BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

Letak Lintang2.1. DefinisiLetak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), di bawah (dorsoinferior).1Letak lintang adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat.2Pada letak lintang, bisaanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak di salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain. Keadaan seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Arah akromion menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, bisaanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior. 3

2.2. Jenis-Jenis Letak Lintang 2Jenis-jenis letak lintang dapat dibedakan menurut beberapa macam, yaitu; Menurut letak kepala terbagi atas1. LLi I :Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kiri.2. LLi II:Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kanan. Menurut posisi punggung terbagi atas;1. Dorso anterior:Apabila posisi punggung janin berada di depan.2. Dorso posterior: Apabila posisi punggung janin berada di belakang. 3. Dorso superior: Apabila posis punggung janin berada di atas.4. Dorso inferior: Apabila posisi punggung janin berada di bawah.

2.3. Epidemiologi 4,8Kejadian letak lintang tidak terlalu banyak hanya sekitar 0,5% kehamilan. Letak lintang terjadi rata-rata pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital (Cruikshank dan White, 1973; Johnson, 1964). Di Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Janin letak lintang seringkali ditemukan dengan pemeriksaan USG pada awal gestasi. Angka kejadian meningkat jika janinnya prematur.Beberapa Rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSUP Dr.Pirngadi, Medan 0,6 %; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9 %; RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % dari 12.827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3 % dan Holland 0,5-0,6 %.

2.4. Etiologi 5,6Penyebab utama letak lintang adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi, bayi prematur, bayi dengan hidrosefalus,bayi yang terlalu kecil atau sudah mati, plasenta previa, uterus abnormal, panggul sempit, hidramnion, kehamilan kembar, dan lumbal scoliosis. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya tumor di daerah panggul dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Distosia bahu juga disebabkan oleh kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul.Insiden letak lintang naik dengan bertambahnya paritas. Pada wanita dengan paritas empat atau lebih, insiden letak lintang hampir sepuluh kali lipat dibanding wanita nullipara.

2.5. Patofisiologi 6,7Distosia bahu disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul yang disebabkan oleh fase aktif dan fase persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Letak lintang atau letak miring kadang-kadang dalam persalinan terjadi dari posisi longitudinal yang semula, dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka.Pada proses persalinan, setelah ketuban pecah apabila ibu dibiarkan bersalin sendiri, bahu bayi akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah penurunan, bahu berhenti sebatas pintu atas panggul dengan kepala di salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat akan terjadi cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi dan semakin nyata. Keadaan seperti ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat diatasi, dan ditangani secara benar, uterus akan mengalami ruptura dan baik ibu maupun janin dapat meninggal.

2.6. Diagnosis 2,9Diagnosis yang dapat dilakukan antara lain:1. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Perut membuncit ke samping PalpasiFundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; Fundus Uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul ; kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri. AuskultasiDenyut jantung janin setinggi pusat kanan atau di kiri.

2. Pemeriksaan dalam (VT) Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, menutup ke kiri Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak , namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.3. USG

2.7. Penatalaksanaan 1,2,9 1. Sewaktu HamilSebelum kehamilan 36 minggu pada multi atau 34 minggu pada primi, usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar.2. Sewaktu partusJanin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ekstraksi, atau embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meninggal;atau perabdominam; seksio sesarea3. Tingkat pertolongana. Bila ketuban belum pecah Pembukaan 5 cm ........................versi luar Pembukaan 5 cm ........................tunggu sampai hampir lengkap ketuban dipecahkanb. Bila ketuban sudah pecah Baru pecah dan pembukaan lengkap............. versi dan ekstraksi Lama pecah.................................................seksio sesarea Letak lintang kasep, anak hidup.....................seksio sesarea Letak lintang kasep, anak mati.......................laparatomi, atau kalau fasilitas kurang, embriotomi secara hati-hati.

2.8. Mekanisme Persalinan 1,2,9Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek, atau bila panggul luas.Beberapa Cara Janin Lahir SpontanEvolutio Spontanea(a) Menurut DENMANSetelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala(b) Menurut DOUGLASBahu diikuti oleh dada, perut, bokong, dan akhirnya kepala.

Conduplicatio corporeKepala dan perut berlipat bersama-sama lahir memasuki panggul. Kadang-kadang oleh karena his, LL berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang sekali terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse LieAdanya LL kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin.

2.9. Komplikasi dan Prognosa 2,9 Bagi ibuBahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum. Bagi JaninAngka kematian tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh:1. Prolapsus funiculi2. Trauma partus3. Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus4. Ketuban pecah dini