KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN...FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP :

NAMA :

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional9 . Formulir Isian Data Istri / Suami

10 . Formulir Isian Data Anak11 . Formulir Isian Data DP312 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi16 . Formulir Isian Data Keluarga17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

DATA DASAR PEGAWAI

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR

7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -

16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP18 NOMOR NPWP

19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS

21 NOMOR TELEPON RUMAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2LOKASINOMOR IJASAH







DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL




DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL








NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH




1 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA





DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL




1 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA





DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS







9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA


DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS




1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /






ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - --PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /

TANGGAL SELESAI

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI




1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -






DATA RIWAYAT KEPANGKATAN










DATA RIWAYAT KEPANGKATAN




1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -






DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2











DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL




1 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK


2 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -






DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL












DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3










DATA ISTRI/SUAMI



1 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-WTEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *



PEKERJAAN *



PEKERJAAN *



PEKERJAAN *

DATA ANAK



1 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAIJABATAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA ATASAN PEJABAT PENILAIJABATAN ATASAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJAKESETIAAN , KERJASAMA ,PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,KETAATAN ,KEJUJURAN ,

2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA PEJABAT PENILAIJABATAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJANIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA ATASAN PEJABAT PENILAIJABATAN ATASAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJAKESETIAAN , KERJASAMA ,PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,KETAATAN ,KEJUJURAN ,

DATA DP3


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5





DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM



Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI

2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI




DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN



Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK

2 KODE HUKUMAN *)NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK

3 KODE HUKUMAN *)NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32

DATA HUKUMAN DISIPLIN



Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 TAHUN

NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK



DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI




NOMOR HUBUNGAN JENIS KELAMIN KONDISI

DATA KELUARGA

NAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR HUBUNGAN JENIS KELAMIN KONDISINAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 12-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0




1 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.dNOMOR SKTANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA


2 NAMA JABATAN

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

2 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.dNOMOR SKTANGGAL SK - -






4 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.dNOMOR SKTANGGAL SK - -NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMANIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA








6 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.dNOMOR SKTANGGAL SK - -






CATATAN

…………………………………………….. 2013PNS yang mengisi

……………………………………………………..NIP.

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Documents

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN...FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP)