Klinik für Kardiologie

KHK beim Diabetes

Diabetes bei KHK

Hans Rickli hans.rickli@kssg.ch

Kardiologisches Kolloquium 24.10.2018

• Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) • Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus

– Lebensstil – Kontrolle der Glykämie – Arterielle Hypertonie – Dyslipidämie – Tc Aggregationshemmung

• Screening… – nach KHK beim Diabetiker – nach Diabetes nach KHK

• Management der KHK mit/ohne Diabetes – Praxisrelevante Aspekte?

Agenda

Interaktion zwischen Diabetes mellitus und Atherosklerose

Eur H J 2013

Pathophysiologische Mechanismen

Low Wang CC et al Circulation 2016. 133:2459-2502

Altersstandardisierte Anzahl vaskulärer Ereignisse pro Jahr mit/ohne Diabetes: Beobachtung über 20 Jahre

Gregg EW et al New Engl J Med 2014;370;1514-23

… mit Diabetes nach wie vor mehr Ereignisse als ohne Diabetes…

Rawshani A. et al., NEJM N Engl J Med 2018;379:633-44.

Risikofaktoren im Zielbereich und kv Outcome

Pat. mit Diabetes mellitus haben i. Vgl. zu Nicht-

Diabetikern1

höhere Prävalenz einer KHK

früher im Leben sich manifestierende KHK

ungünstigere Prognose

ACS-Patienten: 25-30% mit D.m.2

Diabetiker nach Myokardinfarkt haben ungünstigere

Prognose3

Einfluss von Diabetes auf KHK

1. Hammoud T et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:355-66 2. Lüscher TF et al. Circulation 2003;108:1655-661 3. Haffner S.M. et al. N Engl J Med 1998:339:229-34

D.m.-Pat. häufiger Mehrgefäss-, und diffuse Erkrankung1

Höhere Atherosklerose-Last, mehr lipidreiche Plaques und

höhere Ruptur-Gefahr2

Höheres Risiko von Nierenfunktionsverschlechterung bei

PCI und Bypassoperationen3

Weitere Fakten zu Diabetes auf KHK

1. Ledru et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1543-50 2. Moreno PR. et al. Circulation 2000:102:2180-84 3. Silva JA et al. Circulation 1995;92:1731-36

Multifaktorielles Management

Lebensstil-Modifikation

Glykämie-Kontrolle

Plättchen-Aggre- gationshemmung

Blutdruckkontrolle Lipidkontrolle

Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Nicht-Diabetikern deutlich erhöht.

Lebensstil-Kontrolle

Eur H J 2013

Gewichts-Stabilisierung

(eher als Reduktion)

Ernährungsempfehlung

Eher restriktiv

Bewegung (150’/Wo): Ausdauer und leichte Kraft-

Ausdauer

«Redefining Blood-Pressure Targets – SPRINT Starts the Marathon»

Perkovac V, Rodgers A. N Engl J Med 2015;373:22

Richtwerte bei Diabetes

Kardiovaskuläres Manual 2017

aggressive Behandlung sämtlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren reduziert schwere kardiovaskuläre Ereignisse um mehr als 50%

• 14‘645 Patienten 60 - 85 Jahre

• Mit Hypertonie oder Diabetes mellitus oder Dyslipidämie

• Rekrutiert 2005 bis 2007, Follow-up 6.5 Jahre

Primärer Endpunkt: Kardiovaskuläre Mortalität,

Schlaganfall, Myokardinfarkt. MI

JAMA. doi: 10.1001/JAMA .2014.15690

JPP-Studie: Kein Effekt von Aspirin auf Tod oder kardiovaskuläre Ereignisse in der Primärprävention

Consensus Statement ADA/AHA/ACC 1)

– Bei Diabetikern nur bei erhöhtem Risiko (10y event

rate >10%, kein Blutungsrisiko)

– Männer >50y mit zusätzlichem Risikofaktor

– Frauen >60y mit zusätzlichem Risikofaktor

ESC Guidelines 2016: Keine routinemässige Gabe von

ASS2)

1)JACC2010;55:2878, 2) Eur Heart J 2016;37,2315-2381

Guidelines: die Rolle von Aspirin in der Primärprävention

Neue Studien

ARRIVE: Aspirin to Reduce Risk of initial vascular

Events 1)

ASCEND: A study of Cardiovascular Events in

Diabetes2)

1) Lancet 2018; published online August 26, 2)N Engl J Med 2018. published online August 26

• Etwas weniger kardiovaskuläre Ereignisse um den Preis von mehr Blutungen

• Europäische Richtlinien bestätigt

• Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) • Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus

– Lebensstil – Kontrolle der Glykämie – Arterielle Hypertonie – Dyslipidämie – Tc Aggregationshemmung

• Screening… – nach KHK beim Diabetiker – nach Diabetes nach KHK

• Management der KHK mit/ohne Diabetes – Praxisrelevante Aspekte?

Agenda

Screening gemäss ESC/ESAD 2013

Eur H J 2013

Koronare Herzkrankheit (KHK) und Diabetes mellitus

Hauptdiagnose DM + KHK

Hauptdiagnose KHK + DM

KHK unbekannt EKG

Echokardiographie Belastungstest

Holter-Monitoring

KHK bekannt EKG

Echokardiographie Belastungstest

Holter-Monitoring Falls positiv – kardiol.

Abklärung

Normal Follow-up

Abnormal Kardiol. Abklärung

Behandlung einer allfälligen Ischämie

Nicht-invasiv oder invasive

DM unbekannt HbA1c, Nüchtern-

Blutglukose Evtl. OGTT

Lipide Falls MI oder ACS,

optimale Blutzuckerkontrolle

DM bekannt Suche nach

Mikroangiopathie Falls ungenügende

Blutzuckereinstellung diabetologische

Abklärung

Normal Follow-up

Frisch entdeckter DM oder path.

Glukosetoleranz: Diabetologische

Abklärung

Kardiovaskuläres Risikoassessment nach ESC/ESAD 2013

Empfehlungen Klasse Level

Klassifizierung von Pat. mit Diabetes in sehr hohes Risiko oder hohes Risiko für KHK, abhängig vom Vorhandensein von zusätzlichen Risikofaktoren und Zielorganschäden.

IIa

C

Es wird nicht empfohlen, das Risiko für KHK abzuschätzen bei Diabetikern basierend auf Risikoscores, die für die allg. Population entwickelt worden sind.

III

C

Urin-Albumin-Excretionsrate bestimmen zur Risikostratifizierung von Pat. mit Diabetes.

I

B

Screening für stumme Ischämie kann bei ausgewählten Hochrisikopatienten mit DM in Betracht gezogen werden.

IIb

C

Kein Diabetes

2.7%

Kardiovaskuläres Manual 2017

• Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) • Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus

– Lebensstil – Kontrolle der Glykämie – Arterielle Hypertonie – Dyslipidämie – Tc Aggregationshemmung

• Screening… – nach KHK beim Diabetiker – nach Diabetes nach KHK

• Management der KHK mit/ohne Diabetes – Praxisrelevante Aspekte?

Agenda

Zuweisung aufgrund von typischen pectanginösen

Beschwerden

Fahrradergometrie subjektiv negativ, formal positiv

Kv RF: Art. Hypertonie, D.m. seit 10 Jahren

70-jährig, D.m.Typ 2 seit 10 Jahren

Koronarangiographie: Schwere Dreigefäss-Erkrankungen Procedere?

European Heart Journal (2018) 00, 1–96

Randomisierte Studien Bypass-Operation vs DES

Herbison P, Wong C-K. BMJ Open 2015;5:e010055.

Kumulative Metaanalyse bzgl. Mortalität PCI vs. CABG

European Heart Journal (2018) 00, 1–96

zu berücksichtigende Aspekte pro PCI bzw. pro ACBP

48-j. STEMI - Vorderwand

Schmerzbeginn vor 26 Stunden, Selbsteinweisung ins Spital;

Zuweisung via auswärtiges Spital

Kv RF: Nikotinabusus, positive FA

Blutglucose 13.2mmol/l, HbA1c 9.2%

Koronarangiographie: Proximaler Verschluss des RIVA

Schmerzbeginn vor 26 Stunden, Selbsteinweisung ins Spital;

Zuweisung via auswärtiges Spital

Kv RF: Nikotinabusus, positive FA

Blutglucose 13.2mmol/l, HbA1c 9.2%

62-j. Schwere Aortenklappenstenose, Abklärung vor AKE

Diabetes mellitus Typ 1 seit 42 Jahren

LDL-Cholesterin 3.0 mmol/l

Statin?

Diabetiker haben im Vergleich zu Nicht-Diabetikern eine

höhere Prävalenz der KHK, die sich früher manifestiert

und mit einer ungünstigen Prognose verbunden ist.

Bei einem Drittel der ACS-Patienten findet sich ein

Diabetes mellitus. Es soll aktiv danach gesucht werden

Diabetiker haben häufiger MehrGefäss- und diffuse

Erkrankungen mit einer hohen Atherosklerose-Last,

lipidreichen Plaques, welche häufiger rupturieren.

Zusammenfassung

Wichtig ist ein multifaktorielles Management mit Lebensstil-

Modifikation, Blutdruck- und Lipidkontrolle sowie optimaler

Kontrolle der Glykämie.

Im primärpräventiven Setting ist Aspirin auch bei Diabetikern

nicht indiziert.

Screening nach KHK beim Diabetiker bzw. Risikoscores, welche

nicht anhand von Diabetespopulationen entwickelt worden sind,

schätzen das kardiovaskuläre Risiko nicht adäquat ein.

Zusammenfassung

Bei Diabetikern mit stabiler koronarer 3-Gefässerkrankung ist gemäss Guidelines

in erster Linie eine koronare Bypassoperation indiziert, in ausgewählten Fällen

kann aber durchaus auch eine perkutane koronare Intervention durchgeführt

werden. - neuesten Drug-eluting Stents sind auch bei den Diabetikern nicht mit

einem wesentlich höheren Re-Stenose-Risiko verbunden, was sich (im Vergleich

zur Bypassoperation) günstig auswirkt.

Beim akuten koronaren Syndrom werden Diabetiker und Nicht-Diabetiker gleich

behandelt, in erster Linie mit einer perkutanen Koronarintervention.

Ein optimal eingestellter Diabetes mellitus Typ 1 hat eine sehr gute

kardiovaskuläre Prognose. Die Indikation für die Gabe von Statinen entspricht

derjenigen von Nicht-Diabetikern, falls alle anderen zusätzlichen kardiovask.

Risikofaktoren gut unter Kontrolle sind.

Zusammenfassung