PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU
NOMOR: / SK/ DIR/ DDS/ I/ 2015TENTANGKEBIJAKAN YANG BERWENANG
MENGISI REKAM MEDISDI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA
SATUDIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU Menimbang
: a.Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit maka perlu adanya penyelenggaraan rekam medis di RSKB
Diponegoro Dua Satu, salah satunya adalah formulir rekam medis yang
perlu dilakukan reviu untuk pembaharuan formulir terseut dan perlu
ditetapkan siapa yang berwenang mengisi formulir tersebut.b.Bahwa
kebijakan sebagamana tersebut pada butir a perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu.Mengingat : 1.
Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.3.
Permenkes No. 269/ PER/ MENKES/ 2008 tentang rekam
medisMEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATUKETETAPAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA
SATU TENTANG YANG BERWENANG MENGISI REKAM MEDIS
KEDUA:Peraturan direktur tentang yang berwenang mengisi rekam
medis pasien dapat dilaksanakan dan digunakan sebagi acuan
kegiatan.
KEDUA:Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari dalam penetapan keputusan ini ada perubahan
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di KlatenPada tanggal 25 Agustus 2014Rumah Sakit
Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu DIREKTURdr. Hj. Sjarifah Parwati Pawito,
SU1997 01 01Lampiran Surat Keputusan Direktur RSKB Diponegoro Dua
Satu Nomor: /SK/ DIR/ DDS/ I/ 2015Tanggal: 18 Januari 2015Tentang:
Kebijakan yang berwenag mengisi rekam medis di RSKB Diponegoro Dua
SatuKEBIJAKAN YANG BERWENANG MENGISI REKAM MEDIS
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU1. Pengertian :Adalah suatu kegiatan
yang dilakukan untuk mendapatkan rekam medis yang bermutu dan dapat
dipertanggung jawabkan.
2. Tujuan :
1. Tertib administrasi.2. Semua berkas rekam medis terisi
lengkap. 3. Kebijakan :1. Perawat menuliskan identitas pasien dan
nomor rekam medis pada setiap lembar rekam medis.2. Semua petugas
medis setelah melakukan tindakan pada pasien menuliskan pada rekam
medis sesuai wewenang masing-masing.4. Daftar yang berwenang menisi
rekam medisRM 1Ringkasan masuk dan keluarDokter DPJP
RM 2Resum MedisDokter DPJP
RM 3Anamnesa awalDokter DPJP/ Ruangan
RM 4Lembar konsultasiDokter
RM 5Catatan perkembangan daftar instruksi dan implimentasi
terintegrasi
Dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi
RM 6Pemberian pendidikan kesehatan pasien/ keluarga
interdisiplinDokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi
RM 7aPengkajian awal keperawatanPerawat
RM 7bPengkajian resiko jatuhPerawat
RM 7cRencana keperawatanPerawat
RM 7dLembar vital signPerawat
RM 7eKontrl setiap 15 menitPerawat
RM 7fPengelolaan pasien tranfusi darahPerawat
RM 8aPersetujuan umumKeluarga pasien dan perawat
Rm 8bPersetujuan tindakan medis non operatifKeluarga pasien dan
perawat
RM 8cPersetujuan tranfusi darahKeluarga pasien dan perawat
RM 8dPersetujuan operasiKeluarga pasien dokter dan perawat
RM 8ePersetujuan anestesiKeluarga pasien dan perawat
RM 9aResume pasien pasca operasiPerawat
RM 9bCheck list persiapan operatifPerawat
RM 9cLaporan tindakan dan klasifikasi bedahDokter Operator,
Perawat OK
RM 9dKartu anestesiDokter anestesi, Perawat Anestesi
RM 9eLaporan operasi 1Dokter Operator
RM 9fLaporan operasi 2Dokter Operator
RM 9 gChek list keselamatan pasien operasiDoker Operator, Dokter
Anestesi, perawat OK
RM 9hMonitoring intraoperatif local anestesiDokter Operator,
Perawat asisten
RM 10Hasil- asil pemeriksaanPerawat bangsal
RM 11aKertu resep obatDokter
RM 11bPemberian obat pasien RIPerawat bangsal
RM 12Ringkasan pasien pulangPerawat bangsal
RM 13aDaftar rincian pemakaian obat medisPerawat bangsal
RM 13bFormulir administrasiPerawat, administrasi
RM 13CFormulir penyerahan hasil-hasil pemeriksaan pasien rawat
inapPerawat dan keluarga pasien
Ditetapkan di klatenPada tanggal 18 Januari 2015
Ruma Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu
DIREKTUR
dr. Hj. Sjarifah Parwati Prawito. SU
NIP. 1997 01 01
