermal telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) pada tahun 1990. Pada
bulan agustus 2000 memperngatkan tenaga pelayanan kesehatan bahwa alat inseri implant,
yang dipasarka setelah tanggal 20 oktober 1999, memiliki laju pelepasan hormone yang lebih
rendah dari pada yang diarapakan oleh bebrapa lot dan menyarankn untuk tidak lagi
menggunakan kapsul norplant. Waaluun masih disetujui oleh FDA yang juga menyetujui
penggunaan dua batang implant yang awalnya disebut sebagai Norplant II ( sekarang masih
dibawah nama dagang Jadelle), perusahaan farmasi di Amerika Serikat tidak memasarkan
12
keduanya sampai tulisan ini dibuat. Norplant masih ditempakan di lengan wanita Amerika
Serikat masih digunakan sampai saat ini di negra-negara lain, begitu juga Jadelle di negara-
negara lain. Karena semua alas an ini, infomasi mengenai norplant masih dibahas disini.
Sistem norplant berisi 6 kapsul berselubung yang dibuat dari dimetilsiloksan, yang
masing-masing mengandung 36 mg levonogastrel ( progestin sintesis ) berbentuk Kristal.
Levanogastrel kemudian mengalami difusi dengan laju awal 85 mcg perhari. Kecepatan
difusi tersebut menurun hingga kurang lebih 30 mcg per hari dalam sekitar 9 bulan dan tetap
berada pada kadar ini. Levanograstrel di dalam tubuh dapat mencapai kadar kontrasepsi
dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah implant dipasang. Implant dapat ditinggal di dalam
tubuh tubuh selama lima tahun sebelum diganti. Sebuah penelitian di china menyebutkan
keberhasilan dengan cara ini.
Lokasi yang bisa digunakan untuk penanaman kapsul adalah bagian dalam lengan
atas yang tidak dominan walaupun implan sebenarnya dapat dimasukkan di bagian tubuh
yang lain ( mis. Bokong, abdomen bagian bawah, tungkai atas). Lengan atas bagian dalam
merupakan area tubuh yang terlindugi, mudah dijangkau untuk memasang dan melepas
implant, tidak terlalu terliat oleh orang lain, tetapi dapat terlihat dan terjangkau oleh pasie
saat melakukan perawatan pasca insersi dan pasca pelepasan.
Dari semua metode keluarga berencana, sistem norplan memiliki system presentase
yang paling rendah dalam hal wanita mengalami kehamilan yang tidak diharapkan. Kapsul
yang digunakan di Amerika Serikat memiliki densitas yang lebih rendah ketimbang beberapa
kapsul yang digunakan di teliti di beberapa Negara lain. Hal ini menunjukkan bahwa wanita
yang di Amerika Serikat yang memiliki berat badan lebih dari 70 kg akan mendapat manfaat
yang lebih sama efektif dengan wanita yang memiliki berat badan kurang dari 50 kg. Hal ini
dapat ditahui melalui dari beberapa penelitian mengenai implant. Tidak ada perbedaan antara
penggunaan terbaik dan penggunaan umum karena begitu kapsul ditanam, tidak ada lagi
yang harus dilakukan oleh pasien. Norplant juga menunjukkan angka kelanjutan yang paling
tinggi ke dua pada tahun pertama, setelah metode sterilisasi.
B. Jenis – jenis kontrasepsi impant (Saifudin, 2010)
a. Norplant
Terdiri dari 6 batang silastis lembut berongga dengan panjang 3,4 cm dengan diameter 2,4
mm yang diisi dengan 36 mg levonogestrel dan lama kerjanya 5 tahun.
b. Implanon
13
Terdiri dari 1 batang putih lentur dengan panjang kira-kira 40 mm, dan diameter 2 mm,
yang di isi dengan 68 mg 3- keto- desogestrel dan lama kerjanya 3 tahun.
c. Jadena
Terdiri dari 2 batang yang di isi dengan 75 mg levonogestrel dan lama kerja 3 tahun.
C. Mekanisme Kerja (Varney, et al., 2004)
Implan mencegah kehamilan melalui beberapa cara. Seperti kontrasepsi progestin
pada umumnya, mekanisme utamanya adalah menebalkan mucus serviks sehingga tidak
dapat dilalui oleh sperma. walaupun dalam konsentrasi rendah, progestin dapat mengentalkan
mukus serviks. Levonogestrel (LNG) menyebabkan terjadi perubahan komposisi mukus
serviks. Perubahan terjadi segera setelah pemasangan implan. Levonogestrel dilepaskan
secara terus menerus dari kapsul utnuk menekan pengeluaran FSH dan LH dari hipotalamus
dan hipofise. Lonjakan LH direndahkan sehingga ovulasi ditekan oleh levonorgestrel. Level
LH ditekan lebih kuat oleh etonogestrel sehingga tidak terjadi ovulasi dalam 3 tahun pertama
setelah penggunaan implan.
Penggunaan progestin jangka panjang dapat menyebabkan hipotropisme endometrium
sehingga dapat mengganggu proses implantasi. Levonogestrel dan progestin sintetik lainnya
menghambat reseptor progesterone sehingga sel endometrium menjadi tipis dan sekresi
kelenjar menurun. Perubahan pertumbuhan dan maturasi endometrium juga menjadi sebab
terjadinya perdarahan irregular.
D. Efektivitas Implan (Varney, et al., 2004)
Implan sangat efektif dalam mencegah kehamilan. Angka kehamilan dalam tahun
pertama adalah 0,2 per 100 perempuan dan angka kumulatif pada tahun kelima hanya 1,6.
E. Efek Samping Implan (Saifudin, 2010)
Efek samping yang sering terjadi adalah perubahan pola haid. Dapat terjadi perdarahan terus
menerus atau spotting dalam 6-9 bulan pertama pemakaian. Pada tahun pertama pemakaian,
66% mengalami siklus haid tidak teratur, 27% teratur dan 7% amenorea. Setelah 3-5 tahun
pemakaian hanya 38% yang tetap mengalami haid yang tidak teratur sedangkan 62% normal
dan tidak mengalami amenorea. Efek samping lain yang sering timbul antara lain sakit kepala
(1,9%), peningkatan berat badan (1,7%), gugup atau cemas (1,1%), depresi (0,9%).
F. Keuntungan dan kerugian kegunaan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)
1. Keuntungan implant
14
1) Daya guna tinggi
2) Perlindungan jangka panjang
3) Pengambilan tingkat kesuburan yang cepat setelah pencabutan
4) Tidak memerlukan pemeriksaan dalam
5) Bebas dari pengaruh estrogen
6) Tidak menggangu kegiatan senggama
7) Tidak menggangu ASI
8) Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan
9) Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan
2. Kerugian Kontrasepsi Implant
1) Menimbulkan gangguan menstruasi yaitu tidak dapat menstruasi dan terjadi
perdarahan yang tidak teratur
2) Berat badan bertambah
3) Menimbulkan akne, ketegangan payudara
4) Liang senggama terasa kering
G. Yang boleh menggunakan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)
a. Usia reproduksi
b. Telah memiliki anak
c. Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi
d. Pasca persalinan tidak menyusui
e. Pasca keguguran
f. Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak sterilisasi
g. Riwayat kehamilan ektopik
h. Tekanan darah <180/ 110 mmhg, dengan maslah pembekuan darah.
i. Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen.
j. Sering lupa menggunakan pil
H. Yang tidak boleh menggunakan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)
a. Hamil atau diduga hamil
b. Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya
c. Benjolan / kanker payudara atau riwayat kanker payudara
d. Tidak dapat menerima perbahan pola haid yang terjadi
15
e. Miom uterus dan kanker payudara
f. Gangguan toleransi glukosa.
I. Kondisi Pasien
a. Cocok menggunakan implan
i. Pasien menyukai metode jangka panjang sehingga tidak repot.
ii. Tidak mau menambah anak tetapi belum siap unk melakukan kontrasepsi mantap
(MOP/MOW)
iii. Sedang menyusui bayi yang berusia > 6 minggu yang membutuhan kontrasepsi
iv. Pasien merokok.
b. Perlu pertimbangan.
i. WHO Kelas 1. Hipertensi moderat (TD < 180/105 mmHg)
ii. WHO Kelas 2. Pasien diabetes mellitus, hipertensi berat (TD > 180/105 mmHg),
sefalgia, perubahan pola haid.
c. Aman. Pasien penyakit kantung empedu, riwayat pre-eklamsia, merokok, operasi,
penyakit tromboembolik dan penyakit katup jantung.
J. Waktu mulai menggunakan Implant
a. Implant dapat dipasang selama siklus haid hari ke -2 samapai hari ke – 7
b. Bila tidak hamil dapat dilakukan setiap saat
c. Saat menyususi antara 6 minggu sampai 6 bulan pasca persalinan
d. Pasca keguguran implant dapat segera di insersikan
e. Bila setelah beberapa minggu melahirkan dan telah terjadi haid kembali, insersi dapat
dilakukan setiap saat jangan melakukan hubungan seksual selama 7 hari.
K. Pemasangan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)
Pemasangan Implant biasanya dilakukan dibagian atas (bawah kulit) pada lengan kiri wanita
(lengan kanan bagian yang kidal ), agar tidak menggangu kegiatan. Implant dapat dipasang
pada waktu menstruasi atau setelah melahirkan oleh dokter atau bidan yang terlatih. Sebelum
pemasangan dilakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu danjuga disuntik untuk
mencegah rasa sakit. Luka bekas pemasangan harus dijaga agar tetap bersih keringdan tidak
boleh terkena air selama 5 hari. Pemeriksaan ulang dilakukan oleh dokter seminggu setelah
pemasangan. Setelah itu setahun sekali selama pemakaian dan setelah 5 tahun implant harus
diambil atau di lepas.
16
BAB 3
PRESENTASI KASUS
Skenario
Ibu Y 38 tahun datang ke poliklinik kandungan meminta ingin mencari alat
kontrasepsi. Ibu memiliki riwayat penggunaan alat kontrapsepsi AKDR. Ibu Y perokok aktif
juga memiliki riwayat penyakit hipertensi dan sedang dalam masa menyusui. Riwayat
penyakit keluarga disangkal. Pasien didiagnosa postpartum normal 4 bulan yang lalu. Dari
hasil pemeriksaan vital sign didapatkan; suhu= 36 oc, TD= 140/90, HR= 60x/menit dan
RR=18x/menit. Dari hasil pemeriksaan fisik semua dalam batas normal. Pasien tidak ingin
menggunakan konrasepsi AKDR lagi karena trauma, sehingga pasien meminta alat
kontrasepsi yang efektif untuk dirinya sendiri dan Ibu Y masih ingin memilik anak. Tentukan
P-Treatment pada pasien tersebut.
1. Problem pasien : Ingin menggunakan alat kontrasepsi yang efektif dan aman pasca
perdarahan pervaginam.
2. Tujuan Terapi :
Untuk mencegah kehamilan dan mengatur jarak kehamilan
Membantu pasien memilikan alat kontrasepsi yang sesuai untuk pasien pasca
perdarhan pervaginum, riwayat hipertensi, sedang dalam masa menyusui,
perokok, masih ingin memlilki anak dan usia > 35 tahun
3. Pemilihan Terapi
Pemilihan kontrasepsi harus disesuaikan dengan keadaan ekonmi dan sikologis dari
pasien serta memperhatikan keadaan pasien pascaperdarahan pervaginum karena pemasangan
akdr, riwayat hipertensi, sedang dalam masa menyusui, masih ingin memiliki anak dan usia >
35 tahun. Kontrasepsi yang cocok untuk Ibu Y, ialah kontrasepsi hormonal.
Kontrasepsi Efficacy Safety Suitability Cost
Hormonal
Progesteron ++ ++ +++ ++
(1)Menekan ovulasi. Efek samping Indikasi: digunakan pada Cerazette
(2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan pada usia>35 tahun, Tab. 75 mcg x28
sehingga menurukan pene penurunan BB, Tidak mempengaruhi (Rp.70.000,)
17
trasi sperma. gangguan siklus ASI, aman untuk perokok
(3)Endometrium mengalami Haid dapat digunakan pada
trasnsformasi lebih awal mual, pusing, pasien hipertensi dengan
sehingga implantasi lebih sulit.dermatitis, dan jerawat tekanan darah < 180/110,
(4)Mengubah motilitas tuba
sehingga transportasi sperma Kontaindikasi :
Terganggu perdarahan pervaginum
yang tidak jelas sebabnya,
hamil, diabetes mellitus
disertai komplikasi, ada
atau riwayat menderita
kanker payudara.
Estrogen
Progesteron ++ + + +++
(1)Menekan ovulasi. Mual, sakit kepala, Indikasi Cyclogynon
(2)Mengentalkan lendir serviks nyeri payu darah usia reproduksi, Tab salut
sehingga menurukan pene ringan, perubahan setelah melahirkan dan Gula
trasi sperma. pola haid, dapat tidak menyusui, pasca 2 mcg x28
(3)Perubahan endometrium terjad efek samping keguguran, riwayat (Rp.7.000,-)
sehingga implantasi terganggu serius seperti kehamilan ektopik
(4)Menghambat transportasi seranganhan jantung
gamet oleh tubastroke, bekuan darah Kontraindikasi :
di paru dan otak Hamil, menyusui eksklusif,
perokok > 35 tahun, riwayat
penyakit jantung, stroke
tekanan darah > 180/110
riwayat ggn pembekuan
darah atau DM > 20 tahun
Sehingga pilihan kontrasepsi hormonal pada pasien ini adalah progesteron, karena
progesteron digunakan pada pasien dengan usia > 35 tahun merokok, dalam masa pemberian
asi ekslusif, riwayat hipertensi dibawah < 180/110. Kontrasepsi progesteron terdiri atas oral,
injeksi dan implant. Sehingga pemberian kontrasepsi sangat bergantung pada pasien
Kontrasepsi Efficacy Safety Suitability Cost
Progestin Pil Progestin +++ ++ +++ +++
(Minipil) (1)Menekan ovulasi. Efek samping Efektif 98.5% Rp 571,-/tab
(2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan
tetapi jangan sampai ada (Exluton)
sehingga menurukan pene penurunan BB, tablet yang terlupa, 18
digu
trasi sperma. gangguan siklusnakan pada jam yang sama
(3)Endometrium mengalami Haid(malam hari), senggama
trasnsformasi lebih awal mual, pusing, dilakuakan setelah 3-20
sehingga implantasi lebih sulit. dermatitis, atau jam.
(4)Mengubah motilitas tuba jerawat.Dapat dipakai sebagai kontra
sehingga transportasi sperma sepsisi darurat.
Terganggu Dapat segera digunakan pasca
Keguguran
Injeksi +++ ++ ++ ++
(Suntikan) (1)Menekan ovulasi. Efek sampingTidak perlu menyimpan
Rp 5.500,-/vial
(2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan
obat suntik, Pemberian (DMPA)
sehingga menurukan pene penurunan BB, kontrasesi diiulang
trasi sperma. gangguan siklussetiap 12 minggu (DMPA).
(3)Endometrium mengalami Haidsetiap 8 minggu (noristerat).
trasnsformasi lebih awal mual, pusing, Kembalinya kesuburan lebih
sehingga implantasi lebih sulit. dermatitis, atau lambat 4 bulan.
(4)Mengubah motilitas tuba jerawat.
sehingga transportasi sperma
terganggu.
Implan +++ ++ ++ +
(1)Menekan ovulasi. Efek sampingNyaman, kesuburan segera Rp 335.000
(2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan
kembali setelah implan dicabut (Implanon)
sehingga menurukan pene penurunan BB,lama kerja 5 tahun ( norplan), Rp 308.000
trasi sperma. gangguan sikluslama kerja 3 tahun ( implanon (Indoplant)
(3)Endometrium mengalami Haid jadena, indoplant)
trasnsformasi lebih awal mual, pusing,
sehingga implantasi lebih sulit. dermatitis, atau
(4)Mengubah motilitas tuba jerawat.
sehingga transportasi sperma
terganggu.
Pilihan kontrasepsi yang paling baik untuk ibu Y adalah pil progestin yang diberikan
seecara oral, karena pasien sebelumnya pasien trauma dengan pemasangan akdr dan tidak
19
menginginkan kontrasepsi yang sifatnya invasif sehingga pasien lebih memilih pil progestin.
Pil progestin harus diminum setiap hari dengan catatan harus pada waktu yang sama
(sebelum tidur) dan tidak boleh ada yang terlupa, sehingga pasien dianjurkan meminumnya
pada malam hari sebelum tidur. Sedangkan pemberian secara injeksi, pasien perlu kembali ke
dokter 3 bulan kemudian dan kembalinya kesubuhan lebih lambat 4 bulan setelah pemakaian
terakhir. Pemberian kontrasepsi progestin melalui implant tidak dipilih karena pemasangan
implant mermerlukan tindakan bedah minor yang sifatnya invasif dan mempengaruhi
psikologis pasien, selain itu harga dari implant cukup mahal.
4. Pemberian terapi
a. Terapi non farmakologis
- Memberikan pengertian tentang kontrasepsi pilihan yang aman dan sesuai untuk
pasien, sesuai dengan riwayat dan keadaan klinis pasien.
- Menghindari stress agar tidak takut dalam memilih kontrasepsi yang sesuai dan
aman.
- Mengatur pola makan yang sehat dan bergizi
b. Terapi farmakologis
- Terapi farmakologis yang diberikan kepada pasien ialah kontrasepsi pil progestin
Penulisan Resep
dr. Auliyaa Rahmah
Jln. Mugirejo No. 38 Gg Muchlis Kel Mugirejo (0541)281786
SIP : 27221 / 920220 / SIP / IX / 2013
Samarinda, 22 Juli 2013
R/ Exluton 0.5 mg tab No. XXXV
S 1 dd tab 1 an
€
Pro : Ny. Y
Usia : 38 tahun
Alamat : Jln. Pemuda Gg.Tenis 5 No. 2
20
5. Komunikasi terapi
Informasi obat
- Bentuk sediaan adalah pil ( tablet)
- Cara pemakaian: obat diminum 1 kali sehari setiap hari ( malam hari ).
- Agar didapatkan kehadanlan yang tinggi maka : (1) jangan sampai ada tablet
yang lupa diminum; (2) tablet digunakan pada jam yang sama ( malam hari );
(3) senggama sebaiknya dilakukan 3-20 jam setelah penggunaan minipil.
- Minum pil yang pertama pada hari pertama haid
Informasi terapi
1. Kontrasepsi pil progestin dapat digunakan pada ibu pascamelahirkan dengan
usia > 35 tahun merokok, dalam masa pemberian asi ekslusif, riwayat hipertensi
dibawah < 180/110, sehingga tidak mengganggu efektifitas kontrasepsi tersebut.
Kontrasepsi yang digunakan oleh Ibu Y sebelumnya adalah AKDR sehingga
minipil dapat diberikan pada hari 1-5 siklus haid setelah pengangkatan AKDR.
2. Dengan memakai kontrasepsi ini dapat timbul efek samping berupa terjadinya
mual, muntah, sakit kepala, nyeri payudara,, jika timbul perdarahan ringan tidak
teratur pada bulan-bulan pertama pemakaian, pengobatan dapat diteruskan
(kecuali perdarahan yang parah). Menjelaskan kepada pasien, sering terjadi
perubahan pola haid pada pasien, terutama pada 2 atau 3 bulan pertama.
Perubahan pola haid tersebut hanya bersifat sementara dan tidak sampai
mengganggu kesehatan.
3. Jika pasien muntah dalam waktu dalam waktu 2 jam setelah menggunakan pil,
minumlah pil yang lain atau gunakan metode kontrasepsi lain jika pasien pasien
berniat melakukan hubungan sekssual pada 48 jam berikutnya.
4. Bila pasien lupa 1-2 pil, minumlah segera pil yang terlupa tersebut sesegera
klien ingat dan gunakan metode pelindung sampai akhir bulan.
5. Jika pasien belum haid, sarankan kepada pasien untuk mulai dengan paket yang
baru sehari setelah paket terakhir habis.
6. Oba-obat tertentu seperti obat tb (rifamphisin) dan beberapa obat epilepsy dapat
mengurangi efektivitas dari minipil atau pil progestin. Minipil tidak meencegah
infeksi menular seksual, termasuk AIDS. Bila pasangan memiiki resiko,
kondom perlu digunakan.
21
6. Monitoring dan Evaluasi
- Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan fisik teratur 3 bulan sekali
atau 6 bulan sekali.
- Pasien disarankan untuk menghentikan pemakain jika timbul tromboembolitik.
- Bila haid terakhir setiap bulan dan kemudian kehillangan 1 siklus (tidak haid),
atau bila merasa hamil, pasien dianjurkan kembali ke dokter untuk memeriksa
uji kehamilan.
- Jika pasien merasa tidak cocok dengan pemakaian kontrasespsi yang
diresepkan, pasien disarakan untuk kembali k dokter guna mengganti dengan
kontrasepsi yang lain.
22
BAB 4
KESIMPULAN
Masalah utama yang sedang dihadapi negara-negara yang sedang berkembang
termasuk Indonesia adalah masih tingginya laju pertumbuhan penduduk dan kurang
seimbangnya penyebaran dan struktur umur penduduk. Keadaan penduduk yang demikian
telah mempersulit usaha peningkatan dan pemerataan kesejahteraan rakyat. Salah satu
metode yang secara luas dipakai unutuk mengendalikn pertumbuhan penduduk adalah
kontrasepsi. Kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat
adanya pertemuan antara sel telur dengan sel sperma.
Di Indonesia ada berbagai macam kontrasepsi yang dipakai mulai dari kontasepsi
hormonal berupa pil, suntik dan implant sampai dengan kontrasepsi yang menggunakan
teknik bedah seperti vasektomi dan tubektomi. Saat ini dari semua kontrasepsi yang tersedia
di Indonesia tidak ada kontrasepsi yang benar-benar memenuhi kriteria ideal karena
kontrasepsi tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing.
23
Daftar Pustaka
1. Campbell, M., 2006. Disorder of Early Pregnancy. Dalam: International Student’s Edition: Gynaecology By Ten Teachers.18th edition. New York: UK : Hodder Arnorld, pp. 89-93.
2. Ling, F. W. & Duff, P., 2001. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. New York: McGraw-Hill.
3. Prawirohardjo, S., 2009. Ilmu Kandungan. Kedua penyunt. Djakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
4. Saifudin, A. B., 2010. Buku Panduan Praktis Pelayana Kontrasepsi. 2 penyunt. Jakarta: Bina Sarwono Prawirohardjo.
5. Varney, H., M, K. J. & Gegor, C. L., 2004. Warney's midwifery. 4 penyunt. New York: Jones and Bartlett Publishers.
24