PENGUMPULAN DATA BADUTADI DESA…….KEC. ............... KAB. …………..

PROVINSI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASARJURUSAN GIZI

2015

Enumerator Tanggal TTD

(……………………) (……………….) (……………………..)

I. IDENTITAS BADUTA

1 Nama Baduta

2 Kode Sampel

3 Tanggal lahir Baduta …../…../…..

4 Umur Baduta …… bulan

5 Berat badan ….. kg

6 Tinggi badan ….. cm

7 Berat badan lahir ….. kg

8 Panjang badan lahir ….. cm

II.IDENTITAS RESPONDEN

1 Nama lengkap responden

2 Alamat Responden

3 Hubungan responden dengan Baduta

a.Ibu kandung b. Ayah kandung c. Nenek/Kakek/Tante/Paman d. Kakak kandung e. Ibu tiri f. Pengasuh/Baby sitter g. Lainnya (Tuliskan)…..

4 Tingkat pendidikan a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SDd. Tamat SMP e. Tamat SMA f. Tamat D1-D3g. Tamat D4/S1-S3

5 Pekerjaan a. PNS b. TNI/Polri c. Wiraswasta d. Pegawai swastae. Buruh f. Petani g. Tidak bekerjah. Lainnya………..

IV. Data Pengetahuan terkait Gizi BadutaNo Pertanyaan Kode Sampel

I. Identitas Keluarga

No NamaJK

HKUmur (th)

Pendidikan

Agama Pekerjaan Ket.

1234567

1 2 3 4 51 Baduta harus ditimbang secara teratur ke

posyandu/pelayanan kesehatan. 2 Tujuan penimbangan berat badan adalah untuk

mengetahui status gizi baduta. 3 Ciri-ciri anak yang cukup gizinya pada KMS adalah

berat badan anak berada di hijau pada kartu KMS. 4 Ciri-ciri anak kekurangan gizi adalah tampak kurus,

lemas, dan rewel. 5 Makanan yang terbaik bagi anak harus disesuaikan

dengan umurnya. 6 ASI ekslusif adalah memberikan ASI saja diumur 0-6

bulan tanpa makanan/minuman pendamping lainnya.7 MP-ASI diberikan setelah anak berumur 6 bulan 8 Manfaat menggunakan garam beryodium bagi anak

adalah membantu tumbuh kembang anak9 Bulan vitamin A adalah bulan Februari dan Agustus10 Baduta wajib mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Keterangan: Jawaban responden ” iya”= 1 “tidak”= 0V. Data Sikap terkait Gizi Baduta

No Pertanyaan Kode Sampel1 2 3 4 5

1 Cara mengikuti tumbuh kembang Baduta dengan menimbang secara rutin.

2 Ibu akan memberi ASI karena memberi Air Susu Ibu lebih murah dan praktis dibanding susu formula.

3 Ibu bertekad akan memberi susu formula sampai bayi berusia 2 tahun.

4 Ibu akan memberi ASI saja sampai bayi berusia 6 bulan. 5 Ibu akan memilih makanan yang diawetkan karena

menurut ibu lebih banyak kandungan gizinya dibandingkan dengan makanan yang diolah secara alami dan sangat praktis.

6 Ibu tidak akan menkonsumsi zat yodium karena ibu menganggap pembengkakan kelenjar gondok bukan merupakan akibat kekurangan zat yodium tetapi karena keturunan.

7 Ibu menggunakan garam beryodium setiap memasak agar terhindar dari penyakit gondok.

8 Ibu akan meberikan tablet vitamin A pada Baduta 9 Ibu akan memeriksakan Baduta ke puskesmas apabila

berat badannya tidak naik sebanyak 2 kali. 10 Baduta harus diberikan imunisasi dasar lengkap

Keterangan :

SS=Sangat Setuju S=Setuju TS=Tidak Setuju STS= Sangat Tidak Setuju

VI. Data Pola Asuh (tindakan/Praktik) terkait Gizi

Pemberian ASI dan MP-ASI Kode Sampel

1 2 3 4 5

1 Usia badutaa. 0-5 bulan 29 hari (tanyakan poin 2-4)b. 6-23 bulan 29 hari (langsung ke poin 4-5)

2 Sehari kemarin diberi makan/minum apa?a. Tidak diberi makan/minum lain (hanya ASI saja) (Lanjut keb. Diberi makan/minum selain ASI

3 Jenis makanan/minuman yang diberikan selain ASIa. Madu b. Susu formula c. Air tajin d. Pisang e. Nasi lumat f.

Lainya (Sebutkan…………………..)4 Apakah masih diberi ASI?

a. Ya b. Tidak5 Sampai umur berapa diberi ASI/disapih?.......... bulan

Imunisasi

1 Apakah Baduta sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap?a. Sudah b. Belum

2 Bila belum, apa alasannyaa. Belum mendapatkan karena belum waktunyab. Karena Baduta tidak perlu diberikan imunisasi karena menyebabkan

demam dan rewelc. Lainnya (Tuliskan…………………………………………………)

Pemberian Vitamin A

1 Apakah anak berumur 6-11 bulan?a. Ya b. tidak (lanjut poin 3-4)

2 Apakah bayi sudah diberikan vitamin A berwarna biru selama 6 bulan terakhir?a. Ya b. Tidak

3 Apakah anak berumur 12-24 bulan?a. Ya b. Tidak (lanjut ke poin VII)

4 Apakah Baduta sudah diberikan vitamin A berwarna merah dalam 6 bulan terakhir?a. Ya b. Tidak

Konsumsi Garam Beriodium

1 Jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga saat ini?a. Garam bata b. Garam curah c. garam halus d. Lainnya (Tuliskan…..

2 Alasan menggunakan garam jenis tersebut?a. Karena mengandung iodiumb. Karena ada di pasarc. Murahd. Lainnya (Tuliskan……

3 Minta garam yang digunakan lalu ambil contoh dari bagian tengahnya, kemudian teteskan cairan iodium (Iodium test), selanjutnya catat perubahan warna yang terjadi.a. Berwana biru atau ungu pekat/pucat (seperti pada contoh di label

kemasan iodium test)b. Tidak berwarna

VII. Data Penyakit dan Akses Pelayanan KesehatanNo Pertanyaan Kode Sampel

1 2 3 4 5

1 Apakah Baduta dalam 3 bulan terkahir menderita sakit?a.Ya. b.Tidak (Lanjut ke poin VIII )

2 Jika ya, penyakit yang pernah/sering diderita?a.Diare b. Batuk c. Pilek d. Demam e. Lainnya

(Tuliskan)…....3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?

a.Beli obat di warung, b.Ke dukun, c.Ke pelayanan kesehatan

4 Jika ke pelayanan kesehatan, yaitu;a.Puskesmas pembantu, b.Puskesmas, c.Rumah Sakit d.Praktek dokter e. Bidan swasta f. Lainnya (Tuliskan)……

5 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan adalah;a.100 – 1.000 mt b.1- 2 km, c.2 -3 km, d.3 – 4 km, e. > 4 km.

VIII. Data Kesehatan Lingkungan

Higiene dan SanitasiKode Sampel

1 2 3 4 5

1 Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum menyuapi anak Baduta?

2 Apakah setiap selesai ke toilet ibu selalu mencuci tangan?

3 Apakah tangan anak Baduta juga selalu dibersihkan?

4 Apakah ibu dan Baduta selalu menggunting kuku bila sudah terlihat agak panjang?

5 Apakah ibu selalu mencuci peralatan yang digunakan oleh anak Baduta (dot/gelas minum)?

6 Apakah pekarangan Ibu sering dikotori ternak atau hewan yang buang kotoran?

Sumber Air Bersih

1 Sumber air yang digunakan di rumah tangga adalah?a. PDAMb. Sumurc. Lainnya (Tuliskan……………….)

2 Apakah air yang dikonsumsi berwarna?

3 Apakah air yang dikonsumsi berasa?

4 Apakah air yang dikonsumsi berbau?

5 Apakah air minum yang diberikan kepada anak Baduta dimasak hingga mendidih?

Ketersediaan Jamban

1 Apakah di rumah tangga tersedia jamban?

2 Apakah jamban digunakan jika buang air besar?

Keterangan: Jawaban responden ” iya”= 1 “tidak”IX. Data Pengeluaran keluarga

No Jenis pengeluaranJumlah pengeluaran keluarga (ribuan rupiah)

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Pangan

1.Beras2.Mie3.Roti4.Umbi-umbian5.Daging ayam6.Daging sapi7.Daging babi8.Kacang-kacangan9.Sayur-sayuran.10.Buah-buahan…11.Bumbu-bumbuan12.Jajanan…….13.Kopi14.Teh15.Gula pasir16.Minyak goreng17.Lain-lain………

Jumlah (A).B. Non Pangan

1.Listrik2.Air bersih3.SPP sekolah4.Bekal sekolah5.Buku6.Bahan bakar/dapur7.Sandang/pakaian.8.Rekreasi9.Perlengkapan (RT)10.Perbaikan rumah11.Kebersihan….12. Kesehatan13. Kecantikan…….14. Pajak kendaraan15. Pajak rumah

Jumlah (B)Total (A+B).

X.Food Frequency Qualitative (FFQ).

NoJenis Bahan

MakananFrequency penggunaannya

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Karbohidrat

1 Beras2 Jagung3 Roti4 Biskuit5 Bihun6 Kentang7 Mie8 Singkong9 Ubi10 Lainnya…..

B Protein Hewani1 Ayam2 Telur3 Ikan4 Udang5 Daging sapi6 Ikan asin7 Daging babi8 Hati…….9 Daging bebek10 Pindang11 Lainnya…………

C Protein NabatiTempeTahuKacang ijoKacang tanahKedelaiKacang merahLainnya…………..

D SayuranBayamKolDaun singkongBuncisKacang panjangLabu siamLabu waluhPakisJagung mudaKetimunKangkungTauge

TomatTerongLainnya…………

E Buah-buahanAlpukatApelBelimbingManggaJambu bijiJambu airJeruk manisNangkaManggisSemangkaRambutanPisangSalakLainnya………..

F Lain-lain1 Minyak goring2 Bumbu-bumbu3 Gula pasir4 Gula merah5 Kecap6 Saos7 Susu…….8 Lainnya……..

Konsumsi Bumil/Busui/Baduta *)

Form: Recall.Nama Sampel : Hari ke :

Kode Sampel : Tanggal :

NoWaktu makan

Nama Hidangan Bahan MakananVolume

KetURT Gram

*) Coret yang tidak perlu

………......., 2015 Enumerator,

(………………………………..)