Keganasan TiroidKeganasan Tiroid,Sistem endokrin meliputi sistem dan alat yang mengeluarkan hormon. Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hypothalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau langerhans pankreas, korteks dan medulla anak ginjal, ovarium, testis, dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel aminprekussor uptake and decarboxylation (sel APUD). Fungsi dari kelenjar tiroid sendiri adalah ntuk mensekresi tiroksin (T4) suatu hormon penting untuk metabolisme tubuh. Berbagai perubahan neoplasma pada kelenjar tiroid dapat terjadi pada tumor yang jinak maupun ganas. Secara klinis, antara neoplasma tiroid yang jinak maupun ganas sering sukar dibedakan. Pada neoplasma yang ganas bisa saja neoplasma tiroid itu baru muncul beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya, serta hanya memberikan gejala klinis yang ringan. Karsinoma tiroid jarang didapati, insidensnya sekitar 3- 5% dari semua tumor maligna, terutama di negara endemik dan untuk tipe yang tidak berdifferensiasi. Dapat dijumpai disegala usia dengan puncak pada usia muda (7- 20 tahun), usia setengah baya (40- 60 tahun). Pada Pria insidensnya 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun.

Beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau tidak, yaitu dari besar dan bentuknya, konsistensi, hubungan dengan struktur sekitarnya, hiperfungsi atau hipofungsi dari kelenjar tiroid dan pada pmeriksan biopsi jarum halus. Juga riwayat terpapar sinar radiasi pada saat anak- anak, intake yodium yang tinggi berhubungan dengan karsinoma papiller yang biasa terlihat. Sedangkan usia kurang dari 40 tahun, asupan yodium kurang biasa didapati pada penderita karsinoma tiroid follikuler. Kanker tiroid mempunyai 4 tipe, yaitu: papiler, folikuler, meduller dan anaplastik. Kanker jarang memberikan gejala pembesaran kelenjar, lebih sering memberikan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar Kanker tiroid seringkali memberikan hambatan dalam penyerapan yodium dan membatasi dalam produksi hormon tiroid namun seringkali menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga memberikan gejala hipertiroidisme.

Anatomi dan FisiologiTiroid (yunani:thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskuler, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus kanan dan kiri. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique kartilago tiroid. Ithmus terletak diatas cincin iga kedua dan ketiga ujung terbawah lobus biasanya diatas cincin trakea keempat atau kelima. Kelenjar ini diantara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Beratnya sekitar 25 mg pada orang dewasa. Pada wanita sedikit lebih berat dan membesar secara fisiologi pada pubertas dan selama menstruasi dan kehamilan. Secara superfisialis kelenjar ini ditutupi oleh muskulus sternokleidomastoideus, superior oleh muskulus krikotiroideus. Ramus eksternus nervus laringeus superior berjalan profunda terhadap bagian dari kelenjar ini dan mempersarafi otot ini. Kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid berdekatan dengan nervus laringeus rekuren.Vaskularisasi oleh arteri tiroidea superior merupakan percabangan dari arteri karotis interna pada tiap sisi dan berjalan menuruni faring dan laring untuk bercabang di sekeliling kutub atas kelenjar, terutama permukaan anterior tiap lobus. Arteri superior ini beranastomosis luas dengan cabang terminal arteri tiroidea inferior, yang muncul dari trunkus tireocervicalis. Vena tiroidea superior berjalan bersama arteri tiroidea superior dan bermuara langsung kedalam vena jugularis interna. Vena tiroidea media terpisah dan sangat tegas ada pada kebanyakan kasus ketika terjadi pembesaran tiroid cabangnya dapat menyulitkan ketika eksplorasi bedah.Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormone T4 diperifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida inorganik diserap dari saluran cerna yang merpakan bahan baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya 30- 40 kali secara efektif di dalam kelenjar tiroid dan mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam

tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi, sedang sisanya tetap dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyonisasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh Tiroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar ini secara langsung diatur dan dipengaruhi aktivitasnya oleh kadar hormone tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi hormone pelepas tirotropin (tyrotropin releasing hormone (TRH)) dari hypothalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang bermacam- macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dengan metabolisme sel. Kelenjar ini juga memproduksi kalsitonin dari sel parafolikuler. Kalsitonin adalah polipeptida yang berfungsi untuk menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui pengaruhnya pada penyerapan kalsium tulang.

EtiologiBelum diketahui pasti. Yang berperan khususnya untuk well differentiated karsinoma (papiller dan follikuler) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduller adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduller. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker berdifferensiasi baik (papiller dan follikuler) dengan kemungkinan jenis follikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan- perubahan ganas dari tiroid hashimoto.(3,5)

PatofisologiAdenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen.Adenokarsinoma meduller beasal ari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar life regional.(1,2)Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif , bertumbuh cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan penyembuhan jarang tercapai.Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditmukan di trakea, faring esophagus, N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

Klasifikasi Histopatologi1. Adenokarsinoma berdifferensiasi baik, terdiri dari• Papiller• Follikuler• Campuran papiller dan follikuler2. Adenokarsinoma berdifferensiasi buruk, terdiri dari:• Karsinoma sel kecil (Small cell carcinoma)• Karsinoma sel besar (giant cell carcinoma)• Karsinoma sel spindle (spindle cell carcinoma)3. Karsinoma meduller4. Karsinoma sel skuamosa5. Non epithelial: limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna, dan tumor yang tak dapat diklasifikasikan.

Karsinoma papillerKarsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (50- 60%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama menyebar ke

kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan karsinoma paling kronik dan juga mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.

Karsinoma FollikulerKarsinoma follikullaris meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala. Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor.

Karsinoma MedullerKarsinoma meduller meliputi sekitar 5 – 10 % keganasan tiroid dan berasal dari parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam populasi dan dalam berbagai keadaan familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya. Bila dicurigai adanya karsinoma meduller maka diperiksa kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.

Karsinoma anaplastikKarsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sering pasien ini tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen torak dan seluruh tulang tubuh untuk mencari metastasis. Gambaran klinisa. Anamnesis1. Pengaruh usia dan jenis kelaminCenderung ganas apabila nodul tiroid terdapat pada usia kurang dari 20 tahun, dan diatas 45 tahun, laki- laki mempunyai resiko yang lebih besar2. Pengaruh radiasi pada daerah leher dan kepala.Radiasi pada masa kanak- kanak dapat menyebabkan malignasi pada tiroid kurang lebih 33- 37%3. Riwayat penyakit serupa dalam keluargaBila ada harus dicurigai kemungkinan adanya keganasan tiroid tipe meduler4. Geografis: penderita yang berasal dari daerah pantai yang kaya yodium biasanya menderita karsinoma tiroid papillare, sedangkan yang berasal dari daerah endemik goiter umumnya menderita karsinoma tiroid follikulare5. Kecepatan tumbuh tumor• Nodul membesar tidak terlalu cepat- kemungkinan jinak• Nodul membesar dengan cepat- kemungkinan ganas• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat• Kista dapat membesar dengan cepat6. Riwayat gangguan mekanik didaerah leherKeluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, dan nyeri akibat desakan atau infiltrasi tumor7. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan benjolan pada tulang

b. Pemeriksaan fisis didapatkan:• Status generalis : tekanan darah yang tinggi hati- hati dengan karsinoma meduller.• Benjolan leher didepan, yang ikut bergerak keatas pada waktu pasien menelan• Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.• Pemeriksaan nodul: soliter kemungkinan ganasnya 15- 20%, sedangkan yang multiple kemungkinan ganasnya 5%,. Kadang pula nodul soliter lama- kelamaan berubah menjadi bernodul- nodul. • Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional secara lengkap• Pemeriksaan pada tempat- tempat metastasis jauh misalnya paru- paru, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus), hati ginjal dan otak.

c. Pemeriksaan Penunjang1. Penentuan status fungsi tiroid dengan periksa TSH (sensitif) dan T4 bebas2. Pemeriksaan kadar kalsitonin (untuk pasien dengan kecurigaan karsinoma meduller)3. Pengukuran kadar human tyroglobulin (untuk petanda tumor yang berdifferensiasi baik) juga untuk monitoring pasien setelah operasi4. Ultrasonografi untuk menentukan nodul padat atau kistik5. Biopsi jarum halus6. Pemeriksaan sidik tiroid. Dengan penggunaan yodium bila nodul menangkap yodium tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih banyak menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin 7. Radiologis untuk mencari metastasis8. Histopatologi. Masih merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.

DiagnosisSecara klinis ditegakkan diagnosa struma dengan persangkaan jinak atau dengan diagnosis yang diperoleh dapat berupa:1. Kelainan yang bukan neoplasma2. Neoplasma jinak3. Neoplasma ganas. Bila diagnosisnya suatu keganasan tiroid, maka harus dinilai apakah masih operable atau inoperable.Diagnosa pasti dengan histopatologi. Sediaan dapat diperoleh dengan pemeriksaan potong beku atau dengan blok paraffin.

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNMT- (Tumor primer)• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai• T0 Tidak didapat tumor primer• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroi• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroidN- (Kelenjar getah bening regional)• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinalM- (Metastasis jauh)• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai• M0 Tidak terdapat metastasis jauh• M1 Terdapat metastasis jauh

Penatalaksanaan1. PembedahanPertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut supek benigna atau maligna. Bila suspek maligna ditentukan pula apakah kasus tersebut operable atau inoperable. Bila operable, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik, atau lobektomi subtotal dengan resiko bila ganas ada kemungkinan sel- sel karsinoma yang tertinggal. Tindakan yang biasa dilakukan adalah tiroidektomi total.Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan prefarat sediaan beku dilakukan dengan potongan- potongan kebeberapa arah.Bila hasilnya jinak, lobektomi saja sudah cukup memadai. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total tiroidektomi. Jika hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan.2. RadiasiBila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, maka dilakukan:a. Radiasi interna dengan I131. Hanya tumor- tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I131 terutama yang follicular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan jalan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor.b. Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor- tumor inoperable atau anaplastik yang tidak berafinitas dengan I131. Sebaiknya dengan sinar elektron15- 20 MW dengan dosis 400 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.3. KhemoterapiPada kanker tiroid yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor yang bermetastasis jauh yang berdifferensiasi buruk. 4. Follow- upEnam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidik terhadap sisa jaringan tiroid normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan I131, kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai kadar TSHs < 0,1. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid langsung diterapi supresi sampai 6 bulan. Setelah 6 bulan dilkukan kembali sidik tiroid dengan menghentikan terapi supresi dahulu 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I131 kemudian terapi dilanjutkan. Bila tidak ada metastasis terapi supresi dilanjutkan dan selama 2- 3 tahun diulang pemeriksaan sidik seluruh tubuh.Pada follow karsinoma tiroid berdifferensiasi baik diperiksa kadar human tiroglobulin. Dan pada karsinoma tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin.

.

Diagnosis banding1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).3. Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan.8. Metastasis tumor9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.10. Limfoma maligna

KomplikasiKomplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:1. Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi. 2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.3. Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.4. Sepsis yang meluas ke mdiastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.5. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.6. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.7. Metastasis kanker yang sudah mencapai organ- organ lain.

PrognosisKarena kebanyakan kanker tiroid berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium dan menghasilkan tiroglobulin, maka ini dapat digunakan dalam pengawasan karsinoma tiroid berdifferensiasi yang muncul dari sel folikular dan meramalkan penyakit berulang yang muncul setelah tiroidektomi. Indeks yang dipakai untuk melihat kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid adalah usia saat didiagnosis, ada atau tidaknya metastasis, jenis kelamin pasien, diameter tumor dan jenis histopatologikal.Angka ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid adalah tipe papiller (80- 90%), follikuler (50- 70%), meduller (30- 40%), anaplastik (< 5%)