1

TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ

ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ

KEMĐĞĐN DEV HÜCRELĐ TÜMÖRLERĐNDE HĐSTOPATOLOJĐK

PROGNOSTĐK KRĐTERLERĐN BELĐRLENMESĐ VE DOKU

MĐKROARREY BLOKLARI ÜZERĐNDE

ĐMMÜNHĐSTOKĐMYASAL CD117 Ki 67, c-Myc VE p53

EKSPRESYONLARININ PROGNOZLA ĐLĐŞKĐSĐNĐN

ARAŞTIRILMASI

DR. HATĐCE GERMEN ÜNVERDĐ

PATOLOJĐ ANABĐLĐM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZĐ

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. NURAL ERDOĞAN

“ Bu tez Ankara Üniversitesi Rektörlüğü araştırma Fonu tarafından 20070809048HPD Proje numarası ile desteklenmiştir. ”

ANKARA

2009

2

ÖNSÖZ

Tezimin tüm aşamalarında büyük katkısı ve desteği olan tez danışmanım Prof.

Dr. Nural ERDOĞAN ve Uzm. Dr. Gülşah KAYGUSUZ’a, Patoloji Anabilim Dalında

asistanlık eğitimim boyunca emeği geçen tüm değerli hocalarıma, tez vakalarının

temininde yardımcı olan sayın Prof. Dr. Selim EREKUL ve Prof. Dr. Yener SAĞLIK’a,

kesitlerin ve immünhistokimyasal boyaların yapılması aşamalarında yardımlarını

esirgemeyen tüm patoloji ve immünpatoloji laboratuvar çalışanlarına, çalışmanın

istatiksel değerlendirilmesinin yapılmasında emeği geçen Zeynep Bıyıklı’ya,

desteklerini hiç esirgemeyen başta sevgili eşim ve annem olmak üzere tüm aileme

teşekkür ederim.

3

4

ĐÇĐNDEKĐLER

Sayfa No:

KABUL VE ONAY SAYFASI .............................................................................i

ÖNSÖZ................................................................................................................. ii

ĐÇĐNDEKĐLER .................................................................................................. iii

SĐMGELER VE KISALTMALAR ...................................................................vi

TABLOLAR DĐZĐNĐ ........................................................................................ vii

ŞEKĐLLER VE RESĐMLER DĐZĐNĐ ............................................................ viii

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ ............................................................................................1

2. GENEL BĐLGĐLER.........................................................................................3

2.1 Kemik Yapısı ve Organizasyonu .....................................................................3

2.2 Normal Kemik Histolojisi ....................................................................4

2.2.1 Organik Bölüm..................................................................................4

2.2.2 Đnorganik Bölüm ...............................................................................4

2.2.3 Kemik Dokunun Hücreleri................................................................4

2.3 Kompakt Kemik Dokusu ve Yapısı .................................................................6

2.3.1. Periyosteum......................................................................................7

2.3.2. Endosteum........................................................................................8

2.4 Spongiyöz Kemik Dokusu (Trabeküllü Kemik) ve Yapısı ..............................8

2.5 Kemik Histogenezi (Kemik Oluşumu).............................................................8

5

2.5.1. Đntramembranöz Kemik Oluşumu....................................................8

2.5.2. Kondral Kemik Oluşumu .................................................................9

2.6 Kemikte Onarım (Kemiğin Rejenerasyonu) ..................................................11

2.7 KemikTümörleri.............................................................................................11

2.7.1 Tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi...............13

2.7.2 Hasta yaşı ........................................................................................13

2.7.3 Lezyonun kemikteki yerleşimi........................................................14

2.7.4 Labaratuvar çalışmaları ve radyografik değerlendirme ..................15

2.7.5 Kemik tümörlerinin sınıflandırılması..............................................17

2.8 Dev Hücreli Kemik Tümörü (Osteoklastoma)...............................................19

2.8.1 Tanım ..............................................................................................19

2.8.2 Sıklık ...............................................................................................19

2.8.3 Cinsiyet ...........................................................................................19

2.8.4 Yaş ..................................................................................................20

2.8.5 Lokalizayon.....................................................................................20

2.8.6 Semptom..........................................................................................21

2.8.7 Radyolojik Bulgular ........................................................................22

2.8.8 Makroskopik bulgular .....................................................................23

2.8.9 Histopatolojik bulgular....................................................................24

6

2.8.10 Histogenezis ..................................................................................25

2.8.11 Tanı................................................................................................26

2.8.12 Tümörün Prognozu........................................................................27

2.8.13 Tedavi ve Prognoz.........................................................................28

3. MATERYAL-METOD..................................................................................31

3.1 Olgu Seçimi ve Doku Mikarrey Blokların Hazırlanması...............................31

3.2 Klinik Đnceleme..............................................................................................32

3.3 Đmmünhistokimyasal Đnceleme ......................................................................32

3.4 TMA Bloklarında Doku Silindirlerinin Değerlendirilmesi............................34

3.5 Đstatistiksel Değerlendirme.............................................................................34

4.BULGULAR....................................................................................................35

4.1 Klinik Bulgular...............................................................................................35

4.2 Đmmünhistokimayasal Bulgular .....................................................................37

5.TARTIŞMA .....................................................................................................43

6.SONUÇLAR ....................................................................................................48

7. ÖZET...............................................................................................................50

8. SUMMARY ....................................................................................................52

9. KAYNAKLAR ...............................................................................................53

7

8

SĐMGELER VE KISALTMALAR DĐZĐNĐ

TMA: Doku Mikroarrey (Tissue microarray)

DHT: Dev Hücreli Tümör

IHK: Đmmünhistokimya

H.E: Hematoksilen Eozin

ER: Endoplazmik Retikulum

ALP: Alkalen fosfataz

WHO: Dünya sağlık örgütü (World Health Organization)

ER: Östrojen Reseptörü

MMP: Matriks Metallo Proteinaz

AC: Akciğer

9

TABLOLAR DĐZĐNĐ

Sayfa No:

Tablo 1: Kemik lezyonlarının yerleşim yerleri ..................................................15

Tablo 2: Kemik tümörlerinin sınıflandırılması ...................................................18

Tablo 3: Đmmünhistokimyasal antikorların özellikleri........................................32

Tablo 4: Tümörün lokalizasyonlara göre dağılımı..............................................35

Tablo 5: Semptomlara göre vakaların dağılımı...................................................36

Tablo 6: Tümörün klinik evreye göre dağılımı ...................................................36

Tablo 7: Tümörde total p53 skoru dağılımı ........................................................37

Tablo 8: Tümörde total CD117 skor dağılımı.....................................................38

Tablo 9: Tümörde total c-myc skor dağılımı ......................................................38

10

ŞEKĐL VE RESĐMLER DĐZĐNĐ

Sayfa No:

Şekil 1: Kemik dokusunda kanaliküller içinde osteositin yerleşimi ......................5

Şekil 2: Kompakt ve spongiyöz kemiğin şematik görünümü ................................7

Şekil 3: DHT ‘ün Cinsiyet ve Yaşa Göre dağılımı ..............................................20

Şekil 4: DHT’ün Lokalizasyona Göre dağılımı ...................................................21

Resim 1: Howship lakünasına yerleşmiş osteoklast...............................................6

Resim 2: Enkondral kemikleşme .........................................................................10

Resim 3: Kırık bölgesinde oluşmuş yeni kıkırdak doku ......................................11

Resim 4: TMA blok .............................................................................................40

Resim 5: H.E ve ĐHK boyalı lamlar .....................................................................40

Resim 6: HE boyalı kesitler .................................................................................40

Resim 7: Ki 67 boyanması ...................................................................................41

Resim 8: p53 boyanması ......................................................................................41

Resim 9: CD117 boyanması ................................................................................42

Resim 10: c-myc boyanması ................................................................................42

11

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ

Kemik tümörlerinde güncel WHO klasifikasyonuna göre neoplazilerin büyük bir

bölümü benign ya da malign olarak sınıflandırılmaktadır. Bu iki kategori arasında keskin

bir sınır bulunmamakla birlikte bazı tümörler (dev hücreli tümörler ve iyi differansiye

kartilaginöz tümörler) borderline ya da intermediate karakter sergilemektedir. Malign

kemik tümörlerinin büyük bir kısmı de novo meydana gelmektedir. Fakat benign kemik

tümörlerinin bir kısmı iskelet sistemi lezyonları ile (Paget hastalığı, kondromatozis,

osteokondromatozis, fibröz displazi ve osteofibröz displazi gibi) birlikte olabilmektedir.

Đskelet sistemi tümörleri prezentasyon paternlerine göre sabittir. Dikkate alınması

gereken önemli parametreler hasta yaşı, lezyonun lokalizasyonu, kemikte tutulan

spesifik bölge (epifiz, metafiz, diafiz, korteks, medulla, periost), radyolojik görüntü ve

mikroskopik görüntüdür. Kemik tümörlerinin tanısı konulurken mutlaka ilk dört

parametre dikkate alınmalıdır.

Dev hücreli tümör (DHT) (osteoklastoma) tüm kemik tümörlerinin %4-5’ini,

benign primer kemik tümörlerinin ise %20’sini oluşturmaktadır. 20-45 yaşlar en sık

görüldüğü yaşlar olmakla birlikte vakaların %10-15’inde 2. dekadda görülmektedir. Çok

nadir olarak ise 10 yaşın altındaki çocuklarda immatür iskelet sisteminde de

görülebilmektedir. Yapılan geniş serili çalışmalarda çok az kadın predominansı

görülmüştür. Irk farklılığı bulunmamakla birlikte bazı coğrafik farklılıklar

bulunmaktadır.

Benign ancak lokal agresif seyreden dev hücreli tümör muhtemelen histiyo-

fibroblastik elemanlardan köken almaktadır ve multinükleer dev hücreler ile stromal

hücrelerden meydana gelmektedir. Bu tümörü diğer iskelet sistem lezyonlarından

12

(neoplastik-non-neoplastik) ayıran en önemli özellik çok sayıda dev hücrelerin

bulunmasıdır. Bu kolay tanınabilir histolojik görüntüsüne rağmen DHT’ın klinik,

topografik ve anatomo-radyografik tanısı oldukça zordur. En önemlisi ise sonucu tam

olarak belirlenemeyen lokal agresif seyirli olması ve çok nadir olarak malign

transformasyon göstermesidir.

Histogenezi net olarak bilinmeyen ve agresif davranabilen DHT’ün lokal

rekürrens veya metastaz potansiyelini öngörmekte kullanılabilecek güvenilir prognostik

parametrelere ihtiyaç duyulmaktadır. Literatürde, prognostik kriterleri belirlemek üzere

kısıtlı vaka serileri üzerinde yapılmış çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu

çalışmada klinik takipli olgularda histopatolojik özellikler yanı sıra Doku Mikroarrey

(TMA) ve Đmmünhistokimya (ĐHK) (CD117, Ki67, c-Myc, p53) yöntemleri kullanarak

prognozla ilişkili olabilecek kriterlerin araştırılması planlanmıştır.

13

2. GENEL BĐLGĐLER

2.1 Kemik Yapısı ve Organizasyonu

Kemikler iskelet sisteminin en önemli yapı taşı olmakla birlikte kaslarla beraber

vücut hareketini sağlamaktadırlar. Kemik dokusu organizmadaki diğer dokularda olduğu

gibi hücreler, lifler ve temel maddeden oluşmaktadır. Ancak yapısındaki kalsiyumdan

ötürü sertleşmiş bir destek dokusu olma özelliğini kazanmıştır. Sertliğinden dolayı

kafatasıyla beyin, omurgayla omuriliği, göğüs kafesiyle başta kalp olmak üzere hayati

önemi olan organları çevreleyerek korumaya almaktadır. Bunlar dışında metabolik

önemi olan kalsiyum deposu olması ve kan hücrelerinin yapıldığı kemik iliğini içermesi,

kemiğin destek dokusu olması dışında da önemli rolleri olduğunu ortaya koymaktadır.

Kemik dokusu metabolik, endokrin ve mekanik koşullara çok duyarlı bir dokudur. Bu

nedenle aktif doku olma özelliğini taşımaktadır (1, 2) .

Kemik, kompakt ve spongiyöz olmak üzere iki ayrı komponentten oluşmaktadır.

Kompakt kemik sıkıca birbiri içine geçmiş, boşluk içermeyen bir doku olmasına karşın

spongiyöz kemik gevşek, labirent veya bol boşluklu bir dokudur. Spongiyöz kemikteki

bu boşluklar kemik iliği ile doludur (1, 2).

Uzun kemiklerin iki uç tarafına veya eklemlerinin bulunduğu bölgeye epifiz,

bunların arasında yer alan uzun bölgeye diyafiz adı verilir. Metafiz kemik oluşumunda

rol oynar ve ince kompakt kemikle kaplı spongiyöz kemik dokusundan yapılmıştır.

Diyafiz bölümü ise kompakt kemik dokusundan oluşur ve diyafizin ortasında kemik iliği

bulunur (1, 2, 3).

Kemikler periyosteum adı verilen ve osteojenik (kemik oluşturabilme) aktivitesi

olan bağ dokusuyla çevrilidir. Diyafizdeki kemik iliği kavitesinde ve spongiyöz

kemikteki boşlukların etrafında endosteum adı verilen ince bir bağ dokusu

bulunmaktadır (3).

Kemik dokusu kıkırdağın aksine bol damarlıdır. Ancak martiksinin sert olması

nedeni ile diffüzyona elverişli değildir ve dokunun beslenmesi, içinde kemik hücreleri

14

bulunan kanaliküllerle olmaktadır. Hücreler sitoplazmik uzantılarıyla birbirleri ve komşu

damarlarla ilişki kurarak metabolizmayı sağlarlar (3).

2.2 Normal Kemik Histolojisi

Kemik matriksi organik ve inorganik bölümlerden oluşmaktadır.

2.2.1 Organik Bölüm

Bu bölüm paralel ve belirli aralıklarla aralarında porlar bırakacak şekilde

yerleşen kollajen lifler (Tip I), protein ve glikozaminoglikanlardan oluşmaktadır. Lifler

arasında hidroksiapatit kristalleri bulunmaktadır (1, 2, 3).

2.2.2 Đnorganik Bölüm

Kemik kuru ağırlığının yaklaşık %50'sini oluşturur. Bu maddelerin başında

kalsiyum, fosfat, magnezyum ve sitrat gelir. Kalsiyum ve fosfat hidroksiapatit kristalleri

şeklindedir ve kemik kollajenlerinin yanında amorf madde ile birlikte içiçe organize

olmuştur. Bu kristaller, kemikte kollajenlerle birlikte kemik sertliğini ve dayanıklılığını

sağlar.

2.2.3 Kemik Dokunun Hücreleri

Kemik dokusunda osteoprogenitör hücre, osteoblast, osteosit, osteoklast olmak

üzere 4 tip hücre bulunmaktadır:

2.2.3.1. Osteoprogenitör Hücreler

Mezenşim kökenli osteoprogenitör hücreler kemiğin ana hücrelerini

oluşturmaktadır. Genellikle soluk boyanan nükleuslu, asidofilik sitoplazmalı hücreler

olup endosteumda, periyosteumun iç katında ve Havers kanallarında bulunurlar. Bu

hücreler mitozla olgun kemik hücrelerine farklılaşır ve kemik büyümesinde,

15

zedelenmesi veya kırık tamirinde aktif hale gelerek bölünürler ve osteoblastlara

dönüşürler (1, 4).

2.2.3.2. Osteoblastlar

Kemik matriksi yapımından sorumlu hücrelerdir. Kübik-alçak prizmatik olan bu

hücreler iri nükleusludur ve sitoplazmaları koyu bazofiliktir. Golgi ve endoplazmik

retikulumları (ER) iyi gelişmiştir. Osteoblastlar birbirleriyle kısa çıkıntılarla ilişkidedir.

Kuvvetli alkalen fosfataz (ALP) ve PAS pozitif reaksiyon verirler. ALP hem matriksde

bulunan hem de kalsifikasyonda rol alan önemli bir enzimdir. Enzim, fosfatın

hidroliziyle lokal inorganik fosfat konsantrasyonunu arttırmakta ve bunun kalsiyum

iyonlarıyla birleşmesi sonucu kalsiyum tuzları halinde dokuya çökmesini sağlamaktadır.

Organizmada kemik yapım hızı kandaki ALP enzimi seviyesine bakılarak

ölçülebilmektedir (1,4 ).

2.2.3.3. Osteositler

Olgun kemik hücresi adını da alan osteositler lakünalar içine yerleşmiştir ve

kemiğin esas hücrelerini oluşturmaktadır. Gelişimlerini tamamlamış olduklarından

sentez yapamazlar. Bu nedenle granüllü ER ve golgileri azalmıştır. Sitoplazma bazofilisi

de daha azdır. En tipik özellikleri lakünalar arası teması sağlayan kanaliküller içinde

seyreden uzantılarıdır (Şekil 1). Osteositlerin kalsiyumun kemiklerden kana verilmesi ve

kalsiyum konsantrasyonunu düzenleme gibi önemli metabolik rolleri de vardır (1, 4).

Şekil 1. Kemik dokusunda

kanaliküller içinde osteositin

yerleşimi (1)

16

2.2.3.4. Osteoklastlar

Howship lakünası adı verilen boşluklarda yerleşmiş olan bu hücreler kemikte

yıkımı veya kemik rezorbsiyonunu gerçekleştirmektedir (Resim 1). 2 den 50’ye kadar

değişen sayılarda nükleusları bulunan, asidofilik ve vakuole sitoplazmalı, 20-100 µm

çapında çok büyük hücrelerdir. Hücrelerin çok sayıda lizozomları, mitokondrileri ve iyi

gelişmiş golgi kompleksleri vardır. Osteoklastların kemiğe bitişik yüzlerinde hücre

yüzeyinin genişletilmesinde rol oynayan fırçamsı kenarları bulunur. Mononükleer

fagositer sisteme ait hücrelerdir ancak aktif fagositoz yapmazlar. Osteoklastlar

içerdikleri kollagenaz ve diğer proteolitik enzimlerle kemiği rezorbe ederler ve eritilen

kemik dokusunu uzantılarla hücre içine alılar (1, 4).

Resim 1: Howship lakünasına

yerleşmiş osteoklast (1)

2.3 Kompakt Kemik Dokusu ve Yapısı

Kompakt kemik havers kanalları etrafında 3-7 µm kalınlıktaki lamellerden,

hücrelerden ve sert bir matriksten oluşmaktadır. Đçine osteosit yerleşmiş olan ve boşluk

içermeyen kanaliküller dallıdır. Bu kanaliküller aracılığı ile Havers sisteminde en içten

dış lamele kadar temas sağlanır. Enine bir kesitte bu Havers sistemi konsantrik halkalar

şeklinde görülür ve bu görünüme osteon adı verilir. Havers kanalı Volkmann Kanalları

denen yan dallarla kemik iliği ve periyosteumla bağlantı kurar. Sert bir matrikse sahip

olan kemik dokusunda diffüzyon olmadığından kanal ve kanaliküllerle kemiğin dışından

17

içine doğru ilişki kurulur, bu şekilde metabolizma için gerekli maddeler damar ve

kanaliküllerle hücrelere kadar ulaşır (Şekil 2) (1, 4).

2.3.1. Periyosteum

Eklem yüzleri dışında kemiği dıştan çevreleyen ve bağ dokusundan (kollajen ve

elastik lifler) yapılı bu doku, kemiğin desteklenmesi, beslenmesi, gelişimi ve tamiri

olaylarında büyük önem taşımaktadır. Kollajen özelliğindeki Sharpey lifleri matriks

içine doğru ilerleyerek periyosteumu kemiğe bağlar. Bunlar dış esas lameller ile ara

lamellere kadar uzanabilirler. Bol damar içerir periosteumun dış tabaka ve iç tabaka

olmak üzere iki tabakası bulunur (1).

Şekil 2. Kompakt ve spongiyöz

kemiğin şematik görünümü (1)

18

2.3.2. Endosteum

Bu tabaka kemik iliği kavitesini ve kompakt kemiğin kanal sistemlerini

çevreleyen ince bir retiküler bağ dokusudur. Bu tabaka hem kemik dokuyu hem de

hemopoetik hücreleri yapabilme özelliğine sahiptir.

2.4. Spongiyöz Kemik Dokusu (Trabeküllü Kemik) ve Yapısı

Kompakt kemiğe benzemekle birlikte trabeküler lamelden yoksundur. Bu

nedenle histolojik olarak enine kesitte sirküler lamel görülmez. Buna karşılık kemik iliği

ile dolu boşluklu petek gibi bir dokusu vardır (Şekil 2). Özellikle uzun kemiklerin

epifizindeki spongiyöz doku basıncın veya kuvvetin geldiği yönde düzenlenmiştir.

Böylece yapı çok daha sağlam bir hale gelmektedir (1).

2.5. Kemik Histogenezi (Kemik Oluşumu)

Đntramembranöz ve enkondral olmak üzere 2 tür kemikleşme vardır.

Đntramembranöz kemikleşme bağ dokusunun, enkondral kemikleşme ise kıkırdak

dokunun katılımıyla oluşmaktadır. Her iki tipte de ilk oluşan primer kemik

(olgunlaşmamış) dokusudur. Bu primer kemik kalıcı değildir ve yerini olgun lamelli

kemik dokuya bırakmaktadır (1, 2, 3).

2.5.1. Đntramembranöz Kemik Oluşumu

Bağ dokusu tarafından oluşturulan bu kemikleşme kafatasında görülmektedir.

Kemiğin gelişimi mezenşim hücrelerinin damarlar etrafında toplanması ve çoğalması ile

başlar. Mezenşim hücreleri osteoblastlara dönüşür ve bu hücreler hücrelerarası madde ve

lif sentezini de yaparak osteositlere farklılaşır. Bu bölgeye kemikleşme merkezi denir.

Oluşan kemik spongiyöz (trabeküler) yapıdadır ve osteoid doku adını alır. Damar

çevresindeki osteoblastların osteositlere dönüşerek boşalttıkları yerlere arkadan yeni

hücrelerin gelmesiyle olayda devamlılık sağlanmaktadır. Trabeküller büyür, çoğalır ve

anastomozlaşarak spongiyöz kemik dokusu şekillenmiş olur. Trabeküllerarası

boşluklardaki bağ dokusu da hemapoetik dokuya dönüşmektedir (1, 2).

19

2.5.2. Kondral Kemik Oluşumu

Đntrakartilagenöz kemikleşme de denen bu tür kemikleşme hyalin kıkırdaktan

oluşmaktadır. Kondral kemikleşme perikondral ve enkondral olmak üzere 2 tiptir.

2.5.2.1. Perikondral Kemikleşme

Kıkırdak yüzeyindeki mezenşimal hücreler osteoblastlara dönüşür ve bu bölgede

tabakalaşma yapar. Daha sonra bu hücreler ara maddeyi salgılayarak osteosit haline

dönüşür ve bu olayı kalsifikasyon izler. Sonuçta ise diyafizin ortasında ve daha sonra da

uçlara doğru gelişen ve kıkırdağı çevreleyen bir perikondral kemik dokusu ortaya çıkar.

Kemikleşme tamamlandıktan sonra perikondriyum periyosteum adını alır. Bu kemik

kompakt yapıdadır ve bu yolla kemiğin enine büyümesi sağlanır (1, 2 ).

2.5.2.2. Enkondral Kemikleşme

Uzun kemiklerin şekillenmesini ve uzunlamasına büyümesini sağlayan bu tür

kemikleşmede kıkırdak hücreleri önemlidir. Bu tür kemikleşme esas olarak kıkırdak

hücrelerinin özellikle uzun kemiklerin diyafiz bölgesinde birtakım değişimleri şeklinde

olmaktadır. Kıkırdak hücrelerinde görülen farklılaşmalar neticesinde doku, dinlenme

zonu, proliferasyon zonu, hipertrofi zonu, kalsifikasyon zonu, kemikleşme zonu gibi

birtakım bölgelere ayrılmaktadır (Resim 2) (1, 2 ).

Proliferasyon zonunda kıkırdak hücreleri kemik uzun eksenine doğru dizilirler.

Çoğalma diyafiz ortalarında durur. Bundan sonra hücreler sitoplazmalarında madde

depolamaya başlarlar ve büyürler (hipertrofi zonu). Buradaki hücrelerde alkalen fosfataz

enzimi artmıştır ve bu enzimin dışarı çıkmasıyla kalsifikasyon başlar. Kalsifikasyondan

sonra osteoklastlar rezorbsiyona başlar. Rezorbsiyon sonucu ortaya çıkan boşluklara

periyosteumdan gelen osteoprogenitör hücreler yerleşir ve osteoblastlara dönüşür.

Osteoblastlar kavitelerin yüzeyine yerleşerek kemik matriksini yaparlar daha sonra da

osteosit haline dönüşürler. Matriks de ileride kalsifiye olur (3).

20

Resim 2: Enkondral kemikleşme (1)

Havers lamel sistemi osteoklastların çevre dokuyu eriterek açtıkları kovukların

anastomozlaşmasıyla oluşur. Bunların içi kemik iliği, bağ dokusu ve osteoklastlarca

dolmuştur. Bağ dokusunda yer alan hücreler osteoblastlara farklılaşarak kanal duvarına

dizilirler ve Havers'in en dış lamelini yaparlar. Sürekli olan bu olay ile periferden

merkeze doğru konsentrik tertiplenmiş lamel tabakası ortaya çıkar (osteon) (3).

Sonuç olarak perikondral kemikleşme perikondriyumun osteojenik aktivitesiyle,

enkondral kemikleşme ise kondrositlerin çoğalması ve bu hücrelerdeki bir takım

değişiklerle meydana gelmektedir. Kemik bir yandan devamlı olarak yapılırken bir

yandan da osteoklastlarca yıkıma uğratılmakta ve bu iki olayın uyumu ile kemik normal

yapısını korumaktadır (3).

2.6 Kemikte Onarım (Kemiğin Rejenerasyonu)

Organizmada hasar gören dokular belirli oranda kendisini yenileyebilmektedir.

Kemik dokusu da bunlardan biridir. Kemik kırıklarında, kırık bölgesinde yeni bir kemik

dokusu oluşabilir ve doku tamamen eski fonksiyonuna kavuşabilir. Kırık meydana

geldiğinde kemikte ve çevre zedelenmiş dokuda inflamasyon başlamaktadır. Ortama

gelen nötrofiller ve makrofajlar hasarlı dokuyu ortadan kaldırır ve doku fibroblastların

çoğaldığı, neovaskülarüzasyonun başladığı fibröz doku halini alır. Kırık yeri kallus

denen kıkırdak dokuya dönüşür. Bu arada kırık bölgesindeki periyosteum ve

21

endosteumun osteoblastları çoğalarak burada bir hücre katı oluştururlar. Daha sonra

enkondral kemikleşmede olduğu gibi primer kemik oluşur. Olgunlaşmamış bu kemik

dokusu yavaş yavaş ortadan kalkar ve yerini sekonder yani esas kemik dokuya bırakır

(Resim 3) (3).

Resim 3: Kırık bölgesinde

oluşmuş yeni kıkırdak doku (1)

2.7. Kemik Tümörleri

Primer kemik tümörlerine çok sık rastlanmamakla birlikte ABD istatistiklerine

göre yılda 10 milyonda 10 kişide görülmektedir (5). Benign kemik tümörleri arasında en

sık rastlananlar histiyositik fibroma, ekzositoz, kondroma, dev hücreli kemik tümörü,

osteoid osteoma ve fibröz displazi gelmektedir. Malign tümörler arasında ise en sık

görülenler osteosarkom, plazmositom, kondrosarkom, Ewing sarkom, malign fibröz

histiyositom, lenfoma ve kordomadır. Vasküler tümörler, admantinoma, sinir ve yağ

dokusundan köken alan tümörler ise oldukça nadirdir. Tümör benzeri lezyonlar içinde

kemik kistleri, histiyositozis X ve anevrizmal kemik kisti görülmektedir (5, 6).

Kemik tümörleri ve tümor benzeri lezyonlarının, anatomik yerleşimleri,

kökenleri, klinik sunumları ve davranışları belirgin farklılık gösterdiğinden sıklıkla tanı

ve tedavi güçlüğü oluşturmaktadırlar. Kas-iskelet sisteminin herhangi bir bölgesinde

yerleşebilir; kemik, kıkırdak, fibröz doku, kemik iliği, lenfoid doku, sinir ve kan

damarları dahil herhangi bir dokudan köken alabilir ve her yaşta görülebilir. Normal

dokulara hasar verebilir, dayanılmaz ağrı, şişlik, ciddi sakatlık ve patolojik kırık gibi

şikayet ve bulgulara yol açabilir ya da normal dokuları çok az etkileyip sessiz kalabilir.

22

Doğal seyirlerine bakıldığı zaman bazı lezyonlar kendi kendine rezorbe olurken, bazıları

yoğun tedaviye rağmen hızlı şekilde yayılıp ölüme yol açabilir. Bu farklılıklara rağmen

iyi ve kötü huylu tümörler ve tümör benzeri lezyonlar benzer klinik ve radyolojik

bulgular gösterebilir (7).

Kemik tümörlerinin sınıflandırılması ve tiplendirilmesinde tümörün morfolojik

görüntüsü yanında klinik, radyolojik, makroskopik, prognostik ve terapatik natürü gibi

özellikleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm bu özellikler içerisinde histolojik

özellikler en önemli parametreyi oluşturmaktadır. Mesela parosteal osteosarkom

histolojik özellikleri dışında klinik, radyolojik ve prognostik özelliklerinin benzer olması

nedeni ile klasik osteosarkomdan, Ewing sarkom, primer lenfomadan ayrılmalıdır.

Kemiğin tümöral lezyonlarını değerlendiriken tüm kemik lezyonlarını ayırıcı

tanıya koymak yerine hastanın ve lezyonun özelliğine göre birkaç seçeneğe indirgemek

tanı ve tedavi için daha faydalı olabilir. Bu lezyonları değerlendiriken karşılaşılan en

önemli sorun hangi lezyonların takip edileceği, hangi lezyonlarda daha ileri tetkik ve

biopsiye ihtiyaç olduğunun belirlenmesidir (6).

2.7.1 Kemiğin tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi

Kemiğin tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi diğer

hastalıkların değerlendirilmesine benzer. Đyi bir hikaye, tam bir fizik muayene ve

radyografilerin iyi incelenmesi ile değerlendirmeye başlanır. Değerlendirmede önemli

olan noktalar; hastanın yaşı, lezyonun nasıl tespit edildiği, lezyonun kemikteki yerleşimi,

lezyonun radyografik görünümü ve lezyonun sayısıdır (6, 8, 9).

23

2.7.2 Hasta yaşı

Pek çok kemik lezyonun görüldüğü belli yaş aralıkları mevcuttur. Eozinofilik

granülom ve myelom birbirine çok benzer radyografik bulgular verse de, eozinofilik

granülom genelde beş yaşın altında görülürken, myelom daha çok 30 ve daha ileri

yaşların hastalığıdır. Hastaları yaşlarına göre dört gruba ayırmak mümkündür. Birinci

grup; hayatın ilk sekiz yılı, ikinci grup; sekiz yaştan fizislerin kapandığı döneme kadar

olan süre, üçüncü grup; fizislerin kapandığı geç ergenlik döneminden 40 yaşa kadar olan

süre, dördüncü grup ise 40 yaş sonrasını oluşturmaktadır (6).

Birinci grupta sık görülen lezyonlar; osteomyelit, eozinofilik granülom ve

metastatik Wilm’s tümörüdür. Basit ve anevrizmal kemik kisti ile non-ossifying fibrom

da görülebilen lezyonlar arasındadır. Đkinci grupta basit ve anevrizmal kemik kisti, non-

ossifying fibrom, osteomyelit, osteosarkom, Ewing sarkom, enkondrom, kondroblastom

ve kondromikzoid fibrom sık görülür. Osteofibröz displazi, fibröz displazi, osteoblastom

da görülebilecek lezyonlardır. Üçüncü grupta en sık dev hücreli tümör, Ewing sarkom,

osteosarkom, dördüncü grupta ise en sık metastatik kemik lezyonları ve myelom

görülmektedir.

Hiperparatiroidiye bağlı brown tümör oldukça nadirdir. Kemiğin malign fibröz

histiyositom ve fibrosarkom gibi radyolusen özellikli primer tümörleri oldukça nadirdir

ve 40 yaş üzerinde görülebilir (6).

2.7.3 Lezyonun kemikteki yerleşimi

Lezyonun kemikteki yerleşimi diyafizyel, metafizyel, epifizyel ya da bu

bölgelerin kesişmesi şeklinde olabileceği gibi kortikal ya da medüller de olabilir (Tablo

1). Epifizde yerleşen ve tamamen intramedüller olan lezyon osteomyelit, kondroblastom

veya ileri yaşta dejeneratif kist olabilir. Hemen tüm kemik tümörleri metafizyel

yerleşimli olabileceğinden bu yerleşim yeri tanıya yardımcı olmayabilir. Basit kemik

kisti ve enkondromlar 10 yaş altında epifize hemen komşu metafizyel bölgede santral

yerleşimli olarak görülürken daha ileri yaşlarda metafizyel-diyafizyel bölgeye doğru

24

yerleşir. Diğer kemik lezyonları ekzantrik yerleşimlidir. Osteosarkom en sık görülen

malign kemik tümörüdür ve sıklıkla metafizde yerleşir (5).

Büyüme plakları açık hastalarda metafiz ve epifizde yerleşen radyolüsen

lezyonların ayırıcı tanısında osteomyelit ve malign tümörler akla gelmelidir. Çünkü

büyüme plağı tümörlere karşı doğal bariyer olarak kabul edilir. Büyüme plakları kapalı

hastalarda ise dev hücreli tümör ve kondroblastom metafizyo-epifizyel yerleşim gösterir.

Ewing sarkomu nadiren epifizyel yerleşim gösterse de genelde metafizyel yerleşimlidir.

Uzun kemiklerin diyafizi nadir yerleşim bölgelerinden biridir. Osteofibröz

displazi, adamantinoma özellikle tibia ve fibulanın diyafizinde görülür. Ewing sarkom,

osteoid osteoma, malign fibröz histiyositom ve eozinofilik granülom da diyafizyel

yerleşebilir. Metastatik lezyonlar ise sıklıkla metafizyo-diyafizyel bileşkede yerleşir (6).

Tablo 1. Kemik lezyonlarının yerleşim yerleri

Epifiz Diyafiz Metafizyo-diyafizer Metafiz

- Dev hücreli tümör

- Kondroblastom

- Enfeksiyon

-Malign fibröz histiyositom

-Myelom

-Ewing sarkom

-Osteoid osteom

-Eozinofilik granülom

-Non-ossifying fibrom

-Osteoblastom

-Kondromigzoid fibrom

-Osteosarkom

-Osteokondrom

-Anevrizmal kemik kisti

-Non-ossifying fibrom

-Kondromigzoid fibrom

-Osteom

-Kondrosarkom

-Enkondrom

-Fibrosarkom

-Parosteal osteosarkom

-Dev hücreli tümör

-Basit kemik kisti

25

2.7.4 Labaratuvar çalışmaları ve radyografik değerlendirme

Kemik tümörlerinde tanısal veya prognostik önemi olan çok az test vardır.

Artmış beyaz küre ve eritrosit sedimentasyon hızı genelde enfeksiyon belirtisi olsa da

Ewing sarkomu gibi hastalıklarda da görülebilir. ALP metastatik kemik tümörü ya da

Paget hastalığında yükselebilir. Multiple myelomlu hastalarda serum ve idrar protein

elektroforeziyle monoklonal pik görülebilir (6, 10).

Kemik lezyonun değerlendirmesinde en önemli görüntüleme yöntemi direk

grafidir. Direk grafilerin incelenmesinde önemli noktalar; lezyonla kemik arasındaki

sınır ve kemiğin lezyona karşı gösterdiği reaksiyondur. Küçük hücrelerce oluşturulan

lezyonlar (Ewing sarkomu, eozinofilik granülom, osteomyelit) hızlı bir şekilde kemiğin

yerini alır ve kemikle lezyon arasında belirgin bir sınır göstermez. Bu tür sınıra “geniş

geçiş bölgesi” adı verilir ve güve yeniği şeklinde görülebilir. Bu lezyonlar korteksi harap

ederek yumuşak dokuya yayılır ve kırığa yol açabilir. Yavaş büyüyen lezyonlar kemiğin

hastalığa karşı cevap oluşturabilmesine olanak tanır ve kemik hasarını kısıtlar. Bu tür

lezyonlarda belirgin veya jeografik sınır görülür ve “dar geçiş bölgesi” olarak

adlandırılır. Oldukça yavaş büyüyen lezyonlarda sklerotik sınır görülürken, iyi huylu

fakat nispeten daha hızlı büyüyen lezyonlarda sklerotik sınır görülmez (6, 11, 12).

Kemik korteksi kırılıp periosta açıldığı zaman periost reaksiyonu oluşturur.

Periost reaksiyonunun tipi lezyonun karakteri hakkında fikir verir ve kabaca iki gruba

ayrılabilir: Sürekli olan ve sürekli olmayan periost reaksiyonu. Sürekli veya solid tip

periost reaksiyonu yavaş büyüyen lezyonlarda görülür ve periostun lezyona kapsül

oluşturabilecek zamanı vardır. Bu lezyonlar %90-95 oranında iyi huyludur. Osteoid

osteom ve eozinofilik granülom bu tip reaksiyona yol açar. Daha hızlı büyüyen lezyonlar

ise periosta yeterli zaman bırakmadıkları için sürekli olmayan periost reaksiyonu

oluştururlar. Osteomyelit, osteosarkom, kondrosarkom, fibrosarkom, lenfoma, lösemi ve

kemik metastazları sürekli olmayan periost reaksiyonu oluşturur (6, 10, 11).

Belirgin sınırları olan ve sürekli periost reaksiyonu ile sınırlandırılan lezyonlar

genelde yavaş büyüyen iyi huylu lezyonlarken, belirgin sınırları olmayan ve sürekli

26

olmayan tip periost reaksiyonu ile sınırlanmış lezyonlar hızlı büyüyen ve olası kötü

huylu lezyonlardır. Osteomyelit ve anevrizmal kemik kisti ise istisna olarak aggresif

radyolojik görünüme neden olabilir (6, 10, 12).

Direk grafiler dışında bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme,

anjiografi, radyonüklid kemik sintigrafisi, positron emisyon tomografi kemik

tümörlerinin tanısında önemli yer tutmaktadır (6, 12).

Biopsi tanının son basamağı, tedavinin ilk basamağı olmalıdır. Biopsi sadece

lezyona ad koymak için yapılmamalıdır (6, 9). Biopsi seçenekleri ince iğne aspirasyonu,

trokar veya açık biopsidir. Herhangi bir biopside alınan dokuyu temsil edebilecek

nitelikte yeterli doku alınmalı, dokular mümkün olduğunca az travmatize edilmeli,

ekstremite uzun aksına parallel ve mümkün olduğunca en kısa longitudinal insizyonlar

kullanılmalıdır (6, 10).

Tümörde ekstraosseöz yumuşak dokuya yayılım varsa biopsi buradan

alınmalıdır. Böylece hem periferde diagnostik malign hücrelerin bol olması tanıyı

kolaylaştırır hem de kemiğin içine girme sonucu oluşabilecek patolojik kırık ihtimali

ortadan kalkar (12).

Kapalı biopsinin komplikasyonu çok azsa da maksimum tanı değeri %80’dir.

Tanı için yeterli doku örneği alınmayabilir. Açık biopsi ile yeterli doku almak daha

kolaydır ancak morbiditesi daha fazla olan girişimlerdir. Biopsi öncesi tanı ve

evrelendirme çalışmaları lokalize benign tümör lehine ise eksizyonel biopsi tercih edilir

(12, 13).

Her kemik lezyonunda biopsi gerekli değildir. Lezyonun klinik görünümü tanı

için yeterli ise, cerrahi tedaviye gerek yoksa veya ayırıcı tanıda yer alan lezyonların

hiçbirinde cerrahi tedaviye gerek yoksa bu lezyonlarda biopsi yapılmayabilir. Böyle

durumlarda tedavi seçeneği periyodik olarak izlemdir. Bu lezyonlar basit kemik kisti,

non-ossifying fibrom ve enkondromlardır. Ilk başta 6-12 haftada bir radyografik takip

önerilirken, eğer lezyonda değişiklik yoksa daha uzun aralıklarla takip edilebilir (6, 12).

27

2.7.5 Kemik tümörlerinin sınıflandırılması

Kemik tümörleri 2002’de yapılmış WHO sınıflamasına gore kategorize

edilmektedir (Tablo 2). Bu tümörler differansiasyonlarına göre benign, düşük gradeli

malign ve yüksek gradeli malign olmak üzere üç kategoride sınıflandırılmıştır (5).

Bunlar dışında etyolojisi net olarak bilinmeyen ancak kemik tümörlerinden

ayırıcı tanısı gereken tümör benzeri lezyonlar bulunmaktadır. Bunlar; kemik kistleri,

anevrizmal kemik kisti, müköz kist, progresif telenjiektatik osteolizis, histiyositozis X,

primer hiperparatiroidizme eşlik eden osteozis, dev hücreli reperatif granülom, tümör

benzeri periosteal ossifikasyondur.

28

Tablo 2. Kemik tümörlerinin Sınıflandırılması

Differansiasyon Benign Düşük-gradeli malign tümörler

Yüksek-gradeli malign tümörler

-Fibröz ve histiyositik

-Histiyositik fibroma -Benign fibroma histiyositoma -Dev hücreli tümör -Desmoid fibrom

-Grade I-II fibrosarkom -Grade III-IV fibrosarkom -Malign fibrözhistiyositom

-Kartiloginöz

-Ekzositoz -Epifizyal Displazi -Kondroma -Kondroblastoma -Kondromikzoid fibroma

-Grade I-II santral kondrosarkom -Periferal Kondrosarkom -Periosteal kondrasarkom -Clear-cell kondrosarkom -Fibrokartiloginöz mezenkimoma

-Grade III santral kondrosarkom -Mezenkimal kondrosarkom

-Osseoz

-Osteoma -Osteoid osteoma -Osteoblastom -Fibröz displazi -Osteofibröz displazi

-Parestoal osteosarkom -Periosteal osteosarkom -Low-grade santral osteosarkom

-Klasik osteosarkom -Hemorajik osteosarkom -Small-cell osteosarkom -Osteosarkomatozis

-Hematopoetik

-Lenfoma -Plazmostoma -Lösemi

-Vasküler

-Hemanjioma -Lenfanjioma

-Low-grade hemanjioendotelioma -Hemanjioperisitoma

-High-grade hemanjioendotelioma -Hemanjioperisitoma

-Nervous

-Nörinoma -Nörofibroma

-Ewing Sarkom?

-Adipö -Lipoma -Lipsarkom

-Miks -Adamantinoma? -Malign mezenkimoma

-Notokordal -Kordoma

29

2.8 Dev Hücreli Kemik Tümörü (Osteoklastoma)

2.8.1 Tanım

Santral yerleşimli kemik tümörü olan DHT, histiyo-fibroblastik elemanlardan

köken aldığı düşünülen ve dev hücreler ile karakterli bir tümör grubunu oluşturmaktadır.

1940 yılında “Jaffe ve ark.” tarafından tanımlanmış ve çok sayıda multinükleer

osteoklast benzeri dev hücrelerin varlığı nedeniyle “osteoklastoma” adı verilmiştir (13,

14, 15).

Bu tümörü diğer iskelet sistemi tümörlerinden (benign-malign) ayıran en önemli

özellik çok sayıda dev hücrelerin bulunmasıdır. Tümörün en önemli özelliği ise

biyolojik davranışının net olarak bilinmemesidir. Benign ancak lokal agresif olduğu

bilinen bu tümörelerde nadir de olsa malignite riski bulunmaktadır. Malign tümörler

içinde en çok fibrosarkom, osteosarkom, malign fibröz histiyositoma dönüştüğü

bildirilmiştir. Sarkomatöz transformasyon tümörün bulunduğu alanda görülebildiği gibi

buna komşu bir sarkomatöz tümöre ait bir alanda da görülebilir. Ancak ransformasyon

genellikle radyasyon terapisine sekonder görülmektedir (5, 15). Literatürde nadir olarak

multisentrik DHT’de bildirilmiştir. Ancak bu durumda primer hiperparatiroidizm ekarte

edilmelidir (16).

2.8.2 Sıklık

Odukça nadir görülmektedir. Tüm primer kemik tümörlerinin %5’ini, primer

benign kemik tümörlerinin %20’sini oluşturur (17, 18, 19). Sarkomatöz diferansiasyon

ise tüm DHT’ün %5’inden azında görülmektedir.

2.8.3 Cinsiyet

Kadın ve erkekte birbirine benzer oranlarda görülmekle birlikte literatürlerde çok

az bir oranda kadın predominansı (%52,5) bildirilmiştir (Şekil 3) (19, 20).

30

Şekil 3. DHT ‘ün Cinsiyet ve Yaşa Göre Dağılımı

2.8.4 Yaş

Karakteristik olarak genç erişkinlerde, epifiz plağı kapandıktan sonra görülür.

Vakaların çoğunda 20-40 yaşları arasında saptanır. Sıklığın 15-20 ve 40-50 yaşları

arasında da arttığı bilinmektedir (Şekil 3) (15, 20). Püberteden önce kartilaj dokunun

hala büyümeye devam etmesi ve epifiz plağının kapanmaması nedeni ile daha seyrek

olarak görülmektedir. 50 yaş sonrası ise oldukça nadirdir (21).

2.8.5 Lokalizasyon

Vakaların %90’ında uzun kemiklerde ve meta-epifiziyal segmentte

görülmektedir (19). Püberteden önce büyüme plağı kapanmadan ortaya çıkarsa

metafizde yerleşim göstermektedir Tümörün en sık görüldüğü meta-epifiziyel bölge

distal femur ve proksimal tibiadır (Şekil 4). Vakaların yarısından çoğunda tümör diz

bölgesinde yerleşmektedir. Bunun dışında distal radius, proksimal femur, distal tibia,

proksimal humerus görülen diğer lokalizasyonlardır. Nadir olarak ise distal humerus,

proksimal radius ve ulna, proksimal fibula, distal ulnada görülmektedir. El kemiklerinde

%1,7, ayak kemiklerinde %1,2 gibi çok nadir oranda bidirilmekle birlikte bu bölgelerde

daha çok epifiziyel yerleşimlidir (22). Fakat kemik boyutu küçük olduğundan diafizede

yayılım göstermektedir (15).

31

Uzun kemikler dışında DHT sakrum, pelvis (ileum, iskium, pubis), vertebra ve

tarsus gibi kısa ve düz kemiklerde de görülebilmektedir. Vakaların % 2’sinde DHT baş

ve boyunda yerleşim gösterir (23). Temporal, sfenoid ve etmoid kemikler en sık tutulan

kemiklerdir. Parieta-oksipital kemik, maksilla ve zigomatik kemikler çok daha nadir

oranda tutulmaktadır (24). Kraniumda da DHT görülebilmekle birlikte bu durum Paget

hastalığına sekonder olarak ortaya çıkmaktadır.

Şekil 4. DHT’ün Lokalizasyona Göre

Dağılımı

2.8.6 Semptom

Ana semptom ağrıdır. Eklem aralığına yakın yerleşimli tümörlerde kartilaj

dokunun veya sinovial membranın ayrılmasına bağlı olarak fonksiyon kaybı ve eklem

aralığında efüzyon görülebilmektedir. Yüzeyel ve küçük çaplı kemiklerde (proksimal

tibia, distal radius ve ulna, fibula, metekarp ve falankslarda) kemiğin genişlemesine

bağlı olarak tümör dışarıdan görülebilir hale gelmektedir. Korteksi ince kemiklerde

32

mikrofraktür ve patolojik fraktür daha sık meydana gelmektedir. Tümörün aşırı

büyüdüğü durumlarda ise çevre yumuşak dokuda şişlik, peritümöral ödem, yüzeyel

venöz ağda tıkanıklığa sebep olmaktadır (5, 15).

2.8.7 Radyolojik Bulgular

Radyolojik görüntüsü oldukça karakteristiktir. Direk grafilerde genellikle

eksantrik, meta-epifiziyal yerleşimli, sirküler genişleme paternine sahip ve çevre

yumuşak dokuda radiotransparan bir görüntü veren tümör olarak izlenmektedir. Kortikal

ve süngerimsi kemikte osteolitik lezyon oluşturmaktadır. Osteolizis homojendir,

ossifikasyon ve kalsifikasyon içermez. Tümör genellikle yakınındaki eklem kartilajına

yayılım gösterir. Korteks genellikle erken dönemde diffüz olarak tutulur. Radius, ulna ve

fibula gibi küçük çaplı tubuler kemiklerde tümör meta-epifiziyal bölgeyi aşarak diafize

ulaşabilir.

Tümör çevresindeki osteogenetik reaksiyona bağlı olarak gelişen osteoid doku

matür değildir ve kolayca resorbe olabilir. Bu alanda tümör ince bir tabaka olan periosta

yayılım gösterir ve radyolojik olarak bu alan radyoopasite verir. Patolojik fraktür

meydana geldiğinde ise bu alanda kallus dokusu oluşur.

Hızlı büyüme ve aggresif gelişim paternini destekleyen bir takım radyolojik

görüntüler de mevcuttur. Osteolitik bölge hızlı bir şekilde büyüyor, süngerimsi kemik ve

çevre yumuşak dokuya ulaşıyorsa tümör aggresif gelişim gösteriyor demektir.

Radyografik olarak Enneking’in benign tümör sınıflamasına göre DHT 3

kategoride incelenmektedir (5, 25, 26):

1. Sakin (Quiescent) radyografik görünüş: Kortikal kemik bütünlüğünü

korumuş ve incedir. Osteolizis iyi sınırlıdır ve peritümöral hiperosteozis ile

arasında keskin ve ince bir sınır mevcuttur. Tümörun oluşmasından uzun

zaman geçmesine rağmen büyük değildir. Çevrede bulunan ekleme invazyon

göstermez. Bu karakterdeki tümörler daha nadirdir ve stage 1-2 kabul

edilmektedir.

33

2. Aktif radyografik görünüş: En karakteristik ve sık görülen formdur. Korteks

oldukça incelmiştir. Tümör periosteumu daraltmış ve kemik dışına yayılım

göstermiştir. Osteolizis düzensiz sınırlıdır. Bazı tümörlerde çevre eklem

kartilajına ulaşım görülebilir. Stage 2 tümör olarak bilinmektedir.

3. Agresif radyografik görünüş: Korteks tümör ile tamamen parçalanmıştır.

Tümör aggresif gelişim göstererek çevre yumuşak dokuya, epifiz ve eklem

kartilajına ulaşmıştır. Radyoopasite vermez. Nadir olarak izlenir ve stage 3

tümörü ifade eder.

Bazı vakalarda tümör osteolizisi çevre kemiklere ulaşabilmektedir (fibuladan

proksimal veya distal tibiaya, ulnadan distal radiusa gibi). Bu durum tümörün kapsül,

liagament veya sinoviyal membranı geçtiğinde ortaya çıkmaktadır.

2.8.8 Makroskopik bulgular

Makroskopik olarak tümör kompakt, açık kahve ya da kahve kırmızı renkli,

parankimatöz, yumuşak ve düzgün yüzeyli olarak karşımıza çıkar. Tümör komşuluğunda

görülebilir bir kalsifikasyon ya da kemikleşme bulunmaz. Süngerimsi kemik, meduller

kanal, periost ve incelmiş korteks ile tümör arasında keskin bir sınır bulunmakla birlikte

fibröz ya da hiperostatik bir demarkasyon hattı bulunmaz (20).

Genellikle doku uniform değildir. Tümör içinde dallanmış vasküler yapılar,

regrese sekonder fibrotik alanlar ve lipid akümülasyonuna bağlı sarı renkli alanlar

bulunabilir. Bazen oldukça hemorajik görünümlü alanlar içeren tümörde kanın

akümülasyonuna bağlı süngerimsi alanlar dikkati çeker. Gri sarı renkli nekrotik alanlar

bazen daha kuru görünümlü olabilir. Hemorojik ve nekrotik orijinli kistik kaviteler de

izlenebilir (5).

Aktif formda periostta iyi sınırlı bir lezyon olarak izlenen tümör, agresif formda

periostta sınırlanmaz, ekspansifdir ve yumuşak doku ve kas dokusuna multiple uzantılar

gösterir. Makroskopik olarak zor izlenen bir psödokapsüle sahiptir. Tümörün eklem

34

kapsülüne, ligamentlere, sinovial menbranlara ve eklemi oluşturan diğer kemiklere

penetre olduğu makroskopik olarak izlenebilir.

2.8.9 Histopatolojik bulgular

Histolojik olarak DHT iki hücre tipi içermektedir: multinükleer dev hücreler

(osteoklast) ve prolifere hücre proliferasyonunu oluşturan neoplastik stromal hücreler

(27). Tek nükleuslu stromal hücreler yuvarlak, oval ya da spindle karakterdedir. Nükleus

oval ya da yuvarlak, hiperkromatik veya vezikülerdir. Bir veya birden fazla nükleol

bulunabilir. Hücrelerde pleomorfizm ve polimorfizm görülebilir. 10 BBA’da 2-20 kadar

mitoz bulunabilir. Ancak atipik mitoz görülmez. Atipik mitoz varlığı sarkoma

differansiasyonu düşündürmelidir (28). ĐHK’sal olarak Tip 1 ve Tip3 Kollagen,

Paratiroid hormon reseptörü, lizozim, alfa 1-antitripsin ve S100 pozitifliği izlenebilir (5,

20, 29, 30).

Dev hücreler geniş vakuole sitoplazmalı, 50-100 arasında değişen nükleusa sahip

hücreler özelliğindedir. Nükleuslar genellikle hücrenin santralinde yerleşim gösterir ve

stromal hücrelerde izlenen nükleuslar ile benzer özelliktedir. Histokimyasal olarak asit

fosfataz ve diğer hidrolitik enzimler ile ĐHK’sal olarak lizozim, alfa1-antitripsin, alfa1-

antikimotipsin, diğer histiyositik markerlar, kalsitonin reseptörü, ER, MMP ile boyanma

gösterebilir (29, 30, 31).

Stromal hücreler arasında ince ve seyrek olarak kollajen ve retiküler lifler

izlenebilir. Sayıca artmış kan adamarları geniş sinüzoidler oluşturabilir ve bunlar içinde

dev hücreler izlenebilir. Psödokapsül altında yerleşimli venüller içerisinde neoplastik

dokuya rastlanabilir (20, 31).

Tümörde nadir olarak regresyon bildirilmiştir. Tümörün geçici elenmenti olan

dev hücreler genellikle piknotik nükleus içerir. Tümörün tamamı nekroze gidebilir.

Fibröz doku oluşturarak skar dokusu meydana getirebilir. DHT’de osteolitik aktivite

daha belirgin olmakla birlikte tümörün periferinde ve periost altında ince bir osteoid

doku da bulunabilir. Bu osteoid doku tümör hücreleri tarafından periferal peritümöral

35

dokudan meydana getirilir. Tümör içerisinde sık sık difüz ve interstisyel kanama

meydana gelebilir ve anevrizmal kemik kistinde olduğu gibi kanla dolu kaviteler

oluşabilir. Kanamaya ve nekroze sekonder köpüksü hücre akümülasyonu, kolesterol

yarıkları ve hemosiderin granülleri bulunabilir (5, 29).

Histolojik olarak tümörün tanınabilmesi ve sarkomatöz differansiasyonun olup

olmadığının araştırılması amacı ile farklı lokalizasyonlardan çok sayıda örneklerin

alınması gerekmektedir (28, 31). Tümörlerin bir kısmının maligniteye dönüşme riski ve

bu riskin tümöre ait spesifik bir alandan gelişebileceği göz önünde bulundurulduğunda

çok sayıda biopsinin farklı lokaliazsyonlardan alınması gerektiğinin önemi ortya

çıkmaktadır (20).

Jaffe ve Linchtenstein’a göre DHT aggresif davranışa göre üç histolojik grade’e

ayrılmaktadır. Ancak bu gradeleme sistemi tümörün klinik davranışı ile korele

olmadığından kullanılmamaktadır. Bu nedenle DHT’ün transforme olabileceği

sarkomdan ayrılması önemlidir. Sarkomatöz differansiasyon fibrosarkom, osteosarkom

veya malign fibröz histiyositomaya olmaktadır (5, 13, 29).

2.8.10 Histogenezis

Yapılan son çalışmalarda ve elektron mikroskopik incelemelerde stromal

hücrelerin fibroblastik ve histiyositik olmak üzere iki hücre tipinden köken alındığı

saptanmıştır. Bu nedenle de tümörün histiyo-fibroblastik hücrelerden geliştiği

bilinmektedir (20, 31). Dev hücreler stromal hücrelerin birleşmesinden meydana

gelmektedir. Bazı çaılşmalarda ise dev hücrelerin transforme monositlerden köken

aldığını savunulmaktadır (15). Bu dev hücreleri normal osteoklastlardan veya diğer

iskelet sistem lezyonlarında görülebilen dev hücrelerden ayırmada histokimyasal ya da

elektron mikroskopik bir özellik bulunmamaktadır (31, 32).

36

2.8.11 Tanı

Tanı klinik ve radyolojik veriler eşliğinde hastanın yaşı ve tümörün yerleşim yeri de

göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. DHT’ler arasında büyüme kartilajını ve

metafizi de tutan tümörler bulunmaktadır. Metafiziyel yerleşimli bir tümörde büyüme

kartilajı hala sağlam olarak görülüyor ise DHT tanısı verilirken dikkatli olunmalıdır.

Büyüme kartilajı sağlam, tümör epifiz ve metafizi tutuyor ise tümörün kondroblastom

olma ihtimali yüksektir. Post pübertal dönemde kartilaj görünmüyorsa, osteolitik tümör

epifiz ve metafizde ise radyografik olarak tümörün kondroblastoma, kronik abse,

hiperparatiroidizme sekonder gelişen Brown tümör, kondrosarkom, fibrosarkom,

osteolitik osteosarkom, epitelyal metastaz ve soliter plazmositom gibi diğer osteolitik

lezyonlardan ayrılması gerekmektedir (5, 32, 33).

Radyografik ayırıcı tanı

Kondrosarkomada osteolitik alan iyi bir sınırla çevreden ayrılmıştır. Kenarda

ince bir hiperostozis alanı ve intratümöral kalsifikasyon ve ossifikasyon bulunur. Kemik

korteksini inceltmez, kalınlaştırır.

Hiperparatiroidizme sekonder gelişen Brown tümör eğer soliter ve epifizde

yerleşimli (genellikle meta-diafizel yerleşimlidir) ise radyografik olarak DHT ile benzer

görüntü sergiler. Ancak tümörü çevreleyen kemik tipik olarak laküner osteoporoz

meydana getirir (33).

Santral kondrosarkomda korteks ayrılmış veya kalınlaşmıştır. Đntratümöral

radyoopasite ve periostta osteogenetik reaksiyon mevcuttur. Epifizyal bölgede

görülebilecek kondrosarkomun şeffaf hücreli varyantı radyografik olarak DHT ile

karışabilir.

Fibrosarkom invaziv karakter sergiler ve sınırları düzensizdir. Buna rağmen

radyografik ayırım mümkün değildir. DHT’ün sarkomatöz differansiasyonundan da

ayırım zordur. Ayırım hastanın hikayesi, hastaya ait daha önceki radyogramlar ve

37

histolojik olarak daha önceki veya aynı zamanda bulunan DHT varlığı ile yapılmalıdır

(5, 33).

Osteolitik osteosarkom radyografik olarak DHT ile karışmamakla birliktre nadir

görülen formu olan hemorajik osteosarkom DHT’den ayrımı güç bir radyografik görüntü

oluşturabilir.

Epitelyal metastaz erken evrede düzensiz sınırların bulunması ve korteks

düzensizliği yapması sebebiyle DHT ile benzer radyografik görüntü oluşturabilir.

Soliter plazmositom düzensiz sınırların ve ekpansif gelişim paterninin bulunması

nedeni ile radyografik olarak DHT ile benzer örüntüye sahip olabilir (33).

Histolojik ayırıcı tanı

Histolojik olarak DHT’ün, hiperparatiroidizme sekonder gelişen Brown

tümörden ayırımı oldukça güçtür. Ayrıca oldukça kanamalı DHT’ler anevrizmal kemik

kisti ile hemen hemen benzer morfolojik özellikler içerir (32, 34). Tiroid, pankreas ve

akciğer gibi organlara ait karsinomlar seyrek olmamakla birlikte benzer görünüm

sergileyebilir. Çok nadir olarak ise kondroblastom, histiyositik fibrom, osteoblastom ve

benign fibröz histiyositom benzer morfolojik görüntü içerebilir(33).

2.8.12 Tümörün Prognozu

Tümörün gidişatı değişken ve belirsizdir. Ancak gidişat tümörün histolojik

görüntüsü ile orantılı olarak değişmektedir. Agresif histolojik görüntüye sahip bir tümör

daha hızlı ilerleyebilmektedir. Bununla birlikte tipik bir DHT görüntüsüne sahip bir

tümör daha hızlı ve agresif gelişim paternine sahip olabilir. Sonuç olarak DHT yavaş

büyüyüp yıllarca sessiz kalabilirken, birkaç haftada invaziv bir karakter

sergileyebilmektedir (20, 28).

Tümörün rekürrensi eğer inkomplet bir eksizyonel cerrahi uygulanmış ise

cerrahiden sonra 3 yıl içinde gerçekleşmektedir. Nadir vakalarda rekürrens 3 yıldan fazla

sürede ortaya çıkmaktadır. DHT aynı zamanda yumuşak dokuya doğru da gelişim

38

gösterebilmektedir. Ekstraskletal rekürrens ise daha çok cerrahi yara bölgesinde ve

greftin yerleştirildiği alanda sıklıkla kemikleşme şeklinde ortaya çıkmaktadır (5).

%1-2 vakada DHT AC metastazı yapabilmektedir. Metastatik tümör histolojik

olarak primer tümör ile aynı görüntüdedir. Metastazlar genellikle yavaş gelişim gösterir

ve survivi kısaltmaz. Nadir olarak ise popliteal ve inguinal bölge gibi yerlere lenf nodu

metastazı yapabilmektedir (35, 36, 37).

Benign DHT’den sekonder malign DHT gelişimi nadir olarak görülmekle birlikte

(tüm DHT’lerin %5’inden az) ilk defa Hutter ve Dahlin tarafından sarkomatöz büyüme

olarak tanımlanmıştır (38, 39). Malign transformasyon genellikle primer tümöre

uygulanan radyasyon terapisi sonrası gelişmektedir. Literatürde birkaç vaka gibi çok

daha nadir olarak ise cerrahi tedavi sonrasında görüldüğü bildirilmiştir (40). Sarkomatöz

differansiasyon 3 şekilde ortaya çıkmaktadır (32, 38):

1. Tedavi edilmemiş DHT’ün spontan transformasyonu: Nadir olarak

görülmekle birlikte demonstre etmek zordur.

2. Opere edilmiş ancak radyasyon almamış lokal rekürrensli DHT’den: Nadir

olarak ortaya çıkar, ancak iyi tanımlanmıştır.

3. Opere edilmiş ve radyasyon almış DHT’den: En sık görülen formdur.

Sekonder olarak sarkom gelişen olguların yaklaşık yarısında görülmektedir.

2.8.13 Tedavi ve Prognoz

Yakın geçmişe kadar DHT %40 kadar yüksek oranlarda lokal rekürrens gösteren

intralezyonel eksizyon (küretaj) ile tedavi edilmekteydi. Ancak bu yöntem tümör

evrelemesine imkan vermediği gibi lokal adjuvanların kullanılmasını da

engellemekteydi. Küretaj ve birlikte kullanılan adjuvan terapi (fenol ve metilmetakrilat)

ile rekürrens riski %10’lara düşmüştür. DHT’de son zamanlarda kullanılan temel tedavi

yöntemi cerrahi eksizyondur (26, 41). Đntralezyonal eksizyon (küretaj) ya da en-blok

rezeksiyon lokal yayılımlı tümörlere uygulanmaktadır (35). En-blok rezeksiyonun en

büyük dezavantajı rezeke edilen segment eğer diz, dirsek gibi alanlar ise yapılan cerrahi

39

yöntemin kompleks rekonstrüksiyon gerektirebilmesi ve önemli fonksiyonel defisit

oluşturabilmesidir (42).

Lokal rekürrens riski lezyonun aggresivitesi ile orantılıdır (26). Serilerde lokal

rekürrens riski ‘sessiz’ tümörlerde %7, ‘aktif’ tümörlerde %26 ve ‘aggressif’ tümörlerde

%41 olarak bulunmuştur. Multiple lokal rekürrens gösteren tümörlerde metastaz da sık

görülmektedir (35). Agresif davranış sergileyen ve yaygın deri infiltrasyonu olan

tümörlerde tedavi amputasyon olmalıdır (26).

Đntralezyonel eksizyonun endike olduğu durumlar stage 1,2 ve bazı grade 3

tümörler ile biyolojik ve mekanik olarak hareketi sağlayabilecek, rekonstrüksiyona izin

verecek bölgelerde oluşan tümörlerde olmaktadır. Eğer tümör kortikal duvarı inceltmiş

ise uygulanılacak tedavi en blok eksizyon olmalıdır (41, 43).

En blok rezeksiyon stage 3 ve yaygın tümörlerde uygulanmaktadır. Daha çok ise

distal radius, el ve ayak tubular kemiklerde, proksimal fibula ve ilium gibi kemiklere

yapılmaktadır. Eklem kapsülü ve ligamentler ile çevre yumuşak dokuya invazyon

gösteren tümörlere de uygulanabilmektedir. Marjinal ve geniş eksizyondan sonra lokal

rekürrens insidansı neredeyse sıfıra inmektedir (41, 43).

En-blok rezeksiyon stage 2 ve 3 vakalarda tercih edilmelidir. Bu tedavi şekli

hastalığı genellikle tam olarak eradike eder, çok düşük nüks oranlarına sahiptir. Ancak

hastanın fonksiyonel kapasitesini olumsuz etkiler. Komplikasyon gelişim riski geniş

rezeksiyon sonrası intralezyonel eksizyona oranla daha yüksek olmaktadır (18, 42).

Vertebral lokalizasyonlu tümörlerde küretaj ve internal osteosentezden sonra

radyasyon terapisinin uygulanması lokal rekürrensi azaltmaktadır (44).

Pulmoner metastaz cerrahi uygulamadan sonra radyasyon terapisi ile tedavi

edilmelidir. Kemoterapi efektif olmamaktadır. Bu şekilde olan tümörler başarı ile tedavi

edilse bile nadir vakalarda ilerlemekte ve sonuç ölüm olabilmektedir (37,45).

40

Sarkomlar ise geniş ya da radikal cerrahiyi takiben kemoterapi ile tedavi

edilmektedir. Kemoterapi sonrası survive %20’lere çıkmaktadır.

DHT’de lokal rekürrens ya da metastaz cerrahiden en fazla 3 yıl kadar sonra

ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle ilk 3 yılda primer tümör lokalizasyonu ve akciğerler

mutlaka belli aralıklar ile takip edilmelidir (44).

Sonu ölüm ile biten tümörlerin çoğu genellikle vertebra ve sakroiliak eklem gibi

inoperable tümörler, kontrol edilemeyen akciğer metastazı yapan tümörler ve sarkoma

differansiasyon gösteren tümörlerde olmaktadır. Böyle vakalarda bile radyasyon

terapisinin kullanılması ile ölüm oranları %5 kadar azaltılabilmiştir (42).

41

3. MATERYAL-METOD

3.1. Olgu Seçimi ve Doku Mikroarrey (TMA) Blokların Hazırlanması

Bu çalışmada 2000-2008 yılları arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Patoloji Anabilim Dalı’nda raporlanmış 25 vakaya ait, 1996-2005 yılları arasında,

Erekul Patoloji Laboratuarında raporlanmış 34 vakaya ait, amputasyon, tümör

rezeksiyonu ve kemik küretaj materyalleri ile Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji

Anabilim Dalı’nda 2000 yılında raporlanmış DHT metastazı bulunduran 1 adet akciğer

wedge rezeksiyon materyali incelenmiştir. Küçük doku içeren, geniş nekrozlu ve

kanamalı, 2 doku silindiri almaya yetecek canlı tümör hücresi içermeyen materyaller

çalışmaya dahil edilmemiştir. Böylece toplam 60 olgu değerlendirilmiştir.

Olguların H.E boyalı kesitleri ışık mikroskobi ile yeniden incelenmiş ve her vaka

için tümörlü alanlar cam kalemi ile çizilerek işaretlenmiştir. Tümörlü alanları çizilmiş bu

H.E boyalı kesitler ile olguların parafin blokları eşleştirilmiştir. Mikroarrey işlemi için

bu tümörlü bloklar verici blokları, normal parafin bloklardan daha yüksek ve daha enli

hazırlanmış, normal parafinden farklı olarak 57 derecede eriyen plastik parafin ile

doldurulmuş bloklar alıcı blokları olarak kullanılmıştır. Alıcı blok düzgün bir yüzey elde

edilene kadar tıraşlanmış ve daha sonra ‘Beecher Instruments Microarrey’ ile alıcı blokta

1mm çap ve 3-4mm yükseklik gösteren kuyular açılmıştır. Her bir kuyuya verici bloktan

alınan tümörlü doku yerleştirildikten sonra, her bir doku silindiri arasında 2mm mesafe

kalacak şekilde, aynı sıra ile işleme devam edilmiştir.

Olgular her bir sırada bir kontrol dokusu ve bir TMA bloğunda 6 sıra, her bir

sırada 11 doku silindiri bulunacak şekilde hazırlanmış haritalara göre yerleştirilmiştir.

Bu şekilde bir blokta toplam 66 doku silindiri elde edilmiştir. Tüm vakalardan alınan

2’şerli tümörlü doku silindiri ve kontrol dokularına ait silindirler 2 adet TMA bloğu ile

gösterilmiştir. Bu TMA bloklarından 4 mikron kalınlığında kesitler alınmış, birer kesit

H.E boyanmış, diğer kesitler ĐHK’sal boyamalarda kullanılmıştır.

42

3.2. Klinik Đnceleme

DHT vakalarından 54’ünün klinik bilgisine ulaşılabilmiştir. Vakaların yaş,

cinsiyet, şikayet, şikayet süresi, tümör lokalizasyonu, yapılan cerrahi müdahale, nüks

olup olmadığı gibi klinik bilgileri kaydedilmiştir.

3.3. Đmmünhistokimyasal Đnceleme

3.3.1 Kullanılan antikorların özellikleri

Kullanılan antikorların klonları, dilüsyonları, ‘Pretreatment’ yöntemleri ve ticari

kaynakları Tablo 3 ‘de belirtilmektedir.

Tablo 3: Đmmünhistokimyasal antikorların özelllikleri

Antikor Klon Dilüsyon ‘Pretreatment’ Ticari Kaynak

P53 DO-7+BP53-12 1:200 Cell Condition Standart Neomarkers

Ki67 SP6 1:200 Cell Condition Mild Lab Vision

CD117 T595 1:400 Cell Condition standart Novocastra

c-myc 9E11 1:400 Cell Condition standart Novocastra

Kullanılan Kontroller

ĐHK’sal boyamalarda CD117 için gastrointestinal stromal tümör ve mast

hücreleri, c-myc için kolon, vajen yassı hücreli karsinomu ve lenf nodülü, p53 için

prostat karsinomu, Ki 67 için lenf nodülü pozitif kontrol dokular olarak kullanılmıştır.

43

3.3.2. Đmmünhistokimyasal boyama

Ventana i-View DAB Detection kiti kullanılmış; Ki67, p53, CD117 Ventana

Benchmark ĐHK otomatik boyama makinesi ile c-myc için Ventana Benchmark XD ĐHK

otomatik boyama makinesi ile boyanmıştır.

3.3.3. Đmmünhistokimyasal boyanmaların değerlendirilmesi:

3.3.3.1. Đmmünhistokimyasal markerların boyanma şekilleri:

Tüm markerlar için tümörün her iki komponentindeki (dev hücreler ve stromal

hücreler) boyanma ayrı ayrı değerlendirilmiştir. p53 ve Ki67 için her iki komponenti

oluşturan hücrelerdeki nükleer boyanma, CD117 için dev hücreler ve stromal

hücrelerdeki sitoplazmik veya membranöz boyanma, c-myc için dev hücreler ve stromal

hücrelerdeki perinükleer ‘dot-like’ boyanma spesifik boyanma olarak kabul edilmiştir.

Tüm vakalar için boyanma şiddeti ayrı ayrı değerlendirilmiştir.

3.3.3.2. Đmmünhistokimyasal markerların boyanma skorları

Her bir immünhistokimyasal marker için boyanma skoru boyanma yaygınlığına

ve şiddetine göre tüm doku silindirlerine tek tek yüzde verildikten sonra, literatür

bilgileri eşliğinde gruplanarak skor verilmiştir. Buna göre;

CD117 ve p53 boyanması, dev hücre ve stromal hücrelerde boyanma yaygınlığı

dikkate alınarak ayrı ayrı değerlendirilmiş, 0-3 arasında skorlanmıştır (0:negatif, 1:

≤%10 hücre, 2: %11-50 hücre, 3:%51-100 hücre). Dev hücre ve stromal hücre

ekspresyon skorları toplanarak, CD117 ve p53 için total boyanma skoru elde edilmiştir.

c-Myc ekspresyonu, boyanma şiddeti ve yaygınlığı dikkate alınarak

değerlendirilip skorlanmıştır. Boyanma şiddeti (hafif:1, orta:2 ve şiddetli:3) ve boyanma

yaygınlığı (negatif:0, ≤%20 hücre:1, %21-50 hücre:2, %51-100 hücre:3) ayrı ayrı

skorlanmış ve bu skorların toplamı ile c-Myc için total boyanma skoru elde edilmiştir.

Ki67 ekspresyonu, 100 stromal hücre sayılarak her vaka için ayrı ayrı

değerlendirilmiştir.

44

3.4. TMA Bloklarında Doku Silindirlerinin Değerlendirilmesi

ĐHK’sal markerlar değerlendirilirken her bir doku silindirinin boyanma şekli ve

skoru kaydedilmiştir. Đstatistiksel inceleme aşamasında her vaka için alınan iki doku

silindirinden en yüksek boyanma skoruna sahip olan dikkate alınmıştır. Đki doku

silindirinin 2’sinin de uygun olmadığı, doku silindirinin tümüyle nekroz içermesi veya

kesit sırasında dökülmesi gibi durumlarda o vaka değerelendirmeden çıkartılmıştır.

3.5. Đstatistiksel Değerlendirme

Verilerin istatistiksel değerlendirmeleri ‘SPSS 9.0 for Windows’ bilgisayar

programında gerçekleştirilmiştir. Yaş, cinsiyet, lokalizasyon, semptom, klinik evre,

tedavi prosedürü, nüks oranları, ortalama takip süreleri ve ĐHK’sal markerlar ile

boyanma gibi kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde Kruskal Wallis, Spearman,

Pearson korelasyon ya da Mann-Whitney testi kullanılmıştır.

45

4. BULGULAR

4.1. Klinik Bulgular:

Çalışma grubunda yer alan 60 vakadan 54’ünün yaş, 55’inin cinsiyet, 53’ünün

tümör lokalizasyonu, 42’sinin semptom, 27’sinin klinik evre, 42’sinin takip süresi ve

37’sinin nüks bilgisine ulaşılabilmiştir.

Yaşları bilinen 54 vakanın 26’sının erkek (%47,3), 29’unun ise kadın (%52,7)

olduğu saptanmıştır. Erkek: Kadın oranı 0,9 olarak bulunmuştur. Vakaların yaş

ortalaması 33,33 (15-65 yaş) olarak belirlenmiştir. 59 vakanın primer tümör, 1 vakanın

ise akciğer metastazı olduğu gözlenmiştir.

Tümör lokalizasyonu açısından değerlendirildiğinde olguların femur (n:15), tibia

(n:10), radius (n:7), humerus (n:5), fibula (n:4), vertebra (n:2), falanks (n:1), kosta (n:1),

malleol (n:1), olekranon (n:1), patella (n:1), sakrum (n:1), paranazal sinüs (n:1), sternum

(n:1), ulna (n:1) ve AC’de kitle (n:1) yerleşimli olduğu belirlenmiştir (Tablo 4).

Tablo 4: Tümörün Lokalizasyonlara Göre Dağılımı

Tümör Lokalizasyonu

Femur %25 (n: 15)

Tibia %16,7 (n: 10)

Radius %11,7 (n:7)

Humerus %8,3 (n:5)

Fibula %6,7 (n:4)

Vertebra %3,3 (n:2)

AC kitle, Falanks, Kosta, Malleol, Olekranon, Patella, Sakrum, Sinüs, Sternum, Ulna

%1,7 (n:1)

46

Klinik seyri bilinen 42 hastada en sık semptom sırasıyla ağrı (%54,8), ağrı+kitle

(%16,7), ağrı+patolojik kırık (%16,7), ağrı+his kaybı (%2,4) ve patolojik kırık (%2,4)

olarak tesbit edilmiş; 3 hastanın (%7,1) asemptomatik olduğu belirlenmiştir (Tablo 5).

Tablo 5: Semptomlara göre vakaların dağılımı

Semptom

Asemptomatik %7,1 (n: 3)

Ağrı %54,8 (n: 23)

Ağrı+Kitle %16,7 (n: 7)

Ağrı+Patolojik Kırık %16,7 (n: 7)

Ağrı+His Kaybı %2,4 (n: 1)

Patolojik Kırık %2,4 (n: 1)

25 hastada klinik evre (stage) bilgisine ulaşılabilmiş buna göre; 15 hasta (%60)

Evre 3, 6 hasta (%24) Evre 2 ve 4 hasta (%16) Evre 1 şeklinde evrelendirilmiştir.

Tablo 6: Tümörün Klinik Evreye Göre Dağılımı

Klinik Evre

Evre 1 %16 (n: 4)

Evre 2 %24 (n: 6)

Evre 3 %60 (n: 15)

47

Hastaların ortalama klinik takip süresi 45,98 ay (2-146 ay), nüks oranı %16,2

(6/37 hasta) bulunmuştur.

4.2 Đmmünhistokimyasal Bulgular:

TMA bloklarında 2 vakada, teknik nedenlerle inceleme yapılamamıştır.

p53 ekspresyonu 23 vakada (%29,7) tesbit edilmiştir. p53 boyanması 21 vakada

(%36,1) sadece dev hücre komponentinde, 15 vakada (%25,8) ise sadece stromal hücre

komponentinde görülmüştür. Total skor Tablo 7’de belirtilmiştir.

Tablo 7: Tümörde total p53 skoru dağılımı

Skor 0 %60,3 (n: 35)

Skor 1 %12,1 (n: 7)

Skor 2 %10,3 (n: 6)

Skor 3 %6,9 (n: 4)

Skor 4 %6,9 (n: 4)

Skor 5 %1,7 (n: 1)

Skor 6 %1,7 (n: 1)

CD117 reaktivitesi 11 vakada (%19) görülmüştür. 11 vakada (%19) sadece dev

hücre komponentinde, 1 vakada (%1,7) ise sadece stromal hücre komponentinde

saptanmıştır. Dev hücre ve stromal hücrelerdeki total boyanma skoru Tablo 8’de

belirtilmiştir.

48

Tablo 8: Tümörde total CD117 skor dağılımı

Skor 0 %81 (n: 47)

Skor 1 %5,2 (n:3)

Skor 2 %6,9 (n: 4)

Skor 3 %6,9 (n: 4)

c-myc ekspresyonu 48 vakada (%82,8) saptanmıştır. Tümörde c-myc yaygınlık

ve şiddeti toplanarak elde edilen total skoru Tablo 9’da gösterimiştir.

Tablo 9: Tümörde total c-myc skoru dağılımı

Skor 0 %17,2 (n:10)

Skor 2 %20,7 (n:12)

Skor 3 %1,7 (n:1)

Skor 4 %6,9 (n:4)

Skor 5 %39,7 (n:23)

Skor 6 %13,8 (n:8)

Olgularda Ki67 immünreaktivitesi ile belirlenen proliferasyon indeksi ortalama

%12,66 (4-50) bulunmuştur.

49

Ki67 boyanması ile nüks ve klinik evre arasında istatistiksel bir ilişki

bulunamamıştır. Ki67 indeksi ile p53 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir ilişki bulunmuş, (p:0.007, r: 0,351 Pearson correlation test) ancak aynı korelasyon

Ki67 indeksi ile CD117 ve c-myc ekspresyonu arasında bulunmamıştır.

c-myc boyanma skoru ile p53 skoru arasında (p:0.000, r:0,446, Pearson

correlation test) ve CD117 skoru arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır (p:0.014,

r:0,320, Pearson correlation test).

p53 boyanma skoru ile CD117 boyanması arasında pozitif bir korelasyon

saptanmıştır (p:0.008, r:0,344, Pearson correlation test).

Klinik evre ve nüks ile p53, CD117 ve c-myc ekspresyonu arasında ilişki

bulunamamıştır (p>0.05, Spearman’s test). Ancak c-myc skorunun 1 birim artışında

nüks riskinin 1,53 oranında artmış olduğu saptanmıştır. Nüks ile yaş, cinsiyet, tümör

lokalizasyonu ve semptomlar gibi klinik parametreler arasında ilişki bulunmamıştır.

.

50

Resim 4: TMA bloklar

Resim 5: H.E ve ĐHK boyalı lamlar

Resim 6: HE boyalı kesitler

51

Resim 7: Ki 67 boyanması

Resim 8: p53 boyanması

52

Resim 9: CD117 boyanması

Resim 10: c-myc boyanması

53

5. TARTIŞMA

DHT kemiğin nadir görülen bir tümörü olup tüm primer kemik tümörlerinin %5-

8’ini oluşturmaktadır (17). Kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülmekte ve

pik insidansını 2. ve 3. dekadda göstermektedir (27). Çalışma serimizde literatürler ile

uyumlu olarak E/K oranı 0,9, vakaların yaş ortalaması 33,33 (15-65 yaş) olarak

bulunmuştur. Distal femur ve proksimal tibia en sık tutulan lokalizasyondur. Tümör

genellikle uzun kemiklerin meta-epifiziyal bölgesine yerleşmektedir (5).

Çalışmamızdaki vakalar tümör lokalizasyonu açısından değerlendirildiğinde; olguların

%25’i femur, %16,7’si tibia, %11,7’si radius, daha az oranlarda ise humerus, fibula,

vertebra, falanks, kosta, malleol, olekranon, patella, sakrum, paranazal sinüs, sternum ve

ulna yerleşimli olduğu belirlenmiştir.

Tümörün en önemli özelliğinden biri biyolojik davranışının net olarak

bilinmemesidir. Benign ancak lokal agresif olduğu bilinen bu tümörlerde nadir de olsa

malignite riski bulunmaktadır (15, 31). Çalışmamızdaki vakalardan 59’u primer kemik

tümörü, bir vaka AC metastazı özelliğindedir. Lokal agresif davranan, multipl rekürrens

gösteren ve daha agresif görünüşlü tümörlerin AC metastazı açısından daha fazla risk

taşıdığı bilinmektedir (15, 17, 19). Serimizde nüks bilgisine ulaşılan 37 vakadan sadece

6’sında (%16,2) nüks olduğu tespit edilmiştir. Bu vakalardan üçünde küretaj ve

otogreftleme tedavi yöntemi olarak uygulanmıştır. Nüks bulunan diğer 3 vakada tedavi

yöntemi bilinmemektedir. Nüksün olduğu vakalarda tümörün lokalizasyonları sakrum,

proksimal femur, vertebra, distal femur (2 vaka) ve proksimal tibiadır. Gupta ve ark.’nın

yaptığı bir çalışmada ise nüks oranı %36,1 olarak bulunmuştur (19). Đki çalışma

arasındaki bu anlamlı fark çalışmamızdaki vakaların bir kısmının nüks bilgisine

ulaşılabilmesine, bunlar arasında da çok az nüks vaka olmasına ve Gupta ve ark’nın

yaptığı çalışmada geniş bir seri ve bu seride daha fazla nüks vaka olmasına bağlanmıştır.

Lokal rekürrens riski pelvis ve sakrum yerleşimli tümörlerde diğer yerleşim yerlerine

göre daha fazla oranda görülmektedir (46). Bunun nedeni ise tümörün yerleşim yerinin

kompleks olması, klinik olarak geç bulgu vermesi ve cerrahi olarak tam

çıkarılamamasından kaynaklanmaktadır (46).

54

Semptom açısından değerlendirildiğinde ise vakaların %54,8’i (n: 23) ağrı

şikayeti ile başvurmuştur. Sonra ağrı ve kitle, ağrı ve patolojik kırık, ağrı ve his kaybı ve

patolojik kırık en sık karşılaşılan semptom olmuştur. Gupta ve ark’nın 470 vakalık

seride yaptığı çalışmada da en sık karşılaşılan semptom ağrı ve kitle olmuştur (19).

Daha önce literatürde yapılan çok az sayıda, çok az seri ile yapılan çalışmalarda;

Ki67 proliferasyon indeksi, p53, CD117 ve c-myc ekspresyonlarının kemiğin dev

hücreli tümörlerinde tümörün biyolojik davranışı ve nüks varlığı ile ilişkili olduğuna dair

sonuçlar bulunmaktadır (17, 40, 47, 48, 49, 50, 51). Serimizde Ki67 ile dev hücrelerde

boyanma izlenmemiş, stromal hücrelerde boyanmanın bulunduğu saptanmıştır. Ki67 ile

yapılmış diğer çalışmalarda da dev hücrelerde boyanmanın bulunmadığı görülmüştür

(48). Çalışmamızda Ki67 immünreaktivitesi ile belirlenen proliferasyon indeksi ortalama

%12,66 (4-50) bulunmuştur. Antal ve ark’nın yaptıkları 50 vakalık bir çalışmada ise

grade I tümörlerde Ki67 proliferasyon indeksi %7,5, grade II tümörlerde %13 ve grade

III tümörlerde %14 bulunmuştur (17). Çalışmamızda nüks bulunan vakalarda sakrum

yerleşimli tümörde Ki67 ile %50 kuvvetli, proksimal femur yerleşimli tümörde %40

kuvvetli, L4 vertebra ve proksimal tibia yerleşimli tümörde %5 kuvvetli, distal femurda

yerleşimli tümörlerde %20 ve %10 proliferasyon indeksi saptanmıştır. Daha öncede

belirtildiği gibi sakrum yerleşimli tümörler lokalizasyonları nedeni ile daha agresif

seyirli olabilmektedir. Bizim çalışmamamızda yer alan sakral tümörde de literatür ile

uyumlu olarak proliferasyon indeksi %50 gibi yüksek oranlarda bulunmuş ve bu vakada

nüks bulunduğu saptanmıştır (46). AC metastazı özelliğindeki tümörde Ki67

proliferasyon indeksi %20 olarak belirlenmiştir. Cai ve ark. multipl ve bilateral AC

metastazı gösteren DHT bulunan bir olguda metastatik tümörde Ki67 ve p53 ile sadece

stromal hücrelerde %20 oranında boyanma tespit etmişlerdir (49).

Antal ve ark’nın yaptıkları bir çalışmada Ki67 boyanması ile nüks ve klinik evre

arasında ilişki saptanırken, çalışmamızda istatistiksel bir ilişki bulunamamıştır (17).

Osaka ve ark. 2 akciğer metastazı bulunan 5 vakalık bir seride malign transformasyon

gösteren hücrelerin p53 ile boyandığını ve bu hücrelerin Ki67 ile de pozitif boyanma

gösterdiğini belirtmişlerdir (47). Çalışmamızda da Ki67 indeksi ile p53 ekspresyonu

55

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p:0.007, r: 0,351 Pearson

correlation test). Ancak aynı korelasyon Ki67 indeksi ile CD117 ve c-myc ekspresyonu

arasında bulunamamıştır.

Daha önceki çalışmalarda p53 ekspresyonunun varlığı da rekürrens ve metastaz

ile ilişkili bulunmuştur (40, 42, 47, 49, 52). Oda ve ark. klinik takipli 103 DHT

olgusundan sadece ikisinde AC metastazı geliştiğini saptamışlar ve bunlarda ĐHK’sal ve

moleküler yöntemler ile p53 antikoru çalışmışlardır. p53 ile sadece bir vakada metastatik

lezyonda ĐHK’sal olarak boyanmanın, PCR yöntemi ile de nokta mutasyonunun

bulunduğunu tespit etmişlerdir (40).

Masui ve ark. da 47 vakalık serilerinde 6 vakada stromal hücrelerde p53

ekspresyonunu izlemişler ve bunlardan 3’ünde AC metastazı, 4’ünde rekürrens

bulunduğunu saptamışlardır (42).

Cai ve ark. multipl ve bilateral AC metastazı bulunan bir vakada mononükleer

hücrelerde p53 ile %20 oranında boyanmanın bulunduğunu tespit etmişlerdir (49).

Çalışmamızda nüks ve metastatik vaka sayısının az olması nedeni ile böyle bir

ilişki bulunamamıştır. Ancak nüks bulunan sakrum yerleşimli tümörde, nüks bulunan

diğer tümörlere göre biraz daha fazla oranda p53 boyanması bulunduğu görülmüştür.

Bununla birlikte çalışmamızda Ki67 indeksi ile p53 ekspresyonu arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p:0.007, r: 0,351 Pearson correlation test).

Tümör rekürrens ve metastazı ile ilşkili olduğu düşünülen bir diğer marker da

CD117’dir. DHT’lerde CD117 ile yapılmış sınrlı sayıda çalışma bulunmaktadır.

Bunlardan biri Gattei ve ark’nın yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada indirekt

immünflorasan yöntemi kullanılarak kemik iliğinde preosteoklastik mononükleer

hücrelerde, kemikteki multinükleer osteoklastik hücrelerde ve DHT’de c-kit

ekspresyonunun bulunduğu saptanmıştır (53). Yamazaki ve ark. ise prekürsör

hücrelerdeki osteoklast differansiasyonunu, c-kit bağımlı ve bağımsız olmak üzere (daha

çok c-kit bağımlı) ortaya çıktığını savunmuşlardır (54). Bunu takip eden çalışma ise

56

Haydon ve ark’nın yaptığı çalışmadır. Buna göre çalışmaya alınan 10 DHT vakasında da

kuvvetli c-kit boyanmasının bulunduğu saptanmıştır. Sekans analizinde ise bu 10

vakadan 2’sinde c-kit geninde mutasyon bulunduğu görülmüştür (55). Tüm bu çalımalar

sonucunda c-kit’in osteoklast differansiasyonu ile ortaya çıktığı sonucuna varılmıştır.

Son çalışmalardan biri ise Ramos ve ark.’nın yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada 35 DHT

vakası kullanılmış, bunlarda 1:25 ve 1:50 antikor dilüsyonlarında stromal hücrelerde

boyanma izlenirken, dev hücrelerde boyanma bulunmadığı görülmüştür. Ancak 1:100 ve

1:200 dilüsyonlarda c-kit boyanmasının bulunmadığı saptanmıştır (56). Çalışmaların

neticesinde c-kit ekspresyonunun, tümörün fonksiyonel aktivitesini göstermediği ve c-kit

boyanmasının antikor konsantrasyonuna bağımlı olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle de c-

kit gen ekspresyon analizi ve immünblotting yöntemlerinin DHT’lerde c-kit varlığını

göstermede daha sensitif yöntemler olduğu sonucuna varılmıştır.

Çalışmamaızda ise CD117 reaktivitesi 11 vakada (%19) görülmüştür. 11 vakada

(%19) dev hücre komponentinde, 1 vakada hem dev hücre hem stromal hücrelerde

(%1,7) boyanma saptanmıştır. Nüks gösteren vakalardan ise sadece sakrum yerleşimli

tümörde dev hücre komponentinde boyanma bulunduğu izlenmiştir.

CD117 ile Ki67 ekspresyonu, klinik evre ve nüks arasında bir ilişki

göstermezken, CD117 ile c-myc boyanma skoru (p:0.014, r:0,320, Pearson correlation

test) ve p53 boyanma skoru (p:0.008, r:0,344, Pearson correlation test) arasında bir ilişki

bulunduğu saptanmıştır.

Çalışmamızda kullandığımız diğer bir marker ise c-myc antikorudur. C-myc 8.

kromozomda yerleşen bir proto-onkogendir. C-myc geni başka bir transkripsiyon

faktörü olan max’ı kodlamaktadır. C-myc amplifikasyonu ilk kez insan promyelositik

lösemide yüksek seviyelerde saptanmıştır. Daha sonra ise bazı karsinomalarda,

nöroblastomada, glioblastomada ve bazı mezenşimal tümörlerde de bulunduğu

belirtilmiştir (Gamberi G).

Gamberi ve ark. 45 vakalık DHT (32 primer, 13 AC metastazı) serilerinde

ĐHK’sal c-myc antikoru çalışmışlar ve in-situ hibridizasyon yöntemiyle mRNA ve

57

protein analizini gerçekleştirmişlerdir. Buna göre metastatik vakaların %69’unda,

hastalıksız yaşayan vakaların %16’sında c-myc mRNA ekspresyonunun bulunduğunu

saptamışlardır. C-myc protein overekspresyonunu ise AC metastazı bulunan vakaların

%54’ünde ve hastalıksız yaşayan vakaların %26’sında tespit etmişlerdir. ĐHK’sal olarak

AC metastazı bulunan vakaların %62’sinde, hastalıksız yaşayan vakaların %21’inde c-

myc boyanmasının bulunduğunu izlemişlerdir. Sonuçta c-myc overekspresyonunun

metastatik yayılımda ve prognozda önemli role sahip olduğu kanaatine varılmıştır (51).

Aynı zamanda mononükleer hücreler ve dev hücrelerin her ikisinin birden c-myc

pozitifliği göstermesi, dev hücrelerin mononükleer hücreler ile aynı histogenetik yapıya

sahip olduğu görüşünü düşündürmüştür (51)

Oda ve ark’nın yaptıkları çalışmada rekürrens gösteren iki vakadan birinde

rekürrens gösteren tümörde c-myc pozitifliği görülmüştür (40).

Çalışmamızda ise c-myc boyanma skoru ile p53 skoru arasında (p:0.000, r:0,446,

Pearson correlation test) ve CD117 skoru arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır

(p:0.014, r:0,320, Pearson correlation test). Klinik evre ve nüks ile c-myc ekspresyonu

arasında ilişki bulunamamıştır (p>0.05, Spearman’s test). Ancak c-myc skorunun 1

birim artışında nüks riskinin 1,53 oranında artmış olduğu saptanmıştır.

Sonuçta çalışmamızda p53, CD117 ve c-myc ekspresyonlarının birbiriyle ilişkili

olduğu bulunmuş; ancak nüksü öngörmedikleri sonucuna varılmıştır. Nüks bilgisine

ulaşılan ve nüks gösteren vaka sayısının az olması, sonuçlarımızın literatürdeki

sonuçlarla uyumsuzluğunun bir başka nedeni olabilir. c-myc protein ekspresyonu ve

nüks arasındaki pozitif uyum, nüks vaka sayısının daha fazla olduğu serilerde

kromojenik in situ hibridizasyon gibi daha sensitif yöntemlerle c-Myc

amplifikasyonunun araştırılması yolunda umut vaat etmektedir. Serimizde sınırlı sayıda

metastatik vaka yer aldığından, primer ve metastatik tümörler arasında söz konusu

immunhistokimyasal markerların ekspresyon profili karşılaştırılamamıştır. Serimizde yer

alan Ki67 indeksi yüksek olgularda p53 ekspresyonunun da buna paralel olarak arttığı

belirlenmiştir.

58

6. SONUÇLAR

• Çalışmada toplam 60 vaka değerlendirmeye alınmış, ancak 2 vaka teknik nedenlerle

değerlendirilememiştir.

• Cinsiyetleri bilinen 54 vakanın 26’sı erkek (%47,3), 29’u kadındır (%52,7).

• Erkek: Kadın oranı 0,9 olarak bulunmuştur.

• Vakaların yaş ortalaması 33,33 (15-65 yaş) dür.

• 59 vaka primer tümör, 1 vaka akciğer metastazı özelliğindedir.

• Primer tümörlerde en sık yerleşim yeri femurdur (%28,3).

• Vakalar arasında en sık karşılaşılan semptom ağrıdır (%54,8).

• Küretaj+greftleme en sık kullanılan tedavi yöntemi (%13,3) olmuştur.

• Nüks bilgisine ulaşılan 37 vakadan 6’sında (%16,2) nüks saptanmıştır.

• Vakaların ortalama takip süresi 45,98 ay (2-146 ay) olarak bulunmuştur.

• p53 ekspresyonu 23 vakada (%29,7) tesbit edilmiştir. P53 boyanması 21 vakada

(%36,1)sadece dev hücre komponentinde, 15 vakada (%25,8) ise sadece stromal

hücre komponentinde görülmüştür.

• CD117 reaktivitesi 11 vakada (%19) görülmüştür. 11 vakada (%19) dev hücre

komponentinde, 1 vakada (%1,7) stromal hücre komponentinde saptanmıştır.

• c-myc ekspresyonu 48 vakada (%82,8) saptanmıştır.

• Olgularda Ki67 immünreaktivitesi ile belirlenen proliferasyon indeksi ortalama

%12,66 (4-50) bulunmuştur.

• Ki67 boyanması ile nüks ve klinik evre arasında istatistiksel bir ilişki

bulunamamıştır.

59

• Ki67 indeksi ile p53 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmuş, (p:0.007, r: 0,351 Pearson correlation test) ancak aynı korelasyon Ki67

indeksi ile CD117 ve c-myc ekspresyonu arasında bulunmamıştır.

• c-myc boyanma skoru ile p53 skoru arasında (p:0.000, r:0,446, Pearson correlation

test) ve CD117 skoru arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır (p:0.014, r:0,320,

Pearson correlation test).

• p53 boyanma skoru ile CD117 boyanması arasında pozitif bir korelasyon

saptanmıştır (p:0.008, r:0,344, Pearson correlation test).

• Klinik evre ve nüks ile p53, CD117 ve c-myc ekspresyonu arasında ilişki

bulunamamıştır (p>0.05, Spearman’s test). Ancak c-myc skorunun 1 birim artışında

nüks riskinin 1,53 oranında artmış olduğu saptanmıştır. Nüks ile yaş, cinsiyet, tümör

lokalizasyonu ve semptomlar gibi klinik parametreler arasında ilişki bulunmamıştır.

60

7. ÖZET

Kemiğin Dev Hücreli Tümörlerinde Histopatolojik Prognostik Kriterlerin

Belirlenmesi ve Doku Mikroarrey Blokları Üzerinde Đmmünhistokimyasal CD117,

Ki67, c-myc ve p53 Ekspresyonlarının Prognozla Đlişkisinin Araştırılması

Giriş: DHT tüm kemik tümörlerinin %4-5’ini, benign primer kemik tümörlerinin

ise %20’sini oluşturmaktadır. En sık 2. ve 3. dekadda görülmektedir. Benign ancak lokal

agresif seyreden DHT’ün histiyo-fibroblastik elementlerden köken aldığı ve

multinükleer dev hücreler ile neoplastik stromal hücrelerden meydana geldiği

düşünülmektedir. Benign olmasına karşın bu tümör tam olarak belirlenemeyen lokal

agresif seyirli olma ve çok nadir olarak malign transformasyon gösterebilme özelliğine

sahiptir. Histogenezi net olarak bilinmeyen DHT’ün lokal rekürrens veya metastaz

potansiyelini öngörmekte kullanılabilecek güvenilir prognostik parametrelere ihtiyaç

duyulmaktadır. Literatürde, prognostik kriterleri belirlemek üzere kısıtlı vaka serileri

üzerinde yapılmış çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada klinik takipli 60

vakada (59 vakada primer tümör, 1 vaka AC metastazı) histopatolojik özellikler yanı sıra

doku mikroarrey ve ĐHK yöntemleri kullanarak CD117, Ki67, c-Myc ve p53

ekspresyonları ve bunların prognozla ilişkileri araştırılmıştır.

Materyal ve Metod: 2000-2008 yılları arasında, Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda değerlendirilen 26 vaka ve 1996-2005 yılları

arasında Erekul Patoloji Laboratuarında değerlendirilen 34 vakanın oluşturduğu toplam

60 vaka bu çalışmaya dahil edilmiştir. “Beecher Instruments Microarrey” cihazı

yardımıyla her vaka için 1mm çaplı 2 kor biyopsi alınmış ve toplam 2 adet TMA bloğu

elde edilmiştir. TMA blokları içerisine pozitif ve negatif kontrol olabilecek diğer

dokular da yerleştirilmiştir. TMA bloklarından 4 mikron kalınlığında kesitler alınmış, bu

kesitlerden birer örnek H&E ile boyanmış, diğer kesitler üzerinde ĐHK incelemesi

yapılmıştır. Ventana otomatik immünboyama cihazı ile CD117, Ki67, c-Myc ve p53

antikorları kullanılarak ĐHK incelemesi yapılmıştır.

61

Bulgular: CD117, Ki67, c-myc ve p53 ekspresyonları ile tümör nüksü ya da

diğer klinik parametreler arasında istatistiksel bir ilişki bulunamamıştır. Ancak c-myc

reaktivitesinin, nüks oranı ile paralel bir artış gösterdiği saptanmıştır. P53, CD117 ve c-

myc ekspresyonları arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Ki67 ile belirlenen

proliferasyon indeksinin, p53 eksprese eden vakalarda yüksek oranda olduğu tesbit

edilmiştir.

Sonuçlar: Daha önce literatürde yapılan çok az sayıda çalışmada; Ki67

proliferasyon indeksi, p53, CD117 ve c-myc ekspresyonlarının kemiğin dev hücreli

tümörlerinde tümörün biyolojik davranışı ve nüks varlığı ile ilişkili olduğuna dair

sonuçlar bulunmaktadır. Aksine bu çalışmada p53, CD117 ve c-myc ekspresyonlarının

birbiriyle ilişkili olduğu bulunmuş; ancak nüksü öngörmek açısından prediktif

olmadıkları sonucuna varılmıştır. Nüks bilgisine ulaşılan ve nüks gösteren vaka sayısının

az olması, sonuçlarımızın literatürdeki sonuçlarla uyumsuzluğunun bir başka nedeni

olabilir. c-myc protein ekspresyonu ve nüks arasındaki pozitif uyum, nüks vaka sayısının

daha fazla olduğu serilerde kromojenik in situ hibridizasyon gibi daha sensitif

yöntemlerle c-Myc amplifikasyonunun araştırılması yolunda umut vaat etmektedir.

Serimizde sınırlı sayıda metastatik vaka yer aldığından, primer ve metastatik tümörler

arasında söz konusu immünmarkerların ekspresyon profili karşılaştırılamamıştır.

Serimizde yer alan Ki67 indeksi yüksek olgularda p53 ekspresyonunun da buna paralel

olarak arttığı belirlenmiştir.

62

8. SUMMARY

Histopathological and prognostic criteria in giant cell tumor of bone, and the

relationship between the prognosis and immunohistochemical expression of CD117,

Ki67, c-myc and p53 on tissue microarray blocks.

The giant cell tumour of bone (GCT) is a locally aggressive intraosseous

neoplasm of obscure biological behaviour. Although well defined in clinical,

radiological and histological terms, detailed information on its biological development is

still relatively unclear. The tumoral tissue consists of two cell types: neoplastic stromal

cells and multinuclear giant cells. GCT usually behaves as a benign tumor, but has a

significant tendency to recur locally and rarely may result in the development of lung

metastases. Rarely, GCT may transform into a high-grade sarcoma. A few prognostic

markers have been reported to predict the clinical outcome of GCT patients, so is needed

to find the predictive parameters those can be implicated in its potential aggressiveness.

In this study, we aimed to analyse the histopathological features and the expression

patterns of CD117, p53, Ki67, c-myc of 60 cases of GCT, using tissue microarray and

immunohistochemical methods. There was no statistically significant correlation

between the expression of CD117, Ki67, c-myc and p53 with recurrence, as well as

other clinical parameters. But, we determined a tendency of increase between c-myc

reactivity and the recurrence. We also found a positive correlation between the reactivity

of p53, CD117 and c-myc. We observed that the proliferation index determined by Ki67

immunostaining was high in p53 positive tumors.

63

9. KAYNAKLAR

1. Blue histology-Skeletal Tissues-Bone. School of Anatomy and Human Biology- The

University Western Australia

2. Włodarski K, Galus R. The histophysiology of fracture healing. Ortop Traumatol

Rehabil. 2000 Sep 30;2(3):92-6

3. Crofton PM. Bone and bone turnover. Endocr Dev. 2009;15:77-100. Epub 2009 Mar

3. Review.

4. Maquis ME, Lord E, Bergeron E, Drevelle O, Park H, Cabana F, Senta H, Faucheux

N. Bone cells-biomaterials interactions. Front Biosci.2009 Jan 1:14: 1023-6723-67.

5. Campanacci M. Bone and Soft Tissue Tumors 1990, Bologna. 117-153

6. Ayvaz M. Aksoy C. Kemiğin tümör ve tümör benzeri lezyonlarına yaklaşım.

Hacettepe Tıp Dergisi 2006; 37:124-131

7. Weinstein SL., Buckwalter JA. Turek’s orthopedics principles and their application.

5th ed. Baltimore, Maryland, USA, 2005

8. Springfeld DS,. Radolucaent lesions of the extremities. J Am Acad Orthop Surg

1994; 2:306-16

9. Peabody TD, Gibbs CP, Simon MA. Current concepts rewiev. Ewvaluation and

staging of musculoskeletal neoplasms. J Bone Joint Surg Am 1998; 80:1204-18

10. Pahade J, Sekhar A, Shetty SK. Imaging of malignant skeletal tumors. Cancer Treat

Res. 2008;143:367-422. Review

11. Erlemann R. MRI morphology of bone tumors and tumor-like lesions.] Radiologe.

2009 Jul 16.

12. Carrasco CH, Wallace S, Richli WR. Percutaneous skeletal biopsy. Cardiovasc and

Intervent Radiol 1991; 14:69-72

64

13. Jaffe HL, Lichtenstein L, Portis RB (1940) Giant cell tumor of bone.Its pathologic

appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-1031

14. Feigenberg SJ, Marcus RB Jr, Zlotecki RA, Scarborough MT, Enneking WF.

Whole-lung radiotherapy for giant cell tumors of bone with pulmonary metastases.

Clin Orthop Relat Res 2002; 401: 202-208.

15. Haque AU, Moatasim A. Giant cell tumor of bone: a neoplasm or a reactive

condition? Int J Clin Exp Pathol. 2008 Jan 1;1(6):489-501

16. Hoch B, Inwards C, Sundaram M, Rosenberg AE. Multicentric giant cell tumor of

bone. Clinicopathologic analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Am. 2006

Sep;88(9):1998-2008

17. Antal I., Sapi Z., Szendröi M. The prognostik significance of DNA cytophotometry

and proliferation index (Ki 67) in giant cell tumors of bone. Int Ortho. (1999) 23:15-

319

18. Güngör Ş., Arıkan M., Karakaş A. Stage 2 ve 3 kemiğin dev hücreli tümörlerinde

kısa dönem tedavi sonuçları. Acta Oncol Turcica, Cilt:37, No.1-2, 2004

19. Gupta R., Seethalakshmi V., Jambhekar NA., Prabhudesai S., Merchant N., Puri A.,

Agarwal M. Clinicicopathologic pofile of 470 giant cell tumors of bone from a

cancer hospital western india. Annals of Diagnostic Pathology 12 (2008) 239-248

20. Willüng M., Engels C., Jesse N., Werner M., Delling G., .Keiser E. The nature of

giant cell tumor of bone. J.Cancer Res Clin Oncol 2001 127: 467-474

21. Puri A, Agarwal MG, Shah M, Jambhekar NA, Anchan C, Behle S. Giant cell tumor

of bone in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 2007 Sep;27(6):635-9

22. Unni KK. Dahlin’s bone tumours: general aspects and data on 1187 cases. 5th

edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:263-83

23. Saleh EA, Taibah AK, Naguib M, Aristegui M, Vassallo G. Giant-cell tumour of the

lateral skull base: a case report. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 314-318

65

24. Sethi A, Passey JC, Mrig S, Sareen D, Sharma P. Giant cell tumour of the zygoma:

An extremely unusual neolasm. Acta Oto-Laryngologica, 126(3): 327-329, 2006

25. Enneking WF. (1983) Musculoskeletal tumor surgery. Churchill Livingstone, New

York

26. Faisham W, Zulmi W, Halim A, Biswal BM, Mutum S. Aggressive giant cell tumour

of bone. Singapore Med J 2006; 47(8):679

27. Balke M, Schremper L, Gebert C, Ahrens H. Giant cell tumour of bone: treatment

and outcome of 214 cases. J Cancer Res Clin Oncol 2008;432

28. Brimo F, Aziz M, Rosen G, Turcotte R, Nahal A. Malignancy in giant cell tumour of

bone: is there a reproducible histological threshold? A study of three giant cell

tumours with worrisome features. Histopathology. 2007 Dec; 51(6):864-6

29. Salerno M, Avnet S, Alberghini M, Giunti A, Baldini N.Histogenetic

characterization of giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res. 2008

Sep;466(9):2081-91. Epub 2008 Jun 10

30. Folpe AL., Morris RJ., Weiss SW. Soft tissues giant cell tumor of low malignant

potential: a proposal fort he reclassification of malignant giant cell tumor of soft

parts. Mod Pathol. 1999 Sep; 12 (9): 894-902

31. Werner M. Giant cell tumour of bone: morphological, biological and histogenetical

aspects. Int Orthop. 2006 Dec;30(6):484-9. Epub 2006 Sep 30. Review

32. Gong LH, Sun XQ, Meng SQ, Huang XY. Giant cell tumor of bone and

malignancies in giant cell tumor: a clinicopathologic analysis] Zhonghua Bing Li

Xue Za Zhi. 2009 May;38(5):312-5

33. Lang S. Differential diagnosis of giant cell-rich lesions of bone] Pathologe. 2008

Nov;29 Suppl 2:245-9

34. Iltar S, Alemdaroğlu KB, Karalezli N, Irgit K, Caydere M, Aydoğan NH. A case of

an aneurysmal bone cyst of a metatarsal: review of the differential diagnosis and

treatment options. J Foot Ankle Surg. 2009 Jan-Feb;48(1):74-9. Review

66

35. Rock MG. Curettage of giant cell tumour of bone. Factors influencing local

recurrences and metastasis. Chir Organi Mov 1990;75:204-5

36. Kamer S, Anacak Y, Savaş R, Doğanavşargil B, Haydaroğlu A. Giant cell tumor of

the bone with an asymptomatic huge solitary lung metastasis; case presentation and

literature review. J BUON. 2006 Jan-Mar;11(1):87-90

37. Seethalakshmi Viswanathan, Jambhekar NA. Metastatic Giant Cell Tumor of Bone:

Are There Associated Factors and Best Treatment Modalities? Clin Orthop Relat

Res. 2009 Jul 14

38. Hutter RV, Worcester JN, Francis KC, Foote FW, Stewart FW. Benign and

malignant giant-cell tumours of bone. Clinicopathological analysis of the natural

history of the disease. Cancer 1962; 15;653-690.

39. Dahlin DC, Cupps RE, Johnson EW, Jr. Giant-cell tumour: a study of 195 cases.

Cancer 1970; 25;1061-1070.

40. Oda Y, Sakamoto A, Saito T, Matsuda S, Tanaka K, Iwamoto Y. Secomdary

malignanat giant-cell tumour of bone: molecular abnormalities of p53and H-ras gene

correlated with malignant transformation. Histopathology 2001: 39;629-637

41. Lackman RD, Hosalkar HS, Ogilvie CM, Torbert JT, Fox EJ.Intralesional curettage

for grades II and III giant cell tumors of bone.Clin Orthop Relat Res. 2005

Sep;438:123-7

42. Masui F, Ushigome S, Fujii K Giant cell tumor of bone: a clinicopathologic study of

prognostic factors. Pathol Int. 1998 Sep;48(9):723

43. Nishida J, Shimamura T.. Methods of reconstruction for bone defect after

tumor excision: a review of alternatives.Med Sci Monit. 2008

Aug;14(8):RA107-13. Review

67

44. Abdelrahman M, Bassiony AA, Shalaby H, Assal MK. Cryosurgery and Impaction

Subchondral Bone Graft for the Treatment of Giant Cell Tumor Around the Knee.

HSS J. 2009 Jul 10

45. Thomas DM, Skubitz KM.Giant cell tumour of bone. Curr Opin Oncol. 2009

Jul;21(4):338-44. Review

46. Leggon R., Zlotecki R., Reith John., Scarborough M. Giant cell tumor of the pelvis

and sacrum. Clinical Orthopaedics and Related Research 2004. 423: 196-207

47. Osaka S., Sugita H., Osaka E., Yoshida Y., Ryu J. Clinical and immunhistochemical

characteristics of benign giant cell tumor of bone with pulmanary metastases: case

series. Journal of Orthopaedic surgery 2004;12 (1): 55-62

48. Rousseau MA., Handra A., Jean L., Lazennec Y., Catonne Y., Saillant G.

Metachronous multicentric giant cell tumor of bone in the lower limb. Case report

and Ki67 immunhistochemistry study. Virchows Arch (2004) 445:79-82

49. Cai G., Ramdall R., Garcia R., Levine P. Pulmonary metastasis of giant cell tumor of

the bone diagnosed by fine needle aspiration biopsy. Diagnostic Cytopathology

2007; 35:6.358-62

50. Matsubayashi S., Nakashimo M., Kumagai K. Immunhistochemical analyses of beta-

catenin and cyclin D1 expression in giant cell tumor of bone (GCTB). A possible

role of Wnt pathway in GCTB tumorigenesis. Pathol Res and Prac. 2009

51. Gamberi G., Benassi M., Böhling T., Ragazzini P. Prognostic relevance of c-myc

gene expression in giant cell tumor of bone. J Ortho Res. 1998; 16: 1-7

52. Krober S., Greschniok A., Bohm P., Kaiserling E. Giant cell tumor of bone.

Morphological, immunhistochemical, morphometric and DNA flow cytometric

findings. Verh Dtsch Ges Pathol. 1998;82:279-83

68

53. Gattei V., Aldinucci D., Quinn JM. Human osteoclasts and preosteoclast cells

Express functional c-kit receptors and interact with osteoblast and stromal cells via

membrane-bound stem cell factor. Cell Growth Differ. 1996;7:753-63

54. Yamazaki H, Kunisada T, Yamane T. Presence of osteoclast precursors in colonies

cloned in the presence of hematopoetic colony-stimulating factors. Exp Heatol.

2001; 29:68-76

55. Haydon RC, Deyrup A, Ishikawa AR. Upregulation of c-kit in giant cell tumor of the

bone: possible therapeutic target using STI-571. Paper presented at Orthopedic

Research Society and Musculoskeletal Tumor Society Meeting; 2003

56. Ramos R, Helen M, Kanetsky P. Giant cell tumor. Inquiry into immunhistochemical

expression of CD117, Microphtalmia Transcription Factor, Tartrate-Resistant Acid

Phosphatase and HAM-56. Arch POathol Lab Med- Vol129, March 2005