PENGUMPULAN DATA IBU HAMIL DI DESA……….…KEC…………… KAB. …………..

PROVINSI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASARJURUSAN GIZI

2015

Enumerator Tanggal TTD

(……………………) (……………….) (……………………..)

I.Identitas Sampel

1 Kode Sampel

2 Nama Sampel

3 Agama 1.Hindu 2.Islam 3.Kristen 4.Katolik 5.Budha

4 Tanggal lahir/umur

5 Pekerjaan 1.PNS 2.TNI/Polri 3.Wiraswasta 4.Pegawai swasta 5.Buruh 6.Petani 7.Tidak bekerja8.Lainnya………..

6 Pendidikan terakhir 1.SD 2.SMP 3.SMA/SMK 4.Perguruan Tinggi

7 Alamat Banjar

III.Identitas Keluarga.

No NamaHub. KK

Umur (th)

Pendidikan Agama Pekerjaan Ket.

1234567

II.Data Antropometri dan Klinik

1 Berat badan sekarang , kg

2 Berat badan sebelum hamil , kg

3 Tinggi badan , cm

4 Lingkar lengan atas , cm

5 Kehamilan ke

6 Umur kehamilan sekarang Minggu

7 Kadar Hb ,

IV.Data pengetahuan tentang anemia zat besi (bumil)

No

PernyataanKode Sampel

1 2 3 4 5

1 Anemia adalah penyakit karena tubuh kekurangan darah.2 Tanda anemia letih, lesu, lemah, lelah, pucat.3 Penyebab anemia karena kekuarangan makan zat besi.4 Anemia mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan.5 Ibu yang anemia cepat merasakan lelah (capek).6 Anemia mengganggu proses persalinan (melahirkan).7 Sayuran hijau tua banyak mengandung zat besi.8 Ibu yang anemia wajib mengonsumsi tablet Fe 9 Ibu yang anemia dapat melahirkan Bayi Lahir Rendah10

Pemeriksaan kehamilan untuk menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan janin

Jawaban Iya =1, Tidak =0

V.Data sikap terkait anemia zat besi (bumil)No

Pernyataan/statemenKode Sampel

1 2 3 4 51 Anemia zat besi bisa disembuhkan dengan banyak makan

sayur berwarna hijau tua.2 Ibu hamil wajib minum tablet Fe untuk mencegah anemia.3 Berat badan ibu hamil wajib ditimbang saat pemeriksaan.4 Mengukur tinggi badan ibu hamil sangat penting.5 Ibu hamil seharusnya mendapat imunisasi TT.6 Tensi/tekanan darah ibu hamil wajib dipantau7 Ibu hamil hendaknya memperoleh penyuluhan8 Makanan ibu hamil lebih banyak dibandingkan sebelumnya9 Konsumsi makanan ibu hamil harus beragam dan bergizi10 Kadar Hb (darah) ibu hamil wajib dipantau11 Pemeriksaan kehamilan wajib dilakukan SS= 1, S= 2, KS= 3, TS= 4, STS= 5

VI.Data praktek/tindakan terkait anemia zat besi (bumil)

No PernyataanKode Sampel

1 2 3 4 51 Ibu hamil makan sayur berwarna hijau tua.2 Ibu hamil mengkonsumsi tablet zat besi.3 Ibu hamil periksakan tekanan darah/tensi.4 Ibu hamil menimbang berat badannya.5 Ibu hamil mengukur tinggi badannya.6 Ibu hamil telah mendapat imunisasi TT.7 Ibu hamil mendapat penyuluhan kesehatannya.8 Ibu hamil makanan lebih banyak.9 Ibu hamil periksakan kadar Hb (darah)10 Ibu hamil wajib memeriksakan kehamilannyaIya = 1, Tidak = 0

VII.Data penyakit dan akses pelayanan kesehatanNo

PertanyaanKode Sampel

1 2 3 4 51 Ibu pernah sakit dalam tiga bulan terakhir?

a.Ya. b.Tidak2 Jika ya, jenis penyakitnya?

a.Demam, b.Batuk, c.Pilek, d.Lainnya…..3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?

a.Beli obat di warung, b.Ke dukun, c.Ke pelayanan kesehatan4 Jika ke pelayanan kesehatan, yaitu;

a.Puskesmas pembantu, b.Puskesmas, c.Rumah Sakit d.Praktek dokter e. Bidan swasta f. Lainnya…………

5 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan adalah;a.100 – 1.000 mt b.1- 2 km, c.2 -3 km, d.3 – 4 km, e. > 4 km.

6 Ibu pernah memeriksakan kehamilannya?a.Ya b.Tidak

7 Jika ya, berapa kali ?a.1 Kali sebulan b. 2 Kali sebulan c. 2 Bulan sekali d. Lainnya

8 Dimana ibu melakukan pemeriksaan?a.Puskesmas pembantu, b.Puskesmas, c.Rumah Sakit d.Praktek dokter e. Bidan swasta f. Dukun g.Lainnya…………

9 Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum menyentuh makanan?a. Iya b. Tidak

10 Jika ya, apakah yang ibu gunakan untuk mencuci tangan?a. Sabun Mandi b. Hand Sanitizer c. Lainnya…

11 Apakah peralatan makan yang ibu gunakan selalu dibersihkan sebelum digunakan?a. Iya b. Tidak

12 Apakah saat mengolah makanan, bahan makanan dicuci terlebih dahulu?a. Iya b. Tidak

13 Apakah ibu sesudah keluar dari kamar mandi mencuci tangan dengan sabun?a. Iya b. Tidak

14 Apakah dirumah ibu memelihara binatang?Iya b. Tidak

15 Jika ya, apakah binatang ibu sudah terjaga kebersihannya?a. Sudah b. Belum

16 Apakah ibu memiliki Saluran pembuangan air limbah?a. Ya b. Tidak

17 Apakah ibu memiliki jamban/ kamar mandi?a. Ya b. tidak

18 Apakah jamban/kamar mandi digunakan?a. Ya b. Tidak

19 Dimanakah ibu membuang sampah?a. Tempat sampah b. Sungai c. Lainnya...

20 Apakah ibu melakukan pengolahan sampah?a. Ya b. Tidak

21 Jika Ya, bagaimana cara pengolahan sampah di rumah ibu?a. Di bakar b. Dibuang di TPA c. Lainnya…

VIII. Data Hygiene dan sanitasiNo Pertanyaan Kode Sampel

1 2 3 4 51 Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum

menyentuh makanan?b. Iya b. Tidak

2 Jika ya, apakah yang ibu gunakan untuk mencuci tangan?b. Sabun Mandi b. Hand Sanitizer c. Lainnya…

3 Apakah peralatan makan yang ibu gunakan selalu dibersihkan sebelum digunakan?b. Iya b. Tidak

4 Apakah saat mengolah makanan, bahan makanan dicuci terlebih dahulu?b. Iya b. Tidak

5 Apakah ibu sesudah keluar dari kamar mandi mencuci tangan dengan sabun?b. Iya b. Tidak

6 Apakah dirumah ibu memelihara binatang?b. Iya b. Tidak

7 Jika ya, apakah binatang ibu sudah terjaga kebersihannya?b. Sudah b. Belum

8 Apakah ibu memiliki Saluran pembuangan air limbah?b. Ya b. Tidak

9 Apakah ibu memiliki jamban/ kamar mandi?b. Ya b. tidak

10 Apakah jamban/kamar mandi digunakan?b. Ya b. Tidak

11 Dimanakah ibu membuang sampah?b. Tempat sampah b. Sungai c. Lainnya...

12 Apakah ibu melakukan pengolahan sampah?b. Ya b. Tidak

13 Jika Ya, bagaimana cara pengolahan sampah di rumah ibu?b. Di bakar b. Dibuang di TPA c. Lainnya…

X.Data Pengeluaran keluarga

No Jenis pengeluaranJumlah pengeluaran keluarga (ribuan rupiah)

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Pangan1 Beras2 Mie3 Roti4 Umbi-umbian5 Daging ayam6 Daging sapi7 Daging babi8 Kacang-kacangan9 Sayur-sayuran.10 Buah-buahan…

11 Bumbu-bumbuan

12 Jajanan…….

13 Kopi

14 Teh

15 Gula pasir

16 Minyak goreng

17 Lain-lain………

Jumlah (A).

B. Non Pangan

1 Listrik

2 Air bersih

3 SPP sekolah

4 Bekal sekolah

5 Buku

6 Bahan bakar/dapur

7 Sandang/pakaian.

8 Rekreasi

9 Perlengkapan (RT)

10 Perbaikan rumah

11 Kebersihan….

12 Kesehatan

13 Kecantikan…….

14 Pajak kendaraan

15 Pajak rumah

Jumlah (B)

Total (A+B).

XI.Food Frequency Qualitative (FFQ).Frequency penggunaannya

No Jenis pengeluaran Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Karbohidrat1 Beras2 Jagung3 Roti4 Biskuit5 Bihun6 Kentang7 Mie8 Singkong9 Ubi10 Lainnya…..

B Protein Hewani1 Ayam2 Telur3 Ikan4 Udang5 Daging sapi6 Ikan asin7 Daging babi8 Hati…….9 Daging bebek10 Pindang11 Lainnya…………

C Protein Nabati1 Tempe2 Tahu3 Kacang ijo4 Kacang tanah5 Kedelai6 Kacang merah7 Lainnya…………..

D Sayuran1 Bayam2 Kol3 Daun singkong4 Buncis5 Kacang panjang6 Labu siam7 Labu waluh8 Pakis9 Jagung muda10 Ketimun11 Kangkung12 Tauge13 Tomat14 Terong15 Lainnya…………

E Buah-buahan1 Alpukat2 Apel3 Belimbing4 Mangga5 Jambu biji6 Jambu air7 Jeruk manis

8 Nangka9 Manggis10 Semangka11 Rambutan12 Pisang13 Salak14 Lainnya………..

F Lain-lain1 Minyak goring2 Bumbu-bumbu3 Gula pasir4 Gula merah5 Kecap6 Saos7 Susu…….8 Lainnya……..

Konsumsi Bumil/Busui/Baduta *)

Form : Recall.Nama Sampel : Hari ke :Kode Sampel : Tanggal :

NoWaktu makan

Jenis Makanan Bahan MakananVolume

KetURT Gram

*) Coret yang tidak perlu. Denpasar,……………….

Enumerator,

(………………………………..)