BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPembangunan bidang kesehatan pada dasarnya diajukan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sehingga mortalitas dan morbiditas ibu hamil dan bersalin menurun, sebagaimana di amanatkan oleh pembukaan undang-undang dasar republic Indonesia tahun1945 (Departemen kesehatan RI, 2004)Derajat kesehatan perlu ditingkatkan terus, hal ini dilakukan dalam upaya meningkatkan sskualitas sumber daya manusia. Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia adalah dengan meningkatkan indeks pembangunan manusia (IPM).IPM komposit dari aspek pendidikan, kesehatan dan ekonomi. Indicator indeks pembangunan manusia disektor kesehatan adalah umur harapan hidup. Kontribusi umur harapan hidup diantaranya adalah dari Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, 2007). Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar bagi negara-negara berkembang. Di negara miskin, sekitar 20- 50% kematian wanita usia subur disebabkan hal yang berkaitan dengan kehamilan. Menurut data statistik yang dikeluarkan World Health Organization (WHO ) sebagai badan Perserikatan Bangsa - Bangsa (PBB) yang menangani masalah bidang kesehatan, tercatat angka kematian ibu dalam kehamilan dan persalinan di dunia mencapai 515.000 jiwa setiap tahun (Departemen Kesehatan, 2007).Di Indonesia, menurut Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 Angka Kematian Ibu ( AKI ) masih cukup tinggi, yaitu 228 per100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) masih berada pada kisaran 26,9/1.000 kelahiran hidup. Sedangkan Berdasarkan data dari Biro Pusat Statistik (BPS) Provinsi Jawa Barat pada Tahun 2007, AKI dan AKB di Jawa Barat masih berada pada level yang cukup tinggi. Hingga saat ini, AKI di Jawa Barat sebesar 250 per 100.000 kelahiran dan AKB di Jawa Barat sebesar 40,26 per 1.000 kelahiran hidup (Departemen Kesehatan RI, 2007).Berdasarkan Dinas Kesehatan Kabupaten Subang kematian ibu tahun 2009 sebanyak 10 dari 27.727 persalinan. Penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan, preeklampsi berat, dan komplikasi lain Sedangkan kematian bayi sebanyak 180 kasus dari 27.727, asfiksia, infeksi, aspirasi, diare, dan penyebab lain yang tidak diketahui (Dinas kesehatan Kabupaten Subang, 2009).Sedangkan berdasarkan data Puskesmas pagaden pada tahun 2010 terdapat jumlah ibu hamil sebanyak 750 Orang, ibu bersalin 740 orang, ibu nifas sebanyak 742 ibu, bayi baru lahir (BBL) sebanyak 745 bayiKehamilan, persalinan dan nifas merupakan suatu proses reproduksi yang dialami oleh seorang perempuan. Pada suatu saat proses kehamilan, persalinan dan nifas seorang ibu harus mendapatkan pelayanan dan pertolongan dengan tepat dan benar. Hal ini sangat berpengaruh terhadap mortalitas ibu. Hal ini terbukti dengan masih tingginya angka kematian ibu di Indonesia keadaan tersebut sangat memacu kita untuk memberikan asuhan yang benar saat kehamilan, persalinan dan nifas. (Prowirohardjo, 2002).Persalinan adalah suatu proses salami, peristiwa normal, namun bila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal. Setiap individu berhak untuk dilahirkan secara sehat. Oleh karena itu setiap Wanita Usia Subur (WUS), Ibu Hamil (Bumil) dan bayinya berhak mendapat pelayanan yang berkualitas (Purwandari, 2008).Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu persalinan di anggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (Asuhan persalinan Normal, 2007)Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saleha, 2009)Asuhan bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran (Saifuddin, 2006).Pusat Kesehatan Masyarakat disingkat Puskesmas, adalah Organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajad kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan (Wikipedia, 2010)Bidan sebagai salah satu Sumber Daya Manusia dibidang kesehatan merupakan ujung tombak atau orang yang berada digaris terdepan yang berhubungan langsung dengan Wanita sebagai sasaran programnya. Dengan peran yang cukup besar ini maka sangat penting kiranya bagi bidan untuk senantiasa meningkatkan kompetensinya mengenai pemahaman mengenai asuhan kebidanan mulai dari wanita hamil sampai nifas serta kesehatan bayi (Sulistyawati, 2009).Berdasarkan uraian di atas, penulis ingin memberikan asuhan kebidanan komprehensif ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir yang penulis laksanakan pada Ny. T di puskesmas Pagaden Kabupaten Subang.

1.2 Rumusan Masalah1. Penyakit apa saja yang menyertai saat persalinan dan masa nifas?2. Sikap dan perilaku apa saja yang mempengaruhi dalam persalinan dan masa nifas?3. Bagaimana asuhan pada masa nifas?4. Bagaimana sistem rujukan pada saat persalinan dan masa nifas?

1.3 Tujuan1. Untuk mengetahui penyakit yang menyertai saat persalinan dan masa nifas2. Untuk mengetahui sikap dan perilaku yang mempengaruhi dalam persalinan dan masa nifas3. Untuk mengetahui asuhan pada masa nifas4. Untuk mengetahui sistem rujukan pada saat persalinan dan masa nifas

1.3

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Penyakit Yang Mempengaruhi Persalinan2.1.1 Tubeculosis Paru ( TB Paru)TB paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi dari penularan Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini disebabkan oleh inhalasi Mycobacterium tuberculosis Yang menyebabkan reaksi granuloma paru.Sebanyak 90% infeksi bersifat laten dan pada penurunan status imunologik menjadi aktif. MDR-TB ( Muli Drug Resisten Tuberculosis) bervariasi :1,2- 14%Gejala kiliniks infeksi tuberculosis adalah batuk dengan sputum minimal (warna kuning) kadang ada darah,hemoptisis, subfebris, penurunan berat badan, berke ringat malam,nafsu makan berkurang hingga rasa lemah,keluhan panas yang tidak terlalu tinggi setiap hari utamanya pada sore hari dan malam hari,rasa sakit pada dada,dan pada pemeriksaan foto toraks ditemukan gambaran infiltrat, kavitas,dan limfadenopati mediastinum.a. Pengaruh TB paru pada persalinanSetengah dari jumlah kasus yang dilaporkan selama proses persalinan terjadi infeksi pada bayi yang disebabkan karena teraspirasi sekret vagina yang terinfeksi kuman tuberculosis.b. PencegahanPenyakit TBC dapat di cegah dengan berbagai cara, selama setiap individu memiliki kesadaran untuk menjaga kesehatan bersama, yaitu dengan menjaga kesehatan lingkungan, dan juga memperbaiki tingkat gizi serta daya tahan tubuh, karena TB tidak dapat menyerang pada orang yang memiliki daya tahan tubuh yang kuatc. Penanganan Saat persalinan Persalinan dapat berlangsung seperti biasa.Penderita diberi masker untuk menutupi hidung dan mulutnya agar tidak terjadi penyebaran kuman ke sekitarnya,Bila proses aktif kala I dan II diusahakan seringan mungkin. Pada kala I Ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetika dosis rendah,Pemberian oksigen adekuat,tindakan pencegahan infeksi,eksttraksi vakum/ forsep bila ada indikasi obstetrix,bila ada indikasi obstetrix untuk Sc hal ini dilakukan bersama dengan ahli anastesi untuk memperoleh proses anastesi mana yang terbaik, sebaiknya persalinan dilakukan di ruang isolasi, cegah perdarahan pasca persalinan dengan uterotonika. Pasca persalinanObservasi 6-8 jam kemudian penderita dapat langsung dipulangkan.Bila tidak mungkin dipulangkan,penderita harus dirawat diruang isolasi, usahakan mencegah terjadinya infeksi tambahn dengan memberikan antibiotika yang cukup,bila ada anemia sebaiknya diberikan transfusi darah,Perawatan bayi harus dipisahkan dari ibunya sampai tidak terlihat tanda proses aktif lagi,pemberian ASI tidak merupakan kontra indikasi meskipun ibu mendapatkan OAT dan Ibu dianjurkan supaya segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup,segera dilakukan tubektomi.2.1.2 Asma BronkhialeMerupakan penyakit paru-paru dengan karakteristik sebagai berikut : Gangguan pernafasan yang dapat terjadi sebagian atau komplit Infeksi pada saluran pernafasan Respon pada gangguan saluran pernafasan yang disebabkan oleh stimulasi seperti iritasi lingkungan,infeksi virus saluran pernafasan,dingin,panas atau olahragaa. Etiologi Reaksi imunologi (alergi) dimana IgE meninggi. Faktor genetik. Gabungan antara reaksi imunologi dan genetikb. GejalaGejala klinis bervariasi dari wheezing ringan sampai bronkokonstriksi berat,ada sputum yang banyak,batuk,sesakc. PencegahanPencegahan yang dianjurkan meliputi menghindari rangsangan potensial atau factor pencetus,imunoterapi yang teratur sebelum kehamilan,dan memperoleh vaksin influenza.d. PenangananSebelum kehamilan :1. Konseling mengenai pengaruh kehamilan dan asma serta pengobatan2. Penyesuaian terapi maintenance untuk optimalisasi fungsi respirasi3. Hindari factor pencetus ,allergen4. Rujukan dini pada pemeriksaan antenatalSelama kehamilan1. Penyesuaian terapi untuk mengatasi gejala.Pemantauan kadar teofilin dalam darah,krena selam hamil terjadi hemodilusi sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi2. Pengobatan untuk mencegah serangan dan penabnganan dini bila terjadi serangan3. Pemberian obat inhalasi,untuk menghindari efek sistemik pada janin4. Pemeriksaan paru Ibu5. Pada pasien yang stabil,NST dilakukan pada akhir trimester II/ awal trimester III6. Konstultasi anestesi untuk persiapan persalinanSaat persalinan1. Pemeriksaan FEV1 ,PEFR saat masuk rumah sakit dan diulang bila timbul gejala2. Pemberian oksigen adekuat3. Kortikosteroid sistemik(hidroktison 100 mg i.v tiap 8 jam) diberikan 4 minggu sebelum persalinan dan terai maintenance diberikan selama persalinan4. Anestesi epidural dapat digunakan selama proses persalinan.Pada persalinan operatif lebih baik digunakan anestesi regional untuk menghindari rangsangan pada intubasi trakea.Penanganan hemoragi pasca persalinan sebaiknya menggunakan uterotonika atau PGE2 karena PGF dapat merangsang broncopasmePasca persalinan1. Fisioterapi untuk membantu pengeluaran mucus paru,latihan pernapan untuk mencegah atau meminimlisasi atelaktasis,mulai pemberian terapi maintenance 2. Pemeberian ASI tidak merupakan kontra indikasi meskipun Ibu mendapatkan obat anti asma termasuk prednisone.2.2 Pengertian Sikap Dan Perilaku Sikap adalah kesiapan seseorang untuk bertindak (G.W. Alport 1953). Sikap adalah keadaan mental dan saraf dari kesiapan, yang diatur melalui pengalaman yang memberikan pengaruh dinamik atau terarah terhadap respon individu pada semua obyek dan situasi yang berkaitan dengannya. Sikap itu dinamis / tidak statis. Perilaku manusia adalah sekumpulan perilaku yang dimiliki oleh manusia dan dipengaruhi oleh adat, sikap, emosi, nilai, etika, kekuasaan, persuasi, dan/atau genetika. Dalam sebuah buku yang berjudul Perilaku Manusia Drs. Leonard F. Polhaupessy, Psi. menguraikan perilaku adalah sebuah gerakan yang dapat diamati dari luar, seperti orang berjalan, naik sepeda, dan mengendarai motor atau mobil. Untuk aktifitas ini mereka harus berbuat sesuatu, misalnya kaki yang satu harus diletakkan pada kaki yang lain. Jelas, ini sebuah bentuk perilaku. Cerita ini dari satu segi. Jika seseorang duduk diam dengan sebuah buku ditangannya, ia dikatakan sedang berperilaku. Ia sedang membaca. Sekalipun pengamatan dari luar sangat minimal, sebenarnya perilaku ada dibalik tirai tubuh, didalam tubuh manusia.Perilaku adalah suatu kegiatan atau aktifitas organisme (makhluk hidup)yang bersangkutan. Oleh sebab itu, dari sudut pandang biologis semua makhluk hidup mulai dari tumbuh tumbuhan, binatang sampai dengan manusia itu berperilaku, karena mereka mempunyai aktifitas masing masing. Sehingga yang dimaksu perilaku manusia, pada hakikatnya adalah tindakan atau aktifitas manusia dari manusia itu sendiri yang mempunyai bentangan yang sangat luas antara lain: berjalan, berbicara, tertawa, bekerja, kuliah, menulis, membaca dan sebagainya. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud perilaku (manusia) adalah semua kegiatan atau aktifitas manusia, baik yang dapat diamati langsung maupun yang tidak dapat diamati pihak luar (Notoatmodjo 2003 hal 114).Skiner (1938) seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar). Oleh karena perilaku ini terjadi melalui proses adanya stimulus terhadap organisme, dan kemudian organisme tersebut merespon, maka teori skiner disebut teori S O - Ratau Stimulus Organisme Respon.Persalinan adalah proses membuka dan mnipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalahproses dimana janin didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalahproses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42mgg), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.Persalinan / partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar.2.2.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap manusiaDiatas telah dituliskan bahwa perilaku merupakan bentuk respon dari stimulus (rangsangan dari luar). Hal ini berarti meskipun bentuk stimulusnya sama namun bentuk respon akan berbeda dari setiap orang. Faktor yang mempengaruhi pembentukan sikap:a. Kepribadianb. Inteligensic. Minat2.2.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku manusiaa. Genetikab. Sikap - adalah suatu ukuran tingkat kesukaan seseorang terhadap perilaku tertentu.c. Norma sosial - adalah pengaruh tekanan sosial.d. Kontrol perilaku pribadi - adalah kepercayaan seseorang mengenai sulit tidaknya melakukan suatu perilaku.2.2.3 Faktor factor yang membedakan respon terhadap stimulus a. Faktor internal yaitu karakteristik orang yang bersangkutan yang bersifat given atau bawaan misalnya : tingkat kecerdasan, tingkat emosional, jenis kelamin, dan sebagainya.b. Faktor eksternal yaitu lingkungan, baik lingkungan fisik, fisik, ekonomi, politik, dan sebagainya. Faktor lingkungan ini sering menjadi factor yang dominanyang mewarnai perilaku seseorang. (Notoatmodjo, 2007 hal 139)2.2.4 Sikap dan perilaku ibu pada masa persalinan1. nyeri, tegang, mulas-mulas, dan mengedan2. Tak sabar untuk segera menjenguk buah hati3. mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.4. minum cairan dan makan makanan ringan bila ia menginginkannya.5. mengikuti praktek-praktek tradisional yang tidak memberi pengaruh yang merugikan.6. ingin segera memeluk bayinya segera setelah lahir.7. akan memulai pemberian ASI dalam 1 jam pertama setelah kelahiran bayi.8. Ingin selalu berdekatan dengan bayinya (rawat gabung).9. Bahagia karena harapannya untuk memiliki anak terlaksana.10. Cemas dan takut terhadap bahaya, pengalaman yang tidak menyenangkan dan dan tidak dapat memenuhi kebutuhan bayi.2.2.5Sikap dan perilaku bidan pada kehamilan dan persalinan1. Mempersiapkan persalinan yang bersih dan aman2. Merencanakan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi komplikasi3. Memberikan asuhan rutin dan pemantauan selama kehamilan, persalinan dan setelah bayi lahir, termasuk penggunaan partograf.4. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama kehamilan, persalinan, pasca persalinan dan nifas.5. Menyiapkan rujukan ibu hamil dan bersalin atau bayinya.6. Menghindari tindakan-tindakan berlebihan atau berbahaya7. Penatalaksanaan aktif kala III secara rutin.8. Mengajarkan ibu dan keluarganya untuk mengenali secara dini bahaya yang mungkin terjadi selama masa nifas pada ibu dan bayinya.9. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.10. Berbicara dan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang kondisi ibu dan riwayat perjalanan penyakit.11. Mengamati tingkah laku ibu apakah terlihat sehat atau sakit, nyaman atau terganggu (kesakitan).12. Memanggil ibu sesuai namanya, menghargai dan memperlakukannya sesuai martabatnya.13. Menjelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan pada ibu sebelum memulai asuhan tersebut.14. Mengajurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau kuatir.15. Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu.16. Memberikan dukungan, membesarkan hatinya dan menenteramkan perasaan ibu beserta anggota keluarga yang lain.17. Menganjurkan ibu untuk ditemani suaminya dan/atau anggota keluarga yang lain selama persalinan dan kelahiran bayinya.18. Mengajarkan suami dan anggota keluarga mengenai cara memperhatikan dan mendukung ibu selama kehamilan, persalinan dan kelahiran bayinya.19. Melakukan pencegahan infeksi yang baik secara konsisten.20. Menghargai privasi ibu.21. Menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.22. Menganjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan bila ia menginginkannya.23. Menghargai dan membolehkan praktek-praktek tradisional yang tidak memberi pengaruh yang merugikan.24. Menghindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan (episiotomi, pencukuran, dan klisma).25. Menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera setelah lahir.

2.2.6Mitos yang ada di masyarakat Mitos telah menjadi adat istiadat yang bersifat turun temurun dari orang tua kita terdahulu, menjadi suatu hal yang biasa dan sangat mereka yakini. Tidak sedikit mitos yang hanya tinggal mitos, bahkan tidak layak untuk sekedar diyakini. Namun ternyata banyak pula mitos yang dapat dinalar, diterima oleh akal dan ternyata ada faktanya. Sehingga tidak ada salahnya apabila sekali waktu kita mengulas soal mitos-mitos yang banyak ditemui di masyarakat sekaligus mengetahui faktanya.1. Minum rendaman air rumput Fatimah akan merangsang mulas.Memang, rumput Fatimah bisa membuat mulas pada ibu hamil, tapi kandungannya belum diteliti secara medis. Rumput fatimah atau biasa disebut Labisia pumila ini, berdasarkan kajian atas obat-obatan tradisional di Sabah, Malaysia, tahun 1998, dikatakan mengandung hormon oksitosin yang dapat membantu menimbulkan kontraksi. Tapi, apa kandungan dan seberapa takarannya belum diteliti secara medis. Jadi, harus dikonsultasikan dulu ke dokter sebelum meminumnya. Karena, rumput ini hanya boleh diminum bila pembukaannya sudah mencapai 3-5 cm, letak kepala bayi sudah masuk panggul, mulut rahim sudah lembek atau tipis, dan posisi ubun-ubun kecilnya normal. Jika letak ari-arinya di bawah atau bayinya sungsang, tak boleh minum rumput ini karena sangat bahaya. Terlebih jika pembukaannya belum ada, tapi si ibu justru dirangsang mulas pakai rumput ini, bisa-bisa janinnya malah naik ke atas dan membuat sesak nafas si ibu. Akhirnya dilakukan jalan operasi sesar.2. Minum minyak kelapa memudahkan persalinan.Minyak kelapa, memang kononnya membuat lancar dan licin. Namun dalam dunia kedokteran, minyak tak ada gunanya sama sekali dalam melancarkan persalinan. Mungkin secara psikologis, ibu hamil menyakini, dengan minum dua sendok minyak kelapa dapat memperlancar persalinannya. Jika itu demi ketenangan psikologisnya, maka diperbolehkan, karena minyak kelapa bukan racun3. Makan duren, tape, dan nanas bisa membahayakan persalinan.Ini benar karena bisa mengakibatkan perndarahan atau keguguran. Duren mengandung alkohol, jadi panas ke tubuh. Begitu juga tape serta aneka masakan yang menggunakan arak, sebaiknya dihindari. Buah nanas juga, karena bisa mengakibatkan keguguran.4. Morning sickness adalah tanda janin yang Anda kandung sehat.Menurut Dr. Evan Saunders, spesialis Obstetri dan Ginekologi dari University of Winconsin School of Medicine, Amerika, gangguan mual tersebut disebabkan oleh perubahan kadar hormon yang terjadi pada awal kehamilan. Ini berarti tubuh Anda sedang mempersiapkan segala sesuatunya untuk janin yang sedang tumbuh di dalam rahim. Selain itu, dalam penelitiannya terhadap dua kelompok ibu yang mengalami mual dan tidak mengalami mual, Sunders menemukan kelompok kedua ternyata menunjukkan angka keguguran yang lebih besar dibanding kelompok pertama.5. Krim untuk menghilangkan stretch marks (garis-garis di perut atau paha yang terjadi akibat kehamilan).Sampai sekarang, berbagai krim itu hanya bisa mengurangi garis-garis yang muncul serta mengurangi rasa gatal yang mungkin menyertainya. Sebab, stretch marks itu lebih dipengaruhi oleh faktor gen. Kalau kita memang sudah membawa bibit untuk mengalami stretch marks, ditambah dengan berat badan yang meningkat luar biasa selama hamil, maka krim yang kita oleskan tak berarti banyak. Menghilangkan stretch marks bisa dengan operasi laser (stretch marks laser surgery), yang tindakannya sangat ringan. Namun, tindakan ini belum tentu juga bisa menghilangkan stretch marks, karena tergantung seberapa parah robekan jaringan kulit tersebut.6. Berhubungan intim mempercepat persalinan Mitos itu ada benarnya juga. Sebab, hormon prostaglandin yang ada di cairan semen (cairan yang dikeluarkan pria ketika ejakulasi), dapat menimbulkan kontraksi rahim dan melembutkan leher rahim. Dengan demikian, proses persalinan mungkin saja terjadi lebih cepat. Selain itu, orgasme juga bisa memicu timbulnya kontraksi rahim. Tapi, kalau memang belum waktunya melahirkan, berhubungan intim beberapa kali pun tak akan membuat Anda segera melahirkan.7. Tidak boleh tidur siangPantangan yang satu ini kedengarannya keterlaluan. Menurut Chairulsjah, tidur berkepanjangan memang mengundang proses recovery yang lebih lambat. "Makin lama berbaring makin besar pula peluang terjadi tromboemboli atau pengendapan elemen-elemen garam." Lalu bila ibu bangun/berdiri mendadak, endapan elemen tersebut dikhawatirkan lepas dari perlekatannya di dinding pembuluh darah. Sehingga akibatnya bisa fatal. Endapan-endapan tadi bisa masuk ke dalam pembuluh darah lalu ikut aliran darah ke jantung, otak dan organ-organ penting lain yang akan memunculkan stroke.8. Hindari makan jemekGolongan makanan yang harus dijauhi adalah pepaya, durian, pisang, dan terung. Karena konon ragam makanan tadi bisa dikhawatirkan bikin benyek organ vital kaum Hawa. Termasuk makanan bersantan dan pedas karena pencernaannya bakal terganggu yang bisa berpengaruh pada bayinya. Begitu juga ikan dan telur asin serta makanan lain yang berbau amis karena dikhawatirkan bisa menyebabkan bau anyir pada ASI yang membuat bayi muntah saat disusui. Selain juga, proses penyembuhan luka-luka di jalan lahir akan lebih lambat. Secara medis, menurut Chairulsjah, tak benar anggapan untuk pantang pepaya dan pisang yang justru amat dianjurkan karena tergolong sumber makanan yang banyak mengandung serat untuk memudahkan BAB. Ikan dan telur juga merupakan salah satu sumber protein hewani yang baik dan amat dibutuhkan tubuh. Sedangkan durian memang tak dianjurkan karena kandungan kolesterolnya tinggi, selain memicu pembentukan gas yang bisa mengganggu pencernaan.2.3Masa Nifas 2.3.1PengertianMasa nifas (postpartum/ puerperium) berasal dari bahasa Latin, yaitu dari kata puer yang artinya bayi dan parious yang berarti melahirkan. Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali,mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali sebelum hamil.lama nifas yaitu 6-8 minggu. Periode masa nifas (puerperium) adalah perode waktu selama 6-8 minggu setelah persalinan.proses ini di mulai setelah selesainnya persalinan dan berakhir setelah alat-alat reproduksi kembali keadaan sebelum hamil/ tidak hamil sebagai akibat dari adannya perubahan fisiologis dan fsikologi karna proses persalinan 2.3.2Periode masa nifas Periode masa nifas di bagi menjadi tiga, yaitu:1. Periode immediate postpartumMasa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam.pada masa ini sering terdapat banyak masalah seperti pendarahan2. Periode Early postpartum (24 jam-1 mingguMasa dimana involsi uterus harus dipastikan dalam keadaan normal, tidak ada pendarahan, lokea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik3. Periode Latei Postpartum (1-5 minggu)Masa di mana perawatan dan pemeriksaan kondisi sehari-hari, serta konseling KB2.3.3Pembagian masa nifas Pembagian masa nifas di bagi dalam tiga periode, yaitu:1. Peurperium DiniYaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan2. Peurperium intermedial Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis yang lamanya 6-8 minggu3. Remote peurperiumYaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi2.3.4Invoulsi Dan SubinvoulsiInvolusi adalah berhasilnya proses perubahan fisiologis pada sisitem reproduksi pada masa nifas yang terjadi pada setiap organ dan saluran yang reproduktif ke bentuk normal atau sebelum hamil.Subinvolusi adalah kegagalan perubahan fisiologis pada sisitem reproduksi pada masa nifas yang terjadi pada setiap organ dan saluran yang reproduktif. Subinvoulsi dapat terjadi pada1. Uterus2. Tempat plasenta 3. Ligmen 4. Serviks5. Lochia6. Vulva 7. Vagina8. Perineum2.3.5Tahapan Lokea Masa NifasDengan adannya involsi uterus, maka lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik (layu/ mati). Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan.campuran antara darah dan desidua tersebut dinamakan lokea, yang biasannya berwarna merah muda atau putih pucat.Lochea merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Lochea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi menjadi lokia rubra, sanguilenta, serosa dan alba.Perbedaan masing-masing lokia dapat dilihat sebagai berikut:LokiaWaktuWarnaCiri-ciri

Rubra1-3 hariMerah kehitamanTerdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah

Sanguilenta3-7 hariPutih bercampur merahSisa darah bercampur lender

Serosa7-14 hariKekuningan/ kecoklatanLebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta

Alba>14 hariPutihMengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

Umumnya jumlah lochia lebih sedikit bila wanita postpartum dalam posisi berbaring daripada berdiri. Hal ini terjadi akibat pembuangan bersatu di vagina bagian atas saat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 hingga 270 ml.Normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterin. Penarikan kembali estrogen menyebabkan aturesis terjadi yang secara cepat mengurangi volume plasma kembali pada porposi normal. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa nifas ini ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urine. Hilangnya progesteron membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya volume pada jaringan tersebut selama kehamilan. Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar (200-400 cc). Bila kelahiran melalui seksio cesaria, maka kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah (blood volume) dan hemotokrit (hoemoconcentration). Bila persalinan pervaginam, hemotrokit akan naik dan pada seksio cesaria, hemotokrit cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6minggu.2.3.6Perubahan Tanda-Tanda Vitala. Suhu Badan satu hari (24 jam) PP suhu badan akan naik sedikit (37,5oC 38oC) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan yang berlebihan dan kelelahan. Apabila keadaan normal suhu badan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkok, berwarna merah karena kebanyakan ASI. Bila suhu tidak menurun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, tractus genitalis atau sistem lain.b. NadiDenyut nadi normal pada orang dewasa 60-80x/menit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat.c. Tekanan,DarahBiasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena perdarahan. Tekanan darah tinggi pada PP dapat menandakan terjadinya preeklamsia post partum.d. PernafasanKeadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan dnyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas.2.3.7Adaptasi Fisiologi Masa NifasSetelah melahirkan ibu mengalami perubahan fisik dan fisiologis yang juga mengakibatkan adanya beberapa perubahan dari fisiknya. Ia mengalami stimulasi kegembiraan yang luar biasa, menjalani peruses esprorasi dan asmilasi terhadap bayinya, berada di bawah tekanan untuk dapat menyerap pembelajaran yang diperlukan tentang apa yang harus diketahuinya dan perawatan untuk bayinya dan merasa tanggung jawab yang luar biasa biasa sekarang untuk menjadi seorang ibuTidak mengherankan bila ibu mengalami sedikit perubahan perilaku dan se4sekali merasa kerepotan. Masa ini adalah masab rentan dan terbuka untuk bimbingan dan pembelajaran.Reva rubin membagi periode ini menjadi 3 bagian antara lain :1. Periode Taking ina. Periode ini terjadi 1-2 hari sesudah melahirkan. Ibu baru pada umumnya pasif dan tergantung, perhatiannya tertuju pada kekawatiran akan tubuhnyab. Ia mungkin mengulang-ulang menceritakan pengalaman waktu melahirkanyac. Tidur tampa gangguan sangat penting untuk mengurangi gangguan kesehatan akibat kurang istirahat.d. Peningkatan nutrisi dibutuhkan untuk mempercepat pemulihan dan penyembuhan luka, serta persiapan proses laktasi aktive. Dalam memmberi asuahan bidan, harus dapat memfasilitasi kebutuhan fisikologis ibu, pada tahap ini bidan harus menjadi pendengar yang baik ketika ibu menceritakan pengalamanya. Berikan juga dukungan mental dan aspirasi atas hasil perjuangan ibu sehingga dapat berhasil melahirkan anaknya. Bidan harus dapat menciptakan suasana yang nyaman bagi ibu sehingga dapat leluasa dan terbuka mengemukan permasalahan dapat dihadapi bidan. Dalam hal ini, sering terjadi kesalahan dalam pelaksanaan perawatan yang dilakukan oleh pasien terhadap dirinnya dan bayinya karna kurangnya jalinan komunikasi yang baik antara pasien dan bidan2. Periode taking holda. Periode ini berlangsung pada hari ke 2-4 post partumb. Ini menjadi perhatian pada kemampuan menjadi orang tua yang sukses dan meningkatkan tanggung jawabterhadap bayic. Ibu berkonsentrasi pada pengotrolan fungsi tubuhnya, BAB dan BAK, serta kekuatan dan ketahanan tubuhnyad. Ibu berusaha keras untuk menguasai keterampilan perawatan bayi, misalnya mengendong, memandikan dan memasang popok dan sebagainya.e. Pada masa ini, ibu biasanya sangat sensitive dan merasa tidak mahir dalam melakukan hal-hal tersebutf. Pada tahap ini, bidan harus tanggap terhadap kemungkinan perubahan yang terjadi.g. Tahap ini merupakan waktu yang tepat bagi bidan untuk memberiken bimbingan cara perawatan bayi, namun harus selalu di perhatikan teknik bimbinganya jangan sampai menyingung perasaan atau membuat perasaan ibu tidak nyaman karena ia sangat sensitive. Hidari kata jangan begitu atau kalau kayak gitu salah pada ibu karna hal itu akan sangat menyakiti perasaanya dan akibatnya ibu akan putus asa untuk mengikuti bimbingan yang bidan berikan.3. Periode Letting Goa. Periode ini biasanya terjadi setelah ibu pulang ke rumah periode ini pun sangat berpengaruh terhadap dan perhatian yang diberikan oleh keluargab. Ibu mengambil tanggung jawab terhadap perawatan bayi dan ia harus beradaptasi dengan segala kebutuhan bayi yang sangat tergantung padanya. Hal ini menyebabkan berkurangnya hak ibu, kebebasan, dan hubungan social.c. Depresi post partum umumnya terjadi pada periode ini.

2.4Rujukan2.4.1PengertianRujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dan satu unit ke unit yang lebih lengkap / rumah sakit) untuk horizontal (dari satu bagian lain dalam satu unit). (Muchtar, 1977). Rujukan adalah sesuatu yang digunakan pemberi informasi (pembicara) untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan tegas. Rujukan mungkin menggunakan faktual ataupun non faktual. Rujukan faktual terdiri atas kesaksian, statistik contoh, dan obyek aktual. Rujukan dapat berwujud dalam bentuk bukti. Nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber materi rujukan adalah tempat materi tersebut ditemukan (Wikipedia)Pengertian operasional sistem rujukan pari puma terpadu merupakan suatu tatanan ,di mana berbagai komponen dalam jaringan pelayanan kebidanan dapat berinteraksi dua arah timbal balik, antara bidan desa ,bidan dan dokter puskesmas di pelayanan kesehatan dasar. Dengan para dokter spesialis di RS kabupaten untuk mencapai rasionalisasi penggunaan sumber daya kesehatan dalam penyelamatan ibu dan bayi baru lahir yaitu penanganan ibu resiko tinggi dengan gawat obsentrik atau gawat darurat obsentrik secara efisien ,efektif, profesional ,rasional dan relevan dalam pola rujukan terencana2.4.2 Tujuan Rujukan1. Setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan yang sebaik-baiknya. 2. Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lengkap fasilitasnya.3. Menjalin pelimpahan pengetahuan dan keterampilan (Transfer knowledge and skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah. Kaji ulang tentang keperluan dan tujuan upaya rujukan pada ibu dan keluarganya. Kesempatan ini harus dilakukan selama ibu melakukan kunjungan asuhan antenatal atau pada saat awal persalinan, jika memungkinkan. Jika ibu belum membuat rencana selama kehamilannya, penting untuk mendiskusikan rencana rujukan dengan ibu dan keluarganya pada saat-saat awal persalinan. Jika kemudian tiinbul masalah pada saat persalinan dan rencana rujukan belum dibicarakan maka senngkali sulit unruk membuat persiapan-persiapan dengan cepat. Rujukan tepat waktu merupakan unggulan asuhan sayartg ibu dalam mendukung keselamatan ibu.2.4.3 Persiapan RujukanHal-hal yang penting dalam mempersiapkan rujukan untuk ibu (BAKSO KUDA):1. BidanPastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan2. AlatBawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.3. KeluargaBeri tahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir ke tempat rujukan.4. SuratBerikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan persalinan ibu pada saat rujukan.5. ObatBawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin akan diperlukan selama perjalanan.6. KendaraanSiapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk. mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.7. UangIngatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperiukan selama ibu dan/atau bayi baru lahir tinggal di fesilitas rujukan.8. DarahTanyakan pada keluarga siapa nantinya yang akan menyumbang darah pada pasien jika terjadi perdarahan2.4.4 Kegiatan Rujukan Dalam Pelayanan KebidananKegiatan ini antara lain berupa:1. Pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap.2. Rujukan kasus kasus patologi pada kehamilan, persalinan, dan nifas.3. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya, seperti kasus kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesial.4. Pengiriman bahan laboratorium.Pada saat kunjungan antenatal, jelaskan bahwa petugas kesehatan, klien dan suami akan selalu berupaya untuk mendapatkan pertolongan terbaik, termasuk kemungkinan rujukan setiap ibu hamil apabila terjadi penyulit. Pada saat terjadi penyulit sering kali tidak cukup waktu untuk membuat rencana rujukan sehingga keterlambatan dalam membuat keputusan dapat membahayakan jiwa klien. Anjurkan ibu untuk membahas rujukan dan membuat rencana rujukan bersama suami dan keluarganya serta tawarkan untuk berbicara dengan suami dan keluarganya untuk menjelaskan antisipasi rencana rujukan.2.4.5Faktor-faktor Penyebab Rujukan1. Riwayat bedah sesar2. Pendarahan pervaginaan3. Persalinan kurang bulan4. Ketuban pecah disertai dengan mekonium yang pecah5. Ketuban pecah lebih dari 24 jam6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan7. Ieterus8. Anemia berat9. Tanda / gejala infeksi10. Preklamsia / hipertensi dalam kehamilan11. Tinggi fundus 40 cm / lebih12. Gawat janin13. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan14. Presentasi bukan belakang kepala15. Presentasi ganda16. Kehamilan ganda (genteli)17. Tali pusat menumbung18. Syok2.4.5 Sistem Rujukan1. Rujukan secara konseptual terdiri atas: Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medic perorangan yang antara lain meliputi:a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobafan, rindakan operasional dan lain lainb. Rujukan bahan fspesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinikyang lebih lengkap.c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirimtenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan rindakan, memberpelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitaspelayanan.2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:a. Rujukan sarana berupa bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan.b. Rujukan tenaga dalam bentuk dukungan tenaga ahli untuk penyidikan, sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit serta penanggulannya pada bencana alam, dan lain lainc. Rujukan operasional berupa obat, vaksin, pangan pada saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan massal, pemeriksaan air minum penduduk dan sebagainya.3. Rujukan Terencana menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu resiko tinggi / resti. Sejak awal kehamilan diberi KE. Ada 2 macam rujukan terencana yaitu :a. Rujukan Dim Berencana (RDB) untuk ibu dengan APGO dan AGOb. Rujukan Dalam Rahim (RDR). Di dalam RDR terdapat pengertian RDR atau Rujukan In Utero bagi janin ada masalah, janin resiko tinggi masih sehat misalnya kehamilan dengan riwayat obstetric jelek pada ibu diabetes mellitus, partus prematurus iminens. Bagi janin, selama pengiriman rahim ibu merupakan alat transportasi dan incubator alarm yang aman, nyaman, hangat, steril, murah, mudah, memberi nutrisi dan O2, tetap pada hubungan fisik dan psikis dalam lindungan ibunya. Pada jam jam krisis pertama bayi langsung mendapatkan perawatan spesialistik dari dokter spesialis anak. Manfaat RDB / RDR : Pratindakan diberi KIE, tidak membutuhkan stabilisasi, menggunakan prosedur, alat, obat, standar (obat generik), lama rawat map pendek dengan biaya efisien dan efektif terkendali, pasca tindakan perawatan dilanjutkan di puskesmas.4. Rujukan Tepat Waktu / RTW untuk ibu dengan gawat darurat obstetrik, pada kelompok FR III AGDO perdarahan antepartum dan preeklampsi berat / eklampsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat terjadi pada semua ibu hamil dengan atau tanpa FR. Ibu GDO membutuhkan RTW dalam menyelamatkan ibu atau BBL.5. Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : a. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.b. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat map) maupun vertikal (dan puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

BAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanMasa nifas merupakan masa yang diawali sejak 2 jam setelah plasenta lahir dan berakhir setelah 6 minggu setelah melahirkan. Komplikasi dan penyulit pada masa nifas1. Perdarahan pervaginam,2. Infeksi masa nifas,3. Sakit kepala, nyeri epigastrik, penglihatan kabur,4. Pembengkakan di wajah atau ekstrenitas,5. Emam, muntah, rasa sakit waktu berkemih,6. Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan terasa sakit,7. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama,8. Rasa sakit,merah,lunak dan pembengkakan di kaki,9. Merasa sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya dan dirinya sendiri.

3.2 SaranBagi para pembaca diharapkan agar dengan membaca makalah ini,pengetahuan menjadi bertambah dan jika menemukan salah satu komplikasi masa nifas diatas,segera memeriksakan kondisi dari penderita. Sehingga asuhan yang di berikan oleh petugas kesehatan bisa efisien dan mengurangi resiko ibu mengalami hal yang tidak di inginkan.

DAFTAR PUSTAKA

Flint carolone, 1994. Sensitif Midwifery.Oxford: Butterworth HeinemannHenderson C, dan jone K. 2005. Buku Ajar Konsep Kebidanan (Edisi Bahasa Indonesia). Ed. Yulianti. Jakarta: EGCPusdiknekes, 2001. Panduan Pengajar Asuhan Kebidanan FisiologiBagi dosen Dipolma III Kebidanan. Jakarta: pusdiknes. WHOJHPIEGO.Varney H, et al.2007, Buku a Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 53-57).Dessy, T., dkk. 2009. Perubahan Fisiologi Masa Nifas. Akademi Kebidanan Mambaul Ulum SurakartaWulanda,ayu febri.2012.Biologi Reproduksi. Jakarta : Salemba Medika ( cetakan ketiga )Prawirohardjo, sarwono. 2009. Ilmu kebidanan. Edisi Keempat. cetakan kedua. Jakarta: pt bina pustaka sarwono Prawirohardjo Winkjosastro, H .dkk. 2005. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Cetakan 7. Jakarta: yayasan bina pustaka sarwono priwirohardjo

4