PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NAMA : ASEP ISNAENI, S.Pd.

NIP LAMA : 131892733

NIP BARU : 19660402 199103 1 007

UNIT KERJA : SDN BUNGBULANG 04, UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT

Halaman 1 dari 11

Pas photo berwarna

(foto 4 x 6)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN:

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan hurup KAPITAL/CETAK2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian

pada Unit Kerja saudara3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru : 1 9 6 6 0 4 0 2 1 9 9 1 0 3 1 0 0 72. NIP Lama : 1 3 1 8 9 2 7 3 33. Nama : ASEP ISNAENI4. Gelar : - (di depan nama) S.Pd. (di belakang nama)5. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl 0 2 bln 0 4 tahun 1 9 6 66. Jenis Kelamin : 1 laki-laki 2 perempuan7. Agama : 1 islam 2 Protestan 3 katolik 4 hindu 5 Budha8. Status kepegawaian : 1 Calon PNS 2 PNS 3 pensiunan 4 ABRI9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah10. Kedudukan Pegawai : 1 aktif 5 Pemberhentian 9 Pejabat Negara

sementara2 CLTN 6 Penerimaan uang 10 Kepala Desa

tunggu3 Perpanjangan CLTN 7 Wajib Militer 11 Keberatan atas4 Tugas Belajar 8 PNS yang dinyatakan penjatuhan hukuman

hilang disiplin sesuai PP.30/8011. Status Perkawinan : 1 Belum kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda12. Almt Tmp. Tinggal : KP. CITALAHAB

RT: 03 RW: 01 Telp: (0262) - HP: 081809411191 Kode Pos: 44165Desa/Kelurahan*) : MEKARJAYA Kecamatan : BUNGBULANGKab./Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O14. Nomor KARPEG : E. 775853 Nomor kartu ASKES : 000006985550215. Nomor Kartu Taspen : 131892733 Nomor KARIS/KARSU : -16. NPWP : 87.273.052.8-443.000 Nomor Penduduk : 3205310204660006

17. No. Rek Bank JABAR : 0008967631100 (untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor 11.2100478663 / tgl 2 8 bln 0 2 tahun 1 9 9 12. Pejabat yang menetapkan : GUB KEPDA TK.I JABAR3. Surat keputusan CPNS : No. 813/SK.3416-D/PEG/1991 / tgl 2 8 bln 0 2 tahun 1 9 9 14. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA /II A5. Jabatan : GURU PRATAMA6. Masa kerja dalam Gol. : - - th - - bln7. Gaji Pokok : Rp. 44.400,-8. TMT CPNS : tgl 0 1 bln 0 3 tahun 1 9 9 1

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari 11

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR2. Surat keputusan PNS : No. 821.12/SK-673/92 tgl 3 0 bln 0 5 tahun 1 9 9 23. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A4. Jabatan : GURU PRATAMA5. Masa kerja dalam Gol. : 0 1 Th 0 3 Bln6. Gaji Pokok : Rp. 58.200,-

7. TMT PNS : Tgl 0 1 Bln 0 6 tahun 1 9 9 28. Sumpah/Janji PNS : 1 sudah 2 belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR 2. Surat keputusan pangkat : No. 823.4/Kep.320-B/BKD/2009 / tgl 1 6 bln 0 3 tahun 2 0 0 93. Pangkat/Gol. Ruang : PEMBINA / IV A4. Jabatan : GURU PEMBINA5. Angka Kredit : 468,0316. Masa kerja dalam Gol. : 1 3 th 0 1 bln7. Jenis kenaikan pangkat : ANGKA KREDIT8. Gaji pokok : Rp. 2.168.700,-9. Tgl. kenaikan gaji berkala : tgl 0 1 bln 0 3 tahun 2 0 1 0

10. TMT pangkat : tgl 0 1 bln 0 4 tahun 2 0 0 9

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat kenaikan gaji : No. 822.4/SP.3632 DISDIK / tgl 1 9 bln 1 1 tahun 2 0 0 9

2. TMT KGB : tgl 0 1 bln 0 3 tahun 2 0 1 0 Masa kerja Gol. Ruang Gaji 14 tahun

3. Kantor pembayaran gaji : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANG

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi induk : 1 Pusat 2 Pemprov JABAR 3 Pemkab2. Unit kerja/OPD : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

a Sub unit kerja : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANGb Sub sub unit kerja : SD NEGERI BUNGBULANG 04c Sub sub sub unit kerja : -d Sub sub sub sub unit : -

kerja3. Alamat unit kerja/OPD : JL. PEMBANGUNAN NO. 179 GARUT

…………………………………………………………………………………………….…………… Telp. (0262) 2331554. Alamat tempat bekerja : JL. GARUDA NO. 152 BUNGBULANG GARUT

…………………………………………………………………………………….…………………… Telp. (0262) 522539

G. JABATAN SAAT INIHalaman 3 dari 11

1. Pejabat yang menetapkan :2. Surat keputusan jabatan : No. / tgl bln tahun3. Jenis jabatan : 1 Struktural 4 Fungsional umum (non angka kredit)

2 Fungsional khusus (angka kredit) 5 KORPRI3 Pejabat negara

4. Eselon : 11. LA 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B41. IVA 42. IVB 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON

5. Tunjangan jabatan : Rp. 6. Angka kredit : -7. Nama jabatan : -8. TMT jabatan : tgl bln tahun

9. SK pelantikan : Nomor tgl bln tahun10. Sumpah jabatan : 1 sudah 2 belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat/Gol. Ruang TMT pangkatSurat Keputusan

Pejabat yang menetapkan Nomor Tanggal

1 PENGATUR MUDA/II A 26-05-1992 GUBERNUR 821.29/SK-6357/1992 30-05-1992

2 PENGATUR MUDA TK.I /II B 01-10-1994 BAKN III.13-10/00084/X/KEP/1994-R 01-09-1994

3 PENGATUR/II C 01-04-1997 BAKN III.13-10/00274/KEP/IV/1997.T 15-01-1997

4 PENGATUR TK. I /II D 01-04-1999 BAKN III.13-10/00273/KEP/IV/1999 T 01-03-1999

5 PENATA MUDA/III A 01-04-2001 BKN III.13-10/00295/KEP/IV/2001.T 01-03-2001

6 PENATA MUDA TK.I /III B 01-04-2003 BUPATI GARUT 823.3/KEP.003-BKD/IV/2003 13-03-2003

7 PENATA/III C 01-04-2005 BUPATI GARUT 823.3/KEP.26-BKD/IV/2005 28-02-2005

8 PENATA TK.I /III D 01-04-2007 BUPATI GARUT 823.3/KEP.10-BKD/IV/2007 28-02-2007

9 PEMBINA/IV A 01-04-2009 GUBERNUR JABAR 823.4/KEP.320-B/BKD/2009 16-03-2009

I. RIWAYAT JABATAN

Halaman 4 dari 11

No Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT

Surat KeputusanPejabat yang menetapkan Nomor Tanggal

1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

No Jenis Organisasi Nama Organisasi Kedudukan/ Jabatan

Lama dalam JabatanNama Pimpinan TempatTgl. Mulai Tgl. Selesai

1 BIDANG PROFESI PGRI SEKRETARIS

UMUM 1991 2010 H. JOS SURYANA, S.Pd.

KECAMATAN BUNGBULANG

K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

Halaman 5 dari 11

No Jenis Organisasi Lama dalam Jabatan Tahun TempatNomor Tanggal

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

No Kriteria Penilaian

1 Tahun Penilaian 2008 2009

2 Nilai Kesetiaan 90 91

3 Nilai Prestasi 81 82

4 Nilai Tanggung Jawab 83 83

5 Nilai Ketaatan 82 82

6 Nilai Kejujuran 82 82

7 Nilai Kerjasama 82 82

8 Nilai Prakarsa 81 81

9 Nilai Kepemimpinan -

10 Nilai Total 581 583

11 Nilai Rata-rata 83 83,17

M. RIWAYAT HUKUMAN

No Jenis Hukuman Deskripsi HukumanLama dalam Jabatan Pejabat yang

menetapkanTMT

HukumanNomor Tanggal

N. RIWAYAT CUTINo Jenis Cuti Surat Keputusan Lama Cuti Pejabat yang

Halaman 6 dari 11

menetapkanNomor Tanggal Tgl. Mulai Tgl. Selesai

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

No Negara Tujuan Jenis Penugasan

Surat Keputusan Lama PenugasanPejabat yang menetapkan Nomor tanggal Tgl. Mulai Tgl. Selesai

P. PENGUASAAN BAHASA

NoBahasa Daerah Bahasa Asing

Nama Bahasa Kemampuan Bicara Nama Bahasa Kemampuan Bicara

1 BAHASA SUNDA 1. Aktif 1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No Tingkat Pendidikan Jurusan Nama

Sekolah/ Tempat Nama Kepsek/ Rektor

STTBNomor Tanggal

Halaman 7 dari 11

PTS/PTN1 SD - TEGALLGEDE OKOM DAUD X Aa243399 31-05-1979

2 SMP - BUNGBULANG WI LXXXIII 20310 11-05-1983

3 SPG - GARUT E. KOSWARA AFFANDI 02 Oc Oj 0080539 30-04-1986

4 D2 PGSD UT GARUT Prof.Dr.Ir. BAMBANG S DIPI ING

0174780/199203355 15-12-2000

5 S1 PGSD UT GARUT Prof.Dr. M. ATNI S, M.Sc.

CE.005195/12006101099 14-03-2006

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

1 PRAJABATAN CIREBON PROV 30-12-1991

08-01-1992 91.2668/II.IV 08-01-

1992

2 KLD CIMARI KAB I 14/PK/X/93 15-10-1993

3 TUB GARUT DISPEND 18-12-1997

20-12-1997

20-12-1997

4 SERTIFIKASI GURU GARUT PGRI 31-12-2007

31-12-2007

5 UKSP GARUT AL MUS 03-03-2007

03-03-2007

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal

Halaman 8 dari 11

Mulai Selesai

1 PERAGA PENDIDIKAN TK GARUT IKA 86 20-04-

200823-04-2008 32 IT/PAN-IV PN

IKA 86/200823-04-2008

2 PENDIDIKAN BUNGBULANG IKA UNPAD 24-11-2008

25-11-2008 16 25-11-

2008

3 MANAJEMEN TENAGA PTK GARUT STIAMI 13-12-

2008 - 8 13-12-2008

4 LE. MOS GARUT IKOPIN 26-07-2009

28-07-2009 33 28-07-

2009

5 SGD MMD GARUT STIMIK 07-03-2007

6 SOSIALISASI KURIKULUM 2006 BUNGBULANG PENDAS 24-07-

200726-07-2007

26-07-2007

7 HUT PRAMUKA BUNGBULANG 15-08-2007

U. RIWAYAT PENATARAN

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

1 SJS GARUT DISPEND 04-11-1992

06-11-1992

06-11-1992

2 TUTOR PAKET BANDUNG DEPDIKBUD 17-07-1993

22-07-1993 80 22-07-

1993

3 PENDGR & TEN TEK JAKARTA DPG TT 240 160/CS/LL/(V)/1999

02-03-1999

4 SPPG GARUT DISPEND 22-06-2003

24-06-2003 30 429/1539-

DISPEND24-06-2003

5 PPM BUNGBULANG DESA 01-05-2003

V. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

1 PBM GARUT DISPEND 10-08-1993

12-08-1993 36 1843/102.13/

I/199312-08-1993

2 KURIKULUM SD GARUT DISPEND 19-04-1994

21-04-1994 30 1987/102.13/

I/199421-04-1994

3 KKG BUNGBULANG DISPEND 09-11-1996

14-11-1996 35 4038/102.13/

DS/9722-09-1997

4 SPPG GARUT DISPEND 08-09-1997

11-09-1997 36 4239/102.13/

DS/199704-10-1997

5 GPMP BANDUNG KABIB PENDAS 90 1403/102.6/

DS/9806-10-1998

V. KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal

Halaman 9 dari 11

Mulai Selesai

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : M. KOMAR (ALM)2. Tempat/Tgl. Lahir : / tgl bln tahun3. Pekerjaan :4. Alamat tempat tinggal :

RT RW Telp. (0262) - HP Kode Pos

Desa/Kelurahan*) : Kecamatan :

Kab/Kota*) : Provinsi :

1. Nama Ibu : INOH2. Tempat/Tgl. Lahir : / tgl bln tahun3. Pekerjaan :4. Alamat tempat tinggal : TEGALLGEDE

RT RW Telp. (0262) - HP Kode Pos

Desa/Kelurahan*) : TEGALLGEDE Kecamatan : PAKENJENG

Kab/Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

Y. DATA ISTERI/SUAMI

1. Nama Istri/Suami : PIPIH PURNAMASARI2. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl 0 8 bln 0 4 tahun 1 9 7 03. Pendidikan terakhir : D24. Tanggal kawin : tgl 1 2 bln 1 0 tahun 1 9 8 9

Status tunjangan : 1 Dapat tunjangan 2 Tidak dapat tunjangan5. Pekerjaan : PNS6. Alamat tempat tinggal : KP. CITALAHAB

RT 03 RW 01 Telp. (0262) HP Kode Pos 44165Desa/Kelurahan*) : MEKARJAYA Kecamatan : BUNGBULANG

Kab/Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

Suami/istri terakhir : 1 Ya 2 Tidak

Z. DATA ANAKNo Nama Anak Tempat/Tgl. Lahir Jenis

KelaStatus Pendidikan

UmumPekerjaan

Keluarga Tunjangan

Halaman 10 dari 11

min

1 ADJI SATRIA CIKELET, 09-01-1991 L 1. Anak kandung 1. Dapat SMA -

2 WALDY NUR BUNGBULANG, 13-08-1995 L 1. Anak kandung 1. Dapat SMP -

3 AYU PUTRI NURSALISI BUNGBULANG, 04-02-2006 P 1. Anak kandung 2. Tidak -

4 HILMAN FAUZAN BUNGBULANG, 12-07-2008 L 1. Anak kandung 2. Tidak -

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui:Atasan Langsung,

JASMAN, S.Pd., M.Si.NIP 130564780

Bungbulang, Juni 2010Diisi oleh,

ASEP ISNAENI, S.Pd.NIP 19660402 199103 1 007

Halaman 11 dari 11