Eduardo Pimenta

RESEGÇÕES SUB-PERIOSSEAS

Dissertação Inaugural

APRESENTADA í

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

TYPOGRAPHIA OCCIDENTAL

66, Rua da Fabrica, 66

1889

i "^ /3 E*|.e>;

ESCOLA MEDEO-CIRURGICA DO PORTO CONSELHEIRO-OIRECTOR

VISCONDE DE OLIVEIRA

SECRETARIO

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

CORPO D O C E N T E Professores proprietários

t.a Cadeira—Analomia descriptiva . e geral J0a0 Pereira Dias Lebre.

2." Cadeira—Physiologie Vicenle Urbino de Freitas. j . a Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia me­dica Dr. José Carlos Lopes.

4.a Cadeira-Pathologia externa e therapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas.

5-a Cadeira—Medicina operatória. Pedro Augusto Dias. o.a Cadeira —Partos, doenças das

mulheres de parto e dos re-cem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto.

1^ Cadeira—Pathologia interna e therapeutica interna António d'Oliveira Monteiro.

K.a Cadeira —Clinica medica . . . Antonio d'Azevedo Maia. <;.a Cadeira-Clinica cirúrgica . . Eduardo Pereira Pimenta.

:o." Cadeira—Anatomia pathologi-c a Augusto Henrique d'AImeida Brandão.

1 i." Cadeira— Medicina legal, hy­giene privada e publica e to­xicologia . Manoel Rodrigues da Silva Pinto.

I2.a Cadeira—Pathologia geral, se-meiologia e historia medica . Illidio Ayres Pereira do Valle.

I harmacia Isidoro da Fonseca Moura.

Professores jubilados Secção medica I J° a° Xavier d'Oliveira Barros.

/ José d Andrade Gramacho. Secção cirúrgica Visconde de Oliveira.

Professores substitutos Secção medica j Antonio Placido da Costa.

\ Maximiano A. d'Oliveira Lemos Junior. Secção cirúrgica j Ricardo d'AImeida Jorge.

\ Cândido Augusto Correia de Pinho. Demonstrador de Anatomia

Secção cirúrgica Roberto Belarmino do Rosário Frias.

A Escola nao responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas' nas proposições.

(Regulamento da Escola de 23 d'abril de 1840, art. 155)

Á MEMORIA

DE

MINHA MÃE

A MEU FAE A MINHA AVÓ

E

AO SINCERO AMIGO E DEDICADO PARENTE

José Eduardo Ferreira Pinheiro

Ao Ex."10 Snr. Dr.

MAGALHÃES LEMOS PRECLARISS.IMO ALIENISTA

HONESTÍSSIMO CARACTER E RADIOSÍSSIMO TALENTO

AO DISTINCTO NATURALISTA AMADOR

EX."1» SNR.

oJoùé (Seixetra da G>itva Q/õraga, Q/um-ot-

Vice-consul do Império do Brazil

Aos Íntimos DIJ. trindade? Coelho Cândido da Cruz Hujusto de Castro ífteirelles Leão Shomaz Leão Hdriano Pimenta Runes Bomfirrç Joaquirç flftacedo Francisco Pessanha Diç. Hntonio Rocha Vaz Pereira Julio <»ri|o Costa Malfeito Zeferino Bor |es

A

José Sampaio (Bruno) Luiz Botelho Alfredo Alves Manoel de Moura

AOS MEUS AMIGOS

CONDISCÍPULOS E C O N T E M P O R Â N E O S

2)r. (Alberto SSjzvarro T>r. Gaudêncio Pacheco Gonçalves Figueiredo oAdolfho d'<Artaiett Carlos Faria Carlos Lima Castro Ferreira Antonio d'Azevedo Antonio Peamos Fernando dAlmeida Joaquim Urbano Almeida Ferra^ Bernardino (Moreira Ortigão de (Miranda Antonio Barreira Julio Peamos Jorge Pereira José tMarta de UVloura

AO MEU DIGNO PRESIDENTE

EX.*>° SNR.

Dr. Agostinho António do Souto DISTINCTO LENTE DE PARTOS

E AOS

Ex.™ Snrs. Drs.

Q%#4ató ^a/afaá

0 discipufô ag-raaectdo.

E. P.

Lagrima celesle! Pérola do mar !

Joio DE DEUS

DUAS PALAVRAS

Referindo-se um brilhante estylista e distincto professor ao antigo theatro ana­tómico, encantoado ao fundo d'um lobrego corredor da velha escola, dependência da mole ingente de despropositada e phantas-tica construcção, o Hospital Real de S. An­tonio, escrevia elle, na sua linguagem sa­diamente forte, onde ressumbram uns frouxos de ironia, as seguintes e lisongei-ras palavras sobre a cirurgia portuense:

«N'esse alfobre de dissecadores peritos,

2 0

tarn ferventemente cultivado pelos dous respeitáveis mestres \ brotaram os pro­gressos da cirurgia portuense. N'aquelle angustiado theatro anatómico, enriquecido somente pela unidade e valentia do traba­lho, rompeu uma escola cirúrgica de que pode ufanar-se a nossa casa.

As grandes e delicadas operações, nun­ca vistas até então entre nós, aquellas mes­mas a que tam somente se abalançavam lá fora, os mestres mais abalisados da sciencia começaram de ser praticadas.»

E desde então para cá, todos os annos, os alumnos que frequentam a clinica, tem occasião de ver e até de praticar as mais variadas operações de polycirurgia.

Mas os horisontes dos processos ope­ratórios cada vez se allongam mais; o que hontem era impossível, e até o que nem se permittia a louco phantasiar, é hoje uma realidade praticável sem receios timo-

1 Vicente José de Carvalho e Bernardo Joaquim Pinto.

2 I

ratos, com um desassombro verdadeira­mente tranquilisador.

A gynecologia era um ramo quasi des­conhecido ou por inteiro ignorado no nos­so meio; a intervenção cirúrgica nas affec-ções que reclamam a abertura da cavidade peritoneal, impraticável, porque ás mãos do cirurgião faltava a firmeza, que a coragem assegura; ha uns poucos de annos que o temor se dissipou, fazendo-se no Porto duas ovariotomias ; e hoje pôde dizer-se, com a certeza da convicção, que graças a um esforço louvável' e a uma tenacidade de ferro, as operações abdominaes assentam o seu arraial, entre nós, perdendo o seu pres­tigio pavoroso e entrando no numero das operações ordinárias e correntes.

Perto virá o tempo em que o êxito mais brilhante coroará esta implantação, e em que nas estatísticas do hospital será lançada mais esta verba dos progressos ci­rúrgicos da nossa escola.

1 Refiro-me ás operações praticadas pelo exe.1110 snr. dr. Azevedo Maia.

2 2

E o Porto terá respondido eloquente­mente á seca pergunta feita pelo professor Alves Branco, no importante discurso, proferido na sessão solemne da Sociedade de Sciencias Medicas de Lisboa*.

E noemtanto um outro grupo de ope­rações, tão notáveis quanto úteis pelos be­néficos resultados, tem sido votado a um desolador esquecimento, não nos constan­do que em Coimbra ou Lisboa se houves­se colhido resultados das resecções sub-pe-riosseas; emquanto que lá fora, depois de ser lançada ao mundo scientifico pela voz de Duhamel/como um pregão annunciando uma nova conquista, a importância do pe-riosseo para a reproducção do osso, appa-receram grupos de devotados a esta causa, chegando a realisar-se a reproducção inteira e completa d'um osso d'um membro sem quebra para este da sua integridade fun­cional.

A leitura dos resultados assombrosos,

1 E em Portugal ?

23

colhidos por Oilier,-ti conhecimento da di­minuição da gravidade das feridas pelos cuidados da antisepcia, despertou no nosso cérebro a ideia de escrever, sobre este ponto embora modestamente e sem vislumbres de pretensão estulta a grande sciencia, sorrindo-nos, somente a esperança de que algumas attenções se afirmariam sobre um ponto de profícuos resultados, angariando assim, mais uma consagração aos progres­sos da cirurgia.

Oxalá que tal desideratum se realise, pois que nós confessamos, que nos falleceu a coragem, pela nossa impotência, na rota d'esté trabalho a que nos abalançamos ; se-ja-nos comtudo para a realisação d'esta prova final, estrella guiadora a benevolên­cia do jury.

Na reunião do terço tnedio, com ti terço inferior do radio, perten-eente ao segmente superior que está do lado direito, cncontra-5ï um nó­dulo ósseo, reproduzido é custa do periosseo,

CAPITULO I

Histologia do tecido ósseo

O tecido ósseo, constitutivo do esque­leto dos vertebrados, é d'um estudo com­plicado, pela variabilidade dos elementos, phenemonologia do desenvolvimento e di­versificação das origens; formando-se uns ossos á custa d'um tecido conjunctivo fibroso e outros da cartilagem que substi­tuem ou envolvem de camadas peripheri-cas, augmentando-lhe o volume, sem alte­ração da forma.

No campo do microscópio, que lhe

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devassa a estructura e lhe explora todos os elementos, desvendando os mysterios da sua intimidade, á luz d'uma fraca obje­ctiva, um corte transversal d'um osso comprido, feito ao centro d'uma diaphise, apparece sob o aspecto d'um annel cujas camadas externas são formadas por um sys-tema contínuo de laminas, realisando assim o systema de «laminas periphericas»; e cujo bordo central onde se accosta a medulla, substitue a disposição das camadas conti­nuas por uma imbricação das laminas, mudando só o nome do systema; de peri-pherico, que era, passou a chamar-se «peri medullar»; medeiando, entre estas duas zonas terminaes, estão os canaes de Havers, análogos ao circulo ôco do canal da me­dulla, mas de mais exiguo diâmetro, cir-cumdados por um systema de laminas, cuja disposição lembra a das camadas con­cêntricas, envolvente do osso em toda a peripheria.

Por vezes dois systemas approximam-se, tocando-se, outras porém, estão 'separa­dos por systemas especiaes de laminas,

2Q

que são os «systemas de laminas interme­diarias.»

Uma individualidade morphologica, re­cortada como um polygono estrellado, ha­bita em todos os systemas laminares, mos-queando-os de negro.

Dos vertices d'esses polygonos, chama­dos corpúsculos ósseos, sahem, anastomo-sando-se delgadíssimos canaliculus, que são os canaliculus primitivos.

Eis n'um esboço rápido, traçada a con­figuração do tecido ósseo; d'um modo ge­ral, clareada a disposição complicada dos seus elementos, sobre cada um dos quaes vae incidir a nossa attenção.

Canaes de Havers.—Dado um corte no sentido longitudinal da diaphyse e im-bebendo-o n'uma solução ammoniacal de carmim, as duas faces da preparação ficam tingidas por completo de vermelho; mas passando-as por uma pedra d'amolar suc­cède que o carmim subsiste nos pontos, onde se abrem os canaes de Havers, desap-parecendo no resto da superficie.

Em cortes d'esta ordem os canaes de

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Havers apparecem sob a forma de tubos anastomosados, seguindo todos um traje­cto na direcção do eixo do osso e man­tendo relações de communicação, por meio de canaes obliquos, realisando assim nas malhas interceptadas, o traço geométrico d'um losango.

N'um corte transversal os canaes de Havers figuram círculos vermelhos, umas vezes replectos de detritos ósseos, outras, porém, tendo a coloração reduzida a uma aureola avermelhada, orlando a sua cir-cumferencia.

Ranvier julga as aureolas do tecido es­ponjoso, como se ellas fossem canaes de Havers, consideravelmente alargados, de modo que entre elles não houvesse senão uma fraca camada de tecido ósseo, sempre disposto, sob a forma de laminas concên­tricas.

Corpúsculos ósseos e canaliculus primitivos. — Pela observação, combinada de cortes longitudinaes e transversaes verifica-se que os corpúsculos, e em especial, os que vivem nos systemas periphericos, peri medulla-

3i

res e de Havers apresentam a forma d'um ovóide achatado na direcção do plano for­mado, pelas laminas onde se encontram.

Os canaliculus primitivos ' anastomo­se uns com os outros, indo desaguar nos canaes de Havers, com os quaes estabele­cem communicações directas; facto assente e comprovado por todos os histologistas.

Além d'estes elementos Ranvier^desco-briu, entre os corpúsculos comprehendidos na trama dos systemas de Havers, uns redu­zidos a uma simples fenda, cujas dimen­sões não excediam as do canaliculo pri­mitivo e que elle descreveu do seguinte modo: «Taes fendas representam corpús­culos, não só pelo lugar que occupam umas relativamente ás outras, mas também por­que os canaliculus primitivos, oriundos de corpúsculos visinhos, chegam a ellas por uma linha perpendicular ao seu eixo e comportam-se d'um modo análogo ao dos canaliculus com os corpúsculos; denomino

1 Archives de physiologie —1875-pag. t6.

?a

esses corpúsculos delgados «confluentes lacunares» dos ossos; considero-os como corpúsculos ósseos, caminho da atrophia ou já atrophiados.

«Os corpúsculos que estão nos limites periphericos d'um systema de Havers apre­sentam duas ordens de canaliculus. Os in­ternos, são rectilineos ou ligeiramente si­nuosos, dividindo-se e anastomosando-se por inosculação com os dos corpúsculos visinhos; os externos seguem em linha recta até ao limite dos canaes de Havers; mas chegados ahi, em vez de se anastomo-sarem com os canaliculus emanados d'um systema de Havers, recurvam-se sobre si próprios, vindo anastomosar-se com os ca­naliculus seus congéneres e aos quaes eu chamo «canaliculus récurrentes.»

Nas camadas superficiaes dos ossos en­controu Sharpey-*fibras amarelladas e que elle denominou fibras perfurantes, pene­trando no osso numa direcção perpendi­cular ou obliqua á sua superficie; os cor­púsculos estão collocados nos ângulos existentes entre essas fibras, e os canalicu-

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los contornam-n'as e anastomosam se em volta d'ellas, sem as atravessarem nunca.

Estudados assim os elementos que re­sistem á maceração, investiguemos agora a natureza do contheudo dos corpúsculos ósseos, e vejamos o que nos apparece pela descalcificação do osso, pela acção dos ácidos.

N'ura corte tenuissimo, praticado n'um fragmento d'osso descalcificado pela acção do acido picrico, examinado na agua, re-velam-se as seguintes particularidades mor-phologicas: o traçado anguloso, perimetro do corpúsculo ósseo, patenteia no centro da sua área um núcleo ovalar, relacionado com a parede do corpúsculo, por meio d'um prolongamento granuloso, seguindo um trajecto ondulado.

Este prolongamento corresponde, se­gundo Ranvier, ao corte óptico d'uma la­mina protoplasmica d'uma notável delica­deza.

Como d'essa lamina protoplasmica não sahem filamentos que penetrem nos cana­liculus primitivos, pensam os histologistas

3

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que a cellula óssea propriamente dita ê uma cellula achatada, modelando-se na pa­rede do corpúsculo ósseo, tauxeiada por um núcleo globuloso.

A substancia óssea é fundamentalmente formada pela reunião das laminas ósseas e constituída por um agrupamento dosseina e de saes calcareos.

O processo mais exacto para uma averiguação perfeita da distribuição dos variados systemas de laminas, é o do tra­tamento do corte transversal da diaphyse,

t-pelo bálsamo de Canada, que torna os ca­naliculus quasi invisíveis, sem prejuízo do exame morphologico dos systemas lami­nares. , E tanto em cortes transversaes, como

nos longitudinaes, no campo d'uma obje­ctiva, cujo angulo meça uma larga abertu­ra; quer no systema peripherico, quer nos systemas concêntricos aos canaes de Havers, ha sempre duas ordens de laminas alter-nando-se para se succederem por camadas, ora homogéneas obscuras, quando a obje­ctiva as floquea, ou brilhantes quando se

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affasta do foco; ora estriadas, obscuras quanto mais longe da objectiva ou bri­lhantes quanto mais d'ella se approximam.

As primeiras receberam o nome de ho­mogéneas, as segundas de estriadas.

Periosseo—E' o periosseo, na definição de Ranvierj- uma membrana fibrosa, que representa em volta do osso uma bainha análoga ás apenevroses envolventes dos músculos.

Embora distinctado osso, esta membra­na não goza d'uma absoluta liberdade, pois que lhe está adhérente por uma serie de tractos que não permittem a sua separação, sem um certo esforço.

Para o estudar na sua estructura em­prega Ranvier um processo, sobre o qual eu não insisto, pois que os factos a que elle chegou são dos mais precisos e rigorosa­mente exactos.

Assim num corte transversal, o perios­seo divide-se em duas camadas, accentua-damente différentes, uma interna, mais es­treita, mais carregada em côr, e granulosa; outra externa, clara, rosea, percorrida por

?6"

uma re Je de fibras elásticas que lhe tecem uma trama de malhas de varia grandeza, occupadas por feixes connectivos, cortados transversalmente.

Na camaJa interna, a rede elástica é mais apertada, as suas fibras mais finas e os feixes connectivos mais delgados; na superficie d'esses feixes existem cellulas connectivas, que cortadas, semelham um crescente mourisco; e gotteiras semi-circu-lares onde na metade ou três quartos da sua cavidade estão comprehendidos os capillares.

Nos pontos, em que o periosseo está separado do osso, veem-se as fibras arcifor-mes, ligando intimamente o periosseo ao osso.

Na parte interna do periosseo, ha uma camada de cellulas, análoga, ás cellulas medullares, conhecida pelo nome de camada osteogenica, e de tal modo ligada á parte fibrosa que se lhe não podem assignalar limites precizos, o que se evidenceia quando experimentalmente se tenta separar o pe­riosseo do osso ficando mais osteoblas-

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tos do lado d'aquellas do que do lado d'esté.

Em resumo, o periosseo é essencial­mente formado por feixes conjunctivos, fibras elásticas, seguindo uma directriz ver­tical, vascularisado na parte interna por ca­pillars e intimamente soldado ao osso por fibras conjunctivas que lhe asseguram a còrinexão.

Medulla. —A medulla, verdadeiro Pro-teu, afivelando variados aspectos, umas ve­zes semelha um massa adiposa amarellada,^ ou uma polpa avermelhada e outras vezes é mucosa, gelatiniforme e até fibrosa.

E assim como a forma, também é múl­tipla a sede, podendo encontrar-se em todos os pontos do osso desde o canal central, aureolas do tecido esponjoso, até aos canaes de Havers.

Deixando o processo technico, usado habitualmente para o estudo da medulla,-eu passarei a descrever, d'um modo rápido, cada um dos seus elementos.

Cellulas adiposas. — Cellulas perfeitas; membrana d'envolucro muito distincta,

?8

separada da massa gordurosa por uma substancia protoplasmica, que em um dos seus pontos apresenta um núcleo lenticu­lar.

Cellulas lymphaticas—medullocelos—Apre­sentam a variabilidade de diâmetro, apa­nágio das cellulas da lympha; á tempe­ratura de 30.0 ou 40.0, movimentos ami-boides; algumas tem granulações acizenta­das; tratadas pelo acido acético, ou pelo alcool umas revelam um núcleo arredon-

, dado outras, dois, três, quatro ou mais, Cellulas de núcleo gemmador'.—Maiores

do que as precedentes; núcleos reconhecí­veis quando examinados no soro sanguí­neo; immoveis; corpo granuloso; as gra­nulações algumas vezes dispostas em ca­madas concêntricas; um núcleo com rele­vos ou uma serie de núcleos independentes ou ligados entre si por filamentos, forma­dos por uma substancia análoga á da sua massa.

1 Bizzozero. Sul midolo d'elle ossa. Napoli, 1869, pag- 11.

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Ceïlulas de núcleos múltiplos ou myelopla-xes\—Mais ou menos espessas, com nú­cleos em vários planos; massa protoplas-mica granulosa; immoveis, mesmo quando depostas em platina aquecida.

Osteoblastos.—Descobertos por Gegen-baur. Massas de protoplasma prismáticas, granulosas; núcleo ovalar, situado na visi-nhança d'um dos bordos.

Fica exposto, n'este capitulo, para a fa­ctura do qual tivemos de soccorrer-nos do poderoso concurso de duas obras magis-traes, a technica histológica de Ranvier e a embriologia de Kõlliker, d'um modo geral o que era indispensável apurar-se da histo­logia do tecido ósseo, para a comprehensão d'esse maravilhoso phenomeno da repro-ducção dos ossos resecados.

1 Robin. Comptes rendus de la Société de biologie.

CAPITULO II

Reseeções s u b - p e r i o s s e a s

EXPERIÊNCIAS FUNDAMENTAES

No ultimo quartel do século dezoito, século predestinado para as grandes desco­bertas da sciencia, gerador de novas e gran­diosas ideias, dois hábeis cirurgiões, Park e Moreau, abrindo largos horisontes ao espirito humano, levados pelo pensamento altruísta de evitar as amputações dos mem­bros, cujos ossos se necrosavam ao influxo destruidor da carie, substituindo-as pela extracção das partes ósseas doentes, mas vivas, marcavam na historia da cirurgia uma nova phase conservadora, inauguran­do o methodo das reseeções ósseas.

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Mas o conjuncto de dificuldades, que surgiram, erguendo óbices á corrente pro­gressiva, os receios timoratos d'uma pru­dência condemnavel, fizeram com que o novo methodo não alcançasse o logar d'honra que de justiça lhe era devido na hierarchia dos processos operatórios.

Duhamel, analysando a estructura do periosseo e reconhecendo o seu poder os-teogenico concebeu e emittiu a brilhante e profícua ideia de regenerar o osso á custa do periosseo; tal concepção, porém, não encontrou adeptos, ficando porlargos annos infrutífera, mas a attenção dos cirurgiões desviada para outros ideaes, veio concen­trar-se outra vez n'este ponto, graças aos trabalhos de Heine e Flourens, do que re­sultaram algumas tímidas tentativas; até que um cyclo exuberante de satisfactorias experiências, demonstrativas não só do modo de reconstituição do osso, mas tam­bém das condicções fomentadoras de tal reconstituição, assegurou á pratica das resecções uma perdurável vitalidade.

Ficava ainda um ultimo receio; tanto

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mais justificado quanto elle provinha das complicações que appareciam na ferida, complicações iam graves como a suppura-ção do foco da resecção e os processos in-flammatorios regressivos que n'ella se da. vam; mas em breve tal temor se dissipou porque o aperfeiçoamento dos pensos anti-septicos, em especial o de Lister, mudando as condições, poz a ferida a coberto dos ataques das suppurações infecciosas.

A pedra angular onde se firma o valor da resecção sub periossea, é a propriedade osteogeradora do periosseo.

Já em 1846, Flourens ennunciava com um enthusiasmo que o levou ao erro a se­guinte lei:

«O periosseo destruido, reproduz-se de novo; e uma vez reproduzido reproduz o osso.

A primeira parte de tal enunciado inu-tilisava a segunda; porque o periosseo só serviria a apressar a reconstituição do osso, mas não seria indispensável a tal reconsti­tuição. Embora posta de parte esta errónea afirmativa, o que é certo, é que a maioria

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dos cirurgiões não admittiram o methodo sub periosseo, por não acreditarem nas propriedades ostogenicas da bainha dos ossos.

As experiências comprovativas de Hei­ne e de Flourens, encontravam um dique nas experiências realisadas por Charmeil e Mediei.

A brilhante e genial theoria do Duha­mel, dificilmente se sustentava sob o pezo dos golpes dos imperterritos e inabaláveis anatómicos, Scarpa, Bichat e Leveillé; e era tão somente invocada para a explicação de alguns phenomenos obscuros da necrose.

Mas quando a idêa de Duhamel parecia sossobrar, esmagada pelo sceptismo de uns e pelo afïerrado apego de outros a velhas theorias, Oilier, numa serie brilhante de experiências, cuja technica consistia em iso­lar o periosseo dos tecidos periphericos, destacal-o do osso e transportal-o a regiões longinquas do mesmo individuo ou d'um individuo extranho, conseguiu a ossificação do periosseo em todo os meios, onde lhe foi possivel enxertai-o.

45-

A leitura do capitulo interessantissimo de Oilier, na sua curiosa obra, Tratado das resecções, despertou em mim a ideia de ve­rificar uma das suas experiências, sendo tal tentamen coroado, com um resultado excedente á minha expectativa.

Tendo previamente chloroformisado um coelho novo, fiz cahir uma incisão no bordo radial do ante-braço; segui aftas-tando as camadas musculares até ao osso, d'onde destaquei uma porção de periosseo que distendi sobre os músculos da região antero-interna; depois do que, uni os bor­dos da pelle por meio d'uma costura de pontos separados, deixando o coelho em plena liberdade. Passados quinze dias sen-tia-se sobre o osso um corpo extranho com um bordo superior cortante, que ao cabo de vinte dias sofFreu um endureci­mento completo.

Pelo exame a que procedi na necropse do membro operado, reconheci haver- se formado um novo osso de 0,007 de com­primento por 0,0035 de altura.

Mas como o tempo me escasseasse,

4.6

embora tivesse tentado mais outras expe­

riências, não pude continuar na minha ■ obra de verificação, restando­me comtudo a certe'za de ter podido conhecer as pro­

priedades osteogenicas do periosseo, quando este não era destacado na sua contiguidade senão por um lado, ficando o retalho pelo outro nas suas intimas relações com o osso que embainhava.

Mas o que é certo é que o periosseo por inteiro destacado e transportado sob a pelle para regiões affastadas do osso, que envolvia, por ex. a pelle da fronte, no mesmo individuo, ou noutro da mesma espécie, reproduz um osso verdadeiro, rare­

feito no seu interior, condensado na peri­

pheria e com o seu canal medullar próprio, vivendo uma vida independente num paiz extranho, embora o tenham submettido, como o fez Oilier, a uma temperatura de 2.° acima de zero.

Em face de taes factos assalta­n'os o dever de perguntarmos, qual é o modo porque o periosseo reproduz o tecido ósseo?

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Transforma­se elle, n'este ultimo tecido ou então como o pensavam Haller e Troja segrega elle, senão um sueco ósseo, pelo menos uma substancia gelatinosa capaz de se transformar em osso?

Vamos em viagem de exploração aos dominios da histologia e d'ahi nos virá um tributo precioso, para aclareação dos factos que a experiência nos fornece.

Diz Oilier: «quando se destaca um re­

talho de periosseo, encontra se na sua face profunda uma camada de cellulas novas análogas ás da medulla. Ora são taes ele­

mentos que proliferando activamente dão lugar á condensação do retalho periossico, phase primeira da ossificação depois da trans­

plantação. E se não ha suco isolavel, com mais forte rasão sueco ósseo, não tem valor a hypothèse de Troja. Examinando o retalho periostico, vislumbra­se, na sua face profunda uma camada espessa, distin­

cta da camada fibrosa, — tecido novo for­

mado de cellulas embryonarias e não pro­

dueto amorpho de secreção.» São estas cellulas das camadas pro­

4§

fundas, as susceptíveis de regenerar e repro­duzir o osso, e comquanto a camada fi­brosa augmente de volume e se vascularise ella não toma parte na ossificação.

Se ao fazer a ablação do periosseo se não se tiver o cuidado de o levar, separan-do-o do osso com o escalpello muito adhé­rente á superficie d'esté, de tal modo que as duas camadas se destaquem intimamente juntas, pôde a camada fibrosa, vascularisar-se, viver uma vida independente, mas o que é certo é que da ossificação esperada não apparecerão nem sequer vestígios.

E se pelo contrario, se fizer uma raspa­gem da camada interna não interessando a camada fibrosa, semeando-a sob a pelle, consegue-se, uma ossificação em pequenos grãos, visíveis ao microscópio.

Por estes factos, e collocando-n'os sob o ponto de vista das resecções nós devemos concluir que: «ao descollar o periosseo é necessário poupar a camada osteogenica e mantel-a o mais intimamente possível li­gada á camada fibrosa.

E provada de vez, a actividade do perios-

49

seo e firmemente assente que a sua autono­mia se estriba na camada osteogenica, sai­bamos agora, se os outros elementos do osso serão capazes de o reproduzir e qual o grau, em que elles prestam o seu con­curso para esta nova formação.

Se ao periosseo cabem as maiores hon­ras, se elle é um factor, tal que de per si só é capaz de reproduzir o osso, o que é certo é que a medulla tem também uma boa parte n'essa regeneração; comquanto ella não seja capaz d'umareproducçao completa, fazendo sequer lembrar a forma ou as di­mensões do osso, que o processo patholo-gico obrigou a resecar.

Mas ainda em 1884 Vincent' escrevia na revista de cirurgia: «se o poder osteo-genico do periosseo é uma questão deci­dida, não succède o mesmo com o poder osteogenico da medulla. Entre os sectários d'esta opinião, surgiu no primeiro plano, sendo o mais notável pela persistência e

1 Vincent, (Rucherches) sur le pouvoir osteo gene de la moelle des os).

50

paciência que presidiram as suas expe­riências, o professor Maas de Wurzbourg, sustentando que, embora Oilier obtivesse a ossificação da medulla, isolando esta por meio d'um tubo metallico introduzido pa-rallelamente ao eixo do osso, no canal medullar, tal ossificação foi produzida não á custa da medulla, mas dos osteoblastos do periosseo, que atravez da extremidade do tubo e das partes molles rebatidas sobre o seu orifício haviam penetrado no interior do tubo e do canal medullar.

Tal opinião foi rebatida pelas expe­riências de Bidder de Mannheim, que ob­teve ossificações, em treze experiências, á custa da medulla das areolas dos tecidos esponjosos; restringindo essa propriedade aos animaes novos, e negando-a nos adul­tos, afirmando ser fraco o poder ossifica-dor ao nivel das epiphyses e do tecido es­ponjoso das diaphyses.

As cinco series de experiências de Vin­cent com o seu espantoso resultado vieram crear uma flagrante opposição com as as­serções dos professores allemães.

5i

Das cinco series de experiências pratica­das por M. Vincent em cães, coelhos e frangos, com mudança de condições e de terreno, a mais brilhante e aquella cujo re­sultado decisivo, tomou de assalto o ba­luarte de exclusivismo, em que se entrin­cheiravam Bidder e Maas, foi a quinta.

Depois de haver provado dum modo incontestável na quarta serie, que a medulla regenerava o osso, sem o concurso do pe-riosseo, na quinta serie Vincent obteve a ossificação e a chondrificação da medulla, extrahida a um radio d'um frango e enxer­tada na crista d'outro; encontrando ao cabo de quinze dias um osso heterotopico de dureza capaz de se não deixar atravessar por um alfinete d'aço, e em outro frango operado no mesmo dia um núcleo mais volumoso que o primeiro, mas de mais fraca consistência, deixando-se, atravessar por um alfinete d'aço e que o microscópio revelou ser constituído por tecido fibroso cartilagineo.

Além d'estes factos de per si só compro­vativos, ha a constatar o poder osteogera-dor da medulla, os trabalhos de Goujon,

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Baikow e Bruns, que obtiveram ossifica­t e s com enxertos medullares no tecido cellular subcutâneo, nos músculos etc.

Se é certo que o tecido ósseo, a me­dulla e o periosseo, e por tanto todos os elementos do osso produzem tecido ósseo, conclue-se que o poder osteogenico não é uma propriedade exclusiva duma das par­tes constitutivas do osso.

Talsolidariedadefunccionalmantem-seá custa d'um único factor, o osteoblasto; e este habita em todosos pontos do osso,apparece na camada osteogenica do periosseo, nas medullas deindividuosnovos,noscanaesde Havers enas areolas da substancia esponjosa.

Em resumo, nos concluiremos com Ranvier que o poder osteogenico é uma propriedade inhérente a todos as partes do osso, gerada por um único factor, o osteo­blasto, cujo numero varia nas différentes regiões do. tecido ósseo e cuja actividade é proporcional á edade do individuo e ao grau de irritação accidental, pathologica ou experimental, soffrida pela totalidade ou parte do osso.

CAPITULO III

Regeneração dos ossos pelo periosseo

Se os ossos mantém uma incontestada analogia, sob o ponto de vista da egualdade dos elementos d'um comparados aos ele­mentos d'outro, encarados sob o ponto de vista morphologico, ha entre elles differen-ças sensivelmente profundas.

D'ahi essa divisão anatómica, em ossos compridos, largos e curtos, geralmente ado. ptada.

Essas qualidades que os distanceiam uns dos outros correspondem a uma gra­duação variável com as propriedades da re-

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generação, graduação essa d'uma alta im­portância cirúrgica.

Oilier assenta na seguinte lei: Um osso regenera-se tanto melhor, se

porventura, no momento em que é rese-cado, está envolvido por periosseo bem es­pesso, isto é, com a camada osteogenica bem conservada; ou por outras palavras, o poder ossificador do periosseo está na ra­zão directa da espessura da camada osteo­genica.

A maior ou menor facilidade de rege­neração está dependente de um certo nu­mero de circumstancias do mais alto vali­mento.

Os ossos compridos são os que se re­generam com mais rapidez, os ossos pa-pyraceos, laminares, como os palatinos, os cornetos, os unguis reproduzem-se d'um modo insensível e obscuro.

A regeneração das camadas ósseas é uma continuação do seu crescimento physiolo-gico, activado momentaneamente pela ir­ritação do periosseo; mas se essa irritação incide em tecidos depauperados, exgota-

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dos, ou de ha muito tempo em quietação absoluta, o clinico não terá uma cega con­fiança no resultado da resecção porque a regeneração do tecido expoliado ao mem­bro pelos dentes finos da serra que o corta, sob o ponto de vista da proliferação cellular é lento, dúbio, e acompanha-se por vezes de graves complicações.

Na creança os materiaes do novo ór­gão, estão já accumulados para o crescimen­to ulterior do osso; no adulto é precizo que se criem ou se reformem esses materiaes.

A regeneração é mais fácil nas resec-ções parciaes do que nas totaes; em todo o caso Oilier conseguiu a reproducção de ossos compridos, regenerando-se num tamanho sufficiente para servirem ás func-ções dos membros operados. No tratado das resecções d'Ollier vem citado um facto da regeneração d'uni humero d'um cão em que a diaphyse resecada foi extrahida jun­tamente com as epyphyses corresponden­tes, sendo o osso reproduzido um pouco mais curto, mas consideravelmente mais espesso.

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Os novos ossos apresentam dois to­pos salientes unidos por uma porção cen­tral, que durante algum tempo se conserva fibrosa. As saliências correspondem a parte juxta-epiphysaria, isto é, ao ponto em que o periosseo é mais espesso; o trabalho de crescimento é ahi mais activo do que na parte central, onde é por vezes não só me­nos abundante, mas também tardio, po­dendo até deixar de se dar.

Comprehende-se que as epiphyses se re­constituem menos completamente do que as diaphyses, visto que são cobertas por cartilagem; e o periosseo não pôde contri­buir directamente para essa regeneração por quanto a zona da sua acção se restringe aos pontos que cobre, nutre e para cujo crescimento normalmente contribue.

Dois factores mutuam os seus eífeitos na regularisação da forma dos novos ossos; a immobilidade do membro, e o grau de tolerância dos apparelhos de immobilisação; pois que tratando-se por ex., do humero, o membro tende a approximar-se do tronco pelas contracções musculares se não forim-

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mobilisado, claro é, que as reossificações serão muitíssimo irregulares.

Dos ossos largos uns são cercados de músculos, como a omoplata, outros são cobertos na superficie externa por um pe­riosseo fibro seroso, taes são alguns dos os­sos da caixa craneana; ou dum periosseo fibroso, ex. a aboboda palatina, e na su­perficie interna pela arachnoidea,duramater, membranas mucosas, etc.

O conjuncto de observações que se fize­ram, permittiram seguir as evoluções da regeneração d'estes ossos, chegando-se a determinar-lhes uma lei de crescimento em tudo idêntica á enunciada para os ossos compridos; «estes différentes ossos regene-ram-se na razão directa da espessura do periosseo e abundância da camada osteo-genica.

Como o periosseo cobre, nos ossos curtos, uma superficie relativamente peque­na, quasi se não deve contar com uma re-producção exacta, mas as leis a que está su­bordinado esse trabalho são as já enunciadas a propósito dos outros ossos.

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Um phenomeno curioso é o da exube­rância, de que faltam os authores que con* sultei. Assim o cuboide, depois de ser re-secado incompletamente, regenerou-se, n'um cão, augmentando consideravelmente de volume; phenomeno só explicável pela irritação produzida pelo attrito, contra o solo durante a marcha do animal.

E' agora lugar adequado de perguntar­mos quaes as condições geraes e locaes em-que se effectua a regeneração óssea?

Terminado que foi o crescimento do osso o periosseo lá volta á sua condição de membrana fibrosa ordinária; mas se as suas propriedades osteogenicas se inutili-savam n'este ponto da evolução orgânica, a resecção sub periossea deveria ter somente cabimento durante a infância; mas esta hy­pothèse não é em absoluto verdadeira; mercê de certas irritações o periosseo reha-bilita-se da sua indolência e eil-o de novo, cheio de vida e de potencia geradora, traba­lhando activamente na propaganda da ossi-ficação.

Firmando-se no testemunho de preciozo

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valor, palpável na sua veracidade, d'uma serie d'experiencias realisadas pelos gigan­tesco remodelador Oilier; que importância não terá a certeza de que do lado são, não irritado, a neoformação é quasi insignifi­cante, ao passo que do lado irritado ha uma regeneração manifesta, na interpreta­ção dos factos clinicos, fazendo compre-hender a vantagem das resecções nas feri­das por armas de fogo e nos traumatismos accidentaes.

Claro está que essa irritação é melindro­sa; nunca devendo exceder determinados e rasoaveis limites; lenta, moderada, aproxi-mando-se quanto ser possa, da que se dá expontaneamente durante os progressos das ostéites e das ostéomyélites.

Todas as precauções são poucas para a obtensão dum resultado satisfatório.

Evitar-se-ha a laceração do periosseo, despegando-o com immenso cuidado para conservar o mais intacta possivel, a camada osteogenica; e envidar se-hão todos os re­cursos da arte e da sciencia para obstar á destruição, gangrena, suppuração das cel-

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lulas da camada osteogenica. Além d'estas precauções meramente locaes, é necessário que o estado geral seja bom; porque se houver miséria physiologica também o poder dos osteoblastos estácompromettido e as esperanças fomentadas, dissipam-se desanimadoramente, como os fumos dum sonho.

O que ha de mais animador e demais justificativo na pratica das resecções sub-periosseas é a estabilidade dos ossos repro­duzidos á custa da conservação do perios-seo, afiançada pelo resultados maravilho­sos, alcançados quer em vivisecções, quer no homem, por Vincent, Maas, Bidder e incomparáveis por Oilier.

A analyse demorada dos factos, a pro­funda attenção ao acompanhar a vasta se-rieção de phenomenos complexos e a sua comparação, em condições que se affas-tam pela sua variabilidade, como dous ra­mos d'uma parabola, a repetição cuidadosa e as verificações successivas, chegaram a traçar à regeneração óssea o graphico do seu crescimento agrupando as maravilhosas

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mutações, d'essa evolução progressiva sob o determinismo d'umalei que se enuncia como um theorema fundamental d'uma sciencia exacta:

«No membro superior para os ossos do braço e do ante-braço é a extremidade concorrente a formar o cotovello a que cresce menos.

«No membro inferior para os ossos da coxa e da perna é a extremidade concor­rente a formar joelho e a que cresce mais.

E d'estas leis, como corollario imme­diato a seguinte conclusão: Os dois se­gmentos dum membro estão numa rela­ção inversa entre si; os ossos do membro superior estão também n'uma relação inver­sa com os ossos análogos do membro infe­rior.

Temos de abandonar este capitulo pe­destal angular sobre que repoisa toda a theo-ria das resecções por que nos obumbra o espirito, uma mais árdua tarefa, indispensá­vel para levar ao fim este commettimento a que a lei obriga.

CAPITULO IV

Indicações das reseeções sub-periasseas

Como um povo ávido de grandezas, in­temerato e aguerrido, ao divisar nas brumas do horisonte, a terra promettida, sentiu passar pela alma,—nuvem num ceu diapha-no e translúcido, o bafio gélido da duvi­da; assim o pratico ao abandonar o labo­ratório, onde convicções se arreigaram, e onde o espirito se enebriou com o esplen­dor de resultados miríficos, deixando o cam­po das vivisecções e assumindo sobre os hombros a responsabilidade dum com-mettimento, em que a vida do seu seme-

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lhante periga, trepida, embora a convie-ção lhe insu file no animo, a coragem neces­sária para restituir á integridade funccional o órgão, que o processo pathologico defi­nha, minando-lhe a vitalidade. O laborató­rio sorri, como uma esperança, o leito do doente, acorda a voz da consciência, paten-teiando a crudeza glacial da realidade. È quer o individuo, em cujo habito externo, a doença vincou as rugas do soffrimento, se encontre no catre do hospital, mercê do fatalismo da miséria e quer por condições historico-sociaes tenha em volta de si o con­forto da opulência, o que é certo, é que elle necessita da intervenção prompta e rápida dos recursos da sciencia para a restituição do bem estar phisiologico e moral.

Mas para que a satisfação seja comple­ta, e permitta-se-n'os este divaguear, neces­sita o cirurgião de ter a consciência de que lhe foi indispensável, para o salvamento do órgão ou para o restabelecimento do doen­te que se abandona ás suas mãos, a inter­venção sangrenta.

Para fundamentar o seu juizo e para

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nortear os meios, que a arte põe ao seu dis­por, criou a sciencia, dia adia, um conjun-cto de formulas, deduzidas da observação e da experiência e que se chamam as indica­ções.

Perfeitamente assente em cirurgia que as operações são o resultado da indicação, saibamos quaes as circumstancias em que se deverá praticar uma resecção sub-pe-riossea.

Em primeiro lugar nós deveremos com-penetrar-n'os de que as estatísticas ainda não deram o seu juizo sobre a impor­tante questão da gravidade das resecções, comparada com a das amputações.

Dois pontos ha a considerar n'este pa-rallelo; a mortalidade immediata e a per­manência da cura, quer dizer, é imprescin­dível, não só, saber-se se uma resecção é menos grave que uma amputação, mas se ella é um methodo seguro de cura. Desde o momento em que o traumatismo, resul­tante da amputação ou da resecção se cicra-trisou, de nada nos serve a observação; se se tracta d'uma resecção, praticada por que

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um processo pathologico a isso nos obri­gou, os accidentes tardios podem reappare-cer. Para pela estatística fundamentarmos uma opinião, seria precizoque em series de amputações e de resecçoes pudéssemos es­tabelecer uma comparação legitima; ora tal parello é quasi um impossível.

Argumentam muitos authores, dizendo que os factos erróneos ou sem valor desap-parecem na massa, e pequenas inexactidões comparadas com a collectividade dos factos não podem mudar-lhe os resultados; mas o que é d'uma facilidade extrema nas scien-cias mathematicas, é para a nossa sciencia d'uma enormíssima incerteza; porquanto, dado de barato, que esses factos sejam ver­dadeiros em si, é necessário um estudo pro­fundo para os interpretar no seu legitimo valor, e cahe-se fatalmente em conclusões falsas, sommando-os como unidades da mesma espécie.

Tal cirurgião conservador reseca em certas circumstancias e amputa em cir-cumstancias análogas; ao passo que outro de systema opposto reseca muitas vezes

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em vez de amputar. Succède, portanto, o que todos os dias se dá com as questões de therapeutica; não tem a sua solução no methodo numérico; porque são, na phrase de Oilier, questões muito complexas.

Demais é necesario andar-se com um certo cuidado, e nunca fazer fincapé n'uma estatística, mirabolante de [explenJidos re­sultados; porque não me magoa a con­sciência dizer, que ao com pulsar as estatísti­cas eu vi apresentar os casos de cura e sumir com uma ingenuidade hypocrita os casos de mortalidade.

Quem demorar a sua attenção nas va­riadas descripções de resecções sub-perios-seas encontrará, na maioria, um luxo de adjectivação que não tem mais valor, do que o ouropel da banalidade; lê-se até ao enfado, uma cohorte balofa de bom, soffri-vel, util, excellente. Perdoe se á vaidade hu­mana esta tarefa, pouco digna de mentir á sinceridade por orgulho estulto, que de ha muito devia ter cedido o passo á honestida­de scientifica.

No meio de tal labyrintho e sem dados

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positivos, asseguremos a nossa, pela opinião de Oilier, cuja vida tem sido, ha alguns an-nos, uma porfiada lucta pela generalisação do methodo sub-periosseo, dizendo com elle; que as antigas estatísticas nada tem que valha, pois que os methodos anti-sé­pticos mudaram muito a gravidade das resecções sub-periosseas; e que as condi­ções actuaes, favorecendo a sua prática as­segurarão no futuro, resultados que até aqui não cabiam nos limites da possibilidade.

Segue-se agora n'esta ordem de consi­derações o estabelecer-se a vantagem ou desvantagem, na pratica civil, rural e militar, das resecções sub-periosseas.

Na pratica civil, se o cirurgião se en­contra portas a dentro d'um hospital, pa­recia e era justo até certo ponto, que elle usasse da maior circumspecção e se escu­dasse na mais sensata prudência. Mas as condições hygienicas dos hospitaes tem mudado muito n'estes últimos tempos; mercê d'ellas, a cifra de mortalidade produ­zida pelas doenças infecciosas diminue consideravelmente; e até no nosso hospi-

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tal, que pela sua posição, rigidez das gra­níticas fachadas, humidade permanente das paredes, era um edifício comdemnado; a podridão nosocomial desappareceu às( clinica cirúrgica; em clinica medica tem-se feito operações em que o escalpello adextrado rasgou peritoneus, dando-se a ci-catrisação por primeira intensão; e em par­tos; mercê dos cuidados do distincto dire­ctor e d'uma rigorosa limpeza d'esta enfer­maria, ha oito annos que a febre puerperal epidemica desappareceu sem rastos de mor­tífera passagem ; não erguemos n'este mo­mento o thuribulo da lisonja, concedam-n'os a sinceridade da apreciação de factos que se impõem por si e que honram quem os determina e ao que modestamente os registra.

Em face do valor incontestado da antise­psis, julgamo-n'os habilitados a sustentar que as resecções podem ser feitas quando com os cuidados devidos, no meio hospi­talar.

As resecções que Oilier designa sob o nome de ruraes e que são determinadas

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por traumatismos a que a população rústica está sujeita tem, por certo, menor gravidade do que quando os accidentes são produzi­dos, pelas machinas das fabricas, que redu­zem por vezes, os membros a massas in­formes, onde nada se pôde aproveitar.

Na cirurgia militar, á primeira vista pareceria que a resecção seria um impossi-vel. Que conjuncto de causas não affastam a ideia da cirurgia conservadora!

Os destroços produzidos pelas armas de fogo, a accumulação nos hospitaes de sangue, a má orginisação do transporte dos feridos, a insuficiência de pessoal, que estendal assustador para abalar o animo dos mais arrojados conservadores; mas púnha­mos friamente no outro prato da balan­ça o valor do penso antiseptico, a .occlu-são antiseptica inamobivel, e como a roda da sciencia se não entrava, apparecerá um ou­tro processo antiseptico, de mais simples applicação como diz Oilier, e então muda­das as condições poier-se-ha fazer no meio da brutal confusão do campo da batalha,

7i

por entre o fumo da pólvora e o sibillo das balas uma cirurgia conservadora, pro­testo vivo da sciencia, respondendo brilhan­temente ao fero noticinio da arte da guerra.

O chamado feliz resultado immediato d'uma resecção deve captar as nossas at-tenções, mas ha ainda mais alguma cousa a attender-se e vem a ser: as consequências futuras e decisivas; a utilidade da conserva­ção do membro; o maior ou menor grau de probalidades de recahidas e a certeza de que a resecção não vem pôr o doente em peiores condições do que se francamente se optasse pela amputação.

Ha casos em que se necessita d'uma cura rápida e o demorado tratamento das resecções não deve convir.

A edade é um factor imprescindivel ao estabelecerem-se as indicações da resecção sub-periossea. Demonstrada a facilidade de reproducção do osso pelo periosseo, nas creanças, e provado que o seu poder oste-gerador está em todo o vigor n'esta eda­de,. a questão é que não devemos proce-

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der precipitadamente, porque certos pro­cessos pathologicos cedem a meios mais benignos e até certas lesões traumáticas sa­ram com extraordinária rapidez, sem a in­tervenção cirúrgica. No congresso interna­cional de Londres dizia Oilier ' que não se devia operar na primeira infância, e d'um modo geral, emquanto o esqueleto tende notavelmente a crescer. É portanto na edade intermediaria, sobretudo na juven­tude e na adolescência que ha melhor nu­mero de condições favoráveis ás resecções.

Os trabalhos de Verneuil, comprovam que as diatheses syphilitica, tuberculosa, e bem assim o alcoolismo e o abatimento physiologico contra-indicam as resecções sub-periosseas.

1 Transanctions of the Medical International Con­gress, 1881.

V

Regras operatórias geraes

Anesthesiado o doente, os cuidados pre­liminares são os mesmos de qualquer am­putação, começa-se por lavar e desinfectar a região que tem a operar-se, e jschemia-se o membro com a facha de Nicaise.

A. operação comprehende 3 tempos. i.° — Incisão das partes molles. 2.0—Descollamento do periosseo dos

tendões, dos ligamentos, etc. 3.0 — Ablação do osso. 1° tempo. — Incisão das partes molles.

Se o osso é superficial, seja qual fôr a forma

da incisão, cortam-se os tecidos até ao os­so; ao contrario quando o osso é profundo divide-se primeiro a pelle, depois o tecido cellular sub-cutaneo, a apenevrose d'envo-lucro; desviam-se os órgãos para a direita ou para a esquerda, dissecando-os interstí­cios com os dedos ou com a sonda.

2° tempo.—Descollamento do perios-seo, dos tendões, etc.

Se se trata da resecção parcial d'uma diaphyse desvia-se o lábio da incisão com um tenaculo e com uma cureta proce-de-se ao descollamento methodico do pe-riosseo em toda a extensão da incisão e tam longe quanto possível; se a incisão é feita para a extirpação ou enucleação d'um osso. comprido ou de um ou mais ossos curtos, acaba-se a operação com a cureta, cifrando se o 3.0 tempo n'uma verdadeira desarticulação. Se se quer re-secar um osso largo, do qual só uma face é accessivel, não se descolla o periosseo se­não d'esta face.

Qualquer que seja a resecção é neces­sário, regra geral, evitar contundir o pe-

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riosseo, lesar a camada osteogenica; para isto o gume da cureta volta-se bem para o osso para conservar a camada superficial por baixo do periosseo.

j.° tempo. — Ablação do osso. Regra geral : a ablação do osso deve fazer-se exa­ctamente no limite do descollamento pe-riossico, sem a qual precaução se determina a necrose das partes, postas inutilmente a descoberto. Os melhores meios de dierese são as serras, especialmente as de cadeia: a de W. Adams e a de Shrady. A diaphyse é ao principio dividida na parte superior por um corte de serra; depois em quanto um ajudante fixa o fragmento inferior com uma tenaz de Oilier ou de Farabeuf corta-se a parte desmudada do osso por outro corte de serra. Para os ossos largos empregam-se o cinzel e as tenazes. Quando a resecção é articular, para levar as extre­midades ósseas, seccionam-se depois de as haver luxado, ou contrariamente seccio­nam-se luxando-as em seguida.

Depois da ablação do osso, pratica-se a hémostase definitiva pelos meios usuaes;

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costuram-se os lábios da ferida e mantem-se a immobilidade do membro, numa got-teira, ou n'um apparelho gessado ou silica-tado.

Parece estar por completo tratada a ques­tão das resecções sub-periosseas, comquan-to restasse, sob um ponto de vista particu­lar e restricto muito para dizer-se; mas re-ferir-me-hei, tam somente, pois que taes assumptos são extensos de mais para o campo d'uma dissertação, aos meios de activar as propriedades ostogenicas do pe-riosseo em seguida á prática da operação.

Ora, como nós dissemos, no começo d'esté trabalho, que uma irritação lenta, moderada, e suficientemente prolongada era capaz de despertar no periosseo d'um adulto, as suas propriedades osteo gerado­ras; e augmentar-lhes a força nos indiví­duos, na phase de pleno crescimento, era racional excitar a proliferação dos ele­mentos ossificaveis, por meio de estimu­lantes directos. Mas as experiências forne-cendo-n'os os meios, apontam-n'os os pe­rigos d'esta audaciosa empreza. Não se ir-

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ritará o periosseo, quando não haja meio de o pôr ao abrigo dos agentes sépticos; e, além d'isto é necessário uma prudência excessiva na irritação d'esse periosseo; por que, se um certo grau de irritação conduz á formação dos osteoblastos, dando lugar a uma osteite productiva, com um grau de irritação mais pronunciado, realisa-se uma osteite rarefaciente.

A applicação dos excitantes pôde ter lugar; immediatamente depois da opera­ção, ou quando se começa a dar a ossifka-ção.

Por meio da desinfecção nós podemos para o primeiro caso, deixar na bainha pe-riossea corpos extranhos com a forma da porção óssea levada, de cautchouc endu­recido ou de metal; ou drenos applicados de cima para baixo no interior do perios­seo, porque taes apparelhos produzem uma suppuração e o periosseo endurece em volta d'elles.

No segundo caso, podemos arranhar, perfurar a camada dos osteoblastos; tal irri­tação é d'uma incontestável vantagem

7,8

quando a nova ossificação se dá por pon­tos isolados, ilhas ósseas no mar dos os-teoblastos.

Em ambos os casos é necessária a im-mobilisação do membro n'um apparelho de contensão.

Independentemente dos irritantes me­cânicos é precizo recorrer aos meios pró­prios para favorecerainpregnação dos saes calcareos. Uma boa alimentação rica em princípios reconstituintes fornecerá á eco­nomia princípios chimicos,que lhe são ne­cessários para a producção do tecido ósseo.

_ M itos cirurgiões iembraram-,;e de ad­ministrar saes terrosos como.phosphato de cal em altas e continuadas doses, que no fim produzem a formação de cálculos vesi-caes. Oilier emprega os saes de cal no pe­ríodo da formação do osso, mas prefere -lhe, com mais confiança, o uso de alimen­tos ricos em phosphato de cal, porque fornecem esta substancia, sob uma for­ma mais assimilável. Juntaremos a isto a gymnastica e a massagem dos membros li-

7.9

vres, para diminuir os inconvenientes da immobilisação na gotteira.

Duas palavras ainda sobre uma impor­tante questão; qual o penso que deverá ser adoptado na prática das resecções sub-pe-riosseas?

Ultimamente tem-se ligado aos pen­sos uma importância, que haviam perdido quando os nomes de Dupuytren, Lisfranc, Astley e Cooper entalhavam com letras de bronze as paginas da historia da cirurgia, imprimindo um movimento progressivo á intervenção operatória. Felizmente Lister, reconhecendo que a falta de curativos bem feitos, e com todos os cuidados de limpe­za, era uma das causas determinantes das septicimias infecciosas que empestavam epi-demicamente as salas dos hospitaes, provou que a tarefa do cirurgião se não restringe a ablação de um tumor, á amputação ou re-secção d'um membro; porque ha para a sal­vação do doente um outro factor impor­tante, as boas condições da ferida para o trabalho da cicatrisação. Lister banniu dos hospitaes toda essa triste bagagem de fios,

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cataplasmas, infusões aromáticas, inaugu­rando a prática da mais extrema, escrupu­losa e minuciosa limpeza.

Se é uma verdade que o acido phenico é excellente para evitar a putrefacção dos albuminóides e sobre tudo do sangue, se com elle se pôde lavar a ferida em todas as anfractuosidades, se a sua applicação fôr acompanhada duma laqueação rigorosa em que nem o mais pequeno vaso deixe estra-vasar sangue; eu não julgo necessário levar-se a rigor, o penso de Lister com um numero determinado de folhas de gaze anti-septica, com a interposição do makintosh entre tal é tal camada do penso, com uma tafettas de dimensões exactas, etc.; acredito que em tanto zelo deve haver um termo me­dio, e para que o resultado seja satisfacto­ry , bastam uma dranagem, limpeza cui­dadosa, desinfecção do sangue e immobi-lisação do membro operado, meio salubre e bem arejado.

Ao lado do penso de Lister, figura com a mesma reputação o penso algodoado de Guerin. Ora comquanto a maior parte dos

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authores imaginem que o algodão empre­gado filtra o ar, não o deixando chegar á fe­rida senão purificado de microorganismos, outros ha que contestam tal eíficacia, ci­tando o dr. Rouge factos em que se encon­travam no pus estagnante sob o algodão, vibriões, bactérias e mucidineas. Mas ao lado d'esté inconveniente apparece uma grande compensação; a raridade dos pen­sos; e os pensos frequentes fatigam os ope­rados, os movimentos impressos á região doente, laceram as tenues adherencias e de­terminam leves hemorragias, produzindo uma reacção que prejudica o trabalho de cicatrisação.

Um terceiro methodo de tratamento é o curativo a descoberto. Von Kern dei­xava os cotos dos amputados a descoberto, ou somente cobertos com uma compressa humedecida. Von Walker lavava-os, somen­te com agua, depois de fervida. Este me­thodo inaugurado pelos dois cirurgiões de Vienna tem hoje grande numero de ade­ptos e entre elle Rose de Zurich e Pasteur.

As conclusões a que chegaram os par-

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tidarios d'esté methodo são as seguintes : «Banindo os pensos e reduzindo ao míni­mo a suppuração nas salas dos doentes e diminuindo assim, os focos de infecção, o methodo de aereação melhora as condições sanitárias dos hospitaes». «O racionalismo dos processos, a facilidade de applicação, a vi­gilância, a rapide^ possivel da cura, eis o que promette a este methodo um brilhante fu­turo».

Nós votamos pelo penso algodoado de Guerin ou pelo penso a descoberto, pois que o essencial é não se tocar ou tocar o menor numero de vezes possivel nas feri­das; idéa esta bem antiga que já Celso formulara n'esta phase: optimum enim me-dicamentum quies est.

Proposições

Anatomia.—Na sua evolução o tecido ósseo ou subs­titue a cartilagem, ou evoluciona á custa d'um tecido fibroso conjunctivo.

Physiologia.—Os phenomenos vitaes são os mesmos na escala animal, só as condições biológicas é que mudam.

Materia medica.—No tratamento das febres intermit­tentes, prefiro a administração do chlorydrato ao sulpha-tó" de quinino.

Pathologia geral.—O exame das ourinas é indispen­sável no diagnostico d'um grande numero de doenças.

Anatomia pathologica.—0 processo definitivo da cura dos aneurysmas é exactamente egual aos processos da cura d'uma solução de continuidade.

Pathologia externa. — As condições ordinárias da cura d'um abcesso justificam a applicação do processo de Estlander á cura dos empyemas.

Pathologia interna.—A bronco-pneumonia persisten­te das crianças, deve ser considerada, na maioria dos casos, como de natureza tuberculosa.

Operações.—Nas resecções sub-periosseas, é necessá­rio conservar a camada de osteoblastos, subjacente á ca­mada fibrosa do periosseo.

Partos.—O rompimento prematuro do saco das aguas, pôde ser causa de distocia.

Medicina legal.—A cifra da criminalidade diminue pela applicaçáo ao trabalho.

V I S T A . PODE IMPRIMIR-SE.

O director,

Agostinho do Souto. 'Uisconde de Oliveira.