PERAN KEMOTERAPI DALAM UPAYA PERAWATAN PALIATIF
BoediwarsonoDivisi Hematologi dan Onkologi Medik Bagian-SMF
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unair RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN Dengan bertambah pesatnya kemajuan di bidang
kedokteran, khususnya di bidang penyakit kanker maka berubahlah
pola berpikir bagi para dokter dalam menghadapi penyakit kanker.
Anggapan bahwa penyakit kanker sudah tidak bisa disembuhkan dan
tidak perlu diobati sudah tidak lagi mendapat tempat di kamus para
dokter masa kini. Bahkan dengan adanya penemuan-penemuan baru obat
anti kanker berubahlah anggapan bahwa pengobatan kanker dengan
pembedahan. Pengobatan primer penyakit kanker masa kini tidak
selalu pembedahan senantiasa berkaitan
melainkan dapat berupa radiasi atau pemberian obat-obat
antikanker yang lazim disebut kemoterapi atau sitostatika. Hal yang
penting yang harus diperhatikan dalam menangani penderita kanker
adalah menentukan tujuannya terlebih dulu yaitu kuratif atau
paliatif. Pada pengobatan yang bertujuan kuratif apapun yang
terjadi haruslah dilakukan. dan merugikan Sedangkan pada pengobatan
yang bersifat paliatif masih harus memperhatikan faktor-faktor yang
menuntukan terutama bila pengobatan tersebut menyangkut pemberian
obatobatan sitostatika. Dalam naskah berikut akan dibahas secara
singkat bagaimana cara mengelola penderita kanker yang benar
khususnya yang berkaitan dengan bidang onkologi medik. CARA-CARA
PENGOBATAN KANKER PEMBEDAHAN Pembedahan adalah cara lama yang
hingga saat ini masih digunakan dalam menangani penderita kanker.
Namun demikian cara pembedahan tidak senantiasa memberikan hasil
sebagaimana yang diharapkan dalam arti penyembuhan misalnya pada
penderita yang mengalami metastase, resiko operasi lebih besar
daripada
kankernya dan penderita yang cacat pasca bedah.
Pada umumnya pembedahan 1
dilakukan pada penderita-penderita dengan tumor primer yang
masih dini atau pengobatan paliatif dekompresif. Akan tetapi diluar
keganasan hematologi untuk semua penderita kanker seyogyanya
berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli bedah sebelum melakukan
tindakan lebih lanjut. RADIOTERAPI Radioterapi umumnya dilakukan
apabila secara lokal-regional pembedahan tidak
menjamin penyembuhan atau bilamana pembedahan radikal akan
mengganggu struktur serta fungsi dari organ yang bersangkutan.
Berhasil tidaknya radiasi yang akan diberikan tergantung dari
banyak faktor antara lain sensitivitas tumor terhadap radiasi, efek
samping yang timbul, pengalaman dari radioterapist serta penderita
yang kooperatif. Seperti halnya pembedahan, radiasipun bisa
bersifat kuratif ataupun paliatif misalnya pada penderita-penderita
metastase tulang atau sindroma vena cava superior. KEMOTERAPI Pola
berpikir dahulu penggunaan kemoterapi adalah untuk penderita kanker
yang sifatnya sistemik seperti Leukemia atau penderita yang
mengalami metastase setelah pengobatan primer baik pembedahan
maupun radiasi. Namun demikian saat ini telah banyak diketahui.
Bahwa pada penderita kanker sering terjadi mikrometastase yang
timbul secara dini yaitu pada penderita-penderita kanker payudara
yang disertai pembesaran kelenjar aksiler, pada kanker yang sangat
besar serta sistologis mempunyai derajat keganasan yang sangat
tinggi. Disinilah peran tambahan dari penggunaan kemoterapi.
Pemberian kemoterapi dapat pula bersifat kuratif maupun paliatif
dan dapat pula berperan sistemik maupun regional. Kemoterapi
paliatif terutama diberikan pada penderita kanker stadium lanjut
yang tujuannya bukan penyembuhan tapi peningkatan kualitas hidup.
Oleh karenanya dalam memberikan kemoterapi paliatif harus
dipikirkan benar-benar dengan mempertimbangkan Respect for outonomy
(segala keputusan terletak pada penderita), Beneficial (yang kita
berikan yakin bermanfaat), Non malificent (yang kita berikan tidak
membahayakan) dan Justice (bijaksana). Lama pemberian kemoterapi
paliatif berbeda dengan kemoterapi kuratif. Untuk kemoterapi
paliatif evaluasi dilakukan
setelah siklus kedua.
Bilamana setelah siklus kedua memberi respon yang baik
2
kemoterapi dapat dilanjutkan hingga 1 tahun. Apabila tidak
memberi respon bahkan merugikan (efek samping yang terlalu berat)
perlu dipertimbangkan untuk dihentikan. PENGOBATAN KOMBINASI Hal
yang paling sering dijumpai adalah cara pengobatan kombinasi baik
pembedahan, radiasi ataupun kemoterapi. Oleh karena itu, penanganan
kanker yang paling baik adalah bilamana dilaksanakan secara terpadu
antara Surgical oncologist Radiation oncologist Medical oncologist.
Yang hal ini semua telah dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo dengan
berdirinya Poliklinik Onkologi Satu Atap dibawah koordinasi Tim
Kanker RSUD Dr. Soetomo.
SISTEMATIKA PENGELOLAAN MEDIK PALIATIF PENENTUAN DIAGNOSA
Diagnosa Patologik Hal yang sangat penting harus diperhatikan
adalah menentukan diagnosa pasti kanker sebelum memberikan
kemoterapi atau pengobatan lain. Walaupun diagnosa penentu kanker
adalah sitologi atau patologi anatomi namun demikian gambaran
sitologi atau patologi anatomi harus ditopang dengan gambaran
klinik yang sesuai. Umumnya untuk diagnosa patologik-sitologik
hanya diperlukan sedikit jaringan untuk diagnosa. Akan tetapi pada
beberapa keadaan, memerlukan jaringan yang lebih banyak bahkan ada
kanker yang baru dapat dipastikan setelah dilakukan pemeriksaan
mikroskop electron. Dalam hal ini terjadi keraguan penentuan
diagnosa pasti seyogyanya para klinikus tidak segan-segan untuk
menghubungi patologist guna meneliti ulang sehingga akhirnya dapat
dibuat diagnosa yang lebih tepat. Hal ini penting bukan hanya untuk
kepentingan penderita semata-mata, tetapi juga dapat digunakan
peningkatan ilmu sebagai pelajaran yang berharga dalam penderita
usaha kanker serta pelayanan khususnya pelayanan
janganlah menganggap seorang patologist hanya pelaksana
pemeriksa jaringan sebagai penentu diagnosa tetapi anggaplah mereka
sebagai seorang konsultan yang ahli dalam penentuan diagnosa
histologik bagi penderita kanker. Hal-hal demikian juga dapat
mencegah agar tidak
memberikan obat-obat kemoterapi sebelum diagnosa dipastikan
secara
histopatologik. 3
Kesesuaian diagnosa Patologik dan Klinik Sebelum kita melakukan
tindakan apapun dalam rangka pengobatan penderita kanker, kita
harus yakin benar bahwa diagnosa yang dibuat sudah tepat, dalam
arti bahwa diagnosa histopatologik harus sesuai dengan klinik.
Bilamana tidak sesuai kita harus berusaha mencari informasi lain,
baik secara klinik maupun histopatologik untuk mendapatkan diagnosa
akhir yang sesuai dan tepat. (Jarang seorang penderita mengidap 2
penyakit kanker sekaligus). Pengobatan tanpa Dasar Diagnosa
Histopatologik Hal penting yang perlu ditekankan berulang kali
adalah, bahwa pengobatan kanker baru dapat diberikan setelah ada
diagnosa pasti secara histopatologik. Namun demikian terdapat
beberapa pengecualian sehingga kita terpaksa memberikan pengobatan
sebelum diagnosa histopatologik tegak, yaitu : 1. Apabila tindakan
diagnosa serta pengobatan yang ditunda akan meningkatkan morbiditas
serta mortalitas bagi penderita. Misalnya penderita dengan tumor
batang otak. 2. Apabila kemungkinan tumor jinak sebagai penyebab
adalah kecil misalnya penderita dengan sindroma vena cava superior.
PENENTUAN STADIUM Umumnya bila diagnosa histopatologik kanker telah
ditegakkan tahap selanjutnya adalah menentukan stadium dari
penyakitnya. Tiap kanker berbeda cara penentuan stadiumnya sebab
masing-masing kanker mempunyai perjalanan penyakit yang berbeda.
Kriteria Penentuan Stadium Dalam banyak hal, cara menentukan
stadium dari suatu kanker adalah dengan memperhatikan: 1.
Perjalanan penyakit dan cara penyebarannya, 2. Parameter yang
penting untuk penentuan prognosa, 3. Parameter yang penting untuk
keperluan terapi. Penentuan Stadium dan Pengobatan Umumnya kita
semua sependapat bahwa pembedahan dan radioterapi
diberikan pada penderita kanker stadium dini sedangkan
kemoterapi diberikan pada kanker yang telah mengalami metastase
dimana pembedahan dan radioterapi sudah tidak efektif lagi.
Sehingga dalam banyak hal, sifat pemberian hemoterapi adalah
paliatif. Setelah mempelajari secara mendalam masalah pertumbuhan
tumor serta kinetika dari sel tumor, pendapat demikian telah
berubah sehingga kemoterapi tidak
hanya diberikan pada stadium lanjut melainkan pada stadium yang
lebih dini. Oleh 4
karenanya, penentuan stadium yang akurat sangat penting untuk
menentukan pengobatan penderita kanker; baik itu pembedahan,
radioterapi atau kemoterapi dan bila perlu kombinasi ketiganya.
KEADAAN UMUM PENDERITA Menentukan keadaan umum dari penderita
sebelum pengobatan adalah penting. Dengan menilai keadaan umum
penderita, kita dapat mengetahui sampai berapa besar pengaruh
kanker terhadap penderita tersebut serta kita dapat menduga apa
akibat bila penderita tersebut mendapatkan obat-obat antikanker.
Penilaian keadaan umum dititik-beratkan pada kemampuan penderita
tersebut melakukan aktivitas. Penentuan Skala Keadaan Umum Skala
Karnofsky Tabel 1 : Penentuan Skala Keadaan Umum berdasarkan Skala
Karnofsky Kemampuan Fungsional Derajat aktivitas 100% normal tanpa
keluhan Mampu melaksanakan tidak ada kelainan Aktivitas normal 90%
keluhan gejala minimal Tidak perlu Perawatan khusus Tidak mampu
bekerja 80% normal dengan beberapa Bisa tinggal di rumah keluhan
Perlu bantuan dalam banyak hal gejala Tak mampu merawat diri 70%
Mampu merawat diri Perlu perawatan di Rumah tak mampu melakukan
aktivitas Sakit atau lembaga lain normal atau bekerja 60%
kadang-kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk
keperluan sendiri 50% perlubantuan bantuan dan umunya 40% perlu dan
perawatan khusus 30% perlu pertimbanganpertimbangan masuk rumah
sakit 20% sakit berat, perawatan rumah sakit, pengobatan aktif
supportif sangat perlu 10% mendeteksi ajal 0% meninggal Penentuan
skala keadaan umum menurut Karnofsky terlampau rumit sehingga sulit
dihapal, lagipula kurang mempunyai arti klinik yang berarti. 5
Skala ECOD (Eastern Cooperative Oncology Group) Skala ini lebih
mudah diingat dan masing-masing skala lebih mempunyai arti klinik,
sehingga para dokter lebih condong untuk menggunakan skala keadaan
umum menurut ECOG. SKALA ECOG Tabel 2 : Penentuan Skala Keadaan
Umum Berdasarkan Skala ECOG Derajat Tingkat aktivitas 0 1 2 3 4
Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat sebelum
sakit (Karnofsky 90 100) Mampu melakukan pekerjaan ringan
sehari-hari seperti pekerjaan rumah, pekerjaan kantor dsb
(karnofsky 70 80) Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu
bekerja ringan seharihari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai
dengan Karnofsky 50-60). Dalam batas tertentu mampu merawat diri
sendiri, sebagian besar berada diatas tempat tidur atau kursi
(lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30 40) Tidak
mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di tempat tidur, kursi
(Karnofsky 10 20).
Dengan menggunakan skala keadaan umum tersebut diatas, kita
dapat menentukan apakah seseorang yang mengidap penyakit kanker
masih mungkin untuk diobati atau tidak. Penderita dengan skala
keadaan umum ECOG makin rendah, makin memungkinkan untuk
mendapatkan pengobatan khususnya pengobatan dengan kemoterapi. Pada
penderita dengan ECOG derajat 4, sebaiknya tidak diberikan
pengobatan sebab hasil pengobatan umumnya minimal, sedangkan efek
samping yang timbul akan lebih besar. HASIL PENGOBATAN Setelah kita
melakukan pengobatan terhadap penderita kanker, tentunya kita ingin
melihat bagaimana hasil yang akan diperoleh. Hasil yang diharapkan
dapat dinilai dari : 1. Ketahanan hidup penderita, 2. Perubahan
obyektif dari ukuran tumor atau
produk dari tumor, 3. Perubahan subyektif.
6
Ketahanan hidup Tujuan utama pengobatan kanker adalah agar
supaya penderita tahan hidup semaksimal mungkin seperti kalau ia
tidak sakit kanker. Apabila hal ini terjadi barulah penderita
kanker dikatakan sembuh. Bila hal ini masih belum bisa dicapai,
tujuan dapat diperlunak dengan memperpanjang usia dibanding bila
penderita tidak mendapat pengobatan, atau dengan kata lain
ketahanan hidupnya diperpanjang dengan pengobatan. Makin besar
kemungkinan ketahanan hidup yang panjang, makin baik pulalah obat
yang digunakan. Oleh karenanya dalam pemberian kemoterapi apa yang
dinamakan Recommended chemotherapy atau terapi yang dianjurkan.
Respon yang obyektif Walaupun ketahanan hidup memegang peranan yang
penting dalam menilai hasil
pengobatan, akan tetapi sulit diterapkan dalam penilaian jangka
pendek efektivitas dari obat yang digunakan. Oleh karenannya
digunakan parameter lain untuk menilai hasil pengobatan khususnya
dalam jangka pendek yaitu: 1. Ukuran tumor, 2. Produk dari tumor,
3. Penilaian obyektif non kuantitatif, 4. Skala keadaan Umum, 5.
Perubahan subyektif. Ukuran Tumor Dalam kaitannya dengan ukuran
tumor ini, terdapat beberapa pengobatan hasil pengobatan yaitu : a.
Respon komplit (Tumor hilang sama sekali minimal dalam 2 kali
pemeriksaan selang waktu 4 minggu), b. Respon parsiil (Tumor
mengecil lebih dari 50% dari diameter terbesar dan tidak timbul
lesi baru minimal setelah 4 minggu), c. Stabil (Tumor mengecil
kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25% dari diameter tumor),
d. Progresif (Tumor membesar lebih dari 25% disertai dengan
timbulnya lesi-lesi baru akibat tumor tersebut). Dari penggolongan
di atas diharapkan bahwa ketahanan hidup dari kelompok a) akan
lebih besar dibanding dengan b), c) atau d). Apabila dalam suatu
program pengobatan kanker jumlah yang memberikan respon komplit
lebih dari 50% maka besar harapan bahwa jumlah penderita kanker
jenis tersebut akan sembuh. Makin besar jumlah penderita yang
mengalami respon komplit, makin besar pula kemungkinan untuk sembuh
dengan jenis pengobatan yang digunakan. Produk dari tumor Pada
beberapa jenis tumor besar kecilnya sulit dinilai, sehingga
penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada perubahan besar
kecilnya produk dari tumor tersebut (hormon, antigen atau
antibody). Sebagai contoh misalnya pada penderita 7
mieloma multiple, keberhasilan pengobatan diukur dari jumlah
imunoglobulin yang disintesa. Pengobatan berhasil bila jumlah
imunoglobulin yang disintesa berkurang. Demikian pula pada
penderita dengan kariokarsinoma, keberhasilan pengobatan dinilai
dengan jumlah HCG atau hormon chorionic gonadotropin atau kadar
alfa- fetoprotein pada penderita hepatoma. Untuk tumor marker yang
lain misalnya : Lambung (CEA, CA 19-9, Ca 72 2), Pankreas (CEA, CA
19-9), Kolon rectal (CEA, 19-9, Darah samar, colon albumin), Hati
(AFP, CEA, Ferritin, Gamma GT), Payudara (CEA, CA 15-3, MCA),
Ovarium (CEA, CA 125, CA 72-4), Uterus (CEA, B-hCG), Serviks (CEA,
SCC), Prostat (CSA, PAP), Paru-paru (CEA, SCC, NSE, Cyfra 21-1),
Tyroid (hTG, calcitonin), Nasofaring (IgA anti EBV-VCA, IgA anti
EBV-EA) Penilaian obyektif non kuantitatif Dalam hal ini, penilaian
hanya didasarkan atas perbaikan obyektif yang tidak dapat diukur.
Misalnya penderita dengan tumor ganas otak, keberhasilan pengobatan
dinilai dari perubahan gejala-gejala neurologik yang ada. Golongan
penyakit yang hanya bisa dinilai secara kualitatif dinamakan
evaluable disease. Skala keadaan umum Skala keadaan umum (Karnofsky
dan ECOG) dapat pula digunakan untuk menilai keberhasilan
pengobatan. Walaupun sepintas lalu nampak seperti obyektif namun
penilaian keberhasilan berdasarkan skala keadaan umum lebih
bersifat subyektif. Perubahan subyektif Perubahan subyektif ini
sangat penting bila ditinjau dari segi pribadi penderita sebagai
manusia seutuhnya. Perubahan obyerktif yang nyata tanpa disertai
perubahan Sebaliknya menilai subyektif yang baik, tidak ada artinya
bagi penderita. dikatakan valid. Dalam hal-hal tertentu kita harus
berani mengorbankan perubahan subyektif ini bila tujuannya memang
penyembuhan. Sebagai contoh bilamana kita menghadapi tumor ganas
pasca bedah yang diduga mengalami mikrometastase dan kita akan
meberikan kemoterapi, penderita tentu akan menolak karena efek
samping obat yang tidak enak. Akan tetapi kita harus bisa
memberikan keyakinan pada penderita bahwa hal ini harus dikerjakan
sebab tindakan ini akan membuahkan hasil yang baik, yaitu
kesembuhan; walaupun dalam beberapa saat yang bersifat sementara
terasa kurang 8
keberhasilan pengobatan hanya berdasarkan perbaikan subyektif
saja tidaklah bisa
enak akibat efek samping obat sitostatika. Sebaliknya kalau
pemberian obat kemoterapi bersifat paliatif dengan memberikan
penjelasan yang sejelas-jelasnya tentang untung ruginya serta
memperhatikan faktor-faktor social, ekonomi, psikologis dan
tanggapan dari penderita maupun keluarganya. EFEK SAMPING OBAT
(ESO) Faktor-faktor yang berpengaruh pada ESO Salah satu ciri dari
obat sitostatika ialah seringnya timbul ESO yang berat walaupun
dalam dosis pengobatan. Oleh karennya sebagai dokter harus cermat
dalam memodifisir pemberian obat ini sehingga ESO yang timbul akan
seminimimal mungkin. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya ESO
ialah : 1. Jenis obat, 2. Dosis, 3. Cara pemberian, 4. Waktu
pemberian, 5. Faktor predisposisi yang ada pada penderita. ESO yang
umum Umumnya kemoterapi memberikan ESO yang hampir sama yaitu : 1.
Mielosupresif : anemia, lekopenia dan trombopenia, 2. Mual dan
muntah, 3. Mukosa pecah-pecah, 4. Rambut rontok, 5. Kecuali mual
dan muntah ESO tersebut di atas timbul akibat efek sitotoksik dari
obat ke sumsum tulang dan sel epitel selaput lendir atau kulit. ESO
yang selektif Beberapa ESO yang sifatnya selektif untuk
masing-masing jenis obat ialah : 1. Vinca alkaloid, anafilaktik.
Evalusi dan pencatatan ESO berdasarkan pada ECOG, sebagai berikut
(tabel 3) neurotoksik, 2. Cyclophosphamide, sistitis hemoragik, 3.
Anthracyclin, miokardiopati, 4. Bleomycin, fibrosis paru dan 5.
Asparaginase,
9
Tabel 3 : Evaluasi dan pencatatan ESO berdasarkan pada ECOGECOG
Toxicity Criteria
0Leukopenia WBC x 103 Neut x 103 Thrombo cytopenia Anemia Hgb
Hct % Clinical Hemorrhage Infection GU BUN Creatinin Pit x 103 >
4,5 > 1,9
12 3,0 - < 4.5 1,5 - < 1,9
3
4 2,0 - < 3,0 1,0 - < 1,5 1,0 - < 2,0 0,5 - < 1,0 25
- < 50 < 25 < 10 < 0,
> 130 9,5 10,9 28 31,9 > 11 > 32 9,5 10,9 28 31,9
50 - < 90
Reg transfusion < 9,5 < 28 S of anemia Mod-Not debiting
Requires active Rx 41 60 2,1 4,0 Debilitating Debilitating > 60
> 4,0 Life threatening Life threatening Symptomati c
None None < 20 < 1,2
Minimal No active Rx 21 40 1,3 2,0
Urinary tract infection should be gradede under infection, not
GU Hematuria resulting from thrombocytopenia is graded under
hemorrhage Hepatic SGOT Alk. Phos Bilirubin Clinical Viral
hepatitis should be recorded as infection rather than liver
toxicity N&V Diarrhea Puls PFT Clinical None Nausea N1 N &
V Controllable Voaiting intracta None No Dehydration 25-50%
decrease in DCO or VC Dehydration > 50% decrease in DCD or VC
Moderate Sx Grossly Bloody Severe Sx-Inter nitten O2 Assisted vent
Or continous O2 5 x normal Precoma Hepatic coma
Pneumonia is considered infection and not fraded as pulmonary
toxicity unless felt to be resultant From pulmonary changes
directly induced by treatment
10Cardiac NI NI ST-T changes Sinus tachy > 110 At rest Atrial
arrhythmias Unifocal PVCs Mild CHF Multifocal PVCs Pericarditis
Secara or refract CHF ventric Tamponade
Neuro
PN
None
Docr DTRS Mild paresthesias Mild Constipation
Absent DTRs Severe paresthesia Severe conatipation Mild
weakness
Disabling sens Severe PH pain Obstipation Severe weakness
Bladder dysfunct
Resp dysfunction 2 to weakness Obstipation req surg paralysis
confining pt to bed wheelchair Seizures Buicidel Cosa
Skin & Mucosa
CNS
None
Mild anixiety Mild depression Mild Headche
Seve anxiety Mod depression Mod headache Spenolence Tremor Mild
hyperactivity
Confused or Severe depression Severe headache Confined to bad
due to CNS Dysfunct
NI
Transient erythema Pigaentation, atropy None None None Sorenes
Alopecia-aid Transient rash Drug fever < 38o C (< 100,4o
F)
Vesticulation Subepidermal fibrosis Ulcers-can pat
Alopecia-severe
Ulceration Necrosis Ulcers-can pat
Stomatitis Alopecia Allergy
Urticaria Drug fever > 38o C ( > 100,4o F) Mild
bronchospasm >38o C (
