Upload
christel-molenaar
View
218
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Ketenzorgmodel en handvatten
ir. Michiel van HeesCQ procesmanagement
GGZ-Nederland themamiddag ketensamenwerking 16 juni 2009
1
Opzet
• Korte introductie over ketenzorg• Introductie ketenzorgmodel• Casus verslavingsreclassering• Casus dementie• Handvatten ter verbetering
2
Wat is ketenzorg?
• Bij ketenzorg werken verschillende instanties samen om zo efficiënt mogelijk kwalitatief goede zorg aan een bepaalde cliëntengroep te kunnen verzorgen.
• Bij deze samenwerking willen zorgaanbieders de professionele kwaliteitsaanpak -welke zorg heeft de cliënt nodig?- en de bedrijfsmatige aanpak -hoe kan deze zorg cliëntgericht worden georganiseerd?- met elkaar verbinden. (Bron: CQ procesmanagement & Kubiek)
3
Wat is ketenzorg?
• Een keten is een samenwerkingsverband tussen partijen die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren omdat ze volgtijdelijke handelingen uitvoeren gericht op een afzonderlijk doel. (Bron: INK)
4
Wat is ketenzorg?
• 'zorgverlening waarbij verschillende partijen met verschillende doelstellingen hun krachten bundelen om de kwaliteit van leven van een groep cliënten te verbeteren uitgaande van een nieuwe, gezamenlijke doelstelling.‘(Bron: Vilans)
5
Wat is ketenzorg?
• Belangrijkste elementen:– Verschillende instanties/ organisaties– Werken samen– Rondom één clientendoelgroep
6
Waarom ketenzorg
• Aantal chronisch zieken neemt toe• Complexiteit van de zorgvraag neemt toe
– Meerdere zorgverleners betrokken• Verplicht (voor dementie)
Waarborgen van:• de samenhang van de zorg (transparantie)• de kwaliteit voor de patiënt
7
Waarom ketenzorg?
Verschillende invalshoeken (vb dementie):
• Cliënt kwaliteit van leven
• Mantelzorger
draaglast• Financiers prijs • Instelling kwaliteit / kosten
8
Wanneer ketenzorg?
• Diabetes• COPD
En binnen GGZ onder meer over:• Dementie• Verslaving• Autisme
9
Ketenzorg toepassen
• Het werken binnen ketenzorg heeft invloed op:
10
Ketenzorg toepassen
• Afhankelijk van hoe ver je bent met je keten krijg je andere vraagstukken.
11
Ketenzorg toepassenCQ Ketenzorgmodel
Afdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd
Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel gericht op behandel effect
Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect
Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect
Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele
instelling Producten per doelgroep in
samenhang bekend Product per keten in
samenhang bekend Eén zorgpad
Processen zijn bekend Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend
Onderlinge processen bekend Eén logistiek model
Minimale bekwaamheid personeel bekend
Aanbod relevante partners is bekend
Sociale kaart van regio is bekend
Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend
Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend
Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel
Besturing
Gericht op productie
Idem + gericht op rendement
Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect
Gericht op win-win situaties
Gericht op maatschappelijk rendement:
- QoL cliënt / systeem - Financiën Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flow Specialisme opgesplitst in
doelgroep Zeggenschap ligt (deels)
buiten de instelling
Informatie (over cliënt)
Dossier op afdelingsniveau
Eén dossier in instelling
Eén dossier specifiek naar doelgroep
Dossier met relevante gegevens van netwerk partners
Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen
Eén MIS
MIS per doelgroep
MIS met relevante gegevens van netwerk partners
Ketenindicatoren
Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd
Substitutie tussen afspraken mogelijk
Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering
Afstemmen financiering over gehele zorgketen
Integrale afspraak
©
12
Toepassen ketenzorgmodel
• Aan de hand van een tweetal casussen:– Verslavingsreclassering– Dementie
13
Casus verslavingsreclassering
14
Casus verslavingsreclassering
• Betrokken organisaties:– Verslavingsreclassering– Verslavingszorg– Maatschappelijke opvang– Politie– Justitie– Gemeente
15
Casus verslavingsreclassering
Strafrechtketen
Zorgketen
16
Casus verslavingsreclassering
Doel:• Er is een gemeenschappelijk doel:
– Terugdringen van recidive door verslaafde justitiabelen toe te leiden naar zorg.
• Wordt niet door alle ketenpartners als dusdanig beleefd
-> Fase 1: afdeling georienteerd
17
Casus verslavingsreclassering
Proces:• Proces is per afdeling georganiseerd.• Overdrachten tussen afdelingen/ instellingen
niet uitgelijnd.• Wel is van elkaar bekend wat de producten
zijn.
-> Fase 1 / 2: afdeling/ instelling georienteerd
18
Casus verslavingsreclassering
Besturing:• Besturing is gericht op halen productie• Geen inzicht in rendement over keten
-> Fase 1: afdeling georienteerd
19
Casus verslavingsreclassering
Organisatie:• Proces is per afdeling georganiseerd rondom
specialismen
-> Fase 1: afdeling georienteerd
20
Casus verslavingsreclassering
Informatie:• Informatie wordt in verschillende systemen
bewaard en beperkt uitgewisseld.• Binnen de instelling is niet één dossier over de
client maar meerdere.
-> Fase 1: afdeling georienteerd
21
Casus verslavingsreclassering
Financiering:• Financiering is in compartimenten verdeeld
– Zorg– Verslavingsreclassering– Justitie
-> Fase 1: afdeling georienteerd
22
Casus verslavingsreclasseringAfdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd
Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel gericht op behandel effect
Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect
Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect
Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling
Producten per doelgroep in samenhang bekend
Product per keten in samenhang bekend
Eén zorgpad
Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend
Onderlinge processen bekend Eén logistiek model
Minimale bekwaamheid personeel bekend
Aanbod relevante partners is bekend
Sociale kaart van regio is bekend
Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend
Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend
Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel
Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect
Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:
- QoL cliënt / systeem- Financiën
Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep
Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling
Informatie (over cliënt)
Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep
Dossier met relevante gegevens van netwerk partners
Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen
Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners
Ketenindicatoren
Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd
Substitutie tussen afspraken mogelijk
Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering
Afstemmen financiering over gehele zorgketen
Integrale afspraak
Processen zijn bekend
23
Casus verslavingsreclassering• Ontwikkeling gericht op verbetering fase 1 -> fase
2.– Eerst intern ontwikkelen– Vervolgens afstemming met ketenpartners
• Verbeterpotentieel:– Minder problemen bij logistieke afstemming– Besturing die meer aansluit bij halen strategie
organisatie– Betere toegang tot informatie over client– Volledigere financiering van producten
24
Casus dementie
25
Casus dementie
• Betrokken organisaties:– GGZ– Thuiszorg– V&V– Alzheimer Nederland– Ouderenwerk– Huisartsen– Neuroloog
26
Casus dementie: 0-meting
Afdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd
Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel gericht op behandel effect
Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect
Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect
Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling
Producten per doelgroep in samenhang bekend
Product per keten in samenhang bekend
Eén zorgpad
Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend
Onderlinge processen bekend Eén logistiek model
Minimale bekwaamheid personeel bekend
Aanbod relevante partners is bekend
Sociale kaart van regio is bekend
Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend
Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend
Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel
Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect
Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:
- QoL cliënt / systeem- Financiën
Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep
Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling
Informatie (over cliënt)
Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep
Dossier met relevante gegevens van netwerk partners
Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen
Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners
Ketenindicatoren
Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd
Substitutie tussen afspraken mogelijk
Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering
Afstemmen financiering over gehele zorgketen
Integrale afspraak
Processen zijn bekend
27
Casus dementie
• Verbeteren van ketenzorg dementie:– Beginnen vanuit de inhoud– Van inhoud naar samenwerken– Van samenwerken naar prestatie
28
• Zorgpad wordt beschreven vanuit de inhoud. Professionals aanspreken op hun inhoudelijke expertise.Voordeel: betrokken professionals hebben hetzelfde beeld van de zorg en ondersteuning.
• Techniek: zorgpad
Stap 1: De inhoud van zorg
29
ZorgpadEen zorgpad beschrijft stapsgewijs in de vorm van een processchema het zorgtraject voor een specifieke cliëntengroep.
Hierdoor ontstaat voor alle betrokkenen een helder beeld van het zorgtraject dat de cliënt doorloopt, inclusief taken, beslissingscriteria en werkwijzen.
30
Invoeren zorgpad
Het zorgpad wordt continu verbeterd (P – D – C – A)
Taakafspraken Evaluatie
Eigen behaalderesultaten
Externeontwikkelingen
Verbeterde afspraken
31
Zorgpad
• De juiste dingen• Het juiste moment• De juiste zorgverlener
32
Casus dementie
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
Client/systeem zonder diagnose
Medische diagnostiek
Medische diagnostiek
Geheugen poli
Observatieafdeling
Client/systeem met diagnose
Indiceren voor
Opname
Onder- steunen indicatie aanvraag
Wachtlijst bemiddeling
Opgenomen client
Vaststellenprimaire
hulpvraag
Toewijzen case-
manager
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
behandeling
psycho- educatie
vervangend toezicht
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
behandeling
psycho- educatie
Crisis interventie
dagbesteding
Verstrekken van informatie
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
33
Bevindingen stap 1
• Dubbelingen– Intake, behandelplan, zorgadvies en bemiddeling.– Gevolg: inefficiëntie en verwarring voor de cliënt.
• Gaten – Ontbrekende zorg/ondersteuning: activiteiten- begeleiding
thuis, opname mogelijkheid, respijtzorg.– Gaten in proces: één duidelijke ingang, delen van
informatie tussen hulpverleners.
34
Stap 2: Van inhoud naar samenwerken
Afstemmen:• Doel• Proces• Besturing• Organisatie• Informatie• Financiën
35
Stap 2 – Bevindingen
1 Samenhang tussen verschillende producten van organisaties is duidelijker.
2 Gezamenlijke doelen geformuleerd. Ook hier is de inhoud leidend.
3 Inhoud van zorg heeft consequenties voor financiering (bv. HH2 ipv alfahulp).
4 Informatie uitwisselen: format om meest gevraagde informatie te delen.
36
Casus dementie
Doel:• Er zijn gemeenschappelijke doelen op gebied
van:- beschikbaarheid zorg- inrichting proces- te behalen behandeleffecten
-> Fase 4: netwerk georiënteerd
37
Casus dementie
Proces:• Proces van betrokken organisaties bekend• Één gezamenlijk zorgpad• Overdrachten tussen afdelingen/ instellingen
afgesproken.• Minimale bekwaamheid medewerkers bekend
-> Fase 4/ 5: netwerk/ keten georienteerd
38
Casus dementie
Besturing:• Besturing is gericht op halen productie en
rendement• Volgende stap richting sturen op logistiek en
behandeleffect
-> Fase 2: instellings georienteerd
39
Casus dementie
Organisatie:• Organisatie binnen betrokken instellingen op
elkaar afgestemd.• Nog geen volledige organisatie naar
doelgroepen
-> Fase 2: instellings georienteerd
40
Casus dementie
Informatie:• Informatie wordt bij elke instelling in één
dossier bewaard.• Beperkte uitwisseling van informatie
-> Fase 2: instellings georienteerd
41
Casus dementie
Financiering:• Financiering vanuit inhoud zorg, substitutie
binnen instellingen mogelijk• Volgende stap afspraken maken voor gehele
keten.
-> Fase 3: doelgroep georienteerd
42
Casus dementie: 0-metingAfdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd
Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel gericht op behandel effect
Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect
Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect
Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling
Producten per doelgroep in samenhang bekend
Product per keten in samenhang bekend
Eén zorgpad
Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend
Onderlinge processen bekend Eén logistiek model
Minimale bekwaamheid personeel bekend
Aanbod relevante partners is bekend
Sociale kaart van regio is bekend
Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend
Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend
Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel
Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect
Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:
- QoL cliënt / systeem- Financiën
Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep
Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling
Informatie (over cliënt)
Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep
Dossier met relevante gegevens van netwerk partners
Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen
Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners
Ketenindicatoren
Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd
Substitutie tussen afspraken mogelijk
Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering
Afstemmen financiering over gehele zorgketen
Integrale afspraak
Processen zijn bekend
43
Casus dementie: 1-meting
44
Afdeling georiënteerd Instelling georiënteerd Doelgroep georiënteerd Netwerk georiënteerd Keten georiënteerd
Doel Doel gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel samenwerking gericht op goed uitvoeren van zorg
Doel gericht op behandel effect
Doel samenwerking gericht op eigen behandeleffect
Doel samenwerking gericht op totale behandeleffect
Proces Producten zijn bekend Gelijke producten over hele instelling
Producten per doelgroep in samenhang bekend
Product per keten in samenhang bekend
Eén zorgpad
Instellingsproces bekend Processen binnen instelling per doelgroep bekend
Onderlinge processen bekend Eén logistiek model
Minimale bekwaamheid personeel bekend
Aanbod relevante partners is bekend
Sociale kaart van regio is bekend
Sociale kaart van regio is per doelgroep bekend
Zorgdiensten van keten partners zijn per doelgroep bekend
Zorgdiensten van instelling en ketenpartners vormen een logisch geheel
Besturing Gericht op productie Idem + gericht op rendement Idem + gericht op cliëntenlogistiek en behandeleffect
Gericht op win-win situaties Gericht op maatschappelijk rendement:
- QoL cliënt / systeem- Financiën
Organisatie Job shop Samenwerkende Job shop Flow Samenwerking in flow Eén flowSpecialisme opgesplitst in doelgroep
Zeggenschap ligt (deels) buiten de instelling
Informatie (over cliënt)
Dossier op afdelingsniveau Eén dossier in instelling Eén dossier specifiek naar doelgroep
Dossier met relevante gegevens van netwerk partners
Automatische koppeling en uitwisseling dossier binnen de zorgketen
Eén MIS MIS per doelgroep MIS met relevante gegevens van netwerk partners
Ketenindicatoren
Financiën Product afspraak per afdeling gerealiseerd
Substitutie tussen afspraken mogelijk
Zorgverkoop: zorgdiensten koppelen aan financiering
Afstemmen financiering over gehele zorgketen
Integrale afspraak
Processen zijn bekend
Stap 3 : van samenwerken naar prestatie
Gezamenlijke keten dementie:• Voorspellen toekomstige vraag & aanbod• Afstemming financiering• Afstemming netwerkindicatoren/prestaties
45
Stap 3 - Bevindingen (1)
• Vraag & aanbod:– Grote capaciteitsvraag, maar niet overal
hetzelfde.• Financiering• Netwerkindicatoren / prestatie-indicatoren
46
WestlandDelft
MD
Pijn/ND
Lans.
47
Casus dementie: verblijf
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
Client/systeem zonder diagnose
Medische diagnostiek
Medische diagnostiek
Geheugen poli
Observatieafdeling
Client/systeem met diagnose
Indiceren voor
Opname
Onder- steunen indicatie aanvraag
Wachtlijst bemiddeling
Opgenomen client
Vaststellenprimaire
hulpvraag
Toewijzen case-
manager
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
behandeling
psycho- educatie
vervangend toezicht
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
behandeling
psycho- educatie
Crisis interventie
dagbesteding
Verstrekken van informatie
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
48
Casus dementie: casemanagement
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
Client/systeem zonder diagnose
Medische diagnostiek
Medische diagnostiek
Geheugen poli
Observatieafdeling
Client/systeem met diagnose
Indiceren voor
Opname
Onder- steunen indicatie aanvraag
Wachtlijst bemiddeling
Opgenomen client
Vaststellenprimaire
hulpvraag
Toewijzen case-
manager
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
behandeling
psycho- educatie
vervangend toezicht
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
behandeling
psycho- educatie
Crisis interventie
dagbesteding
Verstrekken van informatie
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
Geschatte inzet per client: 15 uur netto/ 30 uur brutoBron: zorgketen dementie Amsterdam
49
Stap 3 Bevindingen (2)
• Vraag & aanbod• Financiering:
– Rol financiers– Invloed op inkoopbeleid zorgkantoren en
gemeentes• Netwerkindicatoren / prestatie-indicatoren
50
Casus dementie: financiering
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
Client/systeem zonder diagnose
Medische diagnostiek
Medische diagnostiek
Geheugen poli
Observatieafdeling
Client/systeem met diagnose
Indiceren voor
Opname
Onder- steunen indicatie aanvraag
Wachtlijst bemiddeling
Opgenomen client
Vaststellenprimaire
hulpvraag
Toewijzen case-
manager
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
behandeling
psycho- educatie
vervangend toezicht
Coordinatie vanzorg /
zorgdiagnostiek
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
dagbesteding
ondersteuning geven
persoonlijke verzorging
behandeling
psycho- educatie
Crisis interventie
dagbesteding
Verstrekken van informatie
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
Zorg- diagnostiek
Extramurale AWBZZZPDBC
WMO/gemeente51
Casus dementie: financiering
• Voorbeeld: zorgdiagnostiek• Uitgevoerd door GGZ:
– DBC (evt. extramuraal)
• Uitgevoerd door Thuiszorg: – gemeente (evt. extramuraal)
• Uitgevoerd door V&V: – extramuraal
Overigens meestal niet betaald
52
Casus dementie: financiering
• Verschillende financiers:– Gemeente– Zorgkantoor: extramuraal en ZZP– Zorgverzekeraar: DBC
• Met financiers om de tafel om lange termijn financiering zorgpad te realiseren.
53
Stap 3 Bevindingen (3)
• Vraag & aanbod• Financiering• Netwerkindicatoren / prestatie-indicatoren:
– Niet zomaar gaan meten
54
55
Netwerk / prestatie-indicatoren
Beschrijven van de zorg en doelen niet voldoende?•Welke invalshoek is belangrijk?•Welk doel wil de keten bereiken?•Waar kan en wil de keten op sturen?
Samenvatting
• Ketenzorgmodel: hulpmiddel voor bepalen welke fase de keten zich nu bevindt en wat de logische vervolg stappen zijn voor de ontwikkeling van de keten
• Zorgpad: hulpmiddel om, vanuit de inhoud van zorg, ketenpartners samen te laten werken
• Vraagontwikkeling: hulpmiddel om, vanuit de inhoud van zorg, de voorspelling van de zorgvraag te visualiseren
56