BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluarn feses

atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada

lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar

kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan

dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik

Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC)

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan

lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta

dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari

konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya

biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi

konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC ).

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan

hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di

jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau

melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besra kecilnya perdarahan

saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan

yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

B. Etiologi

1. Kelainan di esophagus

a. Varises esophagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises

esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada

umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan

berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan

asam lambung.

b. Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada

hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,

hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif.

c. Sindroma Mallory – Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada

akhirnya baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum alcohol atau

pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-

muntah hebat dan terus-menerus.

d. Esofagitis dan tukak esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten

atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena

daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan

perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum.

2. Kelainan di lambung

a. Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum

obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah

penderita mengeluh nyeri ulu hati.

b. Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan

sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang

berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan

melena lebih dominan dari hematemesis.

3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,

trombositopenia purpura.

C. Patofisiologi

1. Proses perjalanan penyakit

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan

peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral

dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding

abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan

darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan

dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar

(dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan

perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan

kehilangna darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan

penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah

jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba

mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-

gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak

digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular.

Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan

tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami

kegagalan.

Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna

merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung,

pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-

kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau

kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan

pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi

hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan

melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah

perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam

tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi

terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

2. Manifestasi klinis

Gejala yang ada yaitu :

a. Muntah darah (hematemesis)

b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)

c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)

d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah

e. Akral teraba dingin dan basah

f. Nyeri perut

g. Nafsu makan menurun

h. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan

terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

3. Komplikasi

a. Syok hipovolemik

disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya

volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena

kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler

menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok

berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung

selama 24-28 jam.

b. Gagal Ginjal Akut

Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk

mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan

volume intravaskuler.

c. Penurunan kesadaran

Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan

kesadaran.

d. Ensefalopati

Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam

darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu

kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun

di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

D. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan

yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan

saluran makan bagian atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum.

a. Tirah baring.

b. Diit makanan lunak

c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

d. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis

melena)

e. Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila

perlu CVP monitor.

g. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan

perdarahan.

h. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan

mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.

i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,

karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis

berguna untuk menanggulangi perdarahan.

j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang

tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini

dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh

bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan radiologic

Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk

daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast

pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada

berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia

dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.

b. Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat

tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan

endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,

aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada

perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,

pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri

mungkin setelah hematemesis berhenti.

c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan

dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

E. Pengkajian Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir

yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau

perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik actual maupun potensial.

Tahap-tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada tahap ini

dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik

pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari klien,

keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record, dan literature. Hal-hal

yang dikaji pada klien antara lain :

Adapun pengkajian pada pasien hematemesis melena antara lain :

1. Aktivitas / Istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih

banyak.

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat kehilangan darah darah kronis, mis : GI kronis, ektremitas

pucat pada kulit dan membran mukosa, pengisian kapiler

melambat.

3. Eliminasi

Gejala : hematemesis, feses dengan darah segar, melena, distensi abdomen.

4. Makanan / cairan

Gejala : anoreksia, mual.

5. Neurosensori

Gejala : penurunan kesadaran, sakit kepala.

6. Nyeri

Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala.

7. Pernafasan

Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktivitas.

8. Integumen

Gejala : kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler ≥3 detik.

F. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan

gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan

perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui, diizinkan dan

bertanggung gugat untuk mengatasinya. Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6

diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis melena antara lain :

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipovolemia.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

G. Perencanaan Keperawatan

Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan hematemesis melena

adalah sebagai berikut :

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan,

keseimbangan cairan dapat terpenuhi. Kriteria Hasil : membrane mukosa

lembab, turgor kulit elastic, intake dan output balance, bab normal. Rencana

tindakan : a) Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.

Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan membantu

menentukan kebutuhan penggantian. b) awasi masukan haluaran. Rasional :

memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal, dan control

penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan. c)

Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode

istirahat tanpa gangguan. Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan

terkanan intra abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. d)

Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit. Rasional :

menunjukkan kehilangan cairan berlebihan. e) Catat tingkat kesadaran.

Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan infuse

sekunder terhadap hipovolemia. f) Observasi tanda-tanda syock. Rasional :

untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan. g) anjurkan klien

minum banyak 2-3 liter/hari. Rasional : mengatasi kehilangan cairan

berlebihan dan mengatasi terjadinya dehidrasi. h) Kolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti perdarahan. Rasional : untuk

mengatasi kehilangan cairan berlebih. i) kolaborasikan dengan tim dalam

pemberian darah lengkap segar / kemasan sel daraha merah. Rasional : darah

lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut, karena darah simpanan

dapat kekurangan faktor pembekuan.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat

diatasi. Kriteria hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan

meningkat, peningkatan BB meningkat. Rencana Tindakan : a) Timbang

BB setiap hari. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet /

keefektifan therapy. b) Berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering.

Rasional : buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin

berhubungna dengan peningkatan tekanan intra abdomen. c) Bantu pasien dan

dorong pasien untuk makan. Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan,

mungkin lebih baik keluarga terlibat ketika pasien makan. d) Awasi

pemasukan diet. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan

pemasukan defisiensi. e) Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai

obat antiemetic. Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien

dalam perubahan pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang. Kriteria hasil : klien menunjukkan

postur tubuh rileks, dan mampu tidur atau istirahat dengan tepat. Rencana

Tindakan : a) Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala

0-10). Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan

dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa

etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. b) Kaji ulang faktor yang

meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional : membantu dalam membuat

diagnosa dan kebutuhan therapy. c) Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.

Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau

ketidaknyamanan. d) Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai

indikasi, mis : antasida. Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan

absorpsi atau dengan menetralisir kimia.

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan

kecemasan dapat tertasi ( pasien tenang). Kriteria Hasil : klien dapat

menyatakan rentang perasaan yang tepat, menunjukkan rileks dan laporan

ansietas menurun. Rencana tindakan : a) Awasi respons fisiologis, misal :

takipneu, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan. Rasional : dapat

menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga

berhubungan dengan kondisi fissik/status syok. b) Catat petunjuk prilaku atau

gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata, perilaku melawan. Rasional :

indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien akan merasa tak

terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic. c) Dorong pernyataan

takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional : membuat hubungan

terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan

untuk memperjelas kesalahan konsep. d) Tunjukkan teknik relaksasi, contoh

latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi. Rasional : belajar cara yang rileks

dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipovolemia. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam, diharapkan, klien menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat. Kriteria

Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler baik,

membrane mukosa merah muda, lemas ( - ). Rencana Tindakan : a) Awasi

tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membrane mukosa.

Rasional : memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi

jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi. b) Tinggikan

kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional : meningkatkan ekspansi paru

dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. c) Kaji untuk

respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori,

bingung. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena

hipoksia atau defisiensi vitamin B12. d) Catat keluhan rasa dingin,

pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat hangat sesuai indikasi.

Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.

Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan

kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi

(penurunan perfusi organ) e) Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.

Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan / respons

terhadap alergi.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, diharapkan,

pengetahuan klien bertambah. Kriteria Hasil : klien mengerti dan memahami

penyakitnya. Rencana Tindakan : a) Kaji tingkat pengetahuan klien.

Rasional: untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang penyakitnya.

b) Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal. Rasional :

mempermudah klien menerima informasi tentang penyakitnya. c) Tinjau ulang

penjelasan yang telah diberikan. Rasional : mengetahui sejauh mana klien

dapat menerima dan mengerti penjelasan tentang penyakitnya. d) Diskusikan

pentingnya menghentikan merokok. Rasional : penyembuhan ulkus dapat

melambat pada orang yang merokok, khususnya yang diterapi dengan

Tagamet. Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya /

berulangnya ulkus peptikum.

H. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai rencana

yang telah di baut. Jenis tindakan keperawatan tersebut antara lain independent,

defendent, dan interdependent. Interdependent adalah tindakan keperawatan yang

dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim kesehatan lain seperti

mengukut tanda-tanda vital, mengkaji pola makan. dependent adalah tindakan

keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lainya

seperti dokter, analis dan dokter gigi. Sedangkan interdependent adalah tindakan

keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan yang

terlibat dalam keperawatan klien seperti konsultasi tentang kesehatan klien dengan

dependent lain seperti penyakit dalam, bedah dan lain-lain.

I. Evaluasi Keperawatan

Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi,

evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi sejauh mana tujuan tercapai. Dan

kesimpulan dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan dihentikan

atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP yaitu subyektif, obyektif,

analisa, planning.