KEHAMILAN SERVIKS HETEROTOPIK

Abstrak

Kami melaporkan sebuah kasus yang jarang terjadi dari kehamilan serviks heterotopik, yang menimbulkan tantangan diagnostik. Dengan meningkatnya perawatan IVF dan peningkatan operasi caesar, ada peningkatan insiden untuk kehamilan heterotopik non-tuba. Kami membahas perjalanan klinis kasus kami meliputi diagnosis, pengelolaan kehamilan serviks dan beberapa praktek medis yang baik untuk menghindari kekeliruan presentasi atipikal kehamilan ektopik.

Kata kunci: kehamilan serviks; heterotopik; ektopik

Pendahuluan

Kami melaporkan kasus yang sangat jarang terjadi yaitu kehamilan serviks heterotopik spontan yang membutuhkan beberapa pemeriksaan sebelum diagnosis kehamilan serviks dibuat. Wanita ini muncul awalnya dengan gejala keguguran dan kemudian dianggap memiliki penyakit trofoblas persisten sebelum diagnosis akhir dari kehamilan serviks dibuat. kasus kami menunjukkan pentingnya memindai semua tempat atipikal ektopik bahkan ketika ada bukti kehamilan intrauterin pada USG.

Laporan Kasus

Seorang wanita nulipara berusia 36 tahun muncul dengan riwayat 7 minggu amenorea dan perdarahan vagina tanpa nyeri perut yang signifikan. Dia tidak memiliki faktor risiko tinggi untuk kehamilan ektopik. Pemeriksaan spekulum mengungkapkan beberapa perdarahan vagina, serviks tampak normal dan os serviks tertutup. Pada pemeriksaan bimanual, tidak ada nyeri adneksa atau eksitasi serviks. Pemeriksaan hormonal awal menunjukkan tingkat BHCG meningkat hingga 17.276 IU dan USG awal adalah sugestif produk minimal dari konsepsi (Gambar. 1). Namun, BHCG ulang menunjukkan kecenderungan peningkatan hingga mencapai 29.971 IU setelah 96 jam. Sebuah ulangan pemindaian transvaginal menunjukkan rongga endometrium memiliki echo campuran dan beberapa ruang kistik, terbesar berukuran 6 × 7 × 8 mm dengan aliran warna menunjukkan kemungkinan kehamilan molar (Gbr. 2). Kista ovarium bilateral hadir di kedua adneksa.

Laparoskopi beserta dilatasi dan kuretase yang diatur dalam gambaran tingkat BHCG yang tinggi dan tidak ada bukti yang jelas tentang kehamilan intrauterin. Pada Laparoskopi didapatkan hasil negatif untuk kehamilan ektopik tuba setelah dilakukan dilatasi dan kuretase. tingkat HCG pasca operasi yang dipantau untuk memastikan menunjukkan penurunan. Tingkat awalnya turun menjadi 2.611 IU dari 29.971 IU dalam seminggu setelah D & C. Namun, tingkat BHCG berikutnya dua kali lipat menjadi 4.207 IU 2 minggu setelah D & C. Dengan pengetahuan temuan pemindaian sebelumnya, peningkatan tingkat BHCG menuju penyakit trofoblas persisten. Namun, riwayat tidak menunjukkan bukti penyakit trofoblas gestasional. Pasien tetap asimtomatik selain berdarah sesekali. Sebuah ulangan USG transvaginal menunjukkan area hypoechoic (gestational sac) dengan sebuah kemungkinan kutub janin pada area yang heterogen di atas kantung dalam dinding posterior serviks (Gbr. 3, 4), meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik serviks atau produk konsepsi

tertahan di bawah servik. Meskipun, histereskopi menunjukkan normal dan tidak ada jaringan kehamilan yang diidentifikasi dalam kanal serviks, memberi kesan kehamilan serviks tertanam dalam otot rahim dan setiap isi intraservical mungkin telah dibuang selama D & C yang dilakukan sebelumnya. Sebuah evakuasi ulang pengisapan dilakukan tetapi ini tidak berpengaruh pada peningkatan BHCG, yang meningkat menjadi 4.832 IU. Methotrexate injeksi dosis tunggal diberikan dan tingkat BHCG akhirnya turun ke 17 IU selama periode dari 4 minggu.Pengulangan pemindaian dalam 6 minggu menunjukkan resolusi kantung kehamilan; Namun, sekitar daerah heterogen tidak terpecahkan (Gbr. 5).

Diskusi

Kehamilan heterotopik spontan sangat jarang, walaupun kejadian kehamilan heterotopik bisa sampai 1% setelah pembuahan buatan. Kehamilan serviks heterotopik spontan adalah insiden jauh lebih jarang. Gejala ektopik serviks mirip dengan keguguran dan diagnosis terlambat meningkatkan morbiditas karena risiko utama perdarahan dan histerektomi. diagnosis USG meragukan. Kriteria USG dijelaskan adalah balon serviks menyebabkan jam kaca uterus, dan adanya jaringan kehamilan di serviks dengan os internal yang tertutup. Pergeseran negatif organ menandai dimana kantung kehamilan di serviks tidak bergeser dengan menerapkan tekanan lembut dengan probe dan Doppler menunjukkan peningkatan aliran darah trofoblas sekitar kehamilan mungkin berguna untuk membedakan ektopik serviks dari hasil konsepsi dalam transit melalui leher rahim selama keguguran.

Beberapa pilihan pengobatan telah dilaporkan untuk kehamilan serviks termasuk baik manajemen medis dan bedah. lokal atau intramuskular methotrexate adalah pilihan yang efektif untuk kesuburan, ketika penyelamatan sisa kehamilan intrauterin terkait tidak diperlukan. Dalam serviks ektopik, serum BHCG> 10.000 unit dan detak jantung janin adalah faktor prediktif untuk pengobatan methotrexate primer tidak berhasil sedangkan faktor seperti usia, paritas, ukuran ektopik atau adanya cairan bebas tidak memiliki pengaruh pada hasil. Ketika detak jantung janin hadir, penambahan methotrexate dengan aborsi janin meningkatkan peluang sukses.

Methotrexate selanjutnya, resolusi sonografi kehamilan membutuhkan waktu lebih lama normalisasi BHCG.

Ketika konservasi kehamilan intrauterin terkait diperlukan, pendekatan bedah seperti aspirasi kehamilan serviks dipandu Ultrasound, pembersihan kehamilan serviks dengan forceps ovum, kuretase dengan tamponade dengan balon Foley atau stitch serviks dipandu ultrasound, reseksi histeroskopi kehamilan serviks, injeksi lokal kalium klorida atau glukosa hiperosmolar dengan atau tanpa intervensi bedah lebih lanjut telah dilaporkan.

Refleksi pada praktik medis yang baik

Kasus ini juga menyoroti beberapa praktek penting medis yang baik dalam pengelolaan beberapa masalah kehamilan umum awal. 1) Untuk memantau tingkat BHCG saat pemindaian temuan kesan lengkap / keguguran tidak lengkap tanpa bukti pendukung yang jelas lewat hasil konsepsi. Wanita pada Referensi ini awalnya muncul dengan gejala potensi keguguran dan USG kesan dari kemungkinan jumlah minimal hasil konsepsi. tingkat BHCG ditindaklanjuti karena tidak ada bukti visualisasi langsung produk lewat konsepsi. Ini adalah praktik yang baik untuk mengikuti tingkat BHCG terutama ketika USG kesan keguguran lengkap tanpa adanya tanda dan gejala klinis. 2) Ketika menindaklanjuti pasien ini, penting untuk memantau tingkat BHCG sampai <20 atau sampai tes kehamilan urin negatif. Ketika pasien ini memiliki laparoskopi negatif, tingkat BHCG dipantau setelah D & C. Hal ini tidak hanya penurunan tingkat BHCG pasca-prosedural awal namun kecenderungan lanjut dari jatuhnya harus juga dipantau. Kita bisa melewatkan diagnosis jika pasien dipulangkan setelah penurunan awal dalam tingkat BHCG berikut D & C. Ini adalah praktik yang baik untuk memantau tingkat BHCG sampai <20, untuk mengkonfirmasi resolusi kehamilan atau sampai tes kehamilan urin negatif. Dalam kasus kami meskipun pada prosedur penurunan pada awal, ada kenaikan sekunder. 3) Sementara scanning, pengawasan rutin serviks, bekas luka caesar, dan kornu akhir uterus harus dilakukan untuk menghindari kekeliruan kehamilan ektopik non tuba. Dalam kasus kami kenaikan sekunder BHCG setelah laparoskopi negatif pada D & C mungkin karena alasan berikut: a) heterotopik kehamilan ektopik tuba awal terlalu kecil untuk divisualisasikan selama laparoskopi; b) aktivitas trofoblas persisten akibat kehamilan molar; c) kehamilan ektopik di lokasi yang tidak biasa seperti leher rahim, bekas luka caesar dan kehamilan kornu terlewatselama scan awal. Dalam kasus kami riwayat adalah negatif untuk kehamilan mola, kami melakukan scan pengawasan sekunder hati untuk melihat semua kemungkinan situs ektopik heterotopik yang memungkinkan kita untuk mendiagnosa kehamilan serviks. pemeriksaan rutin leher rahim, bekas luka caesar, dan bagian interstitial rahim

adalah penting untuk menghindari kekeliruan kehamilan ektopik di tempat-tempat yang tidak biasa.

References1. Molloy D, Deambrosis W, Keeping D, Hynes J, Harrison K, Hennessey J.

Multiple-sited (heterotopic) pregnancy after in vitro fertilization and gamete intrafallopian trans- fer. Fertil Steril. 1990;53(6):1068-1071.

2. Hofmann HM, Urdl W, Hofler H, Honigl W, Tamussino K. Cervical pregnancy: case reports and current con- cepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet. 1987;241(1):63-69.

3. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mandeville EO, Peis- ner DB, Anaya GP, Pirrone EC. Successful management of viable cervical pregnancy by local injection of metho- trexate guided by transvaginal ultrasonography. Am J Ob- stet Gynecol. 1994;170(3):737-739.

4. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treat- ment of early cervical pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gy- necol. 1996;8(6):373-380.

5. Oyer R, Tarakjian D, Lev-Toaff A, Friedman A, Chatwani A. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet Gynecol. 1988;71(3 Pt 2):469-471.

6. Oyer R, Tarakjian D, Lev-Toaff A, Friedman A, Chatwani A. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet Gynecol. 1988;71(3 Pt 2):469-471.

7. Bai SW, Lee JS, Park JH, Kim JY, Jung KA, Kim SK, Park KH. Failed methotrexate treatment of cervical preg- nancy. Predictive factors. J Reprod Med. 2002;47(6):483-

8. Hung TH, Shau WY, Hsieh TT, Hsu JJ, Soong YK, Jeng CJ. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a quantita- tive review. Hum Reprod. 1998;13(9):2636-2642.

9. Song MJ, Moon MH, Kim JA, Kim TJ. Serial transvagi- nal sonographic findings of cervical ectopic pregnancy treated with high-dose methotrexate. J Ultrasound Med. 2009;28(1):55-61.

10. Kim JW, Park HM, Lee WS, Yoon TK. What is the best treatment of heterotopic

cervical pregnancies for a suc- cessful pregnancy outcome? Clin Exp Reprod Med. 2012;39(4):187-192.

11. Suzuki M, Itakura A, Fukui R, Kikkawa F. Success- ful treatment of a heterotopic cervical pregnancy and twin gestation by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(3):381-383.

12. Billieux MH, Petignat P, Anguenot JL, Campana A, Bis- chof P. Early and late half-life of human chorionic gon- adotropin as a predictor of persistent trophoblast after laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82(6):550-555.

13. Dumesic DA, Hafez GR. Delayed hemorrhage of a per- sistent ectopic pregnancy following laparoscopic sal- pingostomy and methotrexate therapy. Obstet Gynecol. 1991;78(5 Pt 2):960-962.

14. RCOG green top guideline 21, management of tubal pregnancy.