Keil a Furtado Vieira

Keila Furtado Vieira

Impacto da implantao de um programa de acreditao

laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processo, num

laboratrio clnico de mdio porte

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Programa de Fisiopatologia Experimental Orientador: Prof. Dr. Nairo Massakazu Sumita

So Paulo 2012

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Vieira, Keila Furtado Impacto da implantao de uma programa de acreditao laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processos, num laboratrio clnico de mdio porte / Keila Furtado Vieira. -- So Paulo, 2012.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Programa de Fisiopatologia Experimental.

Orientador: Nairo Massakazu Sumita.

Descritores: 1.Laboratrios 2.Indicadores de qualidade em assistncia sade 3.Benchmarking 4.Gesto de qualidade laboratorial 5.Certificao 6.Acreditao

USP/FM/DBD-347/12


DEDICATRIA

Aos meus pais, Walter e Sueli, pelo exemplo de vida e dedicao aos

filhos.

Aos meus irmos, Leandro e Kelly, pelo companheirismo.

Ao meu esposo, Renato, amor da minha vida, por me fazer feliz.

s minhas lindas filhas Laura e Maria Fernanda por existirem.


AGRADECIMENTOS

A Deus, por guiar meus passos, meus pensamentos e por me permitir

sonhar.

Ao professor e orientador Nairo M. Sumita por todo ensinamento,

compreenso, apoio e ateno que sempre me dedicou durante estes

anos.

Profa. Dra. Maria Elizabete Mendes pela ajuda desde o incio. Aos membros das bancas examinadoras pelas crticas e colaboraes

para concluso deste trabalho.

Ao meu pai, Walter, e minha me, Sueli, por me educarem, acreditarem

em mim, investirem em minha formao e pela presena constante na

educao de suas netas.

Ao meu pai Walter pela reviso dos textos.

Kelly, minha querida irm, pelo imensurvel auxlio na realizao deste trabalho.

Ao Renato, Laura e Maria Fernanda, minha linda famlia, que abdicaram

horas e horas para que eu pudesse realizar este sonho.

Ao Renato por nossa parceria e ajuda na formatao do trabalho. Ao Leandro e Dani, meus queridos irmo e cunhada por estarem

sempre presentes.

Ao meu av Alfredo e av Zoraide, desde sempre.


Ao meu sogro Antnio Carlos (in memorian) e sogra Betty, por estarem desde cedo em minha vida.

Aos cunhados Andra, Oliveira e querida sobrinha Bianca, por sempre

me ouvirem.

s minhas amigas de corao, Eliane e comadre Andra, por tudo que fizemos e faremos juntas. Ao Dr. Edson Shitara, amigo e coordenador do laboratrio Unimed

Sorocaba, pelo apoio, incentivo e liberdade de trabalho.

equipe de coordenao do laboratrio Unimed Sorocaba, Eliane Elena Locther Sandin, Priscilla Carmona dos Santos, Carolina Ildefonso

Ceretta, Eunice Cristina dos Santos e Valria dos Santos por

permitirem minhas ausncias para realizao deste trabalho.

toda equipe do laboratrio Unimed Sorocaba pelo amor e dedicao ao trabalho e ao prximo.

Valria dos Santos e Dbora de Oliveira, pela ajuda imensurvel na criao dos indicadores e ao grupo de indicadores pela coleta de

dados e propostas de mudanas.

Aos diretores da Cooperativa e Hospital Unimed Sorocaba por

autorizarem a realizao deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Csar Alex de Oliveira Galoro pelo grande auxlio na busca

de artigos da rea.

Ao departamento de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de

Medicina da USP, por permitir a realizao deste trabalho e em especial

Tnia, pelo auxlio em todas as minhas dvidas enquanto mestranda.


A Nilcia Maria Viviani, querida amiga pelo apoio e dedicao.

A todos os funcionrios da Diviso de Laboratrio Central do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,

em particular do Servio de Bioqumica Clinica, que me receberam de

braos abertos.

Ao Paulo Wagner Pires pela reviso do ingls.


Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.


SUMRIO

Lista de siglas

Lista de tabelas

Lista de figuras

Resumo

Summary

1 INTRODUO............................................................................................23 1.1 Laboratrio clnico................................................................................23

1.2 Qualidade.............................................................................................24

1.3 Qualidade na sade..............................................................................27

1.4 Qualidade em laboratrio clnico..........................................................32

1.5 Indicadores laboratoriais.......................................................................35

1.6 Laboratrio Unimed Sorocaba..............................................................48

1.7 Norma PALC.........................................................................................52

1.8 Programa de Indicadores da SBPC/ML e ControlLab..........................53

2 OBJETIVOS ...............................................................................................55

2.1 Objetivo geral........................................................................................55 2.2 Objetivos especficos............................................................................55 3 MTODOS..................................................................................................57 3.1 Casustica ............................................................................................57

3.2 Mtodos................................................................................................59

3.2.1 Indicadores da qualidade.............................................................59

3.2.2 Descrio dos indicadores...........................................................63

3.2.3 Representao grfica dos indicadores......................................70


3.2.4 Anlise estatstica........................................................................71

3.2.5 Comparativo com o programa de indicadores da SBPC/ML

e ControlLab................................................................................72

4 RESULTADOS...........................................................................................74

4.1 Adequao do LUS norma PALC......................................................74

4.2 Indicadores...........................................................................................82

4.2.1 Indicadores de processo..............................................................84

4.2. Indicadores gerenciais...................................................................96

5 DISCUSSO.............................................................................................116

5.1 Indicadores de processo.....................................................................118

5.2 Indicadores gerenciais........................................................................130

6 CONCLUSES.................,,,,,,,.................................................................139 7 ANEXOS...................................................................................................141

8 REFERNCIAS........................................................................................156 Apndice


LISTA DE SIGLAS

AEQ Avaliao Externa da Qualidade

APR Anlise Preliminar de Risco

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CAC Colgio Americano de Cirurgies

CAP Colgio Americano de Patologistas

CIQ Controle Interno da Qualidade

DMAIC Define, Measure, Analyze, Improve and Control

FGTS Fundo de Garantia por Tempo de Servio

FMEA Failure mode and effects analysis

HUS Hospital Unimed Sorocaba

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IFCC International Federation of Clinical Chemistry

INSS Instituto Nacional de Seguridade Social

ISO International Organization for Standardization

JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

LUS Laboratrio Unimed Sorocaba

MS Ministrio da Sade

OMS Organizao Mundial de Sade

ONA Organizao Nacional de Acreditao

OPAS Organizao Pan-Americana de Sade

PPH Programa de Padronizao Hospitalar

PALC Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos


PELM Programa de Excelncia de Laboratrios Mdicos

PNCQ Programa Nacional de Controle de Qualidade

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

RH Recursos Humanos

RO Registro de Ocorrncia

SBAC Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas

SBPC/ML Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial

SIL Sistema de Informao Laboratorial

TAT Tempo de Atendimento Total

TI Tecnologia da Informao


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Exemplos de indicadores conforme fase laboratorial...................43

Tabela 2 - Indicadores do Programa de Indicadores Laboratoriais...............45

Tabela 3 - Exemplos de indicadores, especificidade analtica......................46

Tabela 4 - Estrutura da Norma PALC verso 2010....................................53

Tabela 5 - Descrio do perfil do LUS baseados em dados do ano de

2011............................................................................................58

Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para

obteno dos valores e o ano de incio do levantamento dos

indicadores..................................................................................60

Tabela 7 Atendimentos do LUS de 2007 a 2011, por ms, total e mdia

anual...........................................................................................82

Tabela 8 Exames realizados no LUS de 2007 a 2011, por ms, total mdia

anual...........................................................................................83

Tabela 9 Comparativo dos dados inicial, atual, benchmarking e a

significncia estatstica dos indicadores de processo do LUS...114

Tabela 10 Comparativo dos dados inicial, atual, benchmarking e a

significncia estatstica dos indicadores gerenciais do LUS......115

Tabela 11 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de

atrasos de resultados ambulatoriais (rotina)...............................144 Tabela 12 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de

atrasos de resultados ambulatoriais (urgncia)..........................145


Tabela 13 Dados mensais e mdia anual do indicador recoleta de

materiais biolgicos....................................................................145


atrasos de resultados internos (emergncia).............................146 Tabela 15 Dados mensais e mdia anual do indicador insucesso na

comunicao de resultados crticos...........................................146


atrasos no tempo de atendimento ambulatorial..........................147

Tabela 17 Dados mensais e mdia anual do indicador contaminao de

urocultura....................................................................................147

Tabela 18 Dados mensais e mdia anual do indicador coagulao das

amostras.....................................................................................148

Tabela 19 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de falhas

pr-analticas..............................................................................148


atrasos no processo de triagem.................................................149

Tabela 21 Dados mensais e mdia anual indicador percentual de

resultados inadequados na AEQ................................................149

Tabela 22 Dados mensais e mdia anual do indicador pblico: exames por

paciente......................................................................................150

Tabela 23 Dados mensais e mdia anual do indicador

terceirizao...............................................................................150

Tabela 24 Dados mensais e mdia anual do indicador produtividade

geral............................................................................................151



recepo.....................................................................................151


coleta..........................................................................................152


tcnica........................................................................................152

Tabela 28 Mdia anual do indicador rotatividade.....................................153

Tabela 29 Mdia anual do indicador rotatividade pessoal recepo........153

Tabela 30 Dados mensais e mdia anual do indicador acidente com

perfurocortante...........................................................................153

Tabela 31 Dados mensais e mdia anual do indicador frequncia de

acidente de trabalho...................................................................154

Tabela 32 Dados mensais e mdia anual do indicador ticket

mdio..........................................................................................154

Tabela 33 Dados mensais e mdia anual do indicador despesas com

pessoal.......................................................................................155

Tabela 34 Dado anual do indicador treinamento geral............................155

Tabela 35 Dado anual do indicador treinamento interno..........................155


LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Representao esquemtica do erro total......................................39

Figura 2.Mapa do Brasil, estado de So Paulo e localizao da cidade de

Sorocaba........................................................................................49

Figura 3.Vista panormica do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel

Villa Nova Soeiro............................................................................50

Figura 4. rea da entrada (recepo principal) do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova Soeiro .......................................50

Figura 5. Representao do grfico boxplot..................................................54

Figura 6. Exemplo do modelo institucional do grfico de indicadores do

LUS.................................................................................................73

Figura 7. Nmero de pacientes atendidos no LUS (2007 a 2011)................82 Figura 8. Nmero de exames realizados no LUS (2007 a 2011)..................83 Figura 9. Indicador percentual de atrasos de resultados ambulatoriais

(rotina)............................................................................................84 Figura 10. Indicador percentual de atrasos de resultados ambulatoriais

(urgncia)........................................................................................85 Figura 11. Boxplot do indicador cliente: atraso de resultados do Programa de

Indicadores Laboratoriais do ano de 2011.....................................86

Figura 12. Indicador recoleta de materiais biolgicos...................................86

Figura 13. Boxplot do indicador recoleta (geral, material imprprio, confirmao, acidente, diversos) do Programa de Indicadores Laboratoriais do 1trimestre do ano de 2011........ ..........................87





Figura 17. Indicador percentual de atraso de resultados internos

(emergncia)...................................................................................89 Figura 18. Indicador insucesso na comunicao de resultado crtico...........90

Figura 19. Boxplot do indicador cliente: insucesso na comunicao de

resultados crticos do Programa de Indicadores Laboratoriais do

ano de 2011....................................................................................90

Figura 20. Indicador percentual de atrasos no tempo de atendimento

ambulatorial....................................................................................91

Figura 21. Indicador contaminao de urocultura.........................................92

Figura 22. Boxplot do indicador contaminao de urocultura do Programa de


Figura 23. Indicador amostras coaguladas....................................................93

Figura 24. Boxplot do indicador coagulao das amostras do Programa de


Figura 25. Indicador percentual de falhas pr-analticas...............................94


Figura 26. Indicador percentual de atrasos no processo de triagem.............95

Figura 27. Indicador percentual de resultados inadequados na AEQ...........95

Figura 28. Indicador pblico: exames por paciente.......................................96

Figura 29. Boxplot do indicador pblico: exames por paciente do Programa

de Indicadores Laboratoriais do ano de 2011................................97

Figura 30. Indicador terceirizao.................................................................97

Figura 31. Boxplot do indicador terceirizao do Programa de Indicadores

Laboratoriais do ano de 2011.........................................................98

Figura 32. Indicador produtividade geral.......................................................98

Figura 33. Boxplot do indicador produtividade pessoal geral do Programa de


Figura 34. Indicador produtividade recepo..............................................100

Figura 35. Boxplot do indicador produtividade recepcionista do Programa de

Indicadores Laboratoriais do ano de 2011...................................100

Figura 36. Indicador produtividade coleta....................................................101

Figura 37. Boxplot do indicador produtividade coletador prprio do Programa

de Indicadores Laboratoriais do ano de 2011..............................101

Figura 38. Indicador produtividade tcnica..................................................102

Figura 39. Boxplot do indicador produtividade pessoal tcnico do Programa


Figura 40. Indicador rotatividade.................................................................104

Figura 41. Indicador rotatividade pessoal recepo....................................104


Figura 42. Boxplot do indicador pessoal: rotatividade geral e rotatividade

pessoal de recepo do Programa de Indicadores Laboratoriais do

ano de 2011..................................................................................105

Figura 43. Indicador acidente com perfurocortante.....................................106

Figura 44. Boxplot do indicador acidente com perfurocortante do Programa


Figura 45. Indicador frequncia de acidente de trabalho............................107

Figura 46. Boxplot do indicador frequncia de acidentes de trabalho do

Programa de Indicadores Laboratoriais do ano de

2011..............................................................................................107

Figura 47. Indicador ticket mdio.................................................................108

Figura 48. Boxplot do indicador ticket mdio Programa de Indicadores

Laboratoriais do ano de 2011.......................................................109

Figura 49. Indicador despesas com pessoal...............................................110

Figura 50. Boxplot do indicador despesa com pessoal Programa de


Figura 51. Indicador treinamento geral........................................................111

Figura 52. Boxplot do indicador treinamento geral do Programa de


Figura 53. Indicador treinamento interno....................................................113

Figura 54. Boxplot do indicador treinamento interno do Programa de



RESUMO

Vieira KF. Impacto da implantao de um programa de acreditao laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processo, num laboratrio clnico de mdio porte

O trabalho tem como objetivo avaliar a eficcia do processo de implantao de um programa de acreditao laboratorial atravs de indicadores. O uso

dos indicadores vem sendo cada vez mais valorizado na gesto laboratorial

por tratar-se de uma poderosa ferramenta para qualificar e quantificar falhas

nos diferentes processos laboratoriais, bem como, auxiliar na implantao de

medidas preventivas e corretivas, alm de apontar a eficcia das aes

tomadas. Nesse contexto, foi utilizado o modelo do Programa de Acreditao

de Laboratrios Clnicos da Sociedade Brasileira de Patologia

Clnica/Medicina Laboratorial (PALC SBPC/ML), o qual foi aplicado no Laboratrio Unimed de Sorocaba. O ano de 2008 foi o ponto inicial para

adequao do laboratrio aos requisitos do PALC. Foram definidos 25

indicadores, sendo 14 focados aos aspectos gerenciais e 11 relacionados ao

processo produtivo. Um grupo formado por 19 indicadores pde ser

comparado aos adotados pelo Programa de Indicadores Laboratoriais da

SBPC/ML-ControlLab. A coleta de dados corresponde ao perodo entre 2006

e 2011. Para os indicadores avaliados pelo Programa de Indicadores

Laboratoriais da SBPC/ML-ControlLab estabeleceu-se como meta a ser

alcanada pelo Laboratrio Unimed Sorocaba a mediana dos resultados

obtidos pelos laboratrios participantes do programa. A anlise estatstica

revelou que 10 indicadores apresentaram resultados satisfatrios e 4


demonstraram piora. Outros 4 no apresentaram mudanas significativas e

7 no foram passveis de anlise estatstica. Para os indicadores que se

mostraram deficientes foram traados planos de ao visando elevar a

eficincia das respectivas atividades. A melhora dos indicadores refletiu as

reestruturaes de processo ocorridas para adequao norma de

acreditao escolhida.

Unitermos: Laboratrios, indicadores de qualidade em assistncia sade, benchmarking, gesto de qualidade, certificao, acreditao.


SUMMARY

Vieira KF. Impact of the implementation of a laboratory accreditation program, evaluated by quality indicators, in a mid-level clinical laboratory

The aim of the present study was to evaluate the efficacy of implementation

of a laboratory certification program by using laboratory quality indicators.

The use of such indicators has been increasingly valued in laboratory

management because it is a powerful tool to quantitatively and qualitatively

measure mistakes in laboratory process, as well as in implementation of

corrective and preventive measures and to identify the efficacy of the actions

taken. The Clinical Laboratories Accreditation Program of the Brazilian

Society of Clinical Pathology/Laboratory Medicine was applied in the

UNIMED Sorocaba Clinical Laboratory (So Paulo, Brazil). Implementation of the requirements for certification started in 2008. Twenty four indicators were

defined, 14 of those focused on management aspects and 11 focused on

production aspects. A group composed of 19 indicators could be compared

to those adopted by the Brazilian Society of Clinical Pathology/Laboratory

Medicine and ControlLab named Laboratory Indicators Program. Data

collection and analysis were performed between 2006 and 2011. The goal

was to reach the median of the results established by the Laboratory

Indicators Program. Statistical analysis revealed that 10 indicators presented

satisfactory results, whereas 4 showed a worsened outcome. Four indicators

did not change and 7 indicators could not be used for statistical analysis.

Action planning was designed for the indicators below the acceptable levels


in order to improve the efficiency in those activities. Improvement of these

indicators reflected the implementation of processes to adequate it to the

guidelines of the certification program.

Keywords: benchmarking clinical laboratories, laboratory management,

quality indicator, certification program.

23


1. INTRODUO

1.1 Laboratrio clnico

O laboratrio clnico corresponde estrutura fsica destinada

execuo dos exames laboratoriais e prtica da especialidade mdica

denominada patologia clnica ou, mais recentemente, medicina laboratorial.

A principal atividade do laboratrio clnico est na avaliao dos

espcimes biolgicos por meio de mtodos qumicos, fsicos, fsico-

qumicos, biolgicos e morfolgicos, envolvendo processos e tcnicas, nas

quais se utilizam equipamentos, materiais e reagentes disponveis

comercialmente na forma de conjuntos diagnsticos, denominados de kits, ou preparados dentro do prprio laboratrio.

Os objetivos dos exames laboratoriais so contribuir com o diagnstico, afastar doenas, estabelecer o estgio de uma patologia e o

prognstico, acompanhar as repercusses da teraputica e verificar a

presena de fatores de risco para agravos sade humana1.

O progresso tecnolgico na rea laboratorial possibilitou a ampliao

do nmero e tipo de analitos passveis de anlise, aumentando

significativamente sua importncia na deciso mdica e na tomada de

condutas teraputicas2. Segundo Westgard e Darcy3 os resultados das

anlises laboratoriais so responsveis por 65 a 75% das informaes

pertinentes deciso mdica. Para tanto, exige-se do laboratrio a

24


necessidade de incorporar os conceitos da qualidade em todas as etapas de

execuo do exame laboratorial.

1.2 Qualidade

O conceito de qualidade passou a se destacar com relevncia em

funo do desenvolvimento tecnolgico observado no ltimo sculo.

A histria da qualidade inicia-se com a evoluo industrial na dcada

de 1920, principalmente das indstrias blicas que, em decorrncia da

grande guerra mundial, necessitavam aumentar a produo de armamentos.

Assim, surge a atividade de inspeo com a finalidade de avaliar o produto

final separando-o dos defeituosos, evitando sua comercializao. Esta

constitui a primeira fase de evoluo da qualidade, com a criao do

departamento de engenharia de produo nas indstrias. Instrumentos

estatsticos voltados para a medio e para o controle de qualidade so

usados para anlise do produto final. W. Shewart, em 1931, publicou a obra

intitulada Economic Control of Quality Manufactured Product, embasando

cientificamente estes conceitos4,5.

Numa segunda fase, surge a preocupao com a qualidade em todos

os processos de produo, admitindo-se que o grau de variabilidade do

produto deve-se s variaes na matria-prima, mquinas utilizadas e

respectivos operadores. Inicia-se o controle estatstico por amostragem, com

tcnicas de limites de variao aceitvel durante todo o processo fabril, no

25


se restringindo apenas ao produto final. No decnio de 1940, Controle de

Qualidade torna-se disciplina acadmica nos cursos de engenharia6,7.

Nas dcadas subseqentes, a evoluo da qualidade tornou-se mais

evidenciada, com destaque para o Japo devido necessidade de

reconstruo econmica no ps-guerra. Inicia-se a fase da garantia da

qualidade, com o objetivo principal de preveno. A preocupao com a qualidade chega ao gerenciamento das empresas. Em 1950, E. Deming cria

um novo conceito em qualidade denominado ciclo PDCA cujas iniciais, em ingls, significam plan, do, check, act, ou planejar, executar, verificar e atuar corretivamente8. No ciclo PDCA a primeira etapa, o planejamento, considerada uma etapa crucial, pois se trata do momento de estudo da

viabilidade de um novo projeto ou processo. Deve-se, nesta etapa, avaliar a compatibilidade do novo projeto com a poltica da organizao e tambm analisar a necessidade de recursos financeiros e humanos. A segunda

etapa, a execuo, compreende a operacionalizao do projeto, com o estabelecimento de estruturas, responsabilidades e canais de comunicao.

Na terceira, ou verificao, ocorre a checagem e o monitoramento do

processo estabelecido, onde se pode identificar problemas ou no-

conformidades no previstas na fase do planejamento. Por fim, a quarta fase, ou de atuao, finaliza o ciclo com as aes corretivas e a anlise

crtica do novo projeto, para definio de sua implantao ou no na organizao9.

O ciclo PDCA continua sendo muito utilizado nas organizaes e

muitas outras ferramentas atinentes qualidade derivaram desta

26


metodologia, como, por exemplo, as metodologias DMAIC e FMEA. Na

primeira, as iniciais, em ingls referem-se definio, medio, anlise,

melhoria e controle, enquanto que a FMEA significa anlise dos modos de

falhas e seus efeitos10.

Na mesma dcada (1950), J. Juan publica uma obra denominada Quality Control Handbook cujo contedo contempla o controle de custos da qualidade, onde os termos custo da no qualidade e retrabalho so

abordados11. A. Feigenbaum, em 1956, prope o conceito de controle total

da qualidade, alegando a responsabilidade da qualidade do produto a toda

organizao e no somente ao departamento de controle de qualidade da

empresa6,12.

Atualmente, as exigncias da qualidade so tidas como atributos

essenciais sobrevivncia das organizaes no mercado, com nfase na

satisfao do cliente.

O fcil acesso s informaes e a criao de rgos de defesa do

consumidor fez surgir um novo tipo de cliente, com perfil mais exigente e

conhecedor de seu papel enquanto consumidor, evidenciando que o

conhecimento das necessidades do cliente fundamental para sua

fidelizao13.

Alm disso, as empresas passaram a descobrir mais rapidamente o

que seus concorrentes estavam fazendo de melhor. Estas descobertas se

deram atravs da prtica de benchmarking, iniciada pela Xerox e AT&T no

final da dcada de 70, quando da suspeita de que o custo da produo havia

sido maior que sua principal concorrente japonesa. Trata-se de um processo

27


contnuo de medidas de produtos, servios e prticas para comparao com

os competidores de mercado ou companhias reconhecidas como lderes no

ramo14. Dessa forma, a necessidade de busca contnua de aperfeioar a

qualidade, bem como o aumento da produtividade e a reduo de custos

tornaram-se essenciais para uma empresa manter-se competitiva no

mercado4,12.

1.3 Qualidade na sade

Na rea da sade, a filosofia da qualidade no difere daquela aplicada

s indstrias. A adequao do produto ou servio aos anseios do cliente

um fundamento de qualidade perfeitamente aplicvel aos diversos servios

de assistncia sade1. O aumento da complexidade destes servios,

impulsionados pela demanda tecnolgica e exploso de novos

conhecimentos, acrescidos do aumento da expectativa de vida e do maior

nmero de pacientes portadores de doenas crnicas, vem onerando o

gasto nessa rea, de modo que o desafio atual da sade prestar

atendimento humanizado, com alta produtividade e baixo custo. o que se espera como resultado de programas de qualidade15,16.

A prestao de servio em sade tem implcitos dois componentes

bsicos da qualidade: o operacional, que corresponde ao processo

propriamente dito, e a percepo, que a forma como os clientes percebem

o tipo de servio oferecido17. Estes componentes podem ser medidos

28


atravs de indicadores da qualidade e o reconhecimento obtido por meio

dos processos de certificao ou acreditao.

Os indicadores permitem comparaes internas ou com outros

servios de mesmas caractersticas e so denominados na gesto da

qualidade, como itens de controle. Atualmente, a prtica de benchmarking

ou tcnica de referenciao possibilita a avaliao da performance de todos

os processos de determinado servio, comparando seus dados com servios

de referncia18.

Inicialmente, o termo benchmarking foi utilizado pela Xerox & AT e

definido operacionalmente como o ato de encontrar e implantar as melhores

prticas19.

Na rea da sade, a SunHealth Alliance define benchmarking como

um processo para identificar especificaes para melhores resultados, meio

de med-los e mtodos de trabalho para conseguir que os objetivos sejam alcanados consistentemente. A Catholic Health Corporation define-o como

uma disciplina contnua de medir seus resultados e compar-los aos outros,

aprendendo como os resultados so obtidos e aplicando estas lies a

melhorias20,21.

Bittar22 definiu benchmarking como o ato de comparar

sistematicamente informaes, ou ainda um padro de referncia pelo qual

outros podem ser medidos ou julgados. Pode ser classificado como benchmarking interno, quando a comparao se d por processos

semelhantes entre setores de uma mesma instituio; como benchmarking

funcional, se a comparao ocorre por instituies semelhantes, mas que

29


atuam em mercados distintos e por fim, benchmarking competitivo, forma

mais utilizada, que ocorre da comparao de processos semelhantes entre

concorrentes diretos.

A certificao atesta que determinado produto, processo ou servio

so realizados ou cumpridos de acordo com os requisitos especificados,

como o caso das normas ISO, sendo a ISO 15189 especfica para

laboratrios clnicos. J na acreditao os procedimentos so avaliados com

o intuito de verificar a sua adequao aos servios que esto sendo

oferecidos, alm do cumprimento aos requisitos exigidos numa certificao.

So exemplos, a acreditao da Organizao Nacional de Acreditao

(ONA), da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC)4,17.

A histria da acreditao na sade iniciou-se no sculo passado,

quando o Colgio Americano de Cirurgies (CAC), em 1924, estabeleceu o Programa de Padronizao Hospitalar (PPH), no qual se definia requisitos essenciais para garantia da qualidade da assistncia. O PPH descrevia a

criao e organizao do corpo clnico, definia o exerccio da profisso

mdica, preenchimento de pronturio com histrico, exames e condies de

alta e existncia de recursos diagnsticos e teraputicos.

No inicio da dcada de 1950, a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais, formada pelo CAC, Associao Mdica Americana,

Associao Mdica Canadense, Colgio Americano de Clnicos e

Associao Americana de Hospitais criou um programa de acreditao

denominado, na poca, Joint Commision on Acreditation of Hospitals, hoje

30


Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. A Joint

Commission, que inicialmente teve papel fundamental na divulgao da

qualidade na cultura mdico-hospitalar, tem buscado, desde a dcada de 70,

com a publicao do manual intitulado Accreditation Manual for Hospital,

melhorias nos processos hospitalares, bem como nos resultados da

assistncia, utilizando para tal, indicadores de desempenho. Atualmente,

vem tambm assumindo um papel importante na educao atravs da

publicao de normas, padres e recomendaes23.

No Brasil, a preocupao com a qualidade na rea da sade advm

da dcada de 1930, com a criao da Ficha de Inqurito Hospitalar, por

Odair Pedroso, em So Paulo, para a Comisso de Assistncia Hospitalar

do Ministrio da Sade (MS)23. Nesta, os padres mnimos de organizao hospitalar inclua um corpo clnico organizado, corpo administrativo e de

enfermagem, servios radiolgico e fisioterpico, laboratrio clnico,

necrotrio, farmcia e servios auxiliares (cozinha, lavanderia e desinfeco).

Os programas de acreditao tm incio apenas no fim da dcada de

80, quando a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), elaboraram o manual de padres de acreditao para a Amrica Latina. Em 1997 o MS decide estabelecer uma

comisso nacional de especialistas para o desenvolvimento do modelo

brasileiro de acreditao, o qual foi oficialmente lanado em 1998, no

Congresso Internacional de qualidade na Assistncia Sade, em

Budapeste23,24.

31


Em 1999 foi criada a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), sendo seus principais objetivos estimular a implantao de um processo permanente de melhoria na assistncia sade, estimulando os servios a

atingirem padres mais elevados de qualidade. Em 2001/02 a Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) reconheceu oficialmente o Sistema Brasileiro de Acreditao por meio da Resoluo n921/02 e firmou

um convnio com a ONA para cooperao tcnica e treinamento de pessoal,

o qual contou tambm com a participao de diversas entidades, como por

exemplo, a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial

(SBPC/ML)24,25 . A SBPC/ML teve papel fundamental na implantao dos conceitos de

qualidade e na acreditao laboratorial, visto que, em sua fundao, em

1944, j possua em seu estatuto, como um dos objetivos, o estabelecimento de padres para realizao dos diferentes exames laboratoriais. No

decorrer da dcada de 70, props revisar e adaptar realidade brasileira as

prticas do Colgio Americano de Patologistas (CAP), por meio da Revista Brasileira de Patologia Clnica, publicao da prpria SBPC/ML. No ano de

1977, juntamente com a ControlLab, a SBPC/ML lanou o Programa de Excelncia de Laboratrios Mdicos (PELM) e em 1998 criou o Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC), o qual foi revisado nos anos de 2004, 2007 e 2010. O PALC abre aos laboratrios brasileiros um caminho

para a melhoria contnua da qualidade, atravs das auditorias realizadas por

pares, ou seja, por laboratoristas, propiciando oportunidades de trocas de conhecimentos tcnicos entre auditores e auditados25.

32


Mais recentemente, a SPBC/ML lanou o Programa de Indicadores

Laboratoriais, mais uma vez em parceria com a ControlLab, permitindo aos

laboratrios clnicos brasileiros a possibilidade de padronizao de seus

indicadores como tambm a comparabilidade dos mesmos26,27.

Galoro et al.14, relata o exemplo do Programa de Indicadores

Laboratoriais da SBPC/ML-ControlLab, como um modelo brasileiro de

benchmarking. Segundo Plebani15, a busca por acreditaes primordial

melhoria dos servios laboratoriais.

1.4 Qualidade em laboratrio clnico

A medicina laboratorial

pode ser considerada como setor pioneiro na

rea mdica a promover e introduzir os conceitos de qualidade. Na dcada

de 1960, Barnett e Tonks iniciaram estudos sobre a variabilidade biolgica, a

qual foi aprimorada por Harris e Fraser nas dcadas subsequentes. Nos

anos 90 houve um consenso global sobre os objetivos da qualidade e de suas especificaes no ambiente do laboratrio clnico3. Assim, foram

definidos os conceitos de controle de qualidade, garantia da qualidade e

gesto total da qualidade.

A evoluo tecnolgica foi uma das principais alavancas que permitiu

a implantao dos modernos conceitos de qualidade no laboratrio clnico.

No entanto, as novas prticas resultaram no aumento do custo global de

todo o processo laboratorial, nem sempre acompanhado com o aumento na

remunerao pelas fontes pagadoras. Ao contrrio, os laboratrios clnicos,

33


particularmente no Brasil, passaram a sofrer forte presso dos provedores

de servio de sade suplementar, no sentido de diminuir drasticamente os

custos para a execuo de exames.

Para Plebani15, uma das consequncias do aumento do custo

laboratorial refere-se a sua no adequao ao objetivo a que se destina. Um exame apropriado quando o mesmo efetivo, claramente indicado, no

custoso e disponvel para a populao apropriada. Na solicitao de um

exame necessria a avaliao de seu custo-benefcio, ou seja, se o teste trar benefcios para o diagnstico, prognstico ou tratamento. Caso

contrrio, o exame pode ter um custo desnecessrio, alm de aumentar o

risco de ocorrer resultados falsos positivos, desencadear outras

investigaes, gerar modificaes errneas na terapia, atraso no diagnstico

ou aumento da permanncia hospitalar.

Segundo Ismail et al.28, a liberao de um laudo incorreto pode

desencadear aumento de consultas mdicas, de testes laboratoriais e de

imagens, elevando ainda mais o custo dos servios de sade.

A busca pela melhoria contnua exigiu, num primeiro momento, a

anlise minuciosa dos diferentes processos envolvidos na realizao do

exame laboratorial, incluindo aspectos tcnicos, organizacionais e

administrativos, alm de identificar desvios e propor oportunidades de

melhorias.

Para Plebani29 o erro laboratorial definido como uma falha ocorrida

em qualquer parte do ciclo laboratorial, ou seja, desde a solicitao mdica at a interpretao e reao do mdico diante do resultado reportado, ou

34


qualquer intercorrncia na realizao do teste que gere um resultado

inapropriado ou uma interpretao equivocada.

Segundo Hollensead et al.30, o processo que culmina na execuo de

um exame laboratorial inicia-se na avaliao clnica, no estabelecimento de

uma hiptese diagnstica e na solicitao de exames dirigida para os

diagnsticos aventados. O processo final concretiza-se atravs da utilizao

pelo mdico da informao gerada pelo laboratrio.

Classicamente, dividem-se em trs as diversas etapas de execuo

de um exame: pr-analtica, analtica e ps-analtica31.

Atualmente, foram introduzidos os termos fase pr-pr-analtica e fase

ps-ps-analtica para definir as etapas de execuo de um exame, as quais

independem propriamente do laboratrio. A fase pr-pr-analtica

corresponde seleo, pelo clnico, de exames apropriados ao diagnstico a

que se pretende e respectiva solicitao. A coleta, transporte e recepo

das amostras adequadas ao exame, quando estas no so de

responsabilidade do laboratrio, tambm podem estar inclusas nesta fase. A

fase ps-ps-analtica refere-se a interpretao do resultado pelo

clnico32,33,34.

Assim, sistema de qualidade do laboratrio requer disciplina e

organizao em todas as etapas dos diversos processos. Neste contexto, os

indicadores laboratoriais permitem avaliar a eficcia e a eficincia das

diferentes etapas de execuo do exame laboratorial.

Na atualidade, as novas verses dos manuais de acreditao

possuem em seus requisitos o uso de indicadores na gesto laboratorial,

35


assim como incentivam a prtica de benchmarking. So exemplos, os

manuais da JCAHO e da norma PALC em sua verso 201035,36.

1.5 Indicadores laboratoriais

O termo indicador pode ser definido como uma informao de

natureza qualitativa ou quantitativa, associada a um evento, processo ou

resultado, sendo possvel avaliar as mudanas durante o tempo e verificar

ou definir objetivos ou utiliz-lo para tomada de decises ou escolhas33. Rics et al.18 define indicadores laboratoriais como medidas

numricas de erros ou falhas de determinado processo em relao ao seu

nmero total (acertos e erros). So especificaes da qualidade, pois o desempenho de um processo considerado satisfatrio se estiver dentro

dos limites estabelecidos nos indicadores. Seu objetivo no prover respostas, mas indicar problemas potenciais que necessitam de aes

preventivas.

A definio do nmero e tipos de indicadores costuma ser baseada na

complexidade e tamanho da organizao, assim como na misso e objetivos do servio37. Porm, a falta de um padro internacional ou mesmo nacional

dificulta a definio de metas ou objetivos, assim como a prtica de benchmarking, visto que um mesmo indicador pode diferir no modo de

reportar os dados, na coleta dos mesmos e na metodologia utilizada para

expressar o indicador (porcentagem, nmeros absolutos ou escala sigma).

36


A metodologia sigma, muito utilizada na rea industrial, mede o

nmero de defeitos ou falhas em partes por milho (ppm) ou o grau com que o processo desvia do seu objetivo. Em mdia, os produtos manufaturados tm valor sigma de aproximadamente 4, numa escala que vai de 1 a 6. O

valor de seis sigmas corresponde a melhor performance do processo, o que

indica apenas 1 defeito por milho de oportunidades. Desse modo, quanto

maior o valor de sigma, melhor est o controle do processo avaliado. A

filosofia sigma correlaciona diretamente o nmero de produtos defeituosos,

com o custo operacional e a satisfao do cliente. Consequentemente,

quando o processo avaliado nesta metodologia e seu sigma aumenta em

relao ao medido anteriormente, observa-se melhora na performance do

processo avaliado, diminuio dos custos operacionais e aumento da

satisfao do cliente. A escala sigma pode ser utilizada como mtrica de

indicadores laboratoriais que possibilitam o monitoramento de processos.

Como exemplos, cita-se a recoleta, o atraso da entrega de resultados,

coagulao e hemlise de amostras36,38.

Algumas publicaes relatam os indicadores mais comumente usados

pelos laboratrios clnicos e seus respectivos limites de

aceitabilidade15,18,30,39,40. Estes dados possibilitam que outros laboratrios

clnicos monitorem seus processos em busca da melhoria contnua.

A fase pr-analtica compreende a solicitao mdica, a preparao

do paciente para a realizao do exame, o cadastro da solicitao no

laboratrio, a coleta da espcime biolgica e seu tratamento (preparo,

37


armazenamento e transporte) e finaliza com a entrega do material para a realizao do exame29.

Alguns aspectos necessitam de maior ateno na fase pr-analtica,

conforme descritos a seguir e demonstrados na Tabela 1.

Orientaes acerca do preparo adequado para a coleta.

Identificao correta do paciente.

Informaes relevantes, tais como medicamentos, idade, sexo,

raa, entre outros.

Coleta, identificao e transporte da amostra biolgica.

Processamento da amostra (centrifugao, aliquotagem). Estima-se em 46 a 68% o percentual de erros laboratoriais referentes

a problemas ocorridos durante a fase pr-analtica. Segundo Plebani et al.40,

dentre os erros observados na fase pr-analtica destacam-se:

identificao incorreta.

amostra coletada erroneamente ou num volume insuficiente.

condio de transporte ou conservao inadequada.

So relatados, ainda, problemas de centrifugao, aliquotagem e

identificao das alquotas como erros pr-analticos.

Alm disso, a escolha inapropriada de testes laboratoriais ou painis

destes tambm pode ser considerada um erro pr-analtico29.

Indicadores mais comumente citados na literatura associados a esta

fase referem-se ao percentual de recoleta relacionado s falhas

anteriormente mencionadas41. Outros exemplos so descritos abaixo e

demonstrados na Tabela 1.

38


Erros na abertura de cadastro (identificao equivocada do paciente ou do mdico, erro no cadastro dos exames).

Amostras solicitadas e no coletadas.

Falhas na coleta (coleta de tubo errado, hemlise, amostras coaguladas, razo inadequada de sangue/anticoagulante).

Problemas no transporte das amostras.

A fase analtica corresponde etapa de execuo do teste

laboratorial, o qual pode ser monitorado atravs do controle interno da

qualidade (CIQ) e pelos ensaios de proficincia ou avaliao externa da qualidade (AEQ). CIQ e AEQ so ferramentas utilizadas na prtica laboratorial para assegurar seus servios, ou mais especificamente o

processo de realizao dos testes37,42 .

Controles internos so preparados que se assemelham s amostras

biolgicas e so utilizados em conjunto com estas com a finalidade principal de monitorar a estabilidade e reprodutibilidade do sistema analtico durante

todas as etapas de sua execuo43. As amostras controle possuem valores

conhecidos e o seu monitoramento realizado atravs de anlises

estatsticas como mdia, desvio padro e coeficiente de variao. O grfico

de Levey-Jennings e as regras mltiplas de Westgard so ferramentas

mundialmente difundidas na avaliao do CIQ, sendo utilizadas h pelo

menos 20 anos. O CIQ permite, sobretudo, a avaliao do erro aleatrio de

uma anlise44,45.

O AEQ tem por finalidade avaliar o desempenho dos sistemas

analticos atravs de ensaios de proficincia e realizar comparaes

39


interlaboratoriais. A simples participao em um programa de ensaio de

proficincia no garante o bom desempenho dos testes avaliados. Os dados

fornecidos devem ser utilizados para comparao com resultados das

diversas rodadas subseqentes. possvel calcular o erro total permitido para cada analito, utilizandose dados de variabilidade biolgica37,46. O erro

total , por definio, a soma do erro sistemtico e do erro aleatrio (ou variao aleatria) que pode ocorrer em uma anlise, como exemplificado na Figura 1.

Erro total

Erro sistemtico (inexatido)Erro aleatrio (impreciso)

Valor alvo Valor mdio

Figura 1. Representao esquemtica do erro total.

FONTE: Tietz, textbook of clinical chemistry45

Nos Estados Unidos o College of American Pathologists (CAP) disponibiliza os programas Q-Probe e Q-Traks47 para avaliao externa da

qualidade. No Brasil, os ensaios de proficincia da ControlLab, vinculados

40


Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e o Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ) da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) so os mais difundidos48,49.

Embora a prtica de CIQ e AEQ seja rotineira na maioria dos servios de medicina laboratorial, Westgard e Darcy3, mostrou que, baseando-se na

escala sigma, resultados das fases analticas de ensaios simples e bem

estabelecidos como a dosagem de colesterol total, clcio, glicose e

hemoglobina glicada no so totalmente satisfatrios. Foram analisados

dados de um ensaio de proficincia de aproximadamente 9.000 participantes

para estes analitos e concluiu-se que, na mtrica sigma, os melhores

resultados variam em torno de 3 a 4 sigmas, bem distantes dos 6 sigmas

idealizados na rea industrial.

So poucos os indicadores da fase analtica mencionados em

literatura, sendo que estes se baseiam, principalmente, no nmero de

resultados inaceitveis de CIQ e AEQ, como demonstrado na Tabela 1 18,40,50,51

.

Segundo Plebani29 a dificuldade de se relatar os erros da fase

analtica ocorrem pela dificuldade de se observ-los, visto que

aproximadamente 75% destes resultam em valores dentro da faixa de

referncia e 12,5% produzem resultados totalmente incoerentes que so

prontamente corrigidos. Dessa forma, os outros 12,5% restantes so os

erros que podem afetar o cuidado ao paciente. Estes podem ser

minimizados com treinamento e qualificao da equipe profissional do

41


laboratrio e adoo de condutas de identificao e correo de falhas de

CIQ e AEQ.

A fase ps-analtica, por sua vez, inicia-se no ambiente do laboratrio

clnico e envolve os processos de validao e liberao de laudos e se

encerra aps o mdico receber o laudo final, seguida da sua interpretao e

tomada de deciso perante o resultado reportado29.

Erros frequentemente associados a esta etapa correspondem s

falhas na liberao dos resultados, seja por erros de transcrio ou digitao, bem como no no cumprimento do prazo de entrega. O

desenvolvimento da tecnologia de informao (TI) aplicado no setor laboratorial tem contribudo para a diminuio de erros de transcries de

resultados, principalmente aps o advento dos sistemas de interfaceamento.

Estes possibilitam a transmisso das informaes diretamente do

equipamento automatizado de anlise para o sistema de informao

laboratorial (SIL)29,52. A identificao das amostras por meio das etiquetas de cdigo de barras, tambm tem sido fundamental na busca pela melhoria da

qualidade e reduo dos erros53.

Outros processos vinculados fase ps-analtica so relacionados s

informaes adicionais contidas num laudo laboratorial, alm do resultado.

Tratam-se dos valores de referncia e comentrios que auxiliam na

interpretao clnica. Valores de referncia so na maioria das vezes

transcritos das instrues do fabricante de determinado analito e podem no

representar adequadamente a populao em estudo54. Do mesmo modo,

informaes quanto sensibilidade do mtodo utilizado, coeficiente de

42


variao, entre outros, devem ser acrescentados aos laudos com objetivo de informar as peculiaridades metodolgicas das anlises. Falhas nestas

informaes devem ser consideradas erros laboratoriais por influenciarem

diretamente na interpretao clnica.

O tempo total de liberao do resultado tambm um quesito a ser

verificado na garantia de qualidade do laboratrio, principalmente para

exames cujo tempo de liberao influencia diretamente a deciso clnica ou quando h resultados crticos que devem ser comunicados com rapidez. A

falta de notificao imediata de valores crticos pode ser to negativa quanto

liberao de resultados inadequados. Os erros recorrentes desta fase do

ciclo laboratorial giram em torno de 18 a 47%18,40.

So exemplos de indicadores da fase ps-analtica: sucesso na

comunicao de valores crticos, porcentagem de resultados liberados no

prazo e intercorrncias na liberao de resultados, exames liberados e no

solicitados, exames solicitados e no liberados, porcentagem de laudos

retificados, conforme demonstrados na Tabela 118,40.

43


Tabela 1 - Exemplos de indicadores conforme fase laboratorial Fase de processos laboratoriais Indicadores

Pr-analtica

Recoleta; Erros na abertura de cadastro; Amostras solicitadas e no coletadas; Falhas na coleta; Problemas no transporte das amostras.

Analtica Percentual de resultados inaceitveis no CIQ; Percentual de resultados inaceitveis no AEQ.

Ps-analtica

Sucesso na comunicao de valores crticos; Percentual de resultados liberados no prazo; Intercorrncias na liberao de resultados; Exames liberados e no solicitados; Exames solicitados e no liberados; Percentual de laudos retificados.

FONTE: adaptao de Rics et al.18 e Plebani et al.40

Os indicadores laboratoriais auxiliam na padronizao e na definio

das especificaes de qualidade, para o processo de realizao de um

exame. Ainda no h consenso acerca dos melhores indicadores para as

fases pr-analtica, analtica e ps-analtica, bem como quanto aos

respectivos limites de aceitao, uma vez que h grande variabilidade nos

processos, principalmente nas fases pr e ps-analticas entre os diversos

laboratrios clnicos. Dessa maneira, uma alternativa muito aplicada

atualmente refere-se prtica de benchmarking, principalmente para

comparar os indicadores mais conhecidos e utilizados, como ndices de

recoleta, amostras coaguladas e hemolisadas29,39.

44


Galoro et al.14 relata a dificuldade na padronizao e coleta de dados,

assim como a consistncia dos dados obtidos para a prtica de

benchmarking. Sugere a segregao dos participantes com caractersticas

semelhantes em grupos e cita o exemplo brasileiro do Programa de

Indicadores Laboratoriais da SBPC/ML-ControlLab. (Tabela 2). A Internacional Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

(IFCC) criou recentemente o projeto Model of Quality Indicator, sendo o mesmo relatado por Sciacovelli et al.55, estando em 2009 em sua fase

experimental. O estudo reporta um projeto para padronizao de indicadores, em todas suas fases (definio, coleta, reporte e anlise de dados) a nvel internacional visto que normas de acreditao, a exemplo da ISO 15189:2007, recomendam a implantao, monitoramento e avaliao

sistemtica dos processos laboratoriais para contribuio dos laboratrios ao

cuidado aos pacientes, sendo a maneira mais adequada ao monitoramento o

uso de indicadores e sua comparabilidade com servios semelhantes ou

pares. A Tabela 3 demonstra indicadores encontrados em literatura, as

diversas especificaes de qualidade relatadas e quais destes tambm

fazem parte do Programa de Indicadores Laboratoriais desenvolvido pela

SBPC/ML-ControlLab.

45


Tabela 2 - Indicadores do Programa de Indicadores Laboratoriais Classificao Indicador Demogrficos Exames por paciente

Pblicos atendidos Sistemtica de coleta Terceirizao Ticket mdio Volume de exames

Processuais Acidente com perfurocortante

Cliente Qualidade de amostras Recoleta Entrega de laudo

Gesto de Recursos Despesa com pessoal Distribuio de despesas Frequncia de acidente de

trabalho Glosa Informatizao Pessoal Produtividade Treinamento

FONTE: ControlLab56

46


Tabela 3 - Exemplos de indicadores, especificidade analtica

Indicador de qualidade

Especificaes encontradas na literatura

Incluso no Programa de Indicadores

Laboratoriais

Erros de cadastro de exames

0,30%55 0,31%18,40 1 a 2% internados e 0,2 a 6% ambulatrio57 12,9%33 4,8%58 4,1%59 3,4%38

NO

Recoleta

1,9%36 2,0%18,40

SIM

Percentual de resultados Inadequados em teste de proficincia

0,9%36 1,4%18,40 0,9 e 1,7%60 0,8%59 3,4 %38

NO

Coleta em recipiente imprprio

0,002%18 0,0015%40 0,02(desejvel) a 0,2(mnimo)%55 8,1%50,51 0,04%41 5,0%59

SIM

Amostras coaguladas Em Hematologia

0,20%18,40 0,25 %41 < 0,1 %38 < 0,5 %61

SIM

Laudos Retificados

0,05%18,36

SIM

47


Tabela 3 - Exemplos de indicadores, especificidade analtica (concluso)

Atraso de entrega De resultados

11%18,40 0,7%59 0,5%38

48


sade, para discusso e troca de informaes sobre os indicadores

laboratoriais, tem sido outro exemplo de tcnica de referenciao utilizada

atualmente47,61,63.

1.6 Laboratrio Unimed Sorocaba (LUS)

O trabalho foi desenvolvido no Laboratrio de Patologia Clnica,

departamento do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova

Soeiro (HUS), pertencente UNIMED Sorocaba Cooperativa de Trabalho Mdico, localizado na cidade de Sorocaba, So Paulo, Brasil.

A cidade de Sorocaba est localizada no Estado de So Paulo,

distante 95Km da capital (Figura 2). considerada a 8 maior cidade do estado e, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

(IBGE)64 de 2010, possui 586.311 habitantes. Dentre as principais atividades econmicas destacam-se a indstria, o comrcio e a prestao de servios.

A UNIMED de Sorocaba agrega aproximadamente 100.000 usurios,

nmero que corresponde a cerca de 15% da populao local.

49


Figura 2. Mapa do Brasil, estado de So Paulo e localizao da cidade de Sorocaba

O HUS foi fundado em 30 de janeiro de 1996, por iniciativa dos mdicos cooperados. Trata-se de uma instituio privada, sem fins lucrativos

e classificado como um hospital geral de mdio porte. Possui uma rea total

de 67.000 m, sendo 12.500 m de rea construda. reconhecido por sua construo totalmente horizontal (Figuras 3 e 4).

50


Figura 3. Vista panormica do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova Soeiro

Figura 4. rea da entrada (recepo principal) do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova Soeiro

Desde sua inaugurao, o hospital passou por quatro diferentes fases

de expanso, decorrentes do aumento gradativo da demanda por novos

servios especializados.

Julho de 2002: Inaugurao da unidade cardiovascular diagnstica

e intervencionista.

51


Janeiro de 2004: Abertura de uma nova ala de internao com 15

apartamentos e duas salas de cirurgia.

Agosto de 2006: Ampliao do setor de imagem e incorporao de

um equipamento de ressonncia magntica.

Dezembro de 2007: Inaugurao do centro de nefrologia e dilise,

ampliao do hospital dia, setor de quimioterapia ambulatorial e

emergncia.

No 2semestre de 2011 iniciou-se a ampliao da enf ermaria com a

criao de 106 leitos, alm de uma nova rea tcnica para o laboratrio

(1047m2) e a implantao de um espao para anatomia patolgica. O HUS possui um corpo clnico aberto com mais de 450 integrantes,

composto por mdicos cooperados e no cooperados das diferentes

especialidades mdicas. Conta com aproximadamente 670 funcionrios e 30

estagirios de nvel tcnico e superior. O perfil de clientes do hospital

constitudo pela populao de Sorocaba, por funcionrios das empresas da

regio e de usurios das outras UNIMED. Esse contingente representa

aproximadamente 100 mil usurios, representando 97% da demanda de

atendimento. Os 3% restantes so compostos por clientes particulares e do

Sistema nico de Sade (SUS). Os pacientes do SUS so os principais usurios dos servios de transplantes de fgado e corao.

O Laboratrio Unimed Sorocaba foi eleito como objeto de estudo por:

pertencer a uma empresa que se preocupa com a qualidade dos

servios prestados;

estar em constante atualizao tecnolgica;

52


possuir equipe de funcionrios dispostos melhoria contnua;

ser meu local de trabalho desde 2001.

1.7 Norma PALC

O PALC um programa de acreditao laboratorial desenvolvido pela

SBPC/ML, baseado nas normas internacionais ISO, CAP e legislaes

pertinentes rea. Foi lanado em 1998 e passou por revises em 2004,

2007, 2008 e 2010. A reviso de 2007 foi necessria para atendimentos de

quesitos da RDC 30243, alm de incluir o embasamento da ISO 15189:2003.

Em 2008 foi lanado um manual especfico para biologia molecular e em

2010 a reviso incorporou quesitos importantes de gesto de riscos e

segurana do paciente65. A norma PALC, verso 2010 possui 17 requisitos,

citados na tabela 4, sendo estes subdivididos em itens, totalizando 147 itens.

O no cumprimento de um dos itens gera uma no-conformidade. Para o

laboratrio ser acreditado, este deve estar pelo menos 80% em consonncia

com a norma. O ciclo de auditoria totaliza trs anos, sendo uma auditoria de

acreditao no primeiro ano, uma auditoria de manuteno no segundo e

uma auditoria interna assistida, no terceiro35.

A auditoria realizada por pares, ou seja, por profissionais que atuam em laboratrio clnico j acreditado na norma PALC e formados em curso de auditoria externa na SBPC/ML. A auditoria tem carcter educativo, buscando

troca de experincias entre auditor e auditado66.

53


Tabela 4 - Estrutura da Norma PALC verso 2010 Requisito Definio N itens 1 Organizao geral e gesto 7 2 Gesto do sistema da qualidade 5 3 Gesto e controle da documentao 7 4 Gesto de registros tcnicos e da qualidade 4 5 Gesto de no conformidades, reclamaes de

clientes e melhoria contnua 4

6 Gesto de laboratrio de apoio 5 7 Gesto de equipamentos e insumos 14 8 Gesto da fase pr-analtica 19 9 Gesto da fase analtica 7 10 Gesto dos testes laboratoriais remotos 5 11 Garantia da qualidade 17 12 Gesto da fase ps-analtica e dos laudos 13 13 Gesto de pessoal 9 14 Gesto da informao tcnica 2 15 Gesto ambiental e da segurana 6 16 Gesto do sistema de informaes laboratorial

(SIL) 14

17 Gesto dos riscos e da segurana do paciente 9 FONTE: Norma PALC verso 201065

1.8 Programa de Indicadores Laboratoriais

O Programa de Indicadores Laboratoriais foi desenvolvido em 2006

numa parceria entre a SBPC/ML e a ControlLab. uma ferramenta de gesto cujo objetivo estimular os laboratrios participantes na melhoria contnua dos processos, contribuindo para o aumento da produtividade, dos

resultados operacionais e da lucratividade do setor. Ele proporciona aos

seus participantes a comparao entre os grupos.

O programa utiliza anlises estatsticas que autorizam a diviso do

grupo conforme o perfil do laboratrio (por exemplo, laboratrios que

54


atendem pblico hospitalar e laboratrios que no atendem pblico

hospitalar). Os dados so solicitados trimestralmente, semestralmente ou

anualmente conforme material contendo o descritivo dos indicadores,

fornecido aos participantes do programa. O resultado representado por um

grfico denominado boxplot (figura 5) que permite a visualizao da disperso, da simetria, das barreiras de outliers e dos outliers, que so

resultados extremos enviados pelos participantes.

Os dados so reportados a cada trs meses, gerando quatro

relatrios ao ano. Anualmente, h um frum, que ocorre durante o congresso

da SBPC/ML, onde os indicadores podem ser discutidos entre os

participantes, permitindo a avaliao do programa e de propostas de

melhorias para o ano seguinte56,63.

Figura 5. Representao do grfico boxplot56

55


2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar o impacto da implantao do Programa de Acreditao de

Laboratrios Clnicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) atravs de anlise retrospectiva e prospectiva do desempenho dos indicadores de processo de um laboratrio

clnico de mdio porte, comparando-os com o Programa de Indicadores

Laboratoriais e com a literatura.

O projeto inicial foi submetido Comisso de tica para Anlise de Projeto de Pesquisa CAPPesq da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em 13 de

dezembro de 2008 sendo aprovado (protocolo 876/08). A cpia do documento consta no Anexo A, juntamente com a cpia de autorizao por parte da diretoria executiva da Unimed Sorocaba Cooperativa de Trabalho

Mdico.

2.2 Objetivos especficos Definir e implantar indicadores de processos e gerenciais, baseados no

Programa de Indicadores Laboratoriais, no Laboratrio UNIMED

Sorocaba (LUS).

56


Acompanhar o comportamento dos indicadores, antes e durante a

implantao dos critrios do PALC.

Utilizar a tcnica de referenciao (benchmarking) comparando os dados obtidos com aqueles observados pelos laboratrios participantes

do Programa de Indicadores Laboratoriais e com a literatura.

57


3. MTODOS

3.1 Casustica

O LUS caracterizado como um laboratrio clnico de mdio porte,

realizando cerca de 85.000 exames por ms.

No ano de 2011, o quadro funcional era constitudo por 65

colaboradores distribudos nas reas tcnica e administrativa. O laboratrio

iniciou suas atividades no ano de 1996. Atualmente, ocupa uma rea interna

do hospital, com 545m2, sendo subdividida em trs setores tcnicos:

imunoqumica, hematologia/parasitologia, microbiologia/urinlise. Possui

uma rea de recepo e um setor de coleta com quatro salas, sendo uma

delas reservada para coletas especiais, um local de lavagem e esterilizao

de materiais, secretaria e sala de coordenao. Em agosto de 2011, a sala

de coleta especial e a sala adjacente, ocupada at ento pela Agncia Transfusional do HUS, aps reforma, tornaram-se ampla sala de coleta com

quatro pontos para realizaes de curvas glicmicas e testes hormonais, e

mais quatro pontos de coleta, antes inexistentes. H ainda um posto na sede

da cooperativa, com sete salas de coleta e com recepo que atende o

laboratrio e realiza outros procedimentos relativos ao plano de sade.

O perfil do servio, baseado nos dados do ano de 2011,

apresentado na Tabela 5.

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Tabela 5 - Descrio do perfil do LUS baseados em dados do ano de 2011 Descrio Quantidade

rea total do laboratrio 545 m2 Nmero de exames realizados 1 016 887

Nmero mdio de exames mensais 84 741

Nmero de atendimentos realizados 182 531

Nmero mdio de pacientes/ms 15 211

Nmero mdio de pacientes de ambulatrio/ms 11 883

Nmero mdio de pacientes internados/ms 3 328

Nmero mdio de pacientes de emergncia/ms 1 890

Percentual de coleta ambulatorial 78

Percentual de coleta hospitalar 22

Nmero total de funcionrios 65

Nmero de salas de coleta ambulatorial 17

Nmero de postos de coleta 2

Em relao ao projeto para implantar o PALC no LUS, citamos alguns pontos relevantes, conforme descrio cronolgica dos fatos:

2004: trs coordenadores participam do curso de auditoria interna do

PALC;

2006: entra em vigor a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria que dispe sobre o regulamento tcnico

para funcionamento de laboratrios clnicos (RDC No 302). O LUS adapta os seus procedimentos e processos visando atender aos requisitos legais;

2007: o HUS implanta os conceitos de gesto da qualidade e

conquista a certificao ONA nvel 2;

59


2008: adeso do LUS ao Programa de Indicadores Laboratoriais;

2009: atualizao do sistema de informtica laboratorial em

conformidade com a RDC No. 302;

2010: Implantao de novo modelo de informtica hospitalar e nova

mudana do sistema laboratorial;

2011: o HUS e o LUS conquistam a certificao ONA nvel 3.

A implantao da norma PALC foi baseada em auditoria interna, que

foi denominada, de incio, como auditoria interna-interna, j que essa foi realizada por auditores do prprio setor e foram auditados todos os itens da

norma pertinente ao mesmo local.

Com base no resultado da auditoria inicial foi elaborado um plano de

ao (modelo anexo B), sendo o mesmo utilizado como ferramenta de trabalho para acompanhamento das aes tomadas frente s no-

conformidades encontradas.

Inicialmente, baseou-se na norma PALC verso 2007, mas na finalizao do projeto foi utilizada a verso 2010.

3.2 Mtodos

3.2.1 Indicadores da qualidade

O levantamento dos indicadores gerenciais e de processo teve incio

no LUS em 2006. Em julho de 2008 procedeu-se a reformulao dos indicadores existentes, adaptando-os ao modelo do Programa de

Indicadores Laboratoriais.

60


A tabela 6 descreve os indicadores da qualidade em uso, a forma

como realizado o clculo, o ano em que se iniciou o levantamento dos

dados.

Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para obteno dos valores e o ano de incio do levantamento dos indicadores

Indicador da qualidade Frmula Ano de incio

Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (rotina)1,2

N atrasos/total de atendimentos ambulatoriais de rotina X 100

2006

Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (urgncias)1,2

N atrasos/total de atendimentos ambulatoriais de urgncias X 100

2006

Recoleta de materiais biolgicos2

N recoletas/total de atendimentos X 100 2007

Percentual de atrasos de resultados internos (emergncia)

N atrasos/total de atendimentos para a emergncia X 100

2008

Insucesso na comunicao de resultados crticos

N insucessos/total de comunicao de resultados crticos X 100

2008

Pblico: exames por paciente2

Total anual de exames/total anual de pacientes 2008

Terceirizao2 Total de exames terceirizados/total exames x 100

2008

Produtividade geral2 N exames/n colaboradores 2008

Produtividade recepo2 N atendimentos/n recepcionistas 2008

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Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para obteno dos valores e o ano de incio do levantamento dos indicadores (continuao)


Produtividade coleta2 N atendimentos/n coletadores 2008

Produtividade tcnica2 N exames/n tcnicos 2008

Rotatividade2 (Admisses+ demisses)/2/ n mdio de funcionrios x100

2008

Rotatividade pessoal recepo2 (Admisses+ demisses)/2/ n mdio de funcionrios x100

2008

Acidente com perfurocortante2 Total de acidentes com perfurocortantes/total de coletas x1000000

2008

Frequncia de acidente de trabalho2

Total de acidentes/total de horas trabalhadas x1000000 2008

Percentual de atraso no tempo de atendimento ambulatorial

Atendimentos com atraso/ N atendimentos no ms X 100

2009

Ticket mdio2 Faturamento anual/atendimentos anuais 2009

Despesas com pessoal2 Folha de pagamento (R$)/faturamento(R$) x 100 2009

Treinamento geral2 Total de horas treinamento/n mdio de funcionrios

2009

Treinamento interno2 Total de horas treinamento interno/total de horas treinamento x 100

2009

Contaminao de Urocultura2 Total de uroculturas contaminadas/ total de uroculturas no ms x 1000000

2009

62


Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para obteno dos valores e ano de incio do levantamento dos indicadores (concluso)


Coagulao das amostras2 Total de amostras coaguladas/total de tubos de sangue colhidos no ms x 1000000

2009

Percentual de falhas pr-analticas

N de falhas/total de atendimentos ambulatoriais X 100

2010

Percentual de atrasos no processo de triagem

Entrega das amostras de urina do malote > 4 horas no setor tcnico/n de malotes no ms

2011

Percentual de resultados inadequados na AEQ

Resultados inadequados/ todos os resultados X 100 2011

NOTA: 1A somatria do nmero de atrasos correspondente aos resultados ambulatoriais (rotina) e resultados ambulatoriais (urgncia), so compilados como um nico indicador pelo Programa de Indicadores Laboratoriais

2Indicadores adotados pelo LUS e pelo Programa de Indicadores Laboratoriais

Os indicadores so avaliados mensalmente e anlises crticas so

realizadas para cada indicador. A cada trs meses a coordenao do grupo

de indicadores do LUS realiza reunies com as reas, denominadas de

rodada de indicador, onde so apresentados os indicadores de processo

em que cada setor est envolvido. Nessas reunies, os funcionrios

propem solues para melhorias. Todos os indicadores so apresentados

ao coordenador mdico do laboratrio, juntamente com as propostas de mudanas, as quais, aps validao de todos coordenadores do LUS, so

63


descritas nas anlises crticas dos indicadores. A eficcia das aes

tomadas so verificadas na prpria performance dos indicadores.

3.2.2 Descrio dos indicadores

3.2.2.1 Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (rotina)

Trata-se do percentual de atendimentos em que pelo menos um

exame no ficou disponvel para o paciente na data e horrio indicado no

protocolo de atendimento do paciente, entregue ao mesmo quando da

abertura do cadastro. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.2 Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (urgncia)

Trata-se do percentual de atendimentos em que pelo menos um

exame no ficou disponvel para o paciente na data e horrio acordados com

o mesmo no momento da abertura do cadastro. Existem trs tipos de

urgncia: resultado em 2 horas; resultados urgentes para o mesmo dia com

hora estabelecida ou para as 17h; e adiantamento da data de entrega do

resultado. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

64


3.2.2.3 Recoleta de materiais biolgicos

Corresponde ao percentual de atendimentos em que foi solicitada

nova coleta para pelo menos um exame do atendimento. Frequncia da

coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.4 Percentual de atrasos de resultados internos (emergncia)

o percentual de atendimentos em que pelo menos um exame ultrapassou 2 horas para ser disponibilizado ao paciente do setor de

emergncia. De 2008 at janeiro de 2010 a contagem era realizada manualmente, a partir da coleta do exame. Em fevereiro de 2010, com a

implantao do sistema MV, iniciou-se a contagem no momento em que o

clnico grava o pedido no sistema de informtica do HUS. Frequncia da


3.2.2.5 Insucesso na comunicao de resultados crticos

Trata-se do percentual de falhas na comunicao de resultados

crticos, constantes na tabela de resultados crticos do LUS. O insucesso

ocorre quando a equipe tcnica deixa de comunicar o mdico ou quando no

se consegue contato com o mdico. Frequncia da coleta de dados para

anlise: mensal.

65


3.2.2.6 Pblico: exames por paciente

Corresponde relao entre o nmero de exames e atendimentos de

cada ms. A coleta dos dados realizada mensalmente e anlise

anualmente.

3.2.2.7 Terceirizao

o percentual de exames que no so realizados no prprio laboratrio (exames enviados para laboratrios de apoio), frente ao total de exames de cada ms. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.8 Produtividade geral

Corresponde a relao de exames mensais pelo total de funcionrios

do laboratrio. Vale ressaltar que um funcionrio de 8 horas dirias

corresponde a 1 funcionrio, assim como o de 6 e 4 horas dirias

correspondem a 0,75 e 0,50 funcionrios respectivamente. Esta norma

utilizada para todos os indicadores de produtividade a seguir. Frequncia da


66


3.2.2.9 Produtividade recepo

a relao de atendimentos pelo total de recepcionistas do laboratrio, inclusive a recepo do posto de coleta. Frequncia da coleta de

dados para anlise: mensal.

3.2.2.10 Produtividade coleta

a relao de atendimentos pelo total de coletadores do laboratrio. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.11 Produtividade tcnica

a relao entre o nmero de exames realizados no laboratrio (excluindo-se os exames enviados para os laboratrios de apoio) e o nmero do total de tcnicos do mesmo laboratrio, inclusive os de equipe do planto.

Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.12 Rotatividade

Corresponde ao percentual de admisses e desligamentos frente ao

efetivo total no ano. A coleta e anlise dos dados eram realizadas

anualmente at 2010. Em 2011 a coleta dos dados passou a ser mensal,

mas a anlise permaneceu anual.

67


3.2.2.13 Rotatividade pessoal recepo

Corresponde ao percentual de admisses e desligamentos frente ao

efetivo total do pessoal de recepo, no ano. Entende-se como pessoal de

recepo os recepcionistas e os coletadores. A coleta e anlise dos dados

eram realizadas anualmente at 2010. Em 2011 a coleta dos dados passou

a ser mensal, mas a anlise permaneceu anual.

3.2.2.14 Acidente com perfurocortante

So os acidentes de trabalho envolvendo material perfurocortante a

cada milho de coletas realizadas no ms. Frequncia da coleta de dados

para anlise: mensal.

3.2.2.15 Frequncia de acidente de trabalho

Corresponde aos acidentes de trabalho a cada milho de horas

trabalhadas no ms. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.16 Percentual de atraso no tempo de atendimento ambulatorial

Corresponde ao percentual de atendimentos que ultrapassaram o

intervalo de 30 minutos a contar desde o momento em que o cliente retirou o

comprovante de estacionamento na guarita da entrada do hospital at o

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momento em que chamado pelo flebotomista. A partir de maio de 2011 o

intervalo de tolerncia para o atraso passou para 40 minutos, aps reestudo

do tempo decorrido entre a guarita e a chegada do cliente porta do

laboratrio. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.17 Ticket mdio

Trata-se da relao entre o faturamento e o total de atendimentos no

ms. Corresponde ao faturamento por paciente. Em 2009 a coleta de dados

e a frequncia da anlise foram anuais. A partir de 2010 as mesmas

passaram a ser mensais.

3.2.2.18 Despesas com pessoal

Trata-se do gasto com salrios, INSS e FGTS em relao ao

faturamento do ms. Em 2009 a coleta e anlise foram anuais. A partir de

2010 as mesmas passaram a ser mensais.

3.2.2.19 Treinamento geral

a proporo de horas de treinamento por funcionrio, no semestre. Em 2009 a coleta e anlise foram semestrais. A partir de 2010 as mesmas

passaram a ser mensais.

69


3.2.2.10 Treinamento interno

Corresponde ao percentual de horas de treinamento interno frente ao

total de treinamentos no semestre. Em 2009 a coleta e anlise foram

semestrais. A partir de 2010 as mesmas passaram a ser mensais.

3.2.2.21 Contaminao de urocultura

a contabilizao dos frascos de urocultura contaminados frente a cada milho colhido no ms, independente de gerarem recoletas.

Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2.22 Coagulao das amostras

a contabilizao das amostras de sangue coaguladas frente a cada milho de amostras de sangue colhidas no ms, independente de gerarem

recoletas. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.

3.2.2

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