Kelompok 4 Ners

7/21/2019 Kelompok 4 Ners

http://slidepdf.com/reader/full/kelompok-4-ners 1/17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGICDI BANGSAL SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN

TANGGAL 16 OKTOBER 2015

A. Riwaa! K"#"$awa!an

Unit/ Instansi Rumah Sakit : IRNA Rawat Inap Bangsal Saraf

Ruang/ Kamar : Seruni/ III-5Tanggalpengkajian: ! "kt#$er %&5

1. I%"n!i!a&

a. K'i"n

Nama 'engkap ( Inisial) : Tn* B

Umur : 5& Tahun

Agama : Islam

+enis Kelamin : 'aki-'aki

Status : Su,ah enikah

.en,i,ikan : SA

. k j B h



.ekerjaan : Buruh

Klien mengatakan 8 kaki tangan se$elah kiri susah $ergerak sejak % hari 6ang lalu*9

III. Riwaa! K"&",a!ana* Riwa6at Kesehatan Sekarang :

Keluarga klien mengatakan pagi hari pa,a tanggal 0 #kt#$er %&5 klien a,a terjatuh

ketika turun ,ari tempat ti,ur ,an $a,an se$elah kiri ti,ak ,apat ,igerakkan kepala

pusing ,an sesak nafas* Klien kemu,ian segera ,ilarikan ke RS #leh keluarga*

; % hari se$elum masuk R*S p1 mengeluh sakit kepala $er,en6ut-,en6ut ,an ,emam*

naik turun tanpa pem$erian #$at* $* Riwa6at Kesehatan asa 'alu :

Klien mengatakan 8 ; < tahun 6ang lalu pernah masuk Rumah Sakit ,engan pen6akit

jantung* Klien juga memiliki riwa6at hipertensi ()9

4* Riwa6at .en6akit Keluarga :

Klien mengatakan 9ti,ak a,a riwa6at pen6akit jantung turunan se$elumn6a tetapi

,ari i$u memang a,a riwa6at hipertensi9I. K"a%aan U-*-

a* Kesa,aran

* Kulitatif : Kesa,aran =#mp#smentis

%* Kuantitatif : >05?!

$* Tan,a-Tan,a ?ital

Tekanan 2arah : 5&/@&mm3g p#sisi hea,up A. : &

Kesimp lan A. ti,ak n#rmal



%* Kea,aan saat ini :

Klien makan ,engan menu ,iet 6ang ,ise,iakan* K1 mengatakan 8k1 masih $isamakan walaupun kesulitan menelan ,an ka,ang terse,ak* inum &&44 perhari

infus Rl %& tpm9*

asalah : -

. P'a E'i-ina&i

* Kea,aan se$elum sakit : Klien mengatakan 9se$elum sakit BAB 1 perhari lunak ,an BAK 01 perhari jernih9

%* Kea,aan sesu,ah sakit :

Klien mengatakan 9 BAB 1/,ua hari ,an BAK &&44 per%0jam 9

asalah : -

%. K"a%aan P'a A/!ii!a& %an La!i,an

* Kea,aan se$elum sakit :

Klien mengatakan 9 k1 $ekerja se$agai $uruh* K1 merasa 4epat lelah saat

melakukan aktiCitas 6ang $erat9

%* Kea,aan sesu,ah sakit :

K1 han6a melakukan aktiCitas ,itempat ti,ur* A,l ,i$antu se$enuhn6a #leh

keluargan6a9

asalah : Intoleransi Aktivitas



Simetris kiri kanan $ersih ti,ak a,a mukus/sekret ti,ak a,a pem$esaran masa p#lip (-)

ti,ak a,a pernapas 4uping hi,ung*Bi(i$ %an M*'*!

ulut simetris kiri kanan $i$ir agak kering gusi ti,ak a,a pera,angan mulut $ersih

ti,ak a,a sariawan*

T"'in)a

Simetris kiri kanan $ersih pera,angan ,an pen,arahan ti,ak a,a 4airan 6ang keluar p1ti,ak menggunakan alat $antu ,engar*

L","$

Simetris kiri kanan4 tampak $ersih ti,ak a,a lesi ti,ak a,a $enj#lan ti,ak a,a

pem$esaran kelenjar tir#i,*

Da%a

I : simetris kiri kanan $ersih ti,ak a,a retraksi ,a,a ti,ak a,a menggunakan alat $antu

nafas pergerakan r#ngga ,a,a n#rmal

. : taktil premitus n#rmal ti,ak a,a n6eri tekan

. : s#n#r

A : R#n4hi $asah ()



NII

2apat mem$a4a tulisan ,engan jarak <& 4m NIII

ata k1 ,apat mengikuti pergerakan tangan perawat reaksi pupil p#sitif

NI?

.ergerakan mata p#sitif

N?Dajah $ereaksi pa,a $en,a tumpul (kapas)

N?I

A$,uksi mata ()

N?II

K1 ,apat mengerutkan ,ahi sen6um(-) k1 ,apat mem$e,akan rasa asin ,an manis

N?III

Eungsi .en,engaran ()

NI

Kesulitan menelan

N



. ANALISA DATA



- "liguria () 5&44

- R#nkhi $asah ()- 3asil r#ntgen :

=ar,i#megali 5!!G

DS Klien mengatakan

9,ulu $isa $ekerja sen,iri

sekarang aktiCitas sehari-

hari su,ah ,i$atasi ,an

,i$erikan $antuan penuh

#leh keluarga9

DO

- Klien tampak

$er$aring kateg#ri III

(,i$antu sepenuhn6a)

Int#leransi aktiCitas

DS klien mengatakan

9susah untuk mengangkat

t , k ki ki i9

3am$atan m#$ilitas fisik



DS se$elum sakit ti,ak

pernah $er#lahraga samasekali ,an ti,ak pernah

memeriksakan rutin

kesehatan,an ti,ak pun6a

pantangan makan

Keluarga klien mengatakan pula $ahwa klien han6a

sakit jantung keluarga klien

ti,ak

pernah mengetahui $ahwa

klien mengalami str#ke*

DO :- Keluarga pasien tampak

$ingung saat ,itan6akan

tentang pen6akit pasien

sekarang*

Kurang pengetahuan





II. Ha&i' P"-"$i/&aan Dia)n&!i/

Ha$i8 Tan))a'8 Ja- J"ni& P"-"$i/&aan ,a&i' A*an N$-a'

19 O/!("$ 2015 'euk#sit 0 0*&-&5ri$u/u'

R2D - =? 5% 5-0 G



Nama/ Umur : Tn* B (5& thn)

Kamar : III-5

2#kter : 2r* "

3ari/ Tanggal : ! "kt#$er %&5

2iagn#sa Keperawatan : .enurunan 4urah jantung $erhu$ungan ,engan penurunan k#ntraktilitas jantung ,itan,ai ,engan pasien klien tampak

lemah klien mengeluhan 8nafas masih sesak9 Resp* %51/menit klien tampak $atuk-$atuk*

Ha&i' an) %i,a$a#/an In!"$"n&i K"#"$awa!an Ra&ina' I-#'"-"n!a&i Ea'*a&i

2iharapkan selama 1%0

jam ,ilakukan tin,akan

keperawatan 4urah

jantung a,ekuat ,engan

kriteria hasil :

klien ti,ak tampak lemahklien ti,ak mengeluhannafas sesak Resp n#rmal

klien tampak ti,ak

tampak $atuk-$atuk*

* "$serCasi tan,a-

tan,a Cital

%* Anjurkan pasien

untuk tirah $aring

<* Batasi natrium ,an air

0* Berikan terapi #ksigen

* Untuk mengetahui

tan,a-tan,a peru$ahan

klinis

%* engurangi $e$an

jantung

<* en4egah

peningkatan $e$an

jantung

0* Untuk memenuhi

ke$utuhan #ksigenasi

6ang a,ekuat

.ukul *&& DITA

* B.:0&/& Temp*

<!! .ulse :@1/menit

Resp*%51/menit

%* enganjurkan pasien

untuk tirah $aring,engan p#sisi hea,-up

<* enganjurkan pasien

untuk mem$atasi

minum air

- em$erikan I? R'

asnet

0* em$erikan "% H

<'/menit

.ukul* %*&& DITA

S : klien mengeluhan

8nafas masih sesak9

O : klien tampak lemah

Resp* %51/menit klien

tampak $atuk-$atuk*A : .enurunan 4urah jantung $erhu$ungan

,engan penurunan

k#ntraktilitas jantung

P

• "$serCasi tan,a-tan,a

Cital

• Anjurkan pasien untuk

tirah $aring

•Batasi natrium ,an air

• Berikan terapi #ksigen

I B.:0&/@&

.ulse : @51/menit

Temp : <!0

Resp :%51/menit



E masalah masih

lanjutkan interCensi %<

,an 0




Kamar : III-5

2#kter : 2r* "

3ari/ Tanggal : ! "kt#$er %&5

2iagn#sa Keperawatan : 7angguan p#la ti,ur $erhu$ungan ,engan kegelisahan ,an sering $angun malam ,itan,ai ,engan keluarga pasien

mengatakan pasien sering $angun malam hari setelah itu ti,ak $isa ti,ur lagi nafasn6a masih sesak gelisah ,an tampak lemas B.*

0&/@&mm3g

Ha&i' an) %i,a$a#/an In!"$"n&i K"#"$awa!an Ra&ina' I-#'"-"n!a&i Ea'*a&i

2iharapkan setelah

,ilakukan tin,akan

keperawatan selama 1

%0 jam ,iharapkan pasien

,apat istirahat ti,ur

malam #ptimal ,engan

kritera hasil :

• elap#rkan ti,ur

malam su,ah n6en6ak

• Ti,ak menunjukan

perilaku gelisah*

a* .antau kea,aan umum

pasien ,an TT?

$* Kaji fakt#r 6ang

men6e$a$kan

gangguan ti,ur (n6eri

takut stress ansietas

im#$ilitas gangguan

eliminasi gangguantransp#rtasi

lingkungan 6ang

asing*

4* 4iptakan suasana

n6aman ,an p#sisiti,ur pasien 6ang

n6aman

* Untuk mengetahui

tan,a-tan,a peru$ahan

klinis

%* Untuk mengi,entifikasi

pen6e$a$ aktual ,ari

gangguan ti,ur*

3. Untuk mem$antu

relaksasi saat ti,ur*

.ukul*&& DITA

* emantau TT?

B.:0&/@&

.ulse : @1/menit

Temp : <!!

Resp :%51/menit

%* enan6akan kepa,a

pasien pen6e$a$ kurang

ti,ur (im#$ilitas)

<* em$erikan p#sisi

n6aman untuk pasienti,ur (hea, up)

meminta keluarga untuk

ti,ak mem$uat

keri$utan selama pasien

istirahat

.ukul %*&& DITA

S : 8klien mengatakan

masih susah ti,ur9

O :

.asien tampak masih

terjaga mengeluh

nafasn6a masih

sesakgelisah ,an tampak

lemas B.* mm3g*

A :

7angguan p#la ti,ur

$erhu$ungan ,engan

kegelisahan ,an sering

$angun malam

P :- pantau kea,aan umum

pasien ,an TT?

- Kaji fakt#r 6ang

men6e$a$kan gangguan

ti,ur (n6eri takut



stress ansietas

im#$ilitas gangguan

eliminasi gangguan

transp#rtasi lingkungan

6ang asing*

-4 iptakan suasana

n6aman ,an p#sisi ti,ur

pasien 6ang n6aman

I : emantau TT?B.:0&/@&

.ulse : @51/menit

Temp : <!0

Resp :%51/menit

- enan6akan kepa,a

pasien pen6e$a$

kurang ti,ur

- em$erikan p#sisin6aman untuk pasien

ti,ur meminta

keluarga untuk ti,ak

mem$uat keri$utanselama pasien istirahat

> : masalah masih

lanjutkan interCensi %

,an <




Kamar : III-5

2#kter : 2r* "

3ari/ Tanggal :

Dia)n&a K"#"$awa!an I : Kurang pengetahuan mengenai k#n,isi ,an ke$utuhan peng#$atan $erhu$ungan ,engan kurangn6a sum$er

inf#rmasiHa&i' an) %i,a$a#/an In!"$"n&i K"#"$awa!an Ra&ina' I-#'"-"n!a&i Ea'*a&i

1%0 jam klien ,an

keluarga mengerti ,an

paham tentang pen6akitklien ,engan Kriteria hasil :

Klien ,apat mengetahui ,an

paham instruksi 6ang

,i$erikan*

* Kaji tingkat

pengetahuan keluarga

klien tentang str#ke*

%* Berikan inf#rmasi

terha,ap pen4egahan

pr#ses pen6akit serta

perawatan str#ke*

<* Beri kesempatan

kepa,a klien ,an

keluarga untuk

menan6akan hal- hal

6ang $elum jelas*

Rasi#nal:

* untuk mengetahui

tingkat pengetahuan

klien

%* men,#r#ng kepatuhan

terha,ap pr#gram

teraupetik ,an

meningkatkan

pengetahuan keluargaklien

<* mem$eri kesempatan

kepa,a keluarga ,alam

memahami perawatan

klien

* mengkaji tingkat

pengetahuan keluarga

%* mem$erikan inf#rmasi

terha,ap pen4egahan

pr#ses pen6akit serta

perawatan str#ke

sesuai SA. 6ang a,a

3. mem$erikan

kesempatan kepa,a k1

,an keluarga untuk

men6akan hal-hal

6ang $elum jelas

S : keluarga p1 ,an p1

mengatakan su,ah

mengerti tentang

pen6akit 6ang se,ang

,i,eritan6a

" : pasien tampak

mengerti

A : masalah teratasi

. : interCensi ,ihentikan




Kamar : III-5

2#kter : 2r* "

3ari/ Tanggal :

Dia)n&a K"#"$awa!an II gangguan pertukaran gas $*, peru$ahan mem$ran kapiler-alCe#lar

Ha&i' an) %i,a$a#/an In!"$"n&i K"#"$awa!an Ra&ina' I-#'"-"n!a&i Ea'*a&i; jam ,ilakukan

tin,akan keperawatangangguan pertukaran gas

,apat teratasi ,engan K3

R: !-%&1/menit

.: !&-&&1/menit

B. :&&/&- %&/&

.1 men6ampaikan se4ara

Cer$al sesak $erkurang

.1 tampak rileks

Batuk (-)

* #$s TT?

%* atur p#sisi p1 semi

f#wler

<* anjurkan p1 nafas

,alam

0* anjurkan p1 $atuk

efektif

5* k#la$#rasi pem$erian"%

* peningkatan TT?

terja,i se$agai $entuk k#mpensasi

tu$uh

%* meningkatkan

ekspansi paru

<* meningkatkan /

memu,ahkan aliran

"%

0* mem$ersihkan jalan

nafas

5. mem$antu

meningkatkan

k#nsentrasi "%

untuk ke$utuhan

jaringan

* meng#$serCasi

TT?

%* mengatur p#sisi

semi f#wler

<* menganjurkan p1

nafas ,alam

0* menganjurkan p1

$atuk efektif

5* $erk#la$#rasi

,alam pem$erian

" <l/menit

S : p1 mengatakan sesak

masih ka,ang-ka,ang

" :

Bp : 0&/@& mm3g

R : %%1/menit

. : @&1/menit

.1 masih gelisah

Batuk (-)


se$agian

. : lanjutkan interCensi

% 5




Kamar : III-5

2#kter : 2r* "

3ari/ Tanggal :

Dia)n&a K"#"$awa!an I : Kurang pengetahuan mengenai k#n,isi ,an ke$utuhan peng#$atan $erhu$ungan ,engan kurangn6a sum$er

inf#rmasiHa&i' an) %i,a$a#/an In!"$"n&i K"#"$awa!an Ra&ina' I-#'"-"n!a&i Ea'*a&i

1%0 jam klien ,an

keluarga mengerti ,an

paham tentang pen6akitklien ,engan Kriteria hasil :

Klien ,apat mengetahui ,an

paham instruksi 6ang

,i$erikan*

* Kaji tingkat

pengetahuan

keluarga klien

tentang str#ke*

%* Berikan inf#rmasi

terha,ap

pen4egahan pr#ses

pen6akit serta perawatan str#ke*

<* Beri kesempatan

kepa,a klien ,an

keluarga untuk

menan6akan hal-

hal 6ang $elum

jelas*

* untuk mengetahui

tingkat pengetahuan

klien

%* men,#r#ng kepatuhan

terha,ap pr#gram

teraupetik ,an

meningkatkan pengetahuan keluarga

klien

<* mem$eri kesempatan

kepa,a keluarga

,alam memahami

perawatan klien

* mengkaji tingkat

pengetahuan

keluarga

%* mem$erikan

inf#rmasi terha,ap

pen4egahan pr#ses

pen6akit serta perawatan str#ke

sesuai SA. 6ang

a,a

3. mem$erikan

kesempatan kepa,a

k1 ,an keluarga

untuk men6akan

hal-hal 6ang $elum

jelas

S : keluarga p1 ,an p1

mengatakan su,ah

mengerti tentang

pen6akit 6ang se,ang

,i,eritan6a

" : pasien tampak

mengerti


. : interCensi ,ihentikan

Documents

Kelompok 4 Ners